كيف يتم علاج التهابات المسالك البولية؟

يؤدي التأخر في بدء العلاج المضاد للميكروبات المناسب لدى الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية إلى عواقب وخيمة، منها تلف النسيج الحشوي الكلوي (مع احتمالية ظهور مناطق انكماش) والإصابة بتسمم الدم. وقد أظهر تحليل نتائج التصوير الومضاني الذي أُجري خلال 120 ساعة من بدء العلاج أن العلاج المضاد للميكروبات الموصوف للأطفال المصابين بالحمى والاشتباه في إصابتهم بعدوى المسالك البولية خلال أول 24 ساعة من المرض يُجنّب تمامًا العيوب البؤرية في النسيج الحشوي الكلوي. أما بدء العلاج في وقت لاحق (2-5 أيام) فيؤدي إلى ظهور عيوب نسيجية لدى 30-40% من الأطفال.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

دواعي الاستخدام

يُنصح بإعطاء مضادات الميكروبات عن طريق الحقن (وريديًا أو عضليًا) للأطفال الذين يعانون من الحمى والتسمم الغذائي وعدم القدرة على تناول العلاج عن طريق الفم، وذلك لضمان تركيز مثالي للمضادات الحيوية في الدم، والقضاء على العدوى الحادة، والوقاية من تسمم البول، وتقليل احتمالية تلف الكلى. عند إعطاء الأدوية عن طريق الوريد للأطفال المصابين بالتهاب المسالك البولية، يُنصح بجرعة يومية واحدة من سيفترياكسون، وعند إعطائها عضليًا، وفقًا للتوصيات الرسمية. بعد التحسن السريري (عادةً بعد 24-48 ساعة من بدء العلاج) وفي حال عدم حدوث قيء، يمكن نقل الطفل إلى تناول الدواء عن طريق الفم (العلاج التدريجي).

اختيار العلاج المضاد للميكروبات

يُعتمد الاختيار الأولي لعلاج التهاب المسالك البولية تجريبيًا دائمًا. ويستند إلى معرفة مسببات الأمراض البولية السائدة لدى الأطفال في هذه الفئة العمرية، وحساسية البكتيريا الدقيقة المتوقعة للمضادات الحيوية، والحالة السريرية للطفل. في الغالبية العظمى من الحالات، يكون الاختيار التجريبي للبنسلينات المحمية، أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (مثل السيفيكسيم)، أو الأمينوغليكوزيدات مبررًا. ووفقًا لألين يو دي وآخرون (1999)، يمكن أن تصل حساسية الإشريكية القولونية للأمينوغليكوزيدات إلى 98%. وتشمل الأدوية المفضلة أموكسيسلاف أو أوغمنتين. ترتبط المشكلة الرئيسية في اختيار العلاج المضاد للميكروبات لالتهاب المسالك البولية بتطور مقاومة البكتيريا الدقيقة في المسالك البولية. وغالبًا ما تتطور المقاومة في حالة وجود تشوهات في المسالك البولية؛ لذلك، عند تغيير العلاج المضاد للبكتيريا، من الضروري الاسترشاد بحساسية البكتيريا الدقيقة المثبتة للمضاد الحيوي.

العوامل المضادة للميكروبات الموصى بها لعلاج التهابات المسالك البولية عند الأطفال

تحضير	حساسية البكتيريا الدقيقة	طريقة الإعطاء والجرعة
أموكسيسيلين	الإشريكية القولونية، الكلبسيلة	عن طريق الفم: الأطفال أقل من سنتين - 20 ملغ/كغ ثلاث مرات؛ 2-5 سنوات - 125 ملغ ثلاث مرات؛ 5-10 سنوات - 250 ملغ ثلاث مرات؛ أكبر من 10 سنوات - 250-500 ملغ ثلاث مرات عضلي: 50 ملغ/كغ يوميًا في جرعتين
أوجمنتين (أموكسيسلاف)	الإشريكية القولونية، المتقلبة الرائعة، المتقلبة الشائع، الكلبسيلا، السالمونيلا	عن طريق الوريد: الأطفال خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العمر: 30 ملغ/كغ لكل جرعة، بفاصل 12 ساعة؛ من 3 أشهر إلى 12 سنة: 30 ملغ/كغ لكل جرعة، كل 6-8 ساعات؛ أكبر من 12 سنة: جرعة واحدة 1.2 غرام كل 6-8 ساعات. عن طريق الفم: لا يُوصف للأطفال دون سن 9 أشهر؛ يُعطى للأطفال دون سن 12 سنة على شكل شراب؛ من 9 أشهر إلى سنتين: 2.5 مل (0.156 غرام/5 مل) لكل جرعة؛ من سنتين إلى 7 سنوات: 5 مل (0.156 غرام/5 مل) لكل جرعة؛ من 7 إلى 12 سنة: 10 مل (0.156 غرام/5 مل) لكل جرعة؛ أكبر من 12 سنة: 0.375 غرام (على شكل شراب أو أقراص).
سيفاليكسين	الإشريكية القولونية	عن طريق الفم: للأطفال الذين يصل وزنهم إلى 40 كجم - 25-50 مجم/كجم يوميًا على 4 جرعات؛ أكثر من 40 كجم - 250-500 مجم كل 6-12 ساعة
سيفوتاكسيم	الإشريكية القولونية، الليمونية، بروتيوس ميرابيليس، كليبسيلا، بروفيدنسيا، سيراتيا، المستدمية النزلية، الزائفة الزنجارية	I/m و I/v: 50-180 مجم/كجم يوميًا
سيفترياكسون	الإشريكية القولونية، الليمونية، البروتيوس، الكلبسيلة، الزائفة الزنجارية، الإنتروباكتر	عن طريق العضل والوريد: حديثي الولادة حتى عمر أسبوعين - 20-50 مجم/كجم يوميًا مرة واحدة؛ أكبر من أسبوعين من العمر، 50-100 مجم/كجم يوميًا مرة واحدة
سيفكسيم	الإشريكية القولونية، بروتيوس ميرابيليس، موراكسيلا (برانهاميلا) كاتاراليس، النيسرية البنية، المستدمية النزلية، العقدية الرئوية، العقدية المقيحة	عن طريق الفم: الأطفال من 6 أشهر إلى 12 سنة - 4 ملغ/كغ كل 12 ساعة؛ الأطفال فوق 12 سنة ويزنون أكثر من 50 كجم - 400 ملغ مرة واحدة يوميًا أو 2 ملغ مرتين يوميًا
سيفاكلور	الإشريكية القولونية ، المستدمية النزلية، المتقلبة الرائعة، الكلبسيلا	عن طريق الفم: 20 ملغ/كغ يوميا في 3 جرعات. عند إجراء العلاج المضاد للانتكاس: 5-10 ملغ/كغ يوميًا في 1-3 جرعات
جنتاميسين	الإشريكية القولونية ، البروتيوس، الكلبسيلة، الزائفة الزنجارية، الإنتروباكتر	عضليًا وريديًا: حديثو الولادة والأطفال الخدج - 2-5 ملغ/كغ يوميًا في جرعتين؛ الأطفال أقل من سنتين - 2-5 ملغ/كغ يوميًا في جرعتين، الأطفال فوق سنتين - 3-5 ملغ/كغ يوميًا في جرعتين (يُسمح بجرعة وريدية واحدة من الجرعة اليومية من جنتاميسين)
أميكاسين	الإشريكية القولونية ، الكلبسيلة، الزائفة الزنجارية، الإنتروباكتر	I/m و I/v: الحقنة الأولى - 10 ملغ/كغ، اللاحقة - 7.5 ملغ/كغ (فاصل زمني للإعطاء 12 ساعة)؛ يُسمح بإعطاء جرعة يومية واحدة من أميكاسين عن طريق الوريد
نيتيلميسين	الإشريكية القولونية ، البروتيوس، الكلبسيلة، الزائفة الزنجارية، الإنتروباكتر	عضليًا ووريديًا: الأطفال الخدج والمواليد الجدد أقل من 7 أيام - 6 ملغ/كغ يوميًا في جرعتين؛ المواليد الجدد أكثر من 7 أيام، الأطفال أقل من سنتين - 7.5-9 ملغ/كغ يوميًا في جرعتين؛ الأطفال فوق سنتين - 6-7.5 ملغ/كغ يوميًا في جرعتين؛ يُسمح بإعطاء جرعة يومية واحدة من نيتيلميسين عن طريق الوريد.
حمض الناليديكسيك	الإشريكية القولونية، بروتيوس، كليبسيلا	عن طريق الفم: 15-20 ملغ/كغ يوميًا مرة واحدة في الليل (لمنع تكرار التهاب المسالك البولية)
تريميثوبريم	الإشريكية القولونية، بروتيوس، كليبسيلا	عن طريق الفم: 2-3 ملغ/كغ يوميًا مرة واحدة ليلًا (لمنع تكرار التهابات المسالك البولية)
فوراجين	الإشريكية القولونية، المتقلبة، الكلبسيلة، الأمعائية	عن طريق الفم: 2-3 ملغ/كغ يوميًا مرة واحدة ليلًا (لمنع تكرار التهابات المسالك البولية)؛ 6-8 ملغ/كغ يوميًا (الجرعة العلاجية)

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

مدة دورة العلاج بالمضادات الميكروبية

أظهرت دراسات عديدة أن مدة العلاج بالمضادات الحيوية للأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية لا ينبغي أن تقل عن 7 أيام. وتتراوح المدة المثلى للعلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب الحويضة والكلية بين 10 و14 يومًا.

