علاج التهاب الجيوب الأنفية

بما أن التهاب الجيوب الأنفية الحاد مرضٌ مُعدٍ، فمن الطبيعي أن ينصب اهتمام الأطباء بشكل أساسي على العلاج المضاد للبكتيريا. إلا أن العملية الالتهابية في الجيوب الأنفية تحدث في ظروف غير اعتيادية، مثل انسداد التجويف، وضعف تصريف السائل، وتدهور وظيفة الظهارة الهدبية، وتهوية الجيوب الأنفية. وللأسف، لا يأخذ أطباء الأطفال كل هذا في الاعتبار في معظم الحالات.

ولهذا السبب سوف نركز على العلاج الموضعي، والذي في عدد كبير من الحالات يوفر تأثيرًا إيجابيًا دون استخدام المضادات الحيوية.

الهدف الرئيسي هو تحسين تصريف الجيوب الأنفية، ويتحقق ذلك باستخدام مُضيّقات الأوعية الدموية - مزيلات الاحتقان. تُزيل هذه المُضيّقات تورم الغشاء المخاطي للأنف، وتُحسّن تدفق السائل عبر الفتحات الطبيعية. تتوفر حاليًا مجموعة واسعة من مُضيّقات الأوعية الدموية، تختلف اختلافًا طفيفًا في آلية عملها. الأدوية الرئيسية معروفة على نطاق واسع: نافازولين (نفثيزينوم، سانورين)، غالازولين، أوكسي ميتازولين (نازيفين) بجرعات الأطفال. يتميز نازيفين بميزة إضافية - تأثير مُطوّل (حتى ١٢ ساعة). يُفضّل استخدام البخاخات، لأن الرذاذ مُوزّع بالتساوي على الغشاء المخاطي للتجويف الأنفي، مما يُعطي تأثيرًا علاجيًا أطول وأكثر وضوحًا. في مرحلة سيلان الأنف الشديد، وخاصةً مع الإفرازات القيحية، يجب تجنّب استخدام مُزيلات الاحتقان الزيتية، لأنها تُقلّل قليلًا من وظيفة الظهارة الهدبية، مما يُفاقم تدفق محتويات الجيوب الأنفية إلى التجويف الأنفي. انتبه جيدًا لطريقة إدخال الدواء في تجويف الأنف. يجب إمالة رأس الطفل قليلًا إلى الخلف وإدارته إلى الجانب المؤلم. إذا أُعطي الدواء من قِبل طبيب تحت إشراف تنظير الأنف، فمن الأفضل ببساطة دهن منطقة الممر الأنفي الأوسط - الشق الهلالي - بمضيق للأوعية الدموية.

من وجهة النظر المسببة للمرض، تُعدّ الأدوية المؤثرة على نظام التصفية المخاطية الهدبية مهمة. يمكن أن تكون هذه الأدوية جهازية (تأثير مباشر وغير مباشر) وموضعية (رينوفلويموسيل).

في السنوات الأخيرة، استُخدمت قسطرة الجيوب الأنفية بنجاح، خاصةً في حالات التهاب الجيوب الأنفية الحاد المصلي والزُكامي النضحي، مما يُتيح تحسينًا فعالًا (بفضل خلق ضغط سلبي في تجويف الأنف) لتصريف السوائل دون الحاجة إلى ثقب الجيوب الأنفية. ولم تفقد طريقة العلاج القديمة بالإزاحة أهميتها.

لا يُستخدم ثقب الجيب الفكي لأغراض التشخيص فحسب (لفحص محتوياته)، بل أيضًا لأغراض علاجية. يُجرى تحت تأثير التخدير الموضعي باستخدام إبرة خاصة تُمرر عبر الممر الأنفي السفلي. يمكن إجراء الثقب في مرحلة الطفولة المبكرة، وهو فعال للغاية في الحالات القيحية أو المعقدة. يمكن إعطاء مادة طبية، بما في ذلك المضادات الحيوية، من خلال إبرة الثقب. بالإضافة إلى ذلك، هناك أدوية معقدة، مثل فلوموسيل-مضاد حيوي، يعمل كعامل مضاد للبكتيريا (ثيامفينيكول) ومادة مخاطية، معتمدة رسميًا للإعطاء داخل الجيوب الأنفية.

