الداء البطني (اعتلال الأمعاء بالغلوتين) - السبب

سبب الإصابة باعتلال الأمعاء الغلوتيني (داء الاضطرابات الهضمية) هو نقص خلقي أو انخفاض في إنتاج الأمعاء الدقيقة لإنزيم يُحلل الغلوتين. يوجد الغلوتين في الحبوب - القمح، والجاودار، والشعير، والشوفان.

يعد عدم تحمل الغلوتين مرضًا وراثيًا ويحدث في 0.03% من السكان. 80% من المرضى لديهم مستضدات التوافق النسيجي HLA-B8 و HLA-DW3، والتي تنتقل بطريقة متنحية.

يحدث عدم تحمل الغلوتين الوراثي بنسبة 0.03% من الحالات لدى عامة السكان. ويختلف معدل حدوثه من دولة لأخرى. وهو أكثر شيوعًا (1:300) في غرب أيرلندا. ووفقًا للدراسات، يُعد عدم تحمل الغلوتين نادرًا جدًا بين البالغين في الجزء الأوسط من بلدنا.

مسببات مرض الاضطرابات الهضمية

هناك ثلاث فرضيات تتعلق بآلية التأثير الضار للغلوتين:

1. يحدث مرض الاضطرابات الهضمية نتيجة لرد فعل مناعي تجاه الجلوتين الغذائي؛
2. العوامل الوراثية تسهل التأثيرات الضارة للجلوتين؛
3. مرض الاضطرابات الهضمية هو اضطراب أيضي حيث يؤدي الهضم غير الكامل للغلوتين إلى تراكم المواد السامة التي تلحق الضرر بالغشاء المخاطي.

يتضح دور الآليات المناعية في التسبب في مرض السيلياك من خلال زيادة محتوى الغلوبولينات المناعية والخلايا الليمفاوية في الطبقة المناسبة من الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة لدى مرضى اعتلال الأمعاء الزلاقي غير المعالج. يُنتج الغشاء المخاطي الصائمي لدى هؤلاء المرضى كميات أكبر بكثير من IgA و IgM مقارنةً بالمجموعة الضابطة، التي عولجت خزعاتها بالغلوتين في المختبر. في بعض الأحيان، يرتفع مستوى IgA فقط في المصل، على الرغم من وصف حالات اعتلال الأمعاء الزلاقي مع نقص IgA الانتقائي. في اعتلال الأمعاء الزلاقي، تتميز نسبة الغلوبولينات المناعية التي يُنتجها الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة بخاصية مضادة للغلوتين. يشير هذا إلى أن الأمعاء تستجيب لتأثير الغلوتين عن طريق إنتاج أجسام مضادة مضادة للغلوتين. يتم الكشف عن الأجسام المضادة المنتشرة لأجزاء الغلوتين في مصل دم العديد من المرضى. يرى بعض الباحثين أن ظهورها هو رد فعل غير محدد لمرور نواتج الغلوتين غير المنقسمة بشكل كامل عبر الظهارة المعوية مع زيادة نفاذيتها، وهو نوع من فرط الحساسية الخلوية للغلوتين. ويُعتقد أن الغلوتين يُنشَّط بواسطة "آلية تأثير داخلية" تُسهم في تأثيره السمي الموضعي في اعتلال الأمعاء الناتج عن الغلوتين.

قد تلعب التغيرات في المناعة الخلوية دورًا في التسبب في مرض السيلياك. ويتجلى ذلك في الزيادة الملحوظة في عدد الخلايا الليمفاوية التائية في الطبقة المحيطة بالغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة وبين الخلايا الليمفاوية بين الظهارية، والتي يزداد عددها بشكل ملحوظ في حالات مرض السيلياك غير المعالج، بما في ذلك الغشاء المخاطي للمستقيم. ويُعتقد أن الخلايا الليمفاوية التائية المُحسسة تُنتج اللمفوكينات استجابةً لتأثيرات الغلوتين، مما يُسهم في تلف الغشاء المخاطي.

يُناقش هذا البحث احتمالية تورط هرمونات الكورتيكوستيرويد في التسبب في المرض. ويمكن لإضافة الهيدروكورتيزون إلى مزرعة أنسجة الغشاء المخاطي الصائمي لدى مرضى اعتلال الأمعاء الزلاقي غير المعالج أن يُخفف من الآثار الضارة للغلوتين على الأنسجة. ويرتبط التحسن السريري والشكلي تحت تأثير الكورتيكوستيرويدات بتثبيط غير محدد للالتهاب، وتأثيره على قصور الغدة الكظرية الثانوي. ويعتبر عدد من الباحثين أن داء الزلاقي شكل محدد من أشكال تلف الأمعاء التحسسي أو المُعدي (الفيروس الغدي).

