الآثار الجانبية لعوامل التباين

يُشكّل استخدام مواد التباين الإشعاعي الخطر الأكبر على المرضى نظرًا لارتفاع وتيرة المضاعفات وشدتها. ترتبط الآثار الضارة لمواد التباين الإشعاعي القابلة للذوبان في الماء (RCAs)، والمستخدمة في تصوير المسالك البولية الإخراجي، والتصوير المقطعي المحوسب للكلى، والتصوير المقطعي المحوسب للصمامات الكلوية، وتصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب، بالإضافة إلى دراسات أخرى للكلى والمسالك البولية، بالتأثير الكيميائي لليود ومجموعات الكربوكسيل على الخلايا؛ وحدوث سمية تناضحية واختلال أيوني موضعي في تجويف الوعاء الدموي عند إعطاء مواد التباين الإشعاعي الأيونية بجرعات زائدة. تتمثل ظاهرة السمية التناضحية في زيادة مضاعفة في الضغط التناضحي في موقع إعطاء الدواء، مما يُسبب الجفاف وتلف الخلايا البطانية وخلايا الدم. ونتيجة لذلك، تفقد كريات الدم الحمراء مرونتها وقدرتها على تغيير شكلها عند التحرك عبر الشعيرات الدموية، ويلاحظ اختلال التوازن بين تكوين الإندوثيلين وعامل استرخاء الخلايا البطانية (NO)، ويتم تنشيط إنتاج جزيئات نشطة بيولوجيًا أخرى، ويتعطل تنظيم توتر الأوعية الدموية والدورة الدموية الدقيقة، ويحدث تجلط الدم.

تُحدَّد سمية عوامل التباين بالأشعة السينية بناءً على بنية جزيئاتها وقدرتها على التفكك إلى أيونات في محلول مائي. حتى وقت قريب، كانت عوامل التباين بالأشعة السينية الأيونية أو التفككية (مثل يوروجرافين، فيروجرافين، إلخ) تُستخدم فقط، وهي تتكون من أملاح تتفكك إلى كاتيونات وأنيونات. تتميز هذه العوامل بارتفاع تركيزها الأسمولي (أعلى بخمس مرات من تركيز بلازما الدم)، ولذلك تُسمى أيضًا عوامل التباين عالية التركيز الأسمولي، وقد تُسبب اختلالًا موضعيًا في توازن الأيونات. عند استخدامها، غالبًا ما تظهر آثار جانبية، بما في ذلك أشدها. أما عوامل التباين بالأشعة السينية غير الأيونية أو التفككية، منخفضة التركيز الأسمولي (مثل إيوهيكسول، إيوبروميد، يوديكسانول)، فهي أكثر أمانًا. لا تتفكك هذه المواد إلى أيونات، وتتميز بنسبة أعلى بين عدد ذرات اليود وعدد جسيمات الدواء في وحدة حجم المحلول (أي أنها توفر تباينًا جيدًا عند ضغط اسموزي منخفض)، كما أن ذرات اليود محمية بمجموعات الهيدروكسيل، مما يقلل من السمية الكيميائية. في الوقت نفسه، تكون تكلفة عوامل التباين الإشعاعي منخفضة الضغط الاسموزي أعلى بعدة مرات من تكلفة عوامل التباين الإشعاعي عالية الضغط الاسموزي. بالإضافة إلى ذلك، تُصنف عوامل التباين الإشعاعي حسب بنيتها إلى أحادية وثنائية، اعتمادًا على عدد حلقات البنزين التي تحتوي على ذرات اليود المدمجة. عند استخدام أدوية ثنائية تحتوي على ست ذرات يود بدلاً من ثلاث في جزيء واحد، يلزم استخدام جرعة أصغر من الدواء، مما يقلل من السمية التناضحية. وفقًا لآلية التطوير، تُصنف الآثار الجانبية إلى:

• الحساسية المفرطة أو غير المتوقعة (صدمة الحساسية المفرطة، وذمة كوينك، الشرى، تشنج القصبات الهوائية، انخفاض ضغط الدم)؛
• السمية المباشرة (السمية الكلوية، السمية العصبية، السمية القلبية، وما إلى ذلك)؛
• موضعي (التهاب الوريد، نخر الأنسجة الرخوة في موقع الحقن).

تُسمى التفاعلات التأقية، أو غير المتوقعة، تجاه مواد التباين اليودية، بهذا الاسم لعدم معرفة سببها وآلية تطورها بدقة، مع أن بعض الحالات تزيد من خطرها. لا توجد علاقة واضحة بين شدتها وجرعة الدواء المُعطى. يلعب تنشيط إفراز السيروتونين والهيستامين دورًا في ذلك. الفرق بين التفاعلات التأقية والحساسية المفرطة الحقيقية ليس ذا دلالة عملية، نظرًا لتشابه أعراضها وتدابير علاجها.

وفقا لشدة الأعراض، تنقسم الآثار الجانبية إلى خفيفة (لا تتطلب تدخلاً)، ومتوسطة (تتطلب العلاج ولكنها لا تهدد الحياة)، وشديدة (تهدد الحياة أو تؤدي إلى الإعاقة).

تشمل الآثار الجانبية الخفيفة الشعور بحرارة، وجفاف الفم، وغثيان، وضيق في التنفس، وصداع، ودوخة خفيفة. لا تتطلب هذه الآثار علاجًا، ولكنها قد تُنذر بآثار أشد. في حال ظهورها قبل إعطاء مادة التباين، يجب إيقافها. دون إزالة الإبرة من الوريد، استمر في مراقبة المريض، وحضّر الأدوية اللازمة في حال حدوث مضاعفات أشد.

في حال ظهور آثار جانبية متوسطة (غثيان شديد، قيء، التهاب الأنف والملتحمة، قشعريرة، حكة، شرى، وذمة كوينك)، يُعطى ترياق: ثيوكبريتات الصوديوم (10-30 مل من محلول 30% وريديًا)، أدرينالين (0.5-1.0 مل من محلول 0.1% تحت الجلد)، مضادات الهيستامين: ديفينهيدرامين (1-5.0 مل من محلول 1% عضليًا)، كلوروبيرامين (1-2.0 مل من محلول 2% عضليًا)، بريدنيزولون (30-90 ملغ وريديًا في محلول جلوكوز). في حال تسرع القلب، وانخفاض ضغط الدم، وشحوب الوجه، يُعطى أدرينالين إضافي (0.5-1.0 مل وريديًا)، ويبدأ استنشاق الأكسجين بتركيز 2-6 لتر/دقيقة. عند ظهور أعراض تشنج القصبات الهوائية، يتم وصف موسعات الشعب الهوائية على شكل استنشاق.

في حال حدوث تفاعل تأقي شديد أو صدمة تأقية حقيقية (شحوب، انخفاض حاد في ضغط الدم، انهيار، تسرع القلب، حالة ربو، تشنجات)، من الضروري استدعاء جهاز إنعاش، وتركيب نظام تسريب وريدي، وبدء استنشاق الأكسجين بمعدل ٢-٦ لترات/دقيقة. يُعطى عن طريق الوريد ثيوكبريتات الصوديوم (١٠-٣٠ مل من محلول ٣٠٪)، وأدرينالين ٠.٥-١.٠ مل من محلول ٠.١٪، وكلوروبيرامين ١-٢.٠ مل من محلول ٢٪، أو ديفينهيدرامين ١-٢.٠ مل من محلول ١٪، وهيدروكورتيزون ٢٥٠ ملغ في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. عند الضرورة، يُجري جهاز الإنعاش تنبيبًا وتهوية اصطناعية للرئتين.

قد ينشأ تطور مضاعفات خطيرة مثل قصور القلب الحاد عن انتهاك تنظيم القلب (فرط نشاط التأثير الباراسمبثاوي، مما يؤدي إلى بطء شديد في القلب وانخفاض في النتاج القلبي)، وتلف عضلة القلب بسبب نقص التروية والتأثير السام المباشر لعامل التباين مع تطور عدم انتظام ضربات القلب وانخفاض في وظيفة ضخ القلب، وزيادة حادة في الحمل اللاحق في الدوائر الكبيرة والصغيرة من الدورة الدموية بسبب تضيق الأوعية الدموية واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة. في حالة انخفاض ضغط الدم الناتج عن رد فعل وعائي مبهم ومرتبط، على عكس انخفاض ضغط الدم التأقي، ببطء شديد في القلب، بالإضافة إلى الإعطاء الوريدي لمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، يتم استخدام الأتروبين (0.5-1.0 ملغ عن طريق الوريد). في فشل البطين الأيسر الحاد، يتم إعطاء العوامل المؤثرة في التقلص العضلي (الدوبامين، 5-20 ميكروغرام/كغ/دقيقة) عن طريق الوريد. بالنسبة لضغط الدم الطبيعي أو المرتفع، يتم استخدام النتروجليسرين (0.4 ملغ تحت اللسان كل 5 دقائق أو 10-100 ميكروغرام/دقيقة) ونتروبروسيد الصوديوم (0.1-5 ميكروغرام/كغ/دقيقة) لتقليل الحمل اللاحق.

ملاحظة! يُعدّ تاريخ حدوث ردود فعل سلبية تجاه مواد التباين موانع مطلقة للاستخدام المتكرر لها.

عوامل الخطر للمضاعفات عند استخدام عوامل التباين المحتوية على اليود:

• ردود الفعل التحسسية السابقة للأدوية؛
• تاريخ من الحساسية؛
• الربو القصبي؛
• أمراض القلب والرئة الشديدة؛
• جفاف؛
• الفشل الكلوي المزمن؛
• الشيخوخة والشيخوخة.

تتضمن الوقاية من المضاعفات جمعًا دقيقًا لسجلات المرضى وفحصًا دقيقًا قبل الدراسة من قِبل الطبيب المعالج لتحديد عوامل الخطر. في حال وجود عامل واحد على الأقل، وخاصةً إذا اجتمعت، يلزم إجراء تقييم شامل ودقيق لنسبة الفائدة/المخاطر المحتملة للدراسة المخطط لها. يجب إجراء هذه الدراسة فقط إذا كانت نتائجها قادرة على التأثير على أساليب العلاج، وبالتالي تحسين تشخيص المريض ونوعية حياته. يُعد استخدام عوامل التباين منخفضة الأسمولية (غير الأيونية) الإجراء الوقائي الأهم، على الأقل لدى المرضى المعرضين للخطر. ووفقًا للعديد من الدراسات، فإن نسبة حدوث الآثار الجانبية عند استخدام عوامل التباين عالية الأسمولية تتراوح بين 5% و12%، بينما تتراوح عند استخدام عوامل التباين منخفضة الأسمولية بين 1% و3%. في حال حدوث رد فعل تحسسي، تُقدم المساعدة في غرفة التشخيص، حيث يجب أن تكون مجموعة الأدوية اللازمة في متناول اليد. وقد اعتمدت بعض المراكز العلاج المسبق بالبريدنيزولون للمرضى المعرضين للخطر للوقاية من التفاعلات التأقية (50 ملغ فمويًا، 13 قرصًا، 5 جرعات، وساعة واحدة قبل إعطاء عامل التباين). ومع ذلك، لا يوجد دليل مقنع على أن هذا الإجراء الوقائي يقلل بشكل كبير من خطر حدوث المضاعفات، وبالتالي فإن استخدامه على نطاق واسع لا ينبغي أن يكون مبررا بشكل كاف.

تتطلب السمية الكلوية لـ RCS دراسة خاصة. تتكون من تأثير سام مباشر للدواء على ظهارة الأنابيب الكلوية والبطانة الكلوية، بالإضافة إلى السمية التناضحية. يحدث خلل شديد في البطانة مع زيادة إنتاج كل من عوامل الضغط وموسعات الأوعية الدموية مثل إندوثيلين، فازوبريسين، بروستاغلاندين E2 _، عامل استرخاء البطانة (NO)، ببتيد الأذين المدر للصوديوم؛ ومع ذلك، هناك استنزاف مبكر للجهاز المثبط مع غلبة تضيق الأوعية. نتيجة لذلك، بالإضافة إلى زيادة لزوجة الدم وتدهور الدورة الدموية الدقيقة، يضعف تروية الكبيبات، ويتطور نقص التروية ونقص الأكسجين في النسيج الخلالي الأنبوبي. في ظل ظروف نقص الأكسجين وزيادة الحمل التناضحي للخلايا الظهارية للأنابيب الكلوية، يحدث موتها. أحد عوامل تلف ظهارة الأنابيب الكلوية هو تنشيط بيروكسيد الدهون وتكوين الجذور الحرة. تُشكل شظايا الخلايا المدمرة أسطوانات بروتينية، ويمكن أن تُسبب انسداد الأنابيب الكلوية. سريريًا، يتجلى تلف الكلى في بيلة بروتينية واختلال وظائف الكلى - من فرط الكرياتينين القابل للعكس إلى الفشل الكلوي الحاد الوخيم، والذي يمكن أن يحدث مع أو بدون قلة البول. إن تشخيص تطور الفشل الكلوي الحاد استجابةً لإدخال عوامل التباين الإشعاعي خطير. يعاني كل مريض ثالث مصاب بالفشل الكلوي الحاد قليل البول من انخفاض لا رجعة فيه في وظائف الكلى، ويحتاج نصفهم إلى غسيل كلوي مستمر. في حالة عدم وجود قلة البول، يتطور الفشل الكلوي المزمن لدى كل مريض رابع، ويحتاج كل ثلث منهم إلى غسيل كلوي مستمر.

تتطابق عوامل الخطر المُثبتة للفشل الكلوي الحاد عند استخدام مواد التباين الإشعاعي إلى حد كبير مع عوامل خطر المضاعفات خارج الكلية. وتشمل هذه العوامل:

• الفشل الكلوي المزمن؛
• اعتلال الكلية السكري؛
• قصور القلب الاحتقاني الشديد؛
• الجفاف وانخفاض ضغط الدم؛
• جرعات عالية وتكرار إعطاء مواد التباين الإشعاعي.

في عموم السكان، تُعرَّف سمية الكلى الناتجة عن وسائط التباين الإشعاعي بأنها زيادة في كرياتينين المصل بأكثر من 0.5 ملغ/ديسيلتر أو أكثر من 50% من القيمة الأساسية، وتحدث في 2-7% من الحالات؛ أما لدى المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى (حيث يزيد مستوى الكرياتينين في المصل عن 1.5 ملغ/ديسيلتر) أو عوامل خطر أخرى مثبتة، فتحدث في 10-35% من الحالات. بالإضافة إلى ذلك، يجب مراعاة عوامل الخطر المحتملة لاختلال وظائف الكلى، مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتصلب الشرايين المنتشر، واختلال وظائف الكبد، وفرط حمض يوريك الدم. لم يُثبت وجود تأثير سلبي لورم النخاع المتعدد وداء السكري دون اختلال كلوي على خطر السمية الكلوية.

تشمل الوقاية من الفشل الكلوي الحاد عند استخدام RCS ما يلي:

• مع الأخذ بعين الاعتبار عوامل الخطر وموانع الاستعمال؛
• إجراء دراسات باستخدام RCS على المرضى المدرجين في مجموعة الخطر فقط في الحالات التي يمكن أن تؤثر فيها نتائجها بشكل كبير على التشخيص؛
• استخدام أدوية منخفضة الضغط الأسمولي أكثر أمانًا؛
• استخدام الحد الأدنى من الجرعات الممكنة؛
• ترطيب المرضى [1.5 مل/كجم ساعة)] لمدة 12 ساعة قبل وبعد الدراسة؛
• تطبيع ضغط الدم.

من بين الوصفات الطبية المقترحة للوقاية من الفشل الكلوي الحاد عند استخدام مواد التباين الإشعاعي، يُعدّ الترطيب وحده الوسيلة الأمثل لتحسين تشخيص المرضى بشكل موثوق. أما فعالية الطرق الأخرى القائمة على الدراسات السريرية المستقبلية فهي مشكوك فيها (مثل وصف الدوبامين، والمانيتول، ومضادات الكالسيوم)، أو غير مثبتة بشكل كافٍ (مثل وصف الأسيتيل سيستئين).

في التصوير بالرنين المغناطيسي، تُستخدم أدوية تحتوي على معدن الغادولينيوم الأرضي النادر، الذي تتميز ذراته بخواص مغناطيسية خاصة، لأغراض التباين. سمية أدوية الغادولينيوم أقل بكثير (عشر مرات أو أكثر مقارنةً بـ RCS المحتوي على اليود) نظرًا لأن ذراته محاطة بمعقدات مخلبية من حمض ثنائي إيثيلين ترياميد بنتا أسيتيك. ومع ذلك، وُصفت آثار جانبية شديدة شبيهة بالحساسية تُشبه الآثار الجانبية لـ RCS المحتوي على اليود، بالإضافة إلى حالات فشل كلوي حاد، عند استخدامه. لا تختلف أساليب علاج هذه المضاعفات اختلافًا جوهريًا مقارنةً بمضاعفات عوامل التباين الإشعاعي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]