أصبح العلاج الطبيعي واسع الانتشار في التهاب الجيوب الأنفية الحاد: العلاج بالموجات فوق الصوتية، والإشعاع بالليزر، والإشعاع فوق البنفسجي للدم، والعلاج بالميكروويف، والرحلان الكهربائي، والرحلان الصوتي، وما إلى ذلك. ويشير بعض المؤلفين إلى تأثير إيجابي عند استخدام المستحضرات الطبيعية (سينوبرت)، والمستحضرات المثلية (لاحظنا، على وجه الخصوص، نتيجة جيدة عند استخدام سينابسين)، والعلاج بالروائح.

العلاج بالمضادات الحيوية العقلانية لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد

في المراحل الأولية من التهاب الجيوب الأنفية الحاد، فإن الاختيار الصحيح للدواء الفعال ضد مسببات الأمراض الرئيسية، والجرعات ونظام الجرعات، وطرق إعطاء المضادات الحيوية، وتحديد حساسية الكائنات الحية الدقيقة للأدوية المستخدمة لها أهمية أساسية.

مسببات الأمراض التي تسبب التهاب الجيوب الأنفية البكتيري الحاد

المستدمية النزلية	12.5%
المكورات العنقودية الذهبية	3.6%
S.pyogenes	1.8%
م. كاتاراليس	1.8%
اللاهوائيات	14.3%
آخر	7.1%
المكورات الرئوية + أخرى	7.1%
المكورات الرئوية + المستدمية النزلية	3.6%
المكورات الرئوية	48.2%

البكتيريا المسببة لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد هي بكتيريا تُمثل البكتيريا الدقيقة الطبيعية في تجويف الأنف والبلعوم الأنفي، والتي تدخل في ظل ظروف معينة إلى الجيوب الأنفية (يُعتقد أن هذه الجيوب معقمة عادةً). تُظهر الأبحاث التي أُجريت منذ النصف الثاني من القرن العشرين أن طيف مسببات الأمراض يبقى ثابتًا نسبيًا، وأن الدور الرئيسي في تطور المرض تلعبه العقدية الرئوية والمستدمية النزلية (50-70%). أما الأنواع الأقل شيوعًا فهي: موراكسيلا كاتاراليس، والمكورات العنقودية المقيحة، والمكورات العنقودية الذهبية، واللاهوائية، وغيرها.

في الوقت نفسه، يُثير التغير في حساسية مسببات الأمراض الرئيسية لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد للمضادات الحيوية القلق. ولذلك، يُلاحظ، وفقًا لباحثين أجانب، ميلٌ نحو زيادة مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين والماكروليدات، وكذلك مقاومة المستدمية النزلية للأمينوبنسلينات. تختلف البيانات المحلية عن البيانات الأجنبية: ففي وسط روسيا، تحتفظ المكورات الرئوية والمستدمية النزلية، المعزولتان في التهاب الجيوب الأنفية الحاد، بحساسية عالية للأمينوبنسلينات والسيفالوسبورينات. ومع ذلك، تُلاحظ مقاومة عالية للكوتريموكسازول: إذ تُلاحظ مستويات مقاومة متوسطة وعالية لدى 40% من المكورات الرئوية و22% من المستدمية النزلية.

حساسية المكورات الرئوية والمستدمية النزلية للأدوية المضادة للبكتيريا

مضاد حيوي	حساسية المكورات الرئوية، %	حساسية المستدمية النزلية، %
البنسلين	97	-
أمبيسيلين	100	88.9
أموكسيسيلين	100	-
أموكسيسيلين/كلافونات	100	100
سيفوروكسيم	100	88.9
سيفتيبوتين	90.9	100
كوتريموكسازول	60.6	77.8

