علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

يتضمن علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني المرتبط بالكلى عددًا من الأحكام العامة التي يعتمد عليها علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأساسي، والتي تحتفظ بأهميتها:

• اتباع نظام غذائي يحتوي على كميات محدودة من الملح والأطعمة التي تزيد من الكوليسترول؛
• التوقف عن تناول الأدوية التي تسبب تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• تقليل الوزن الزائد في الجسم؛
• تقليل استهلاك الكحول؛
• زيادة النشاط البدني؛
• الإقلاع عن التدخين.

يُعدّ التقييد الصارم للصوديوم ذا أهمية خاصة لمرضى الكلى. يجب أن يقتصر الاستهلاك اليومي لملح الطعام في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي على 5 غ/يوم. ونظرًا لارتفاع نسبة الصوديوم في الأطعمة الجاهزة (الخبز، النقانق، المعلبات، إلخ)، فإن هذا يُغني عمليًا عن استخدام ملح الطعام الإضافي في الطهي. ويُسمح بزيادة كمية الملح المُتناولة فقط مع الاستخدام المُستمر لمُدرّات البول الثيازيدية والعروية.

يتضمن علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني، أو العلاج الخافض لضغط الدم، الوصول إلى الضغط المستهدف. وفي هذا الصدد، تُناقش مسائل معدل خفض ضغط الدم الشرياني، وأساليب العلاج الخافض لضغط الدم المُتبع في سياق العلاج المُسبب لأمراض الكلى الرئيسية، واختيار الدواء الأمثل، واستخدام توليفات من الأدوية الخافضة لضغط الدم.

ويعتبر من الثابت حالياً أن الحد الأقصى لخفض ضغط الدم المرتفع لا ينبغي أن يتجاوز 25% من المستوى الأولي حتى لا يتأثر وظائف الكلى.

يتطلب علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في أمراض الكلى المزمنة الجمع بين العلاج الخافض لضغط الدم والعلاج الممرض للمرض الكامن. قد تؤثر عوامل العلاج الممرض لأمراض الكلى، مثل الجلوكوكورتيكويدات، والسيكلوسبورين، والهيبارين، والديبيريدامول، وإيبوتين ألفا (مثل الإريثروبويتين)، على ضغط الدم، وهو ما يجب مراعاته عند وصفها مع أدوية خفض ضغط الدم.

لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الكلوي من المرحلتين الأولى والثانية، قد تزيد الجلوكوكورتيكويدات من ضغط الدم إذا لم يُحدث تناولها تأثيرًا مُدرًا للبول ومُدرًا للصوديوم بشكل واضح، وهو ما يُلاحظ عادةً لدى المرضى الذين يُعانون في البداية من احتباس صوديوم واضح وفرط حجم الدم. يُعد ارتفاع ضغط الدم موانعًا لتناول جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات، إلا في حالات التهاب كبيبات الكلى سريع التطور.

إن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بالتزامن مع أدوية خفض ضغط الدم قد يؤدي إلى تحييد تأثير هذه الأخيرة أو تقليل فعاليتها بشكل كبير.

في حالة وجود فشل كلوي حاد (SCF أقل من 35 مل/دقيقة)، يجب استخدام الهيبارين مع أدوية خفض ضغط الدم بحذر شديد بسبب خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم.

يعتمد اختيار الأدوية الخافضة للضغط، واختيار أنسبها لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، على عدة مبادئ. يجب أن يحتوي الدواء على:

• كفاءة عالية (حصار الآليات الرئيسية لتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛ تطبيع الناتج القلبي وOPS؛ التأثير الوقائي على الأعضاء المستهدفة)؛
• السلامة (عدم وجود آثار جانبية خطيرة؛ مدة التأثير الرئيسي، عدم وجود "متلازمة الانسحاب")؛
• الموثوقية (عدم الإدمان، الحفاظ على الخصائص الأساسية لفترة طويلة)؛
• إمكانية الجمع مع أدوية أخرى مضادة لارتفاع ضغط الدم وتعزيز تأثيرها.

أدوية خافضة للضغط

في الوقت الحالي، يتم علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني باستخدام المجموعات التالية من الأدوية الخافضة للضغط:

• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين؛
• حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II؛
• حاصرات قنوات الكالسيوم؛
• حاصرات بيتا؛
• مدرات البول؛
• حاصرات ألفا.

