الذئبة الحمامية الحمامية والتهاب الكلية الذئبي - العلاج

يعتمد علاج الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي على نشاط المرض، والمتغير السريري والمورفولوجي لالتهاب الكلية. خزعة الكلية ضرورية لتحديد خصائص التغيرات المورفولوجية لاختيار العلاج المناسب، وكذلك لتقييم تشخيص المرض. يجب أن يتوافق علاج التهاب الكلية الذئبي مع نشاط المرض: فكلما زاد نشاط المرض وشدة علاماته السريرية والمورفولوجية، كان من الضروري وصف العلاج الفعال مبكرًا. وقد تحقق تقدم كبير في علاج التهاب الكلية الذئبي على مدار العشرين عامًا الماضية بفضل تطوير أنظمة علاجية معقدة، تشمل بشكل رئيسي مجموعتين من الأدوية.

• الجلوكوكورتيكويدات.
  • يُسهّل إعطاء جرعات "صادمة" من ميثيل بريدنيزولون أو بريدنيزولون (العلاج النبضي بالجلوكوكورتيكويدات) عن طريق الوريد تحقيق التأثير بشكل أسرع لدى المرضى ذوي النشاط المرضي المرتفع، ويُمكّن من تقليل مدة تناول الدواء عن طريق الفم بجرعات عالية، مما يُقلل من خطر حدوث آثار جانبية. في حالة الإصابة بمتلازمة النفروز، أو التدهور السريع في وظائف الكلى، أو خاصةً في حال الجمع بينهما، يكون العلاج النبضي مُبررًا عند ظهور المرض.
  • بعد العلاج النبضي، وللحصول على تأثير مستقر، من الضروري الاستمرار في تناول الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم بجرعة 0.5-1.0 ملغم/كغم. ومع ذلك، فإن الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات قد يؤدي إلى مضاعفات خطيرة، قد تهدد الحياة أحيانًا.
  • لا يعتبر ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد المصاحب موانعًا لتناول الجلوكوكورتيكويدات، لأنه في معظم الحالات يكون بمثابة انعكاس لنشاط العملية ويختفي أثناء هدوء المرض.
• تُعدّ مثبطات الخلايا المجموعة الثانية من الأدوية التي يُبرر استخدامها في التهاب الكلية الذئبي. تُوصف بشكل رئيسي العوامل المؤلكلة (سيكلوفوسفاميد، ونادرًا الكلوربوتين) ومضادات الأيض (آزاثيوبرين). وقد ازداد استخدام ميكوفينولات موفيتيل مؤخرًا.
  • من بين الأدوية المُثبطة للخلايا، يُفضّل استخدام السيكلوفوسفاميد، الذي يُعطى عن طريق الفم أو الوريد (العلاج النبضي). يُوصى باستخدام السيكلوفوسفاميد في علاج الأشكال النشطة من التهاب الكلية الذئبي، وخاصةً التهاب الكلية الذئبي سريع التطور المصحوب بعلامات مورفولوجية من الدرجة الرابعة.
  • يستخدم الآزاثيوبرين عادة في علاج الأشكال التي تتطور ببطء وللعلاج الصيانة.
  • ميكوفينولات موفيتيل هو عقار انتقائي مضاد للخلايا له تأثير سريري مماثل للأزاثيوبرين؛ يوصف الدواء لعلاج التهاب الكلية الذئبي النشط كبديل للأزاثيوبرين والسيكلوفوسفاميد.
  • يتفوق السيكلوسبورين أ على الجلوكوكورتيكويدات سريريًا بفضل قدرته على تثبيط إنتاج الإنترلوكين-2 عن طريق تثبيط الخلايا التائية المساعدة، إلا أن تأثيره على تخليق الأجسام المضادة للحمض النووي الأصلي ضئيل. هذا الظرف، بالإضافة إلى سميته الكلوية، يحدّان من نجاح استخدامه في حالات الذئبة الحادة. يمكن استخدام السيكلوسبورين أ في الحالات بطيئة التطور من التهاب الكلية الذئبي، والتي تحدث دون ارتفاع شديد في ضغط الدم الشرياني وتصلب واضح في أنسجة الكلى، وكذلك في العلاج المداوم كدواء يسمح بتقليل جرعة الجلوكوكورتيكويدات، وتقليل البول البروتيني لدى مرضى متلازمة الكلوية الحادة.
• يُعتبر الأساس النظري لإعطاء الغلوبولين واي عن طريق الوريد هو تغيير بنية الأجسام المضادة للنمط الذاتي بواسطة الأجسام المضادة للنمط الذاتي. تُستخدم هذه الأدوية فقط في الحالات المقاومة للعلاج المثبط للمناعة التقليدي. ومع ذلك، بعد التحسن، غالبًا ما تحدث انتكاسات، ويعاني مرضى المتلازمة الكلوية من تدهور مؤقت في وظائف الكلى، ويحدث ذلك في بعض الحالات نتيجة التأثير الأسموزي للجلوكوز.