اختيار المضاد الحيوي

الهدف الرئيسي من العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد والمزمن هو القضاء على العدوى واستعادة عقم الجيب المصاب. يُعدّ تحديد وقت بدء العلاج المضاد للبكتيريا أمرًا بالغ الأهمية. في الأيام الأولى من المرض، وبناءً على الصورة السريرية، قد يصعب التمييز بين التهاب الجيوب الأنفية الحاد (ARVI)، الذي لا يتطلب وصف مضادات البكتيريا، والتهاب الجيوب الأنفية البكتيري الحاد، حيث تلعب هذه المضادات دورًا رئيسيًا في العلاج. يُعتقد أنه إذا استمرت أعراض التهاب الجيوب الأنفية الحاد (ARVI)، على الرغم من العلاج العرضي، دون تحسن لأكثر من 10 أيام أو تطورت، فمن الضروري وصف مضادات البكتيريا. لتحديد العامل الممرض وحساسيته، يلزم ثقب الجيب المصاب، يليه دراسة ميكروبيولوجية للمادة المُحصّلة. يُوصف الدواء في كل حالة على حدة تجريبيًا، بناءً على بيانات حول مسببات الأمراض النموذجية وحساسيتها للمضادات الحيوية في المنطقة.

المبادئ الأساسية لاختيار المضاد الحيوي لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد:

• النشاط ضد مسببات الأمراض الرئيسية (في المقام الأول ضد S. pneumoniae و H. influenzae )؛
• القدرة على التغلب على مقاومة هذه المسببات المرضية للأدوية المضادة للبكتيريا، إذا كانت منتشرة على نطاق واسع في منطقة أو مجموعة سكانية معينة؛
• اختراق جيد للغشاء المخاطي للجيوب الأنفية، وتحقيق تركيز أعلى من الحد الأدنى للتركيز المثبط لمسببات الأمراض المحددة؛
• الحفاظ على تركيزات المصل أعلى من الحد الأدنى للتركيز المثبط لمدة 40-50٪ من الوقت بين الجرعات.

مع مراعاة كل ما سبق، يُفضّل تناول الأموكسيسيلين عن طريق الفم لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد. من بين جميع أدوية البنسلين والسيفالوسبورين المتاحة للإعطاء عن طريق الفم، بما في ذلك السيفالوسبورينات من الجيلين الثاني والثالث، يُعد الأموكسيسيلين الأكثر فعالية ضد المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين. يصل تركيزه إلى مستويات عالية في مصل الدم والأغشية المخاطية للجيوب الأنفية، متجاوزًا الحد الأدنى للتركيز المثبط لمسببات الأمراض الرئيسية، ونادرًا ما يُسبب آثارًا جانبية (خاصةً من الجهاز الهضمي)، كما أنه سهل الاستخدام (يؤخذ عن طريق الفم 3 مرات يوميًا بغض النظر عن تناول الطعام). من عيوب الأموكسيسيلين قدرته على التدمير بواسطة بيتا لاكتاماز، مما قد يُنتج المستدمية النزلية والموراكسيلا. ولهذا السبب فإن البديل له (خاصة في حالات عدم فعالية العلاج أو العمليات المتكررة) هو الأموكسيسيلين / الكلافولانيك: وهو دواء مركب يتكون من الأموكسيسيلين ومثبط بيتا لاكتاماز، حمض الكلافولانيك.

السيفالوسبورينات من الجيل الثاني - سيفوروكسيم (أكسيتين)، سيفاكلور، والجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، سيفوبيرازوني، إلخ) فعالة جدًا في علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد. في الآونة الأخيرة، بدأت تظهر الفلوروكينولونات ذات طيف واسع من الفعالية، وهي فعالة ضدالمكورات الرئوية والمستدمية النزلية. ومن هذه الأدوية تحديدًا جريبا فلوكساسين (يُمنع استخدام الفلوروكينولونات في مرحلة الطفولة).

