الولادة القيصرية

العملية القيصرية هي عملية جراحية يتم إجراؤها لإزالة الجنين والمشيمة من الرحم بعد قطعهما.

الولادة القيصرية هي ولادة تُجرى عبر عملية جراحية مفتوحة، حيث يُخرج الطفل من خلال شق بطني في جدار الرحم. في معظم الحالات، تكون المرأة واعية أثناء المخاض، ويمكنها أن تكون مع مولودها الجديد بعد انتهاء العملية بفترة وجيزة.

إذا كنتِ حاملاً، تذكري أن فرص ولادة طبيعية عالية جدًا. ولكن في بعض الحالات، ولسلامة الأم والطفل، يُفضل إجراء عملية قيصرية. لذلك، حتى لو كنتِ تنوين الولادة الطبيعية، يجب عليكِ معرفة كل شيء عن الولادة القيصرية كحل أخير.

علم الأوبئة

بلغ معدل الولادة القيصرية في الولايات المتحدة 21-22%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

دواعي إجراء العملية القيصرية

المؤشرات المطلقة للولادة القيصرية

المؤشرات المطلقة هي مضاعفات الحمل والولادة، حيث تشكل طريقة أخرى للولادة (حتى مع الأخذ في الاعتبار العملية الجراحية التي تدمر الجنين) خطرًا مميتًا على الأم:

• المشيمة المنزاحة الكاملة؛
• الأشكال الشديدة والمتوسطة من الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في موقعها الطبيعي مع قناة ولادة غير مهيأة؛
• تهديد بتمزق الرحم؛
• الحوض ضيق للغاية؛
• الأورام والتضيقات الندبية التي تمنع ولادة الجنين.

في الحالات التي توجد فيها مؤشرات مطلقة لإجراء عملية قيصرية، لا يتم أخذ جميع الشروط والموانع الأخرى بعين الاعتبار.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

المؤشرات النسبية للولادة القيصرية

تنشأ دواعي الولادة القيصرية النسبية (من جانب الأم والجنين) إذا لم يكن من الممكن استبعاد إمكانية الولادة عبر قناة الولادة الطبيعية، ولكن مع ارتفاع خطر الوفاة أثناء الولادة وتهديد صحة الأم أو حياتها. تستند هذه المجموعة من الدواعي إلى مبدأ الحفاظ على صحة وحياة الأم والجنين، لذلك، تُجرى العملية القيصرية مع مراعاة إلزامية للشروط والموانع التي تحدد توقيت وطريقة العملية.

دواعي إجراء عملية قيصرية أثناء الحمل

• المشيمة المنزاحة الكاملة.
• المشيمة المتقدمة غير المكتملة مع نزيف حاد.
• انفصال المشيمة قبل الأوان من مكانها الطبيعي مع نزيف شديد أو وجود نقص الأكسجين داخل الرحم.
• فشل ندبة الرحم بعد العملية القيصرية أو العمليات الجراحية الأخرى على الرحم.
• وجود ندبتين أو أكثر على الرحم بعد عملية الولادة القيصرية.
• الحوض الضيق تشريحيا من الدرجة الثانية إلى الرابعة من التضييق أو الورم أو تشوه عظام الحوض.
• الحالة بعد العمليات على مفاصل الورك وعظام الحوض والعمود الفقري.
• تشوهات الرحم والمهبل.
• أورام أعضاء الحوض التي تسد قناة الولادة.
• الأورام الليفية الرحمية المتعددة الكبيرة، انحلال العقد العضلية، موقع العقدة المنخفض.
• أشكال حادة من تسمم الحمل دون أي تأثير للعلاج وقناة ولادة غير مهيأة.
• أمراض خارج تناسلية خطيرة.
• تضييق ندبى في عنق الرحم والمهبل بعد الجراحة التجميلية لخياطة الناسور البولي التناسلي والأمعاء المهبلية.
• الحالة بعد تمزق العجان من الدرجة الثالثة أثناء الولادة السابقة.
• دوالي واضحة في المهبل والفرج.
• وضع الجنين المستعرض.
• توأم ملتصق.
• وضع الجنين المقعدي مع وزن جنيني أكثر من 3600 جرام وأقل من 1500 جرام أو مع تغيرات تشريحية في الحوض.
• الوضع المقعدي أو الوضع المستعرض لجنين واحد في حالات الحمل المتعددة.
• ثلاثة أجنة أو أكثر في الحمل المتعدد.
• نقص الأكسجين المزمن لدى الجنين داخل الرحم، سوء التغذية لدى الجنين، غير قابل للعلاج بالأدوية.
• مرض انحلالي يصيب الجنين مع قناة ولادة غير مهيأة.
• تاريخ من العقم طويل الأمد إلى جانب عوامل أخرى متفاقمة.
• الحمل الناتج عن استخدام التقنيات المساعدة (التلقيح الصناعي، التلقيح الاصطناعي بالحيوانات المنوية) مع تاريخ توليدي وأمراض نسائية معقد.
• الحمل بعد الموعد المحدد مع تاريخ معقد في أمراض النساء والتوليد، وقناة ولادة غير مهيأة، وعدم وجود تأثير لتحريض المخاض.
• سرطان خارج الأعضاء التناسلية وسرطان عنق الرحم.
• تفاقم عدوى الهربس في الجهاز التناسلي.

