تنظير البطن

تنظير البطن هو طريقة للفحص البصري المباشر لأعضاء البطن.

اعتمادًا على وقت إجراء العملية، يمكن التخطيط لعملية تنظير البطن أو إجراؤها في حالات الطوارئ، قبل الجراحة وفي فترات ما بعد الجراحة المبكرة أو المتأخرة.

في الوقت الحالي، في مجال أمراض النساء الجراحية، يمكن التمييز بين ثلاثة مجالات رئيسية للبحث بالمنظار: التشخيص والعلاج والسيطرة.

يمكن أن يكون تنظير البطن العلاجي محافظًا وجراحيًا. تنظير البطن العلاجي المحافظ هو تطبيق أساليب علاجية غير جراحية تحت إشراف منظار البطن (إعطاء الأدوية، حقن الأنسجة، إلخ). تنظير البطن العلاجي الجراحي هو تدخل جراحي مصحوب بانتهاك لسلامة الأعضاء والأنسجة (تشريح الأنسجة، تصريف التجاويف، تخثر مناطق النزيف، إلخ). وقد ظهر مؤخرًا اتجاه جديد في تنظير البطن، وهو استخدامه لمراقبة مسار عمليات الشفاء، وفعالية التدخل الجراحي على الأعضاء التناسلية، ونتائج العلاج عن بُعد (تنظير البطن المُتحكم).

يُعدّ تنظير البطن التشخيصي المرحلة النهائية، وليس المرحلة الأولية، من التشخيص. يجب على الطبيب الممارس ألا يغفل الأهمية القصوى لأساليب التشخيص السريري، حيث يُثبت التشخيص بناءً على بيانات التاريخ المرضي في أكثر من نصف الحالات. ومع ذلك، فإنّ الفحوصات المطولة، والعلاجات المتعددة غير المبررة، والعلاجات غير الناجحة طويلة الأمد للمرضى دون التحقق من التشخيص، أمورٌ غير مقبولة، مما يؤدي إلى مراحل متقدمة من المرض، ويضعف مناعة الجسم، ويفاقم من سوء تشخيص العلاج.

لقد وسعت الإمكانات الهائلة للتنظير الداخلي الحديث نطاق دواعي إجراء تنظير البطن بشكل كبير، وقلصت بشكل كبير موانعه. وبشكل عام، من دواعي إجراء تنظير البطن استحالة التشخيص باستخدام الفحوصات السريرية التقليدية، أو الحاجة إلى التشخيص التفريقي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تنظير البطن: المؤشرات

مؤشرات تنظير البطن التشخيصي هي: الاشتباه في الحمل خارج الرحم ؛ تحديد حالة قناتي فالوب قبل الجراحة للعقم الأنبوبي ؛ تحديد طبيعة التشوهات في الأعضاء التناسلية الداخلية ؛ الاشتباه في بطانة الرحم التناسلية الخارجية (المبيضين ، الصفاق الحوضي ، الأربطة الرحمية العجزية) ؛ الاشتباه في تكوين ورم في المبيض ؛ توضيح موقع وسائل منع الحمل داخل الرحم (إذا كان يشتبه في أنها تقع في تجويف البطن) ؛ متلازمة الألم المستمر ذات المنشأ غير المعروف ؛ الاشتباه في سكتة المبيض ؛ الاشتباه في تمزق كيس المبيض ؛ الاشتباه في التواء سويقة الورم المبيضي أو سويقة العقدة العضلية تحت المصلية ؛ الاشتباه في تكوين قناة فالوب والمبيض ؛ تقييم شدة ودرجة الضرر الذي يلحق بالرحم أثناء ثقبه ؛ استحالة استبعاد الأمراض الجراحية الحادة.

إعداد المرضى لعملية تنظير البطن

إن تحضير المرضى لعملية تنظير البطن هو نفسه تحضيرهم لعملية فتح البطن.

لتسكين الألم، الطريقة المفضلة هي التخدير الرغامي، والذي يسمح بالتلاعب التشخيصي والتدخلات الجراحية.

