الفشل الكلوي الحاد - العلاج

يُحدَّد علاج الفشل الكلوي الحاد بناءً على مسبباته، وشكله، ومرحلته. وكما هو معروف، يتحول كلٌّ من الشكلين السابق واللاحق للفشل الكلوي بالضرورة إلى الشكل الكلوي أثناء التطور. ولذلك، يُكلل علاج الفشل الكلوي الحاد بالنجاح مع التشخيص المبكر للمرض، وتحديد سببه، وبدء العلاج الدوائي في الوقت المناسب.

يهدف علاج الفشل الكلوي الحاد إلى تحقيق الأهداف التالية:

• علاج المرض الأساسي الذي أدى إلى تطور الفشل الكلوي الحاد؛
• استعادة توازن الماء والإلكتروليت، وكذلك تصحيح توازن الحمض والقاعدة؛
• استبدال وظائف الكلى؛
• ضمان التغذية الكافية؛
• علاج الأمراض المصاحبة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

دواعي الاستشفاء

يخضع جميع المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد المشتبه به أو المؤكد لدخول المستشفى الطارئ في مستشفى متعدد التخصصات مع قسم غسيل الكلى.

عند خروج المرضى من المستشفى، لا يزالون يعانون من كثرة التبول مع مستويات طبيعية من مستقلبات النيتروجين والشوارد. خلال فترة النقاهة، يحتاج مرضى الفشل الكلوي الحاد إلى مراقبة خارجية طويلة الأمد وعلاج من قبل طبيب أمراض الكلى في مكان إقامتهم لمدة لا تقل عن 3 أشهر.

العلاج غير الدوائي للفشل الكلوي الحاد

يجب أن يبدأ علاج الفشل الكلوي الحاد بعلاج المرض الأساسي المسبب له.

لتقييم درجة احتباس السوائل في جسم المريض، يُنصح بوزنه يوميًا. ولتحديد درجة الترطيب بدقة أكبر، وكمية العلاج بالتسريب الوريدي، ومؤشراته، يلزم تركيب قسطرة في الوريد المركزي. كما يجب مراعاة إدرار البول اليومي، وضغط الدم الشرياني للمريض.

في حالة الفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي، من الضروري استعادة حجم الدم المتداول بسرعة وتطبيع ضغط الدم.

لعلاج الفشل الكلوي الحاد الناتج عن مواد طبية وغير طبية مختلفة، بالإضافة إلى بعض الأمراض، من الضروري البدء بعلاج إزالة السموم في أقرب وقت ممكن. يُنصح بمراعاة الوزن الجزيئي للسموم المسببة للفشل الكلوي الحاد، وقدرة طريقة العلاج بالطرق المطبقة (فصل البلازما، امتصاص الدم، ترشيح الدم، أو غسيل الكلى)، وإمكانية إعطاء الترياق في أقرب وقت ممكن.

في حالات الفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي، يلزم تصريف المسالك البولية فورًا لاستعادة تدفق البول بشكل كافٍ. عند اختيار أساليب التدخل الجراحي على الكلى في حالات الفشل الكلوي الحاد، من الضروري معرفة مدى كفاءة وظيفة الكلية المقابلة قبل العملية. المرضى الذين لديهم كلية واحدة ليسوا نادرين جدًا. خلال مرحلة كثرة التبول، والتي تحدث عادةً بعد تصريف البول، من الضروري مراقبة توازن السوائل في جسم المريض وتركيب الإلكتروليتات في الدم. قد تظهر مرحلة كثرة التبول في الفشل الكلوي الحاد على شكل نقص بوتاسيوم الدم.

العلاج الدوائي للفشل الكلوي الحاد

في حال عدم وجود أي خلل في مرور البول عبر الجهاز الهضمي، يلزم تغذية معوية كافية. وإذا تعذر ذلك، تُلبى الحاجة إلى البروتينات والدهون والكربوهيدرات والفيتامينات والمعادن بالتغذية الوريدية. مع مراعاة شدة اضطراب الترشيح الكبيبي، يُقتصر تناول البروتين على 20-25 غرامًا يوميًا. يجب ألا يقل استهلاك السعرات الحرارية عن 1500 سعر حراري يوميًا. تُحدد كمية السوائل التي يحتاجها المريض قبل الإصابة بمتلازمة كثرة التبول بناءً على كمية إدرار البول في اليوم السابق، بالإضافة إلى 500 مل.

تُعزى أكبر صعوبات العلاج إلى مزيج من الفشل الكلوي الحاد وتسمم البول لدى المريض. ويُعقّد الجمع بين نوعين من التسمم - اليوريميّ والصديديّ - العلاج بشكل كبير، كما يُفاقم بشكل كبير من توقعات الحياة والشفاء. عند علاج هؤلاء المرضى، من الضروري استخدام طرق إزالة السموم (الترشيح الدموي، فصل البلازما، الأكسدة الكهروكيميائية غير المباشرة للدم)، واختيار الأدوية المضادة للبكتيريا بناءً على نتائج التحليل البكتريولوجي للدم والبول، بالإضافة إلى تحديد جرعاتها مع مراعاة الترشيح الكبيبي الفعلي.

لا يُمكن أن يُشكّل علاج مريض غسيل الكلى (أو غسيل الكلى المُعدّل) موانعًا للعلاج الجراحي للأمراض أو المضاعفات التي تُؤدي إلى الفشل الكلوي الحاد. تُتيح الإمكانيات الحديثة لمراقبة نظام تخثر الدم وتصحيحه الدوائي تجنّب خطر النزيف أثناء العمليات الجراحية وبعدها. في العلاج الصادر، يُنصح باستخدام مضادات التخثر قصيرة المفعول، مثل هيبارين الصوديوم، والتي يُمكن تحييد فائضها بنهاية العلاج باستخدام ترياق - كبريتات البروتامين؛ كما يُمكن استخدام سترات الصوديوم كعامل تخثر. لمراقبة نظام تخثر الدم، عادةً ما تُستخدم دراسة زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المُنشّط وتحديد كمية الفيبرينوجين في الدم. تجدر الإشارة إلى أن طريقة تحديد زمن تخثر الدم ليست دقيقة دائمًا.

يتطلب علاج الفشل الكلوي الحاد حتى قبل تطور المرحلة المتعددة البولية إعطاء مدرات البول العروية، على سبيل المثال فوروسيميد حتى 200-300 ملغ يوميا في جرعات مقسمة.

للتعويض عن العمليات الهدمية، يتم وصف المنشطات الابتنائية.

في حالة فرط بوتاسيوم الدم، يُنصح بإعطاء 400 مل من محلول جلوكوز 5% مع 8 وحدات من الأنسولين وريديًا، بالإضافة إلى 10-30 مل من محلول جلوكونات الكالسيوم 10%. إذا لم يُجدِ علاج فرط بوتاسيوم الدم بالطرق التقليدية، يُنصح المريض بإجراء غسيل كلوي طارئ.

العلاج الجراحي للفشل الكلوي الحاد

لاستبدال وظائف الكلى أثناء قلة البول، يمكن استخدام أي طريقة لتنقية الدم:

• غسيل الكلى؛
• غسيل الكلى البريتوني؛
• ترشيح الدم؛
• ترشيح الدم؛
• الترشيح الدموي منخفض التدفق.

في حالة فشل العديد من الأعضاء، من الأفضل البدء بالترشيح الدموي منخفض التدفق.

علاج الفشل الكلوي الحاد: غسيل الكلى

تختلف دواعي إجراء غسيل الكلى أو تعديله في حالات الفشل الكلوي الحاد والمزمن. في علاج الفشل الكلوي الحاد، يُحدد كل مريض على حدة وتيرة الإجراء ومدته وحمل غسيل الكلى ومعدل الترشيح وتركيبة سائل الغسيل عند الفحص قبل كل جلسة علاج. يُواصل المريض علاج غسيل الكلى، مما يمنع ارتفاع نسبة اليوريا في الدم عن 30 مليمول/لتر. عند شفاء الفشل الكلوي الحاد، يبدأ تركيز الكرياتينين في الدم بالانخفاض أسرع من تركيز اليوريا في الدم، وهو ما يُعد علامة تشخيصية إيجابية.

المؤشرات الطارئة لغسيل الكلى (وتعديلاته):

• فرط بوتاسيوم الدم "غير المنضبط"؛
• فرط الترطيب الشديد؛
• فرط ترطيب أنسجة الرئة؛
• التسمم اليوريمى الشديد.

[ 6 ]، [ 7 ]

المؤشرات المخطط لها لغسيل الكلى:

• محتوى اليوريا في الدم أكبر من 30 مليمول/لتر و/أو تركيز الكرياتينين أكبر من 0.5 مليمول/لتر؛
• العلامات السريرية الواضحة للتسمم اليوريمى (مثل اعتلال الدماغ اليوريمى، التهاب المعدة اليوريمى، التهاب الأمعاء، التهاب المعدة والأمعاء)؛
• الإفراط في الترطيب؛
• الحماض الشديد؛
• نقص صوديوم الدم؛
• زيادة سريعة (خلال بضعة أيام) في محتوى السموم اليوريمية في الدم (زيادة يومية في محتوى اليوريا تتجاوز 7 مليمول/لتر، والكرياتينين - 0.2-0.3 مليمول/لتر) و/أو انخفاض في إدرار البول

مع بداية مرحلة كثرة التبول، تختفي الحاجة إلى علاج غسيل الكلى.

موانع محتملة للعلاج الصادر:

• نزيف أفيبرينوجينيمي؛
• وقف النزيف الجراحي غير موثوق به؛
• نزيف نسيجي.

يتم استخدام القسطرة ثنائية الاتجاه التي يتم إدخالها في أحد الأوردة المركزية (تحت الترقوة أو الوداجي أو الفخذي) كوصول وعائي لعلاج غسيل الكلى.

فترات تقريبية من عدم القدرة على العمل

اعتمادًا على المرض الأساسي الذي أدى إلى تطور الفشل الكلوي الحاد، يمكن أن تتراوح فترة الإعاقة من 1 إلى 4 أشهر.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

مزيد من الإدارة

وينبغي نصح المرضى بالحد من النشاط البدني واتباع نظام غذائي يحتوي على نسبة معتدلة من البروتين.

تشخيص الفشل الكلوي الحاد

ويشهد عدد كبير من المرضى الناجين تعافيًا كاملاً لوظائف الكلى؛ وفي 10-15% من الحالات، يكون التعافي غير كامل: حيث تنخفض وظائف الكلى بدرجات متفاوتة.