دواعي إجراء عملية قيصرية أثناء الولادة

• الحوض ضيق سريريا.
• تمزق الأغشية المبكر وعدم تأثير عملية تحريض الولادة.
• تشوهات الولادة التي لا تستجيب للعلاج الدوائي.
• نقص الأكسجين الحاد داخل الرحم لدى الجنين.
• الانفصال المبكر للمشيمة الطبيعية أو المنخفضة.
• تهديد أو بداية تمزق الرحم.
• عرض أو تدلي حلقات الحبل السري.
• إدخال أو تقديم غير صحيح لرأس الجنين (المنظر الأمامي للوجه، المنظر الخلفي للوضع المستقيم العالي للدرز السهمي).
• حالة من العذاب أو الموت المفاجئ للمرأة أثناء المخاض مع وجود جنين حي.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

• طبيب التخدير: الحاجة إلى الولادة البطنية.
• أخصائي إنعاش حديثي الولادة: الحاجة إلى إجراءات الإنعاش عند ولادة طفل حديث الولادة يعاني من الاختناق المتوسط والشديد.

لماذا يتم إجراء عملية الولادة القيصرية؟

ولادة فعالة مع تشخيص إيجابي للأم والمولود.

دواعي الاستشفاء

وجود دواعي لإجراء عملية قيصرية.

شروط إجراء عملية الولادة القيصرية

• جنين حي وقابل للحياة (ليس من الممكن دائمًا مع المؤشرات المطلقة).
• عدم وجود أعراض لعملية معدية أثناء الولادة.
• مثانة فارغة.
• اختيار الوقت الأمثل لإجراء العملية (لا ينبغي إجراؤها على عجل أو كعملية "يائسة").
• وجود طبيب متخصص في تقنية الجراحة وطبيب التخدير.
• موافقة المرأة الحامل (المرأة في المخاض) على إجراء عملية جراحية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

العلاج الدوائي

الرعاية التخديرية: التخدير العام متعدد المكونات، والتخدير الإقليمي.

[ 16 ]، [ 17 ]

الفحص

التسجيل والمتابعة الدورية للنساء الحوامل اللاتي يخضعن للولادة القيصرية، خاصة مع وجود ندبة على الرحم بعد التدخلات الجراحية.

تصنيف العملية القيصرية

• تُجرى العملية القيصرية البطنية عن طريق شق في جدار البطن الأمامي. وتُجرى كعملية ولادة، وفي حالات أقل شيوعًا، لإنهاء الحمل لأسباب طبية بين الأسبوعين السادس عشر والثامن والعشرين.
• يتم إجراء عملية الولادة القيصرية المهبلية من خلال الجزء الأمامي من القبو المهبلي (لا يستخدم حاليًا).
• يتم إجراء عملية الولادة القيصرية داخل الصفاق في الجزء السفلي من الرحم من خلال شق عرضي.
• يتم إجراء عملية الولادة القيصرية الجسدية في الحالات التالية:
  • عملية التصاق واضحة في الجزء السفلي من الرحم بعد عملية جراحية سابقة؛
  • دوالي واضحة؛
  • عقدة عضلية كبيرة؛
  • ندبة غير كافية بعد عملية قيصرية جسدية سابقة؛
  • المشيمة المنزاحة الكاملة مع انتقالها إلى الجدار الأمامي للرحم؛
  • الجنين الخديج والجزء السفلي من الرحم غير المنتشر؛
  • توأمان ملتصقان؛
  • إهمال وضع الجنين العرضي؛
  • مريض ميت أو يحتضر، إذا كان الجنين على قيد الحياة؛
  • بشرط ألا يكون لدى الجراح خبرة في إجراء عملية قيصرية في الجزء السفلي من الرحم.
• يتم إجراء عملية الولادة القيصرية البرزخية الجسدية في حالات الحمل المبكر وعدم نشر الجزء السفلي من الرحم.
• يُنصح بإجراء عملية قيصرية خارج الصفاق، أو في الجزء السفلي من الرحم مع عزل مؤقت لتجويف البطن، في حالات العدوى المحتملة أو الموجودة، ووجود جنين حيّ وقابل للحياة، وعدم وجود ظروف مناسبة للولادة المهبلية. وقد تم التخلي عن هذه الطريقة عمليًا بعد تطبيق المضادات الحيوية الفعالة، ونتيجةً لكثرة حالات تلف المثانة والحالبين.