تقييم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا

تحسن سريري خلال ٢٤-٤٨ ساعة من بدء العلاج. مع العلاج المناسب، يصبح البول معقمًا خلال ٢٤-٤٨ ساعة. ينخفض عدد الكريات البيضاء في البول أو يختفي تمامًا في اليوم الثاني أو الثالث من بدء العلاج.

فعالية وأمان بعض الأدوية المضادة للبكتيريا عند الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية

تحضير	كفاءة، ٪	السلامة (تكرار الآثار الجانبية والمضاعفات) %
إيثيميسين (تشاو سي وآخرون، 2000)	85.3	8.6
نتيلميسين (تشاو سي وآخرون، 2000)	83.9	9.4
سولباكتام (لي جي تي وآخرون، 1997)	85	5
سيفوتاكسيم (لي جيه تي وآخرون، 1997)	81	10
النورفلوكساسين (جويتش دبليو وآخرون، 2000)	97.6	-
تريميثوبريم (جوتش دبليو وآخرون، 2000)	74.7	-
نتروفورانتوين (جويتش دبليو وآخرون، 2000)	94.8	-
أموكسيسيلين (جوتش دبليو وآخرون، 2000)	65.2	-

من المحتمل عدم حدوث تحسن بعد اليوم الرابع عشر من العلاج لدى المرضى الذين يعانون من تشوهات في نمو المسالك البولية. يجب تحديد مدى الحاجة إلى مواصلة العلاج المضاد للبكتيريا بعد فحص متكرر للطفل، وتحديد مزرعة البول وحساسيته للمضادات الحيوية، وفحصه مجهريًا. يُنصح باستشارة طبيب كلى أطفال وطبيب مسالك بولية.

الدراسات اللازمة أثناء العلاج بالمضادات الحيوية.

• في اليوم الثاني والثالث من العلاج، من الضروري إجراء فحص مجهري للبول. ويُعد غياب التحسن السريري خلال أول 48 ساعة من العلاج مؤشرًا على تكرار تحديد درجة البكتيريا في البول وحساسية البكتيريا في البول للمضادات الحيوية.
• بعد الانتهاء من العلاج المضاد للبكتيريا، قم بإجراء فحص البول وفحص الدم العام.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ] ، [ 16 ]، [17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الوقاية من تكرار التهابات المسالك البولية

المؤشر الرئيسي لوصف العلاج المضاد للانتكاس هو وجود خلل في الجهاز البولي التناسلي، واضطرابات التمثيل الغذائي التي تُسبب حدوث الانتكاسات. حاليًا، يُنصح باستخدام الأدوية التالية لعلاج التهابات المسالك البولية.

• فوراجين 2-3 ملغ/كغ يوميا مرة واحدة في الليل في حالة عدم وجود بكتيريا في البول.
• كوتريموكسازول 2 ملغ تريميثوبريم + 10 ملغ سلفاميثوكسازول لكل كجم / يوم مرة واحدة في الليل.
• حمض الناليديكسيك 15-20 ملغ/كغ يوميا مرة واحدة في الليل.

تبلغ مدة العلاج المضاد للانتكاس 3 أشهر على الأقل.

كجزء من العلاج المركب لتفاقم المرض، وكإجراء وقائي من الانتكاسات، يُنصح بوصف دواء كانيفرون ن العشبي. يتميز هذا الدواء بتأثيره المركب: مضاد للالتهابات، ومدرّ للبول خفيف، ومضاد للميكروبات، ومضاد للتشنج، ويزيد من فعالية العلاج المضاد للبكتيريا، ويقلل من تكرار تفاقم المرض. يُستخدم لفترة طويلة: للرضع - ١٠ قطرات ٣ مرات يوميًا؛ ولمرحلة ما قبل المدرسة - ١٥ قطرة ٣ مرات يوميًا؛ وللأطفال في سن المدرسة - ٢٥ قطرة أو قرص واحد ٣ مرات يوميًا.

تُجرى مراقبة خارجية لمرضى التهاب الحويضة والكلية لمدة خمس سنوات. ويُلقَّح الأطفال خلال فترة التحسن السريري والمخبري.