تُعتبر الماكروليدات حاليًا من المضادات الحيوية من الخط الثاني، وتُستخدم بشكل رئيسي لعلاج حساسية بيتا لاكتام. من بين الماكروليدات، يُعدّ كلٌّ من أزيثروميسين وكلاريثروميسين مُبرَّرًا لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد، إلا أن فعالية استخدامها في القضاء على المكورات الرئوية والمستدمية النزلية أقل من فعالية الأموكسيسيلين. لا يُنصح باستخدام الإريثروميسين لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد، نظرًا لعدم فعاليته ضد المستدمية النزلية، بالإضافة إلى أنه يُسبب عددًا كبيرًا من الآثار الجانبية على الجهاز الهضمي.

من مجموعة التتراسيكلين، يبقى الدوكسيسيكلين فقط فعالاً بدرجة كافية في علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد، ولكن لا يمكن استخدامه إلا لدى البالغين والأطفال فوق سن 8 سنوات.

تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أدوية شائعة مثل كوتريموكسازول (بيسبتول، سبترين، وأدوية أخرى)، ولينكومايسين، وجنتاميسين. في العديد من المصادر الأجنبية، يُعتبر كوتريموكسازول دواءً فعالاً للغاية لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد. ومع ذلك، فقد حُدد مستوى عالٍ من مقاومة المكورات الرئوية والمستدمية النزلية، لذا ينبغي الحد من استخدامه. لا يُنصح باستخدام لينكومايسين لعلاج التهاب الجيوب الأنفية، لأنه لا يؤثر على المستدمية النزلية، وينطبق الأمر نفسه على جنتاميسين (ليس فعالاً ضد المكورات الرئوية والمستدمية النزلية ).

هناك بعض الاختلافات في العلاج المضاد للبكتيريا في حالات التهاب الجيوب الأنفية الشديدة والمعقدة. في هذه الحالة، يُفضّل استخدام الأدوية أو توليفة من الأدوية التي تغطي كامل طيف مسببات الأمراض المحتملة وتتغلب على مقاومة الكائنات الدقيقة.

طريق إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا

في الغالبية العظمى من الحالات، ينبغي وصف الأدوية المضادة للبكتيريا عن طريق الفم. ويُستثنى من ذلك إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الحقن في العيادات الخارجية. أما في المستشفيات، وفي حالة شدة المرض أو حدوث مضاعفات، فينبغي أن يبدأ العلاج بإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الحقن (ويفضل أن يكون وريديًا)، ثم مع تحسن الحالة، يُنتقل إلى الإعطاء عن طريق الفم (العلاج التدريجي). يتضمن العلاج التدريجي استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا على مرحلتين: أولًا، إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الحقن، ثم، عند تحسن الحالة في أسرع وقت ممكن (عادةً في اليوم الثالث أو الرابع)، يُنتقل إلى الإعطاء عن طريق الفم لنفس الدواء أو دواء آخر ذي نطاق فعالية مماثل. على سبيل المثال، أموكسيسيلين + كلافولانات عن طريق الوريد أو أمبيسيلين + سولباكتام عضليًا لمدة 3 أيام، ثم أموكسيسيلين/كلافولانات عن طريق الفم أو سيفوروكسيم عن طريق الوريد لمدة 3 أيام، ثم سيفوروكسيم (أكسيتين) عن طريق الفم.

مدة العلاج بالمضادات الحيوية

لا توجد وجهة نظر واحدة بشأن مدة العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد. تجد في مصادر مختلفة دورات علاجية موصى بها تتراوح بين 3 و21 يومًا. يعتقد معظم الخبراء أنه في حالة نوبة واحدة من التهاب الجيوب الأنفية، يجب وصف الأدوية المضادة للبكتيريا لمدة تتراوح بين 10 و14 يومًا.

وأخيرًا، فيما يتعلق بجرعات الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد. بالإضافة إلى شدة حالة الطفل، من الضروري بالطبع مراعاة ما إذا كان المريض قد تناول مضادات حيوية خلال الأشهر الثلاثة الماضية.