الطريقة المثلى هي إجراء عملية قيصرية في الجزء السفلي من الرحم بشق عرضي.

[ 18 ]، [ 19 ]

مراحل الولادة القيصرية

مراحل إجراء عملية قيصرية في الجزء السفلي من الرحم باستخدام شق عرضي.

• تشريح جدار البطن الأمامي: شق فوق العانة عرضي وفقًا لـ Pfannenstiel (يستخدم في أغلب الأحيان)، شق عرضي وفقًا لـ Joel-Cohen، شق طولي في خط الوسط السفلي.
• تحديد وتصحيح دوران الرحم: جلب الرحم إلى وضع خط الوسط لتجنب الشق على طول حافة الرحم وإصابة الحزمة الوعائية.
• فتح الطية المثانية الرحمية: بعد تشريح الطية المثانية الرحمية يتم تقشير الصفاق بما لا يزيد عن 1-1.5 سم لمنع النزيف وتكوين أورام دموية تحت الطية البريتونية بعد الجراحة.
• تشريح الرحم: تشريح عرضي للجزء السفلي من الرحم حسب جوساكوف أو ديرفلر.
• يجب إزالة الجنين بحذر، خاصة إذا كان الجنين كبيرًا أو سابقًا لأوانه.
  • في حالة الوضع الرأسي، يُمسك راحة اليد اليمنى الرأس ويُدير مؤخرة الرأس للأمام، مما يُحرك الرأس للأمام. يضغط المساعد برفق على أسفل الرحم، فيخرج الرأس من الرحم.
  • إذا كان الرأس يقع في مكان مرتفع فوق خط شق الرحم، فيجب عليك الإمساك به بيدك في منطقة رقبة الجنين وخفضه إلى الأسفل.
  • بعد إزالة الرأس من الرحم، يتم الإمساك به براحة اليدين من مناطق الخد والصدغ، ويتم إزالة الكتفين تدريجيًا مع السحب الحذر.
  • في حالة الولادة المقعدية، يتم إخراج الجنين من خلال طية الفخذ؛ وفي حالة الولادة بالقدم، يتم إخراجه من خلال الساق المواجهة للأمام.
  • في الوضع المستعرض للجنين، تُدخل الساق الأمامية يدويًا في تجويف الرحم، ويُقلب الجنين ويُستخرج. يُستخرج الرأس بتقنية مماثلة لتقنية موريسو-ليفر. للوقاية من المضاعفات القيحية الإنتانية بعد ربط الحبل السري، يُعطى أحد المضادات الحيوية واسعة الطيف من مجموعة البنسلين والسيفالوسبورين (أمبيسيلين، سيفازولين، سيفوتاكسيم 1 غرام، إلخ) عن طريق الوريد، ويُستمر في إعطائها لمدة 6 و12 ساعة بعد العملية.

مراقبة فقدان الدم: بعد إخراج الطفل، يتم حقن 1 مل من محلول 0.02٪ من ميثيل إرغومترين في عضلة الرحم ويتم البدء في إعطاء 5 وحدات من الأوكسيتوسين المخفف في 400 مل من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ عن طريق الوريد.