تبدأ عملية تنظير البطن بتركيب غشاء استرواح الصفاق. يُستخدم ثاني أكسيد الكربون أو أكسيد النيتروز لإنشاء غشاء استرواح الصفاق. تُمتص هذه المركبات الكيميائية بسهولة وسرعة، وعلى عكس الأكسجين والهواء، فهي لا تُسبب أي ألم أو انزعاج للمرضى (على العكس، لأكسيد النيتروز تأثير مسكن للألم) ولا تُشكل صمات دماغية (وبالتالي، يتفاعل ثاني أكسيد الكربون، بعد اختراقه مجرى الدم، بنشاط مع الهيموغلوبين). المكان الأمثل لنفخ الغاز في تجويف البطن هو نقطة تقاطع خط الوسط للبطن مع الحافة السفلية للحلقة السرية (عند اختيار نقطة نفخ الغاز، يُؤخذ في الاعتبار موقع الأوعية الدموية فوق المعدة، والشريان الأورطي، والوريد الأجوف السفلي؛ وفي هذا الصدد، تُعتبر المنطقة المحيطة بالحلقة السرية ضمن دائرة نصف قطرها 2 سم هي الأكثر أمانًا). يُضخ الغاز في تجويف البطن باستخدام إبرة فيريس. يتميز تصميم إبرة فيريس بمحور زنبركي غير حاد يبرز خارج الإبرة في حالة عدم وجود مقاومة خارجية. يحمي هذا التصميم أعضاء البطن من التلف الناتج عن طرف الإبرة. يُحقن الغاز في تجويف البطن باستخدام جهاز نفخ البطن، الذي يتحكم في ضغط ومعدل تدفق الغاز.

يُعد إدخال أول مبزل (مُعمّى) أهم مرحلة في تقنية تنظير البطن. يتيح التطور الحالي لتقنية تنظير البطن استخدام نوعين من المبزل، مما يضمن سلامة الإدخال "المُعمّى":

• مشرط ذو آلية حماية - يشبه تصميم إبرة فيريش - في حالة عدم وجود مقاومة خارجية، يتم حظر طرف المشرط بواسطة جهاز أمان غير حاد؛
• "المِبْرَزات "البصرية" - يتم التحكم في تقدم المِبْرَز خلال جميع طبقات جدار البطن الأمامي بواسطة تلسكوب.

يتم إدخال الأدوات الإضافية تحت سيطرة بصرية صارمة.

في جميع حالات تنظير البطن، يجب إجراء التخدير الرغامي أو التخدير المشترك (التخدير فوق الجافية طويل الأمد مع التخدير الرغامي)، ويجب أن تكون طريقة الاختيار هي التخدير المشترك، حيث لا توفر فقط الحماية المخدرة الكافية، ولكن أيضًا التأثير العلاجي (تخفيف شلل الأمعاء، وتحسين وظائف القلب والأوعية الدموية والكلى، وتحسين تدفق الدم الدماغي)، وهو أمر مهم في المرضى الذين يعانون من التسمم القيحي.

تقنية إجراء عملية تنظير البطن

تختلف تقنية إجراء تنظير البطن لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة الحوض والمرضى الذين لم يخضعوا لأي جراحة سابقة. في الحالات النموذجية، يتم إدخال إبرة Veress من خلال النصف السفلي من السرة لإنشاء استرواح الصفاق. في حالة إجراء تنظير البطن بعد عملية فتح بطن واحدة أو أكثر سابقة (خاصة في خط الوسط السفلي أو فترة ما بعد الجراحة المعقدة)، وكذلك في حالة وجود عملية لاصقة واضحة، والتي توجد دائمًا تقريبًا في الالتهاب القيحي للزوائد الرحمية، فمن الأفضل إدخال إبرة Veress في المراق الأيسر أو الميزوجستريوم. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن القوس الضلعي يشكل قوسًا طبيعيًا، مما يخلق مساحة حرة بين الصفاق الجداري والأعضاء داخل البطن. يعتمد مكان إدخال المِبْزَل البصري على نوع الشق السابق لجدار البطن الأمامي: في حالة فتح البطن المستعرض، قد تكون هذه هي المنطقة السرية؛ في حالة الشق في خط الوسط، قد تكون هذه النقطة على بعد 2-5 سم من الزاوية العلوية للندبة.