نظام جرعات المضادات الحيوية لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد الذي يحدث لأول مرة أو عند الأطفال الذين لم يتلقوا المضادات الحيوية في الأشهر 1-3 الماضية

مضاد حيوي	الجرعة (ملغ-كغ)/يوم	التعددية	الدورة (أيام)	مميزات الاستقبال
دواء الاختيار
أموكسيسيلين	40	3	7	عن طريق الفم، بغض النظر عن الطعام
الأدوية البديلة
أزيثروميسين	10	1	3	عن طريق الفم قبل ساعة واحدة من تناول الطعام
كلاريثروميسين	15	2	7	عن طريق الفم، بغض النظر عن الطعام
روكسيثروميسين	5-8	2	7	عن طريق الفم قبل 15 دقيقة من تناول الطعام

نظام جرعات المضادات الحيوية لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد عند الأطفال الذين تلقوا المضادات الحيوية في الأشهر 1-3 الماضية، والذين يعانون من أمراض متكررة، مع مسار حاد، وأيضا عندما يكون الأموكسيسيلين غير فعال.

مضاد حيوي

الجرعة (ملغ/كغ)/يوم

التعددية

الدورة(أيام)

مميزات الاستقبال

دواء الاختيار

أموكسيسيلين/كلافونات

40 ملغ (أموكسيسيلين)

3

7

عن طريق الفم، في بداية الوجبة

الأدوية البديلة

سيفوروكسيم (أكسيتيل)	30	2	7	عن طريق الفم أثناء الوجبات
سيفترياكسون	50	1	3	عضليًا
أزيثروميسين	10	1	5	عن طريق الفم، قبل ساعة واحدة من تناول الطعام

ومن الجدير بالذكر بشكل خاص أنه يجب وصف المضادات الحيوية للأشكال المتوسطة والشديدة عند الأطفال دون سن الثانية.

في الختام، أودّ التأكيد على ضرورة دمج العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية مع العلاج الموضعي الفعال الذي يُجريه أخصائي. في هذه الحالة فقط، يُمكن تجنّب حدوث مضاعفات أو أشكال متكررة أو تحوّل المرض إلى مرض مزمن.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

إذا لم يكن هناك أي تأثير من العلاج، الأشكال المتوسطة والشديدة والمعقدة - استشر طبيب الأنف والأذن والحنجرة.

دواعي الاستشفاء

التهاب الجيوب الأنفية في مرحلة الطفولة المبكرة، الأشكال المتوسطة والشديدة والمعقدة.

المضاعفات الجيبية المدارية وداخل الجمجمة

تحيط الجيوب الأنفية بالمحجر بجدران رقيقة من جميع الجوانب. هذه التضاريس، وكذلك الجهاز الوعائي المشترك، يهيئ لانتشار العملية الالتهابية إلى العين. الطرق الرئيسية لانتشار العدوى إلى الحجاج هي الاتصال والأوعية الدموية. أولاً، يشارك السمحاق في العملية، ثم يتراكم القيح بين العظم والسمحاق - ويتكون خراج تحت السمحاق. في بعض الحالات، يحدث التهاب الوريد الخثاري، وتنتشر الجلطة المصابة عبر أوردة الحجاج - يحدث فلغمون الحجاج. في مثل هذه الحالات، تنتشر العملية إلى الجيب الكهفي. وبالتالي، يمكن تصنيف المضاعفات الجيبية الحجاجية على النحو التالي: التهاب العظم السمحاقي في الحجاج، خراج تحت السمحاق، خراج الجفن، خراج خلف المقلة، فلغمون، تخثر أوردة أنسجة الحجاج.

المضاعفات الجيبية المنشأ داخل الجمجمة أقل شيوعًا لدى الأطفال، وترتبط بتضاريس الجيب الجبهي، الذي يجاور جداره الخلفي الفص الجبهي للدماغ. في المرحلة الأولى من هذه الحالات، يحدث تراكم للقيح بين الأم الجافية والجدار العظمي للجيب - وهو ما يُسمى خراجًا فوق الجافية. لاحقًا، عندما تذوب الأم الجافية، يتشكل خراج تحت الجافية، والذي غالبًا ما يُسبب التهاب السحايا القيحي المنتشر أو خراجًا في الفص الجبهي للدماغ.

تنبؤ بالمناخ

مع التشخيص المبكر والعلاج في الوقت المناسب، تكون النتيجة عادة إيجابية.