• يتم وضع المشابك المرقئة على زوايا شق الرحم.
• إزالة المشيمة: يجب إزالة المشيمة فورًا بعد ولادة الطفل عن طريق سحب الحبل السري أو عن طريق فصل المشيمة يدويًا وإخراج المشيمة، ثم فحص جدران الرحم.
• توسيع قناة عنق الرحم: لضمان خروج النفاس دون عوائق أثناء الجراحة أثناء الحمل، من الضروري توسيعها بإصبع أو موسع هيجار.
• خياطة جرح الرحم: تطبيق خيط فيكريل (ديكسون) مستمر ذو صف واحد على الرحم مع ثقب الغشاء المخاطي، وخياطة الصفاق بسبب طية المثاني الرحمية في الصفاق باستخدام خيط فيكريل (ديكسون) مستمر ذو صف واحد.
• خياطة جدار البطن الأمامي:
  • عندما يتم قطعها طوليًا، يتم خياطة الصفاق والعضلات بخيوط ديكسون أو فيكريل مستمرة، والغشاء المخاطي - بخيوط فيكريل أو نايلون منفصلة، والأنسجة تحت الجلد - بخيوط قابلة للامتصاص منفصلة، ويتم تطبيق خيوط نايلون أو حريرية منفصلة على الجلد؛
  • عندما يتم تشريحها عرضيًا، يتم خياطة الصفاق والعضلات بخيط مستمر من نوع Dexon أو Vicryl، والغشاء البريتوني - بخيط محيطي مستمر من نوع Maxon أو بولي ديوكسانون، يتم تطبيق خيط Reverdin في المركز لتقويته، يتم تطبيق خيوط منفصلة (Dexon، Vicryl، Dermalone، Ethylone) على الأنسجة تحت الجلد، يتم تطبيق خيوط داخل الجلد مستمرة (Dermalone، Ethylone)، خيوط منفصلة، يتم تطبيق الدبابيس الجراحية على الجلد.

كيفية منع الولادة القيصرية؟

• الإدارة المناسبة للحمل والولادة.
• الإدارة العقلانية للولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية في حالة وجود تشوهات في الولادة باستخدام الأدوية الحديثة المقوية للرحم ومضادات التشنج والمسكنات.

موانع إجراء العملية القيصرية

• محاولة فاشلة للولادة المهبلية (الملقط التوليدي، استخراج الجنين بالشفط).
• الحالات الضارة للجنين (الموت داخل الرحم، الولادة المبكرة الشديدة، نقص الأكسجين داخل الرحم لدى الجنين على المدى الطويل، حيث لا يمكن استبعاد ولادة جنين ميت أو موت مبكر للجنين، تشوهات الجنين غير المتوافقة مع الحياة).

هذه الموانع مهمة فقط إذا أُجريت العملية لمصلحة الجنين. أما إذا كانت لدى الأم دواعي إجراء عملية قيصرية، فلا تُؤخذ هذه الموانع في الاعتبار.

[ 20 ]، [ 21 ]

المضاعفات بعد الولادة القيصرية

• الجراحية: امتداد الشق على الرحم باتجاه جدار الرحم وتضرر الحزم الوعائية، إصابة المثانة والحالب والأمعاء، إصابة الجزء المقدم من الجنين، خياطة المثانة، خياطة الحافة العلوية لجرح الجزء السفلي من الرحم إلى جداره الخلفي، نزيف داخلي وخارجي، أورام دموية من مواقع مختلفة.
• التخدير: متلازمة الأبهر الأجوف، متلازمة الشفط (متلازمة مندلسون)، محاولة فاشلة للتنبيب الرغامي.
• ما بعد الجراحة القيحية-الإنتانية: ضمور الرحم، التهاب بطانة الرحم، التهاب الصفاق، الإنتان، التهاب الوريد الخثاري، تخثر الأوردة العميقة.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

التشخيص بعد العملية القيصرية

مع معدل ولادة قيصرية بلغ 16.7%، بلغ معدل الوفيات 0.08%. وشكّلت الوفيات بعد الولادة القيصرية أكثر من 50% من إجمالي وفيات الأمهات.

بلغ معدل الوفيات حول الولادة 11.4 لكل 1000 ولادة حية ومولودة ميتة، وكانت نسبة المواليد الموتى إلى الوفيات المبكرة بين الأطفال حديثي الولادة 1:1 (53 و47% على التوالي).

تثقيف المريض

يجب تعليم الأم كيفية العناية بالغدد الثديية والأعضاء التناسلية الخارجية والتحكم في وظائف المثانة والأمعاء.

مزيد من إدارة المريض

إذا كانت فترة ما بعد الجراحة سلسة، يُنصح المريض بالتقلّب في السرير لبضع ساعات بعد العملية، والمشي في اليوم الثاني. في اليوم الخامس، يُجرى فحص بالموجات فوق الصوتية لتقييم حجم الرحم وتجويفه، وحالة الغرز بعد الولادة القيصرية، واكتشاف أي أورام دموية. في اليومين السادس والسابع، تُزال الغرز من جدار البطن الأمامي. في اليومين التاسع والعاشر، تُغادر المريضة المستشفى.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• 082 ولادة طفل واحد، الولادة بعملية قيصرية
• 084.2 الولادات المتعددة، بالكامل عن طريق العملية القيصرية.