كما أن دور العوامل الوراثية في تطور الداء البطني لا شك فيه. ويتجلى ذلك في العدد المرتفع بشكل ملحوظ لحالات المرض لدى أقارب المرضى مقارنةً بمجموعات السكان المرجعية. ففي إحدى العائلات، وُصفت أربع حالات من اعتلال الأمعاء الناتج عن الغلوتين، والتي تم تأكيدها عن طريق الخزعة، بالإضافة إلى 11 حالة إصابة بمرضى من بين 96 حالة فُحصت من 17 عائلة.

كانت أعراض الداء البطني لدى الأقارب المصابين إما غائبة أو طفيفة لدرجة أنها لم تُعتبر غير طبيعية. وكان المسار الكامن لاعتلال الأمعاء الغلوتيني، وهو أكثر شيوعًا من التشخيص، سائدًا لدى حوالي 10% من أقارب الجيل الأول. وُجد مستضد التوافق النسيجي HLA-B8 وHLA-DW3، المرتبطان غالبًا بمستضد HLA-B8، لدى 80% من المرضى. ومع ذلك، لا يُصاب جميع حاملي مستضدي HLA-B8 و/أو DW3 باعتلال الأمعاء الغلوتيني، كما لا يُصاب جميع مرضى هذا المرض بأحد مستضدي HLA أو كليهما. تُورث الاضطرابات المستضدية بشكل متنحي.

يحدث الداء البطني أيضًا نتيجة اضطرابات أيضية ناتجة عن تراكم المواد السامة في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة نتيجةً لعدم اكتمال تحلل الغلوتين. في الوقت نفسه، ينخفض محتوى بعض الببتيدازات (الأمينوببتيدازات) المسؤولة عن هضم الغلوتين. بعد نجاح العلاج، يعود مستوى هذه الببتيدازات في الغشاء المخاطي الطبيعي نسيجيًا إلى مستواه الطبيعي.

تُسبب نواتج التحلل غير الكافي للغلوتين، وخاصةً جزئياته القابلة للذوبان في الماء، عند ملامستها للغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة، ضررًا له، وهو عامل حاسم في تطور المرض. كما أن للببتيدات الحمضية منخفضة الوزن الجزيئي تأثيرًا سامًا. أولًا، تتأثر الخلايا الامتصاصية للغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة، بينما لا تشارك الطبقات المتبقية عادةً في العملية المرضية. يمكن أن يتفاوت هذا الضرر في شدته ومداه، مما يُفسر تنوع المظاهر السريرية للمرض - من مسار بدون أعراض إلى تطور متلازمة سوء الامتصاص الشديدة.

الركيزة المورفولوجية لمرض الاضطرابات الهضمية هي تلف وانخفاض عدد الخلايا الماصة، وتسطيح أو اختفاء الزغابات، وزيادة كبيرة في عدد خلايا الخبايا غير المتمايزة المتكاثرة، واستطالة ملحوظة للخلايا، وتسارع تجديد الخلايا والهجرة مقارنة بالطبيعي.

وبالتالي، فإن تطور مرض الاضطرابات الهضمية يحدث بسبب الآليات المرضية التالية:

• تراكم المواد السامة التي تضر الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة

بسبب نقص إنزيمات معينة، وخاصةً الأمينوببتيدازات، لا تستطيع الأمعاء تفكيك الغلوتين الذي يحتوي على مادة L-غليادين السامة بشكل كامل. نواتج تفكيك الغلوتين غير الكافي، والبولي ببتيدازات منخفضة الأحماض الجزيئية، والأهم من ذلك، L-غليادين، لها تأثير سام ومدمر على الأمعاء الدقيقة. لم تُدرس آلية هذا التأثير بشكل كامل.

• تطور الاستجابات المناعية للغلوتين الغذائي

استجابةً لدخول الغلوتين إلى تجويف الأمعاء، تُنتَج أجسام مضادة للغلوتين، وتشارك الأمعاء الدقيقة نفسها في إنتاجها. يرتبط الغلوتين بمستقبلات محددة في الخلايا المعوية، ويتفاعل مع الخلايا الليمفاوية بين الظهارية والخلايا الليمفاوية في الصفيحة المخصوصة للغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة. تتفاعل الأجسام المضادة الناتجة مع الغلوتين، ويتطور رد فعل مناعي يُسبب تلفًا في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة. بالإضافة إلى ذلك، تُنتج الخلايا الليمفاوية التائية المُحسسة لمفوكينات استجابةً للغلوتين، مما يُفاقم تلف الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة.

نتيجةً لتأثير العوامل المُمْرِضَة المذكورة أعلاه، تتضرر الخلايا المعوية، ويتطور ضمور في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة مع اختفاء فرط تنسج الزغابات والخبايا. كما يحدث تسلل واضح للظهارة السطحية والجوفية بواسطة الخلايا الليمفاوية، وللصفيحة المخصوصة بواسطة الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما. يؤدي ضمور الغشاء المخاطي إلى ظهور متلازمة سوء الامتصاص الحاد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]