الأدوية ذات التأثير المركزي (ميثيل دوبا، كلونيدين) لها دور مساعد ونادراً ما يتم استخدامها حالياً.

من بين مجموعات الأدوية المذكورة، تشمل الأدوية المُفضّلة تلك القادرة على منع تكوين وتأثيرات الأنجيوتنسين II (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، على التوالي). تُلبي هذه المجموعات من الأدوية جميع متطلبات أدوية خفض ضغط الدم، وتتميز في الوقت نفسه بخصائص وقائية للكلى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

تحجب أدوية هذه المجموعة الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، الذي يُحوّل الأنجيوتنسين I الخامل إلى مُضيّق أوعية قوي - الأنجيوتنسين II، من جهة، ويُدمّر الكينين - هرمونات مُوسّعة للأوعية الدموية في الأنسجة من جهة أخرى. نتيجةً لذلك، يُعيق التثبيط الدوائي لهذا الإنزيم تخليق الأنجيوتنسين II في الجسم والأعضاء، ويُعزّز تراكم الكينين في الدورة الدموية والأنسجة. سريريًا، تتجلى هذه التأثيرات بانخفاض ملحوظ في ضغط الدم الشرياني، والذي يعتمد على تطبيع المقاومة الطرفية الكلوية العامة والموضعية؛ وتصحيح ديناميكا الدم داخل الكبيبات، والذي يعتمد على توسع الشريان الكلوي الصادر، وهو الموقع الرئيسي لتطبيق الأنجيوتنسين II الكلوي الموضعي.

في السنوات الأخيرة، تم إثبات الدور الوقائي للكلى لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من خلال تقليل إنتاج العوامل الخلوية التي تساهم في عمليات التصلب والتليف.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

الاسم الدولي غير المملوك	الاسم التجاري	الجرعة وتكرار الإعطاء
كابتوبريل	كابوتين	75-100 ملغ في 3 جرعات
إينالابريل	رينيتيك	5-10-20 ملغ في جرعة واحدة أو جرعتين
راميبريل	تريتاس	2.5-5 ملغ مرة واحدة
بيريندوبريل	بريستاريوم	4-8 ملغ مرة واحدة
سيلازابريل	إنهايباس	5 ملغ مرة واحدة
فوزينوبريل	مونوبريل	10-20 ملغ مرة واحدة
كوينابريل	أكوبرو	20-40 ملغ مرة واحدة
تراندولابريل	هوبتن	2-4 ملغ مرة واحدة
ليزينوبريل	ديروتون	10-40-80 ملغ مرة واحدة
بينازيبريل	لوتنسين	10-20-40 ملغ مرة واحدة

اعتمادًا على مدة إخراج الدواء من الجسم، تُميّز مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من الجيل الأول (كابتوبريل بعمر نصف أقل من ساعتين ومدة تأثير هيموديناميكي تتراوح بين 4 و5 ساعات). يتراوح عمر النصف لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من الجيل الثاني بين 11 و14 ساعة، بينما تزيد مدة تأثيرها الهيموديناميكي عن 24 ساعة. للحفاظ على التركيز الأمثل للدواء في الدم خلال اليوم، يجب تناول الكابتوبريل 4 مرات يوميًا، بينما يجب تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى مرة واحدة (وأحيانًا مرتين يوميًا).

جميع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) لها تأثير متشابه تقريبًا على الكلى. مع الحفاظ على وظائف الكلى في البداية، ومع الاستخدام طويل الأمد (أشهر، سنوات)، فإنها تزيد من تدفق الدم الكلوي، ولا تُغير مستوى الكرياتينين في المصل أو تُخفضه بشكل طفيف، مما يزيد من عامل التخثر الكلوي (SCF). في المرضى الذين يعانون من فشل كلوي أولي أو متوسط، يكون للعلاج طويل الأمد بأدوية مُعدّلة حسب درجة الفشل الكلوي تأثير إيجابي على وظائف الكلى (ينخفض مستوى الكرياتينين في المصل، ويزداد عامل التخثر الكلوي، ويتأخر ظهور الفشل الكلوي النهائي).

في حالات الفشل الكلوي الحاد (SCF <30 مل/دقيقة)، يتطلب استخدامها الحذر والمراقبة المستمرة. في حال ارتفاع مستويات الكرياتينين في المصل بأكثر من 30% من مستواها الأولي، وتطور فرط بوتاسيوم الدم (أكثر من 5.5-6.0 مليمول/لتر) استجابةً لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، والتي لا تتحسن بتخفيض الجرعة، يستلزم التوقف عن تناول الدواء.