قبل إدخال المِبزل البصري، من الضروري إجراء اختبار غازي للتأكد من عدم وجود التصاقات. للقيام بذلك، تُستخدم حقنة نصف مملوءة بالمحلول لثقب جدار البطن الأمامي في موقع إدخال المِبزل المُراد. في حال خروج غاز من تجويف البطن، تُعتبر نتيجة الاختبار سلبية (عدم وجود التصاقات). يُجرى الاختبار بشكل متكرر، مع تغيير اتجاه ثقب الإبرة، وبعد ذلك يُدخل المِبزل البصري.

بعد ذلك، مع وضع طاولة العمليات في وضع أفقي، تُفحص أعضاء البطن مع فحص إلزامي للصفاق الجداري والحشوي، والزائدة الدودية، والكبد، والمرارة، ومنطقة البنكرياس، والحلقات المعوية لاستبعاد أي أمراض جراحية حادة في هذه الأعضاء (مثل التهاب الزائدة الدودية القيحي، ونخر البنكرياس، وغيرها)، وكذلك للكشف عن الخراجات بين الأمعاء وتحت الحجاب الحاجز. في حال اكتشاف إفرازات، يُشفط هذا الإفراز مع جمع عينات إلزامية للفحص البكتريولوجي.

ثم يبدأون بفحص الأعضاء التناسلية الداخلية. ولرؤية أوضح، من الضروري إدخال قسطرة في الرحم (باستثناء مرضى التوليد)، مما يسمح بتحريكه وتثبيته في الوضع الأكثر راحة.

في أغلب الحالات، تصاحب التغيرات الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية عملية التصاق، قد تصل إلى التهاب الصفاق الحوضي اللاصق. لذلك، فإن الخطوة الأولى في العملية هي فك الالتصاق.

يمكن إجراء تشريح الالتصاقات بطريقة حادة مع تخثر لاحق للأوعية النازفة، أو باستخدام التخثر أحادي القطب في وضع "القطع"، مما يؤدي إلى وقف النزيف الوقائي. في هذه الحالة، يتطلب الإجراء الأخير مراقبة مستمرة للأداة، لأن أي تلامس، حتى لو كان قصير المدى، مع الأعضاء المحيطة (الأوعية الدموية الكبيرة، الحلقات المعوية) قد يؤدي إلى مضاعفات (حرق، نزيف).

عند فصل الالتصاقات، قد يتم فتح تجاويف تكوينات قناة فالوب والمبيض، لذلك يجب أن يكون فك الالتصاقات مصحوبًا بشطف متكرر لتجويف الحوض بمحلول ملحي دافئ مع إضافة المطهرات (الديوكسيدين، الكلورهيكسيدين).

في حالة التهاب قناة فالوب القيحي، يشمل حجم التدخل المناسب إذابة الالتصاقات والتطهير والصرف عبر المهبل (من خلال فتحة المهبل) للحوض الصغير.

في حالات التهاب قناة فالوب والمبيض القيحي والتهاب الصفاق الحوضي مع تكوين خراج مغلف في الجيب الرحمي المستقيمي، يعتبر العلاج المناسب هو تحريك الزوائد الرحمية، وتفريغ الخراج، والتطهير والصرف النشط عن طريق الشفط من خلال فتحة المهبل.

عند تكوّن التهاب البوق، من الضروري إزالة قناة فالوب أو قناتي فالوب، إذ من غير المرجح استعادة وظيفتها مستقبلًا، كما أن خطر تفاقم أو انتكاس العملية القيحية، وكذلك الحمل خارج الرحم، مرتفع. من الأفضل إزالة بؤرة الالتهاب القيحي وتوجيه المريضة للعلاج بالتلقيح الصناعي بدلًا من القيام لاحقًا بمحاولات طويلة الأمد لإعادة تأهيل عضو فقد وظيفته.

في حالة وجود خراج مبيضي صغير (يصل قطره إلى 6-8 سم) مع وجود نسيج مبيض سليم، يُنصح باستئصال التكوين القيحي وتشكيل جذع مبيضي باستخدام خيوط جراحية دقيقة أو (الأفضل) خيوط فيكريل. في حالة وجود خراج مبيضي، يُزال.

دواعي إزالة الزوائد الرحمية هي التغيرات القيحية النخرية غير القابلة للعكس فيها. في حال وجود خراج صديدي في قناة فالوب والمبيض (خراج قناة فالوب والمبيض)، تُجرى الإزالة عن طريق التخثر ثنائي القطب للأربطة والأوعية مع تقاطعها اللاحق (الرباط القمعي الحوضي، الرباط المبيضي الداخلي، الجزء الرحمي من قناة فالوب، وأوعية الميزوفاروم والميزوسالبنكس). يوفر التخثر ثنائي القطب إرقاءً فعالاً وآمنًا، ولا يُشكل جلبة، بل يُبخّر الأنسجة فقط، مما يؤدي إلى تحلل البروتين وسد الأوعية الدموية.

الطريقة الأمثل لاستخراج الأعضاء والأنسجة المُستأصلة (القناة، المبيض، الزوائد) هي شق المهبل الخلفي، والذي يُستخدم بعد ذلك لتصريف تجويف الحوض بشكل كافٍ. المتطلبات التشريحية للتصريف عبر المهبل:

• الجيب المستقيمي الرحمي هو التكوين التشريحي الأدنى من الصفاق، حيث تتراكم الإفرازات بسبب الجاذبية؛
• لا توجد فراغات خلوية وأعضاء كبيرة بجوار الجرح.

يُعدّ إجراء الشق الجراحي من تجويف البطن أكثر أمانًا باستخدام ملقط يُدخل في القبو الخلفي عبر المهبل. يُدخل ملقط الإمساك في تجويف دوغلاس تحت سيطرة منظار البطن، ويُوضع النسيج المراد إزالته بين الفروع ويُستخرج عبر المهبل. إذا كان التكوين كبيرًا، فمن الضروري توسيع شق جدار المهبل إلى الأبعاد المطلوبة.

قد تنشأ صعوبات عند إزالة الأنسجة الميتة، إذ يؤدي إمساكها بمشبك إلى تفتيتها. في هذه الحالة، يُنصح بإدخال كيس بلاستيكي عبر جرح مهبلي إلى تجويف الحوض. توضع الأنسجة المراد إزالتها في الكيس، ويُمسك عنقه بمشبك، ثم يُزال الكيس مع محتوياته. في حال عدم توفر الكيس، يمكن استبداله بقفاز مطاطي طبي.

يجب أن تكتمل جميع العمليات بغسل شامل متكرر لتجويف الحوض ومراجعة الحيز فوق الكبد لمنع تدفق القيح والدم هناك وإزالة أنبوب أو أنبوبين من الصرف من خلال جرح المهبل.

يُنصح باستخدام تصريف الغسيل بالشفط في جميع الحالات تقريبًا، لذلك يُنصح باستخدام أنابيب تصريف السيليكون ذات التجويف المزدوج مع التوصيل اللاحق بنظام الغسيل بالشفط.

يجب إجراء الشفط النشط باستخدام جهاز OP-1 لتهيئة ظروف مناسبة لإصلاح الإفرازات وإفراغها بفعالية. لهذا الغرض، يُدخل أنبوب أو أنبوبان من مطاط السيليكون ثنائي التجويف بقطر 11 مم في تجويف الحوض بطرف مثقوب، ويُخرجان من خلال فتحة استئصال المهبل (أو، في حال عدم وجود ظروف مناسبة، من خلال فتحات إضافية في القسم السفلي). يُوصل جهاز شفط جراحي (OP-01). يُجرى تصريف الشفط والغسل (AWD) بإدخال محلول الفوراسيلين (1:5000) عبر التجويف الضيق للأنبوب بمعدل 20 قطرة في الدقيقة، والشفط تحت ضغط 30 سم من عمود الماء لمدة 2-3 أيام (حسب شدة الحالة) مع غسل الأنابيب بنفث الماء بشكل دوري في حال وجود "سدادات" قيحية.

تُعتبر هذه الطريقة العلاجية علاجًا ممرضًا، حيث تؤثر على البؤرة الرئيسية. في هذه الحالة:

1. يتم إجراء الغسيل النشط والإزالة الميكانيكية للمحتويات المصابة والسامة من تجويف البطن؛
2. يوقف التأثير الخافض للحرارة للفوراسيلين المبرد المزيد من نمو الغزو الميكروبي، ويساعد على تخفيف التورم في العضو المصاب والأنسجة المحيطة به، ويمنع دخول السموم والكائنات الدقيقة إلى الجهازين الدوري والليمفاوي؛
3. إن التدفق الموثوق لسائل الغسيل تحت الضغط السلبي يزيل إمكانية تراكم المحلول في تجويف البطن، ويسمح بتطهير الصفاق من الفيبرين والحطام الميت وتقليل التورم وتسلل الأنسجة.

في حالة حدوث تغيرات قيحية نخرية واضحة في الأعضاء التناسلية الداخلية، وظهور عملية التصاق واضحة بعد انفصال الالتصاقات، تتشكل أسطح جروح واسعة، مما يؤدي، من جهة، إلى إفراز كمية كبيرة من الجرح، ومن جهة أخرى، إلى ظهور تغيرات ندبية خشنة في الأنسجة. في الفترة المبكرة بعد الجراحة (خاصةً في حالة عدم وجود تصريف بالشفط والغسل)، من الممكن ظهور تجاويف مصلية أو قيحية، مع تنشيط لاحق لهذه العملية، مما يؤدي إلى إطالة مدة المرض، وتكرار الانتكاسات، وفقدان الأمل التام في استعادة الوظيفة الإنجابية.

في هذه الحالات، يوصى بإجراء عملية تنظير البطن المتكررة (الديناميكية)، والغرض منها هو فصل الالتصاقات المتكونة حديثًا، وتطهير الحوض الصغير جيدًا وإنشاء غشاء بريتوني كإحدى الطرق لمنع تكوين الالتصاقات.

يُجرى تنظير البطن المتكرر في اليوم الثالث والخامس والسابع بعد العملية الأولى. تحت التخدير الوريدي، تُدخل المنظارات البصرية واليدوية "بشكلٍ غير مباشر" من خلال نفس الثقوب، وتُجرى جميع مراحل العملية بالتتابع. تنتهي العملية الأخيرة بتكوين غشاء هيدروبيريتوني (بولي غلوسين 400 مل، هيدروكورتيزون 125 ملغ).

تنظير البطن: موانع الاستعمال

موانع إجراء عملية تنظير البطن هي:

1. أمراض القلب والأوعية الدموية في مرحلة التعويض؛
2. قصور رئوي؛
3. فشل الكبد والكلى الحاد؛
4. مرض السكري في مرحلة التعويض؛
5. استعداد للنزيف؛
6. الأمراض المعدية الحادة؛
7. التصاقات واسعة النطاق في تجويف البطن.

مضاعفات تنظير البطن

عند إجراء تنظير البطن، فإن المضاعفات التي تنشأ هي نتيجة لأداء "أعمى" للتلاعب وتحدث في مرحلة تطبيق التهوية الصفاقية وفي مرحلة إدخال المشرط الأول.

عند إدخال إبرة فيريس، فإن المضاعفات الأكثر شيوعًا هي إصابات الأمعاء، والشبكة، والأوعية الرئيسية، وانتفاخ الرئة تحت الجلد.

قد تشمل مضاعفات إدخال المشرط "الأعمى" الأول إصابات واسعة النطاق في الأعضاء الحشوية والأمعاء والأوعية الكبيرة.

عند دخول تجويف البطن، قد تُصاب الأمعاء، خاصةً عند إدخال المِبزلة (البصرية) الأولى. في هذه الحالة، عادةً ما تُصاب الأمعاء الدقيقة المُلتحمة. من المُحتمل إصابة الأجزاء البعيدة من الأمعاء عند فصل كبسولة الناتئ البوقي المبيضي القيحي عن الجزء المُجاور من الأمعاء لدى المرضى الذين يُعانون من أشكال مُعقدة من الناتئ القيحي.

يُعدّ الكشف الفوري (عند الفحص، ظهور إفرازات معوية، وفي الحالات المشكوك فيها، إدخال محلول الميثيلين الأزرق في المستقيم) إجراءً وقائيًا من المضاعفات الأكثر خطورة. مع خبرة كافية للطبيب، يُمكن إزالة العيوب بالتنظير البطني وفقًا لجميع قواعد الجراحة (حسب درجة الضرر المعوي، تُطبّق خيوط مخاطية عضلية و/أو مصلية عضلية مصنوعة من الفيكرل). في حال وجود شكوك حول إمكانية إجراء مثل هذه العملية بالمنظار، وكذلك في حالة إصابة الأمعاء في بداية العملية، من الضروري إجراء فتح بطني فورًا.

من الممكن إصابة المثانة باستخدام المِبْزل نتيجةً لعدم الالتزام بالتقنية الجراحية لدى المرضى الذين يعانون من مثانات غير فارغة أو بسبب انزلاق الأداة. وكقاعدة عامة، يُصاب الجدار السفلي أو الخلفي للعضو. يجب خياطة جرح المثانة فورًا بصفين من خيوط الأوتار المعوية (الخيوط المخاطية العضلية) والخيوط العضلية-العضلية (أو يُوضع صف واحد من خيوط الأوتار المعوية وصف واحد من خيوط فيكريل). ثم يُدخل قسطرة فولي إلى المثانة.

قد تحدث إصابة الحالب عند تقاطع الرباط القمعي الحوضي، خاصةً عند تسلله الالتهابي. وقد يكون جدار الرحم موقعًا آخر لإصابة الحالب عند تسلل نسيجه لدى المرضى المصابين بحالات التهاب صديدي معقدة. في هذه الحالة، قد ينزاح الحالب عن مكانه ويثبت بواسطة التسلل الالتهابي.

يجب أن يؤخذ دائمًا في الاعتبار احتمال إصابة الحالب، لذلك يجب أن يكون التحكم البصري، وإذا لزم الأمر، عزل الحالب عن التسلل الالتهابي قاعدة صارمة.

في حالة الاشتباه في إصابة الحالب يتم إعطاء الميثيلين الأزرق عن طريق الوريد، وإذا تم تأكيد التشخيص يتم إجراء فتح البطن فورًا أو خياطة جدار الحالب في حالة إصابته الجدارية أو تطبيق مفاغرة الحالب والمثانة في حالة تقاطعه مع قسطرة الحالب أو الدعامة.

في فترة ما بعد الجراحة، يستمر العلاج بالمضادات الحيوية والعلاج بالتسريب والامتصاص، ويتبع ذلك إعادة التأهيل لمدة 6 أشهر.

تُقيّم نتائج العلاج مع مراعاة حالة المريضة الصحية، ودرجة حرارتها، ومؤشرات الدم، وبيانات تنظير البطن الديناميكي. في حال استمرار الالتهاب، نتيجةً للعلاج الجراحي المحافظ، تعود حالة المريضة ومؤشراتها السريرية والمخبرية (درجة الحرارة، عدد كريات الدم البيضاء) إلى وضعها الطبيعي خلال 7-10 أيام. مع إعادة التأهيل السليم، يكون الشفاء السريري نتيجةً لالتهاب قناة فالوب القيحي، إلا أن ذلك لا ينفي وجود مشاكل في الإنجاب لدى المريضات.

وتظل عواقب الالتهاب الحاد خطيرة: إذ يُلاحظ تطور المرض لدى 20% من النساء، وانتكاساته لدى 20-43%، والعقم لدى 18-40%، ومتلازمة آلام الحوض المزمنة لدى 24%، كما لوحظت حالات الحمل خارج الرحم.

لذلك، يحتاج المرضى الذين يعانون من التهاب قناة فالوب القيحي، بعد تخفيف الالتهاب الحاد، إلى إعادة تأهيل طويلة الأمد تهدف إلى منع انتكاس المرض واستعادة الخصوبة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]