التهاب الجلد الهربسي الشكل في دوهرينج

التهاب الجلد الحلئي الشكل دوهرينغ (المرادفات: مرض دوهرينغ، الفقاع الهربسي، إلخ) ينتمي إلى مجموعة الأمراض الجلدية الحلئية.

تشمل هذه المجموعة من الأمراض أمراضًا جلدية تختلف في مسبباتها وطريقة إمراضها، ولكنها تتشابه في المظاهر السريرية والشكلية للطفح الجلدي، وتتميز بمجموعة طفح جلدي هربسي الشكل. بالإضافة إلى التهاب الجلد الهربسي الشكل لدوهرينغ، تشمل هذه المجموعة أيضًا هربس الحمل والبثور تحت القرنية.

أطلق طبيب الأمراض الجلدية في فيلادلفيا، دوهرينغ، اسم هذا المرض عام ١٨٨٤. في الوقت الحاضر، لا يُعدّ هذا المرض نادرًا، ويُصيب جميع الفئات العمرية. ويُصاب به الرجال أكثر من النساء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أسباب ومسببات التهاب الجلد الحلئي الشكل دوهرينغ

لا تزال أسباب هذا المرض ومسبباته غير واضحة حتى يومنا هذا. يُعتبر التهاب الجلد الحلئي الشكل من أمراض المناعة الذاتية متعددة الأجهزة. ويؤكد على طبيعة هذا المرض المتعددة الأجهزة أن أعراض اعتلال الأمعاء ناتجة عن زيادة الحساسية للغلوتين، وخاصةً للغلوتين الموجود في بروتينات الحبوب. وفي هذا الصدد، يؤدي اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين لأغراض علاجية إلى تحسن سريري وتطبيع الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة. ويشير اكتشاف الأجسام المضادة IgA في الطبقة الحليمية للأدمة أو على طول الغشاء القاعدي للمجمعات المناعية الدائرية في مصل الدم إلى الطبيعة المناعية الذاتية لهذا المرض. ويعتقد بعض أطباء الجلد أن الاستعداد الوراثي، وزيادة الحساسية لليود، وانخفاض نشاط مضادات الأكسدة، وخاصةً مجموعات SH، وغيرها، عوامل بالغة الأهمية في تطور هذا المرض. وفي بعض الحالات، يُعتبر مرض دوهرينغ عمليةً نظيرةً للورم.

يُصنّف معظم الباحثين التهاب الجلد الحلئي الشكلي (Duhring's herpetiformis) كمرض مناعي ذاتي، يتميز بوجود أجسام مضادة من نوع IgA ضد المكونات الهيكلية للحليمات الجلدية بالقرب من الغشاء القاعدي. يعتبر VV Serov (1982) التهاب الجلد الحلئي الشكل مرضًا معقدًا مناعيًا ناتجًا عن مستضدات خارجية مختلفة. وبشكل غير مباشر، تُؤكّد الطبيعة المناعية لالتهاب الجلد الحلئي الشكل من خلال ارتباطه بعمليات مناعية ذاتية أخرى. ويُشير دور اعتلال الأمعاء الناتج عن الغلوتين في تطور المرض. ويُميّز نوعان من هذا المرض، اعتمادًا على طبيعة ترسب IgA (حبيبي أو ليفي) على أطراف الحليمات الجلدية أو خطي على طول الغشاء القاعدي. وتسود الترسبات الحبيبية، حيث تحدث في 85-95% من الحالات. وفقًا لـ S. Jablonska و T. Chorzelsky (1979)، فإن النوع الحبيبي من ترسب IgA هو سمة مميزة للمرضى الذين يعانون من اعتلال الأمعاء الناجم عن الجلوتين.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

علم الأمراض النسيجي لالتهاب الجلد الحلئي الشكل التابع لدوهرينغ

تظهر بثرة تحت البشرة، تتشكل نتيجة انفصال البشرة عن الأدمة نتيجةً لتورم هرمون TSH في الجزء العلوي من الجلد. تبقى البشرة فوق البثرة دون تغيير. البثرة مستديرة وتحتوي على عدد كبير من الحمضات. يُكتشف وجود IgA في المنطقة الأدمية البشروية أو في الطبقة الحليمية من الأدمة.