تمتلك مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين خاصية تصحيح ديناميكا الدم داخل الكلى، وتقليل ارتفاع ضغط الدم داخل الكلى وفرط الترشيح، وتقليل شدة البروتين في البول.

يُعتبر التقييد الحاد للصوديوم في النظام الغذائي شرطًا ضروريًا لظهور خصائص مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الخافضة للضغط والمضادة للبروتين. يؤدي تناول ملح الطعام بكثرة إلى فقدان هذه الخصائص.

هناك العديد من عوامل الخطر التي قد تؤدي إلى انخفاض ثابت في وظائف الكلى أثناء تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين: كبار السن والمرضى المصابين بالخرف (يجب تقليل جرعة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين)، تصلب الشرايين الجهازي الشديد، داء السكري، وقصور القلب الشديد.

قد تحدث مضاعفات وآثار جانبية عند وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. في أمراض الكلى، تشمل المضاعفات الخطيرة عند تناول الأدوية ارتفاع مستوى الكرياتينين في المصل، مصحوبًا بانخفاض في عامل نمو الخلايا الجذعية (SCF)، وفرط بوتاسيوم الدم. يكمن أساس الاضطراب الديناميكي لوظيفة الكلى في إفراز النيتروجين عند وصف هذه الأدوية في توسع الشرايين الصادرة من الكبيبات الكلوية، مما يؤدي إلى انخفاض الضغط داخل الكبيبات وانخفاض الترشيح. وكقاعدة عامة، يتعافى اضطراب ديناميكا الدم داخل الكلى تلقائيًا خلال الأسبوع الأول من استخدام الدواء. أما ارتفاع مستوى الكرياتينين خلال شهرين إلى ثلاثة أشهر من بدء العلاج، والذي يصل إلى 25-30% من مستواه الأولي، فيستدعي التوقف عن تناول الدواء.

غالبًا ما يحدث السعال وانخفاض ضغط الدم عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يمكن أن يحدث السعال في المراحل المبكرة من العلاج، وكذلك بعد 20-24 شهرًا من بدء العلاج. ترتبط آلية السعال بتنشيط الكينينات والبروستاجلاندينات. ويُعد سبب إيقاف الأدوية عند حدوث السعال هو تدهور كبير في جودة حياة المريض. يزول السعال في غضون أيام قليلة بعد إيقاف الأدوية. ومن المضاعفات الأكثر خطورة انخفاض ضغط الدم، الذي يزداد خطر حدوثه لدى مرضى قصور القلب الاحتقاني، وخاصةً كبار السن.

من المضاعفات الشائعة نسبيًا للعلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الصداع والدوار. ولا تتطلب هذه المضاعفات، كقاعدة عامة، التوقف عن تناول الدواء.

في الممارسة الطبية لأمراض الكلى، يُمنع استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الحالات التالية:

• وجود تضيق في الشرايين الكلوية في كلتا الكليتين؛
• وجود تضيق في الشريان الكلوي في كلية واحدة (بما في ذلك الكلية المزروعة)؛
• مزيج من أمراض الكلى مع قصور القلب الشديد؛
• الفشل الكلوي المزمن الشديد نتيجة العلاج طويل الأمد بالمدرات البولية؛
• الحمل، حيث أن استخدامها في الثلث الثاني والثالث من الحمل قد يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم لدى الجنين وتشوهات خلقية ونقص النمو.

قد يكون استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لأمراض الكلى المذكورة معقدًا بسبب زيادة نسبة الكرياتينين في الدم، وانخفاض الترشيح الكبيبي، وحتى تطور الفشل الكلوي الحاد.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

يتحقق تأثير الأنجيوتنسين II على الخلايا المستهدفة من خلال تفاعل الهرمون مع مستقبلات، وأهمها مستقبلات الأنجيوتنسين II من النوعين 1 و2. وظائف هذه المستقبلات متعارضة تمامًا: تحفيز مستقبلات النوع 1 يرفع ضغط الدم ويؤدي إلى تفاقم الفشل الكلوي، بينما يؤدي تحفيز مستقبلات النوع 2 إلى تأثير معاكس. وبناءً على ذلك، فإن الحصار الدوائي لمستقبلات ATI يُحدد مسبقًا انخفاض ضغط الدم ويحد من تأثير العوامل التي تُسهم في تفاقم الفشل الكلوي.

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II الانتقائية من النوع الأول معتمدة للاستخدام السريري

الاسم الدولي غير المملوك	الاسم التجاري	الجرعة وتكرار الإعطاء
إربيسارتان	أبروفيل	75-300 ملغ مرة واحدة
فالسارتان	ديوفان	80-160 ملغ مرة واحدة
لوسارتان	كوزار	25-100 ملغ مرة واحدة
كانديسارتان	أتاكاند	4-16 ملغ مرة واحدة
إبروسارتان	تيفينتن	300-800 ملغ مرة واحدة
تلميسارتان	ميكارديس، برايتور	20-80 ملغ مرة واحدة

تتشابه جميع الخصائص السريرية والوقائية للكلى لحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (ARBs) مع خصائص مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. تُخفّض هذه الأدوية ضغط الدم بفعالية، وتُصحّح ديناميكا الدم داخل الكبيبات، وتُحسّن إمداد الدم الكلوي، وتُقلّل من البيلة البروتينية، وتُبطئ من تفاقم الفشل الكلوي. لتحقيق تأثيرات حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، يلزم أيضًا توازن منخفض الأملاح، وهو ما حدَّد إطلاق دواء جيزار، المحتوي على لوسارتان، بجرعة 50 ملغ مع هيدروكلوروثيازيد بجرعة 12.5 ملغ.

على عكس مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، عند استخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، لا تتراكم الكينينات في الدم، مما يستبعد حدوث السعال من الآثار الجانبية للدواء. في الوقت نفسه، قد يحدث ارتفاع في مستوى الكرياتينين والبوتاسيوم في مصل الدم لنفس الأسباب التي تؤدي إلى استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، لذا لا ينبغي أن تختلف أساليب الطبيب في التعامل مع هذه المضاعفات عن أساليبه عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. كما لا تختلف فئات خطر انخفاض وظائف الكلى وموانع وصف هاتين المجموعتين من الأدوية.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

حاصرات قنوات الكالسيوم

ترتبط آلية عمل حاصرات قنوات الكالسيوم الخافضة للضغط بتوسع الشرايين الصغيرة وانخفاض TPR المرتفع بسبب تثبيط دخول أيونات Ca2 ⁺ إلى الخلية وحصار التأثير المضيق للأوعية الدموية للإندوثيلين.

وفقًا للتصنيف الحديث، هناك ثلاث مجموعات من حاصرات قنوات الكالسيوم:

• فينيل ألكيل أمينات (فيراباميل)؛
• ديهيدروبيريدينات (نيفيديبين)؛
• بنزوثيازيبينات (ديلتيازيم).

تُسمى هذه الأدوية بالأدوية النموذجية، أو حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة من الجيل الأول. جميع المجموعات الثلاث من الأدوية النموذجية متكافئة في فعاليتها الخافضة لضغط الدم، أي أن تأثير نيفيديبين بجرعة 30-60 ملغ/يوم يُضاهي تأثير فيراباميل بجرعة 240-480 ملغ/يوم، وديلتيازيم بجرعة 240-360 ملغ/يوم.

في ثمانينيات القرن العشرين، ظهرت حاصرات قنوات الكالسيوم من الجيل الثاني. وتتمثل مزاياها الرئيسية في مدتها الطويلة، وتحملها الجيد، وخصوصيتها النسيجية.

الأسماء التجارية وجرعات حاصرات قنوات الكالسيوم

الاسم الدولي غير المملوك	الاسم التجاري	الجرعة وتكرار الإعطاء
نيفيديبين	كورينفار، كوردافين، أدالات	30-40 ملغ في 3-4 جرعات
نيفيديبين-ريتارد	عدالات-س	20-40 ملغ مرة واحدة
فيلوديبين	بلينديل	5-10 ملغ مرة واحدة
أملوديبين	نورفاسك	5-10 ملغ مرة واحدة
فيراباميل	إيزوبتين إس آر	240-480 ملغ مرة واحدة
ديلتيازيم	ألتيازيم RR	180 ملغ مرتين يوميًا

من حيث الفعالية الخافضة لضغط الدم، تُعدّ حاصرات قنوات الكالسيوم مجموعة من الأدوية عالية الفعالية. ومن مزاياها مقارنةً بغيرها من أدوية خفض ضغط الدم، قدرتها الواضحة على مقاومة التصلب (حيث لا تؤثر على طيف البروتينات الدهنية في مصل الدم) وخصائصها المضادة للتكتل. هذه الخصائص تجعلها الأدوية المفضلة لعلاج كبار السن.