تُستخدم مضادات التخثر أحيانًا في العلاج المعقد لالتهاب الكلية الذئبي. أدوية الأمينوكينولين المُثبطة لنشاط التهاب الكلية الذئبي غير فعّالة، وتُوصف فقط للأشكال الطرفية من الذئبة الحمامية الجهازية. لا تُستخدم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، التي لا تزال تُستخدم في علاج المظاهر خارج الكلية للمرض، في علاج التهاب الكلية الذئبي لأنها قد تُسبب انخفاضًا في الترشيح الكبيبي. من بين طرق العلاج خارج الجسم، لا يزال فصل البلازما (Plasmapheresis) ذا أهمية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

العلاج الحديث لالتهاب الكلية الذئبي

يتألف العلاج الحديث لالتهاب الكلية الذئبي (سواءً في بداية المرض أو أثناء تفاقمه) من فترة علاج مكثف مثبط للمناعة (العلاج التحريضي) تليها فترة علاج صيانة طويل الأمد وأقل كثافة. يهدف العلاج التحريضي إلى إبطاء تطور الضرر، واستعادة وظائف الكلى، وتحفيز هدأة التهاب الكلية الذئبي من خلال التحكم في النشاط المناعي للمرض. لتعزيز الهدأة ومنع تفاقم المرض، يُوصف العلاج الصيانة بأدوية أو أنظمة علاجية أقل عرضة للمضاعفات.

يتضمن العلاج التحريضي للأشكال النشطة من التهاب الكلية الذئبي إعطاء علاج نبضي مُركّب بالجلوكوكورتيكويدات وسيكلوفوسفاميد، ويمكن أن يكون العلاج المُحافظ إما استمرار العلاج النبضي بسيكلوفوسفاميد بجرعات أقل وعلى فترات زمنية أطول، أو استبدال الأخير بالأزاثيوبرين أو ميكوفينولات موفيتيل. معايير الاستجابة للعلاج التحريضي في الأشكال التكاثرية من التهاب الكلية الذئبي هي انخفاض في البول الدموي، وكثرة الكريات البيضاء، وعدد الكتل الخلوية في رواسب البول، وانخفاض أو استقرار تركيز الكرياتينين في الدم (في المرضى الذين يعانون من تغيرات مورفولوجية لا رجعة فيها في أنسجة الكلى، قد لا يعود محتوى الكرياتينين في الدم إلى مستواه الطبيعي)، بالإضافة إلى انخفاض في البول البروتيني. ومع ذلك، يحدث أقصى انخفاض في إفراز البروتين بعد فترة زمنية أطول بكثير من انخفاض "نشاط" الرواسب البولية، بل وحتى تحسن في وظائف الكلى. يتم تعريف الشفاء من التهاب الكلية الذئبي على أنه وجود رواسب بولية "غير نشطة" وتركيز الكرياتينين في الدم لا يزيد عن 1.4 ملغ/ديسيلتر وبروتينية في البول يوميًا لا تزيد عن 330 ملغ.

بالإضافة إلى العلاج المثبط للمناعة، يُشار أيضًا إلى العلاج الوقائي الكلوي لالتهاب الكلية الذئبي، بهدف تقليل خطر تطور التهاب الكلية غير المناعي الناجم عن ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات في الكبيبات المحفوظة.

• ولتحقيق هذه الغاية، يتم وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، والتي لها، بالإضافة إلى تأثيرها الخافض لضغط الدم، تأثير مضاد للبروتين.
• هناك طريقة أخرى لحماية الكلى وهي السيطرة على فرط شحميات الدم (الذي يرتبط تطوره بوجود متلازمة الكلى و/أو الأجسام المضادة للفوسفوليبيد)، والتي توصف لها أدوية خافضة للدهون.

يتضمن علاج التهاب الكلية الذئبي، وخاصة أشكاله النشطة، إعطاء العلاج المثبط للمناعة.

• في علاج التهاب الكلية الذئبي سريع التقدم، والذي يكون تشخيصه غير مواتٍ ويعتمد على التنفيذ في الوقت المناسب
  للعلاج النشط الأقصى، يُعتبر السيكلوفوسفاميد في شكل العلاج النبضي هو الدواء المفضل.
  • تُعطى الأدوية بجرعة تتراوح بين 15 و20 ملغم/كغم من وزن الجسم، مُعدّلة وفقًا لتركيز الكرياتينين في الدم وعامل التخثر الكلوي (SCF) (إذا كان محتوى الكرياتينين في الدم 350 ميكرومول/لتر أو أكثر، وعامل التخثر الكلوي 50 مل/دقيقة أو أقل، فيجب تقليل الجرعة مرتين) على فترات تتراوح بين 3 و4 أسابيع، بالتزامن مع العلاج بالجلوكوكورتيكويد. يجب إجراء العلاج النبضي باستخدام سيكلوفوسفاميد بشكل مستمر لمدة 6 أشهر على الأقل (جلسة علاج نبضي واحدة شهريًا)، وبعد ذلك - وفقًا لديناميكيات المعايير السريرية والمخبرية: مع استعادة وظائف الكلى تمامًا وظهور أعراض طفيفة لمتلازمة المسالك البولية (غياب البول الدموي)، يُمكن تقليل جرعة سيكلوفوسفاميد وزيادة الفترات الفاصلة بين جلسات العلاج النبضي (بعد شهرين، ثم بعد 3 أشهر) مع التوقف التام عن تناول الأدوية.
  • يُفضّل الجمع بين الجلسة الأولى من العلاج النبضي بالسيكلوفوسفاميد والعلاج النبضي بميثيل بريدنيزولون (1 غرام لمدة 3 أيام)، بالتزامن مع وصف بريدنيزولون فمويًا بجرعة 1 ملغ/كغ من وزن الجسم يوميًا. يمكن تكرار نبضات ميثيل بريدنيزولون في الحالات التي تستدعي تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويدات الفموية بسرعة (بسبب المضاعفات)، مع استمرار فعالية العملية. بعد إعطاء ميثيل بريدنيزولون وريديًا، يمكن تقليل جرعة بريدنيزولون الفموي بشكل ملحوظ. يجب الاستمرار في تناول بريدنيزولون فمويًا بجرعة يومية قدرها 1 ملغ/كغ من وزن الجسم يوميًا لمدة 6-8 أسابيع، مع تقليلها تدريجيًا لمدة 6 أشهر إلى 20-30 ملغ/يوم، وفي الأشهر الستة التالية إلى جرعة صيانة تتراوح بين 5-10 ملغ/يوم، والتي يجب تناولها لمدة 2-3 سنوات، وأحيانًا لمدة 5 سنوات مدى الحياة. عادة، مع هذا العلاج لالتهاب الكلية الذئبي سريع التطور، يتم تحقيق الشفاء السريري والمختبري في غضون 1.5-2 سنة.
  • في حالة التفاقم السريع للفشل الكلوي، يمكن إجراء عملية فصل البلازما (3 مرات أسبوعيًا لمدة أسبوع إلى ثلاثة أسابيع، أو مرة كل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، بإجمالي 6-8 عمليات)، ويفضل استبدال البلازما المُزالة بكمية مناسبة من البلازما الطازجة المجمدة بمعدل 15-20 ملغم/كغم من وزن الجسم. تُستخدم عملية فصل البلازما لإزالة المواد المتفاعلة المناعية المنتشرة، ولكن لا يوجد إجماع على مدى ملاءمة استخدامها في حالات التهاب الكلية الذئبي.
  • عند الضرورة، يُعطى علاج مثبط للمناعة بالتزامن مع جلسات غسيل الكلى. في حال ظهور أعراض سريرية ومخبرية لمتلازمة DIC، يُنصح بتسريب بلازما طازجة مجمدة (أو فصادة البلازما) مع إعطاء مضادات التخثر (الهيبارين)، ومضادات الصفائح الدموية، ومثبطات التحلل البروتيني، والعوامل الروماتيزمية. من الضروري تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني بالاستخدام الإلزامي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
• في حالة وجود متغير بطيء التقدم من التهاب الكلية الذئبي مع متلازمة الكلى أو متلازمة المسالك البولية النشطة، يكون أي متغير مورفولوجي للمرض ممكنًا.
  • يجب أن تكون طرق العلاج لالتهاب الكلية الذئبي المنتشر أو البؤري والتهاب كبيبات الكلى الشعيري المتوسطي عدوانية تقريبًا مثل التهاب الكلية الذئبي سريع التقدم، لأنه مع العلاج غير الكافي يمكن أن يتطور المرض إلى الفشل الكلوي.
  • في الحالات الأخرى ذات الأشكال المختلفة (الغشائية والتكاثرية المتوسطة)، قد يكون نظام تثبيط المناعة أخف: علاج نبضي مشترك بميثيل بريدنيزولون وسيكلوفوسفاميد في بداية العلاج، يليه بريدنيزولون بجرعة 0.5 ملغ/كغ من وزن الجسم يوميًا، بالتزامن مع علاج نبضي بسيكلوفوسفاميد أو بريدنيزولون بجرعة 50-60 ملغ/يوم + سيكلوفوسفاميد بجرعة 100-150 ملغ/يوم عن طريق الفم لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر. بعد ذلك، تُخفّض الجرعات اليومية من بريدنيزولون إلى 20-30 ملغ، وسيكلوفوسفاميد إلى 100-50 ملغ (أو يُستبدل بالآزاثيوبرين بالجرعة نفسها)، ويستمر العلاج حتى تحقيق الهدأة.
  • في حال عدم وجود تأكيد مورفولوجي لالتهاب الكلية الذئبي، تشمل مؤشرات العلاج الفعال المتلازمة الكلوية، وكثرة كرات الدم الحمراء الشديدة، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وعلامات خلل في وظائف الكلى. في حالة وجود بروتين في البول معزول مع كثرة كرات الدم الحمراء البسيطة، يُمكن استخدام علاج أقل فعالية (العلاج الأحادي بالبريدنيزولون بجرعة 50-60 ملغ/يوم)، أما في حالة متلازمة البول المقاومة للعلاج (التي تستمر لأكثر من 8 أسابيع)، فيجب إضافة أدوية مثبطة للخلايا إلى العلاج.