الشكل المرضي لالتهاب الجلد الحلئي الشكل لدوهرينغ

يُلاحظ وجود صورة نموذجية لالتهاب الجلد الحلئي الشكل في العناصر الحمامية للطفح الجلدي في المراحل المبكرة من العملية، والتي يتم التعبير عنها في تراكم الخلايا الحبيبية المتعادلة مع خليط من الخلايا الحمضية في منطقة قمة الحليمات الجلدية، مع زيادة في عدد الخراجات الدقيقة التي تتشكل. في الأخير، بالإضافة إلى الخلايا الحبيبية المتعادلة والحمضية، يتراكم الفيبرين؛ ويتعرض نسيج الحليمات في هذه المناطق للنخر. تبقى النتوءات بين الحليمات من البشرة ملتصقة بالأدمة، ونتيجة لذلك تكون البثور متعددة الحجرات. بعد بضعة أيام، ينقطع اتصال النتوءات البشرة بالأدمة، وتزداد البثور، وتصبح ذات حجرة واحدة، وتتضح سريريًا. في كثير من الأحيان، يمكن رؤية الخراجات الدقيقة الحليمية المميزة لهذا المرض نسيجيًا على طول محيط نفطة أحادية الحجرة. في بعض الأحيان في بؤر موجودة منذ فترة طويلة، بسبب تجدد البشرة، وتغطي تدريجيًا الجزء السفلي من البثور، فإنها ترتفع إلى أعلى، وتصبح داخل البشرة ويمكن أن توجد في الطبقات الشوكية والقرنية. في الأجزاء تحت البشرة من الأدمة، يمكن رؤية تسلل التهابي معتدل من الخلايا الحبيبية المتعادلة والحمضية، من بينها العديد من النوى المدمرة، والتي تشكل ما يسمى بالغبار النووي. في الأجزاء السفلية من الأدمة - تسللات حول الأوعية الدموية تتكون من عناصر أحادية النواة مع خليط من الخلايا الحبيبية المتعادلة. لا يتم الكشف عن العلامات المذكورة أعلاه دائمًا في عينات الخزعة. وبالتالي، وفقًا لـ B. Connor et al. (1972)، تحدث الخراجات الحليمية في 50٪، والبثور تحت البشرة - في 61٪، و"الغبار النووي" في الأجزاء العليا من الأدمة - في 77٪ من الحالات.

تكوين الأنسجة

آلية تكوين البثور غير واضحة. يكشف اختبار المناعة المباشرة في هذا المرض عن رواسب IgA في الوصلة الأدمية البشروية للجلد غير المصاب وفي البؤر الحمامية في بداية العملية، وخاصة في قمة الحليمات الجلدية وداخلها أيضًا. في بعض الحالات، يُلاحظ ترسب IgG، وفي حالات أقل شيوعًا - IgM. كما تم الكشف عن أجسام مضادة للغدة الدرقية وأجسام مضادة للخلايا الجدارية المعدية واعتلال الكلية IgA. في السنوات الأخيرة، تمت دراسة أهمية الأجسام المضادة ضد الجليادين والشبكية والبطانة العضلية الملساء. وقد ثبت أن خصوصية IgA للجليادين، ومع ذلك، فإن تواترها في التهاب الجلد الهربسي منخفض، وبالتالي، ليس لها قيمة تشخيصية. وقد تم تحديد حساسية وخصوصية الأجسام المضادة للشبكية والأجسام المضادة ضد البطانة العضلية. في معظم المرضى، يُحفَّز إنتاج الأجسام المضادة (IgA) بواسطة مستضد الغلوتين، الموجود في جلوتين الدقيق ومنتجات الحبوب، والذي يأتي مع الطعام؛ كما أنه يُسبب اعتلالًا معويًا مميزًا للمرض. هناك ارتباط بين المرض وبعض مستضدات نظام HLA: HLA-B8، DR3، وغيرها. يُوجد النمط الوراثي HLA-B8/D3 لدى مرضى التهاب الجلد الحلئي الشكل دوهرينغ أكثر بمرتين من المجموعة الضابطة.

في 25-35% من المرضى المصابين بالتهاب الجلد الحلئي الشكل دوهرينغ، يتم الكشف عن المجمعات المناعية المتداولة، مما يعطي أسبابًا لتصنيف هذا المرض كