الخرس (الصمت التام)

البكم هو أحد أشد اضطرابات بدء الكلام خطورة، ويتميز بفقدان القدرة على النطق بشكل كامل، أي الصمت التام.

لا تظهر الأشكال الأخف من اضطراب بدء الكلام إلا بتأخر في بدء الكلام (كما في مرض باركنسون مثلاً). يُعدّ تأخر بدء الكلام (تأخر الاستجابات الكلامية) سمةً مميزةً لحالات التثبيط العقلي العام (ذهول عميق، فقدان الوعي، اكتئاب حاد) أو مع كبت انتقائي لنشاط الكلام (أورام كبيرة في موضع الفص الجبهي، عمليات ضامرة في منطقة بروكا، حالات أخرى من "قصور حركة الكلام" تتجلى بفترة كامنة طويلة للاستجابات الكلامية، ونمط استجابات مقتضب).

يجب إجراء التشخيص التفريقي المتلازمي للخرس الحقيقي مع متلازمة أخرى مشابهة ظاهريًا - فقدان القدرة على الكلام. يعاني معظم مرضى البكم من خلل في الحنجرة دون إعاقة في عضلات الوجه أو الفم أو اللسان.

قد يكون للصمت أيضًا أصل نفسي بحت (تحويل). وأخيرًا، قد يكون الصمت جزءًا من اضطرابات سلوكية معقدة، مثل السلبية أو الجمود في الفصام. يُعد الصمت الحقيقي ("عجز الكلام"، "عجز اللغة") سمة مميزة للصمت اللاحركي أو الأشكال اللاحركية الشديدة (النادرة) من مرض باركنسون، وخاصةً في لحظة ازدياد العجز الحركي ("نوبة حركية"، "تجميد"، "حصار حركي". وقد وُصف الصمت، كظاهرة نفسية حركية، في العديد من الأمراض العصبية التي تتميز باختلاف موضع تلف الدماغ (عادةً ثنائي الجانب).

غالبًا ما يكون البكم مصحوبًا أو مرتبطًا بنشأته بمتلازمات مختلفة مثل عدم القدرة على الحركة (الكلام)، وفقدان القدرة على الكلام (عسر الأداء الكلامي)، وفقدان القدرة على الكلام، واللامبالاة، وفقدان القدرة على الكلام، وعدم القدرة على النطق، وقد يكون أو لا يكون مصحوبًا باضطرابات عصبية أخرى.

[ 1 ]

أسباب وأشكال البكم السريرية

1. البكم اللاحركي في مواقع مختلفة. متلازمات البكم اللاحركي الأمامية والخلفية، والبكم المفرط الحركي.
2. الصمت في الصورة هو متلازمة الشخص "المنغلق".
3. أشكال أخرى من البكم في أمراض الدماغ:
   • تلف منطقة الكلام القشرية في بروكا (في المرحلة الحادة من فقدان القدرة على الكلام الحركي)
   • آفات منطقة المحرك التكميلية
   • تلف الأجزاء العميقة من الفص الجبهي الأيسر
   • تلف في البطانة
   • آفات ثنائية في الكرة الشاحبة
   • آفات المهاد الثنائية (على سبيل المثال، استئصال المهاد)
   • البكم المخيخي
   • البكم في الشلل الكاذب البصلي الشديد
4. شلل ثنائي في البلعوم أو الحبال الصوتية ("الصمت المحيطي")
5. البكم النفسي
6. البكم الذهاني.

البكم اللاحركي هو حالة تتميز بفقدان تام للحركة والصمت، أي فقدان القدرة على القيام بأي حركة، بما في ذلك الكلام. لا توجد استجابة حركية حتى للمنبهات المؤلمة القوية. مع ذلك، يبقى رد فعل التوجيه البصري قائمًا؛ ويُمكن تثبيت النظر ووظيفة التتبع. على الرغم من العفوية والجمود التام، لا يكون المريض في غيبوبة حقيقية ("غيبوبة اليقظة")؛ فهو ينظر إليك مباشرةً في عينيك، ويبدو أن هذه النظرة الموجهة بعناد تُبشر بالكلام؛ ويتبع جسمًا متحركًا، ولكن لا يمكن لأي مُنبه أن يُثير استجابة حركية.