يجب تقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات والمضادات الخلوية ببطء شديد (أبطأ بكثير من جرعة التهاب الكلية المصاحب لمتلازمة برايت). بعد تحقيق هدأة المرض، يلزم في جميع الأحوال الاستمرار في العلاج المداوم طويل الأمد. أما دواعي إيقاف العلاج المثبط للمناعة، بغض النظر عن الشكل السريري والشكل العام للمرض، فهي غياب علامات نشاط التهاب الكلية (ألا يزيد مستوى البروتين في البول عن 0.5 غ/يوم دون وجود بيلة كريات دم حمراء) ووجود علامات مصلية لنشاط المرض لمدة سنتين على الأقل.

العلاج البديل الكلوي لالتهاب الكلية الذئبي

حاليًا، يُصاب ما بين 10% و15% فقط من مرضى التهاب الكلية الذئبي بالفشل الكلوي النهائي. عند حدوث ذلك، يلزم العلاج الكلوي البديل - غسيل الكلى وزرع الكلى.

حوالي 30-35% من مرضى التهاب الكلية الذئبي الذين وصلوا إلى الفشل الكلوي النهائي يعانون من هدأة الذئبة الحمامية الجهازية. ومع ذلك، فإن إحدى سمات المرحلة النهائية من التهاب الكلية الذئبي، على عكس التهاب كبيبات الكلى المزمن، هي استمرار النشاط العالي لعملية الذئبة في بعض الحالات، والذي يتمثل في أعراض خارج الكلية (أو تشوهات مخبرية معزولة، تستمر عمومًا في حوالي 30% من المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى)، على الرغم من تطور تصلب الكلية، مما يفرض الحاجة إلى مواصلة العلاج المثبط للمناعة على خلفية غسيل الكلى. إن بقاء مرضى التهاب الكلية الذئبي الذين يخضعون لغسيل الكلى على قيد الحياة مماثل لبقاء المرضى الذين يعانون من أمراض أخرى، ويتراوح بين 70 و90% (بقاء لمدة 5 سنوات). لا يؤثر نوع علاج غسيل الكلى (غسيل الكلى أو غسيل الكلى) على البقاء على قيد الحياة.

تُجرى عملية زراعة الكلى للمرضى الذين يعانون من صورة سريرية شاملة لتسمم الدم، وذلك بالضرورة في غياب علامات الذئبة الحمامية الجهازية النشطة. وتتشابه نتائج عملية الزرع مع نتائج مجموعات أخرى من المرضى.