لحاصرات قنوات الكالسيوم تأثير إيجابي على وظائف الكلى: فهي تزيد من تدفق الدم الكلوي وتُسبب إدرار الصوديوم. يُخفّض كلٌّ من فيراباميل وديلتيازيم ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات، بينما لا يُؤثّر نيفيديبين عليه أو يُعزّزه. في هذا الصدد، يُفضّل فيراباميل وديلتيازيم ومشتقاتهما من بين أدوية هذه المجموعة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي. جميع حاصرات قنوات الكالسيوم لها تأثير وقائي للكلى بفضل انخفاض تضخم الكلى، وتثبيط الأيض، وتكاثر المسالك الكلوية، مما يُبطئ من سرعة تفاقم الفشل الكلوي.

عادةً ما ترتبط الآثار الجانبية باستخدام حاصرات قنوات الكالسيوم قصيرة المفعول من نوع ثنائي هيدروبيريدين. تتميز هذه المجموعة من الأدوية بفترة تأثير محدودة تتراوح بين 4 و6 ساعات، وعمر نصف يتراوح بين 1.5 و4-5 ساعات. على مدى فترة قصيرة، يتفاوت تركيز النيفيديبين في مصل الدم بشكل كبير - من 65-100 إلى 5-10 نانوغرام/مل. يؤدي هذا النمط من الحركية الدوائية، مع زيادة "ذروة" في تركيز الدواء في الدم، إلى انخفاض ضغط الدم لفترة قصيرة، وعدد من التفاعلات العصبية الهرمونية (إطلاق الكاتيكولامينات، وتنشيط RAAS، و"هرمونات التوتر" الأخرى). تُحدد هذه الخصائص وجود الآثار الجانبية الرئيسية عند تناول الأدوية: تسرع القلب، وعدم انتظام ضربات القلب، ومتلازمة "السرقة" مع تفاقم الذبحة الصدرية، واحمرار الوجه، وأعراض أخرى لفرط الكاتيكولامين في الدم، والتي تُؤثر سلبًا على وظائف القلب والكلى. لم يتم التأكد بعد من سلامة استخدام هذه الأدوية في بداية الحمل.

توفر الأدوية ذات الإطلاق الممتد تركيزًا ثابتًا من الدواء في الدم لفترة طويلة من الزمن، وبالتالي فهي خالية من الآثار الجانبية المذكورة أعلاه ويمكن التوصية بها لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي.

قد يُسبب فيراباميل بطء القلب، وانسدادًا أذينيًا بطينيًا، وفي حالات نادرة (عند استخدام جرعات كبيرة)، انفصالًا أذينيًا بطينيًا. قد يُصاب أيضًا بالإمساك. يُمنع استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم في حالات انخفاض ضغط الدم. لا يُوصف فيراباميل لاضطرابات التوصيل الأذيني البطيني، أو متلازمة الجيب الأنفي المريض، أو قصور القلب الحاد.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

حاصرات بيتا

ترتبط آلية عملها الخافضة للضغط بانخفاض في حجم النتاج القلبي، وتثبيط إفراز الرينين بواسطة الكلى، وانخفاض في OPS وإطلاق النورأدرينالين من نهايات الألياف العصبية الودية بعد العقدية، مع انخفاض التدفق الوريدي إلى القلب وحجم الدم المتداول.

الأسماء التجارية وجرعات حاصرات بيتا

الاسم الدولي غير المملوك	الاسم التجاري	الجرعة وتكرار الإعطاء
بروبرانولول نادولول أوكسبرينولول بيندولول أتينولول	أنابريلين، إنديرال، أوبزيدان كورجارد ترازيكور فيسكين تينورمين، أتنول، برينورم	80-640 ملغ في 2-4 جرعات 80-320 ملغ في 2-4 جرعات 120-400 ملغ في 2-4 جرعات 10-60 ملغ في 3-4 جرعات 100-200 ملغ في جرعة أو جرعتين
ميتوبرولول بيتاكسولول تالينولول كارفيديلول بيسوبرولول	بيتالوك، إيجيلوك لوكرين كوردانوم ديلاتريند كونكور	100-200 ملغ في 2-3 جرعات 5-20 ملغ في جرعة أو جرعتين 150-600 ملغ في 1-3 جرعات 25-100 ملغ في جرعة أو جرعتين 2.5-10 ملغ مرة واحدة يوميًا