تم وصف البكم الحركي في حالات أورام البطين الثالث، أو الآفات الرضحية أو نقص الأكسجين أو الوعائية التي تؤثر على القشرة الأمامية، ونصفي الكرة المخية، والتلفيف الحزامي (خاصة مع إصابة التلفيف الحزامي الأمامي على كلا الجانبين - ما يسمى "متلازمة البكم الحركي الأمامي")، والمهاد.

يمكن أن تُسبب آفات خط الوسط الثنائية (الوسطى) في منطقة الدماغ المتوسط، وخاصةً تلك التي تُصيب المادة الرمادية المحيطة بالقناة الدماغية (التكوين الشبكي للدماغ المتوسط - ما يُسمى "المتلازمة الخلفية للخرس اللاحركي")، استمرار الخرس اللاحركي لدى البشر. كما وُصف الخرس اللاحركي لدى مرضى الإيدز، ومتلازمة الذهان الخبيثة.

كحالة قابلة للعكس، يحدث البكم اللاحركي عند التعافي من حالات غيبوبة شديدة متفاوتة الأسباب، وخاصةً بعد إصابات دماغية حادة. في هذه الحالة، يحدث أيضًا ما يُسمى بالبكم المفرط الحركي - وهي حالة تتميز بالإثارة الحركية والبكم، والتي تنتهي بتنظيم السلوك الحركي واستعادة النشاط الكلامي.

تتميز متلازمة المنحبس بالشلل الرباعي، و"البكم" (سببها الحقيقي هو فقدان النطق)، وحالة وعي سليمة، حيث يقتصر التواصل عادةً على حركات العين العمودية وحركات الجفن (الرمش). تحدث معظم حالات متلازمة المنحبس بسبب انسداد الشريان القاعدي، مما يؤدي إلى احتشاء جذع الدماغ في الجسر البطني. تشمل الأسباب المحتملة الأخرى النزيف، والخراج، وزوال الميالين في الجسر البطني والنخاع المستطيل، مما يؤدي إلى انقطاع المسارات القشرية الشوكية المؤدية إلى الأطراف، والمسارات القشرية النووية المؤدية إلى الأعصاب القحفية السفلية (متلازمة إزالة الميالين). وُصفت هذه المتلازمة أيضًا في حالات اعتلال الدماغ الكحولي التغذوي. يؤكد التصوير المقطعي المحوسب موقع الآفة، وكذلك الجهد السمعي غير الطبيعي في جذع الدماغ. عادةً ما يكون تخطيط كهربية الدماغ طبيعيًا.

قد يصاحب تلف منطقة الكلام القشرية في بروكا تثبيط شديد لنشاط الكلام، والذي يتجلى في شكل خرس يسبق ظهور علامات فقدان القدرة على الكلام الحركي. وهكذا، فإن المرحلة الحادة من السكتة الدماغية التي تؤدي إلى فقدان القدرة على الكلام (فقدان القدرة على الكلام الحركي) تتجلى في البداية في تثبيط أوسع للكلام التعبيري مع كبت أي نشاط صوتي (ليس الكلام فقط).

غالبًا ما يُشار إلى تلف المنطقة الحركية الإضافية في الجزء الأنسي قبل الحركي من التلفيف الجبهي العلوي كسبب للصمت. تشمل معظم الحالات المُبلغ عنها إصابات في الجانب الأيسر، ولكن سُجِّلت حالات صمت غير مُوثَّقة مع إصابات في الجانب الأيمن. عادةً، يتطور فقدان القدرة الحركية الشامل أولًا، ثم (بعد أيام أو أسابيع) فقدان القدرة الحركية في الجانب المقابل والصمت. قد تُسبب الإصابات الصغيرة أحادية الجانب صمتًا مؤقتًا فقط؛ بينما تُؤدي الإصابات واسعة النطاق في الفص الجبهي، وخاصةً تلك التي تُصيب التلفيف الحزامي، إلى صمت دائم.

يُسبب تلف الأجزاء العميقة من الفص الجبهي الأيسر، المجاور مباشرةً للقرن الأمامي للبطين الجانبي، أحيانًا خرسًا مؤقتًا. خلال فترة التعافي، قد تُلاحظ علامات فقدان القدرة على الكلام الحركي عبر القشرة المخية.

قد يُلاحظ أيضًا خرس مؤقت مع تلف في البطانة (ثنائي الجانب أو في الجانب الأيسر فقط). تتميز فترة التعافي بانخفاض نشاط الكلام التلقائي وبعض الأعراض خارج الهرمية (ضعف النطق، وضعف حركة النطق). تُخصص بعض التقارير لتلف ثنائي الجانب في الكرة الشاحبة، والذي يتجلى بأعراض مشابهة للخرس مع انعدام الحركة العام واللامبالاة.

يمكن أن يؤدي تلف المهاد الأمامي (خاصة الثنائي والجانب الأيسر) إلى البكم، وعادةً إلى عدم القدرة على الحركة بشكل عام (أورام المهاد، نزيف فيه، استئصال المهاد التجسيمي الثنائي أو، في بعض الأحيان، الجانب الأيسر).

نادرًا ما يؤدي الضرر الثنائي الحاد في نصفي المخيخ إلى البكم (البكم المخيخي). يستمر هذا البكم في المتوسط من شهر إلى ثلاثة أشهر (حتى ٢٠ أسبوعًا)؛ ويمر تعافيه بمرحلة عسر التلفظ. غالبًا ما يُكتشف فقدان القدرة على الكلام الفموي. وقد وُصفت هذه المتلازمة عند إزالة ورم مخيخي لدى الأطفال.

وأخيرا، يمكن ملاحظة البكم في الشلل الكاذب البصلي الشديد الناجم عن آفات نصف كروية ثنائية منتشرة، وكذلك في الشلل الثنائي لعضلات البلعوم والأحبال الصوتية ("البكم المحيطي")، على سبيل المثال، في مرض شاركو.

عادةً ما تُسبب مضادات الذهان نقصًا في الحركة أو عدم القدرة على الحركة مع انخفاض في نشاط الكلام، ولكن لا يُلاحظ عادةً البكم التام في هذه الحالة. قد تشمل متلازمة الذهان الخبيثة أعراض البكم غير الحركي في مراحلها المبكرة.

عادة ما يتم ملاحظة البكم النفسي في صورة الهستيريا المتعددة المتلازمات ويصاحبه في مثل هذه الحالات اضطرابات نفسية حركية (اضطرابات حركية متعددة) وحسية ونباتية (بما في ذلك النوبات) وعاطفية وشخصية أخرى، مما يسهل التشخيص.

عادةً ما يتجلى البكم الذهاني في غياب الكلام التلقائي والاستجابة، مع الحفاظ على القدرة على الكلام وفهم الكلام الموجه للمريض. يُلاحظ البكم الذهاني في صورة اضطرابات نفسية مرضية جسيمة (ذهان اكتئابي، ذهول، سلبية) واضطرابات سلوكية في دائرة الذهان (عادةً الفصام).

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الاختبارات التشخيصية للصمت

- تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي، فحص السائل النخاعي، تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين الرئيسية في الرأس، استشارة طبيب نفسي وأعصاب، وإذا لزم الأمر طبيب نفسي وطبيب أنف وأذن وحنجرة (طبيب نطق).

[ 8 ]، [ 9 ]