يُفرّق بين حاصرات بيتا غير الانتقائية (التي تحجب مستقبلات بيتا1 وبيتا2 الأدرينالية) والحاصرات القلبية الانتقائية، التي تحجب بشكل رئيسي مستقبلات بيتا1 الأدرينالية. بعض حاصرات بيتا (مثل أوكسبرينولول، وبيندولول، وأسيبوتولول، وتالينولول) لها نشاط مُحاكي للجهاز العصبي الودي، مما يُتيح استخدامها في حالات قصور القلب، وبطء القلب، والربو القصبي.

وفقا لمدة التأثير، يتم تصنيف حاصرات بيتا إلى قصيرة المفعول (بروبرانولول، أوكسبرينولول، ميتوبرولول، أسيبوتولول)، ومتوسطة المفعول (بيندولول)، وطويلة المفعول (أتينولول، بيتاكسولول، بيسوبرولول).

ومن المزايا الهامة لهذه المجموعة من الأدوية نشاطها المضاد للذبحة الصدرية، والقدرة على منع تطور احتشاء عضلة القلب، وتقليل أو إبطاء تطور تضخم عضلة القلب.

لا تُثبِّط أدوية هذه المجموعة إمداد الدم الكلوي ولا تُسبِّب انخفاضًا في وظائف الكلى. مع العلاج طويل الأمد بـ SCF، يبقى إدرار البول وإخراج الصوديوم ضمن القيم الأولية. مع العلاج بجرعات عالية من الأدوية، يُثبَّط RAAS وقد يُصاب المريض بفرط بوتاسيوم الدم.

الآثار الجانبية لعلاج حاصرات بيتا:

• بطء القلب الجيبي (معدل ضربات القلب أقل من 50 نبضة في الدقيقة)؛
• انخفاض ضغط الدم الشرياني؛
• تفاقم فشل البطين الأيسر؛
• كتلة الأذيني البطيني بدرجات متفاوتة؛
• تفاقم الربو القصبي أو غيره من أمراض الانسداد الرئوي المزمن؛
• تطور نقص سكر الدم، وخاصة في المرضى الذين يعانون من مرض السكري غير المستقر؛
• تفاقم العرج المتقطع ومتلازمة رينود؛
• تطور ارتفاع شحميات الدم؛
• وفي حالات نادرة، يتم ملاحظة حدوث خلل في الوظيفة الجنسية.

يُمنع استخدام حاصرات بيتا في الحالات التالية:

• قصور القلب الحاد؛
• بطء القلب الجيبي الواضح؛
• متلازمة الجيوب الأنفية المريضة؛
• كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الثانية والثالثة؛
• الربو القصبي وأمراض الانسداد القصبي الشديدة.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

مدرات البول

صُممت أدوية هذه المجموعة لإزالة الصوديوم والماء من الجسم. يتمثل جوهر عمل جميع مُدرّات البول في منع إعادة امتصاص الصوديوم وتقليل إعادة امتصاص الماء باستمرار عند مرور الصوديوم عبر النيفرون.

يعتمد التأثير الخافض لضغط الدم لمدرات الصوديوم على انخفاض حجم الدم المتداول والنتاج القلبي نتيجة فقدان جزء من الصوديوم المتبادل، وانخفاض في معدل تدفق الدم عبر الأوعية الدموية (OPS) نتيجة تغير في تركيب إلكتروليتات جدران الشرايين (مخرجات الصوديوم)، وانخفاض حساسيتها للهرمونات الوعائية الضاغطة. بالإضافة إلى ذلك، عند استخدام علاج مشترك مع أدوية خافضة لضغط الدم، يمكن لمدرات البول أن تعيق تأثير الدواء الرئيسي الخافض لضغط الدم في الاحتفاظ بالصوديوم، وتعزز تأثيره الخافض، وفي الوقت نفسه تسمح بزيادة طفيفة في تناول الملح، مما يجعل النظام الغذائي أكثر قبولًا للمرضى.

في علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي لدى المرضى الذين لديهم وظائف كلوية سليمة، فإن مدرات البول الأكثر استخدامًا هي تلك التي تعمل في الأنابيب البعيدة: مجموعة من مدرات البول الثيازيدية - هيدروكلوروثيازيد (هيبوثيازيد، أديلفان-إيزيدريكس) ومدرات البول الشبيهة بالثيازيد - إنداباميد (أريفون).

يُعالَج ارتفاع ضغط الدم الشرياني بجرعات صغيرة من هيدروكلوروثيازيد (١٢.٥-٢٥ ملغ مرة واحدة يوميًا). يُفرَز الدواء دون تغيير عن طريق الكلى. يمتلك الدواء خاصية تقليل تركيز السائل الكلوي (SCF)، لذا يُمنع استخدامه في حالات الفشل الكلوي (ارتفاع مستوى الكرياتينين في المصل عن ٢١٠ مليمول/لتر، وانخفاض تركيز السائل الكلوي عن ٣٠ مل/دقيقة).

بفضل خصائصه المحبة للدهون، يتراكم الإنداباميد انتقائيًا في جدار الأوعية الدموية، ويتمتع بعمر نصف طويل (18 ساعة). الجرعة الخافضة للضغط من الدواء هي 2.5 ملغ مرة واحدة يوميًا. ترتبط آلية تأثيره الخافض للضغط بقدرته على تحفيز إنتاج البروستاسيكلين، وبالتالي إحداث تأثير موسّع للأوعية الدموية، بالإضافة إلى قدرته على تقليل محتوى الكالسيوم الحر داخل الخلايا، مما يقلل من حساسية جدار الأوعية الدموية لتأثير الأمينات الضاغطة. يتطور التأثير المدر للبول للدواء عند تناول جرعات علاجية كبيرة (تصل إلى 40 ملغ من الإنداباميد يوميًا).

لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي لدى مرضى قصور وظائف الكلى وداء السكري، تُستخدم مدرات البول التي تؤثر في منطقة عروة هنلي، أو مدرات البول العروية. من بين مدرات البول العروية، يُعد فوروسيميد (لاسيكس)، وحمض الإيثاكرينيك (يورجيت)، والبوميتانيد (بورينكس) الأكثر شيوعًا في الممارسة السريرية.

للفوروسيميد تأثير قوي مُدرّ للصوديوم. بالتوازي مع فقدان الصوديوم، يزداد إفراز البوتاسيوم والمغنيسيوم والكالسيوم من الجسم عند استخدامه. مدة تأثير الدواء قصيرة (6 ساعات)، ويعتمد تأثيره المُدرّ للبول على الجرعة. يمتلك الدواء القدرة على زيادة عامل نمو الخلايا الجذعية (SCF)، لذا يُستطب لعلاج مرضى الفشل الكلوي. يُوصف الفوروسيميد بجرعة 40-120 ملغ يوميًا عن طريق الفم، أو الحقن العضلي، أو الوريدي، حتى 250 ملغ يوميًا.

من بين الآثار الجانبية لجميع مدرات البول، يُعد نقص بوتاسيوم الدم الأكثر خطورة، ويزداد وضوحًا عند تناول مدرات البول الثيازيدية. يُعدّ علاج نقص بوتاسيوم الدم أمرًا بالغ الأهمية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني، إذ يُساعد البوتاسيوم نفسه على خفض ضغط الدم. عند انخفاض مستوى البوتاسيوم في المصل عن 3.5 مليمول/لتر، يجب إضافة أدوية تحتوي على البوتاسيوم. تشمل الآثار الجانبية الأخرى ارتفاع سكر الدم (مدرات البول الثيازيدية، والفوروسيميد)، وفرط حمض يوريك الدم (الذي يزداد وضوحًا عند تناول مدرات البول الثيازيدية)، واضطرابات الجهاز الهضمي، وضعف الانتصاب.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

حاصرات ألفا

ومن بين هذه المجموعة من الأدوية الخافضة لضغط الدم، فإن الأدوية الأكثر استخدامًا هي البرازوسين، وأخيرًا دواء جديد، دوكسازوسين (على سبيل المثال، كاردورا).

برازوسين مضاد انتقائي لمستقبلات ألفا-1 الأدرينالية بعد المشبكية. يرتبط تأثيره الخافض لضغط الدم بانخفاض مباشر في OPS. يُوسّع برازوسين البطانة الوريدية، ويُخفّض الحمل المسبق، مما يُبرّر استخدامه في العلاج المركب لمرضى قصور القلب.

يظهر تأثير برازوسين الخافض لضغط الدم عند تناوله عن طريق الفم بعد 0.5-3 ساعات ويستمر لمدة 6-8 ساعات. يبلغ عمر النصف للدواء 3 ساعات، ويُفرز عبر الجهاز الهضمي، لذا لا حاجة لتعديل الجرعة في حالة الفشل الكلوي. الجرعة العلاجية الأولية من برازوسين هي 0.5-1 ملغ يوميًا، ثم تُزاد إلى 3-20 ملغ يوميًا (على جرعتين أو ثلاث جرعات) خلال أسبوع إلى أسبوعين. أما الجرعة الوقائية فهي 5-7.5 ملغ يوميًا. للبرازوسين تأثير مفيد على وظائف الكلى: فهو يزيد من تدفق الدم الكلوي، ويعزز الترشيح الكبيبي. للدواء خصائص خافضة لدهون الدم، وتأثير ضئيل على تركيبة الإلكتروليت. تساهم هذه الخصائص في وصف الدواء لمرضى الفشل الكلوي المزمن. تشمل الآثار الجانبية انخفاض ضغط الدم الانتصابي، والدوخة، والنعاس، وجفاف الفم، والعجز الجنسي.

دوكسازوسين (مثل كاردورا) قريب هيكليًا من برازوسين، لكن له تأثير طويل الأمد. يُخفّض الدواء بشكل ملحوظ مستوى TPS، وله خصائص مضادة لتصلب الشرايين (يخفض مستوى الكوليسترول الكلي، وكوليسترول LDL وVLDL، ويرفع مستوى كوليسترول HDL). ليس للدواء أي تأثير سلبي على استقلاب الكربوهيدرات. هذه الخصائص تجعل دوكسازوسين الدواء الأمثل لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى السكري. دوكسازوسين، مثل برازوسين، له تأثير مفيد على وظائف الكلى، مما يُحدد استخدامه لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي في مرحلة الفشل الكلوي. عند تناول الدواء، يصل إلى ذروة تركيزه في الدم بعد 2-4 ساعات؛ ويتراوح عمر النصف بين 16 و22 ساعة. الجرعات العلاجية من الدواء تتراوح بين 1 و16 ملغ مرة واحدة يوميًا. تشمل الآثار الجانبية الدوخة والغثيان والصداع.

تُعد أدوية خفض ضغط الدم الحديثة المذكورة أعلاه الأكثر فعالية في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي. ومع ذلك، لا يُعيد أيٌّ من الأدوية المُقدمة كعلاج وحيد ضغط الدم إلى وضعه الطبيعي إلا لدى نصف مرضى الكلى. ويُعزى هذا الوضع أساسًا إلى خصائص آلية ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، والتي تشمل عددًا من العوامل المستقلة، والتي تُحدد مسبقًا إمكانية تصحيحه فقط عند استخدام توليفة من أدوية خفض ضغط الدم ذات آليات عمل مختلفة. من الممكن استخدام عدة توليفات من الأدوية: على سبيل المثال، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، أو مُضادات مستقبلات AT1، أو حاصرات بيتا مع مُدرّ للبول؛ أو حاصرات قنوات الكالسيوم من نوع ثنائي هيدروبيريدين مع حاصرات بيتا، إلخ.

في حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي مع الحفاظ على وظائف الكلى، يمكن استخدام توليفة من دواءين خافضين للضغط، وإذا لم يُجدِ تصحيح ضغط الدم نفعًا، يُمكن تعزيز العلاج بإضافة دواء ثالث. مع انخفاض وظائف الكلى، يتحقق نجاح حقيقي باستخدام توليفة من ثلاثة، وأحيانًا أربعة، أدوية خافضة للضغط. يجب أن تتضمن هذه التوليفات بالضرورة مُدرًا للبول لضمان اتباع نظام غذائي منخفض الملح لتحقيق أفضل فعالية لأدوية خافضة للضغط.

وفي الختام، تجدر الإشارة إلى أن علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في أمراض الكلى، مما يؤدي إلى تثبيط تطور الفشل الكلوي وإطالة فترة ما قبل غسيل الكلى من حياة المرضى، تؤكده بيانات "الطب المبني على الأدلة".

[ 42 ]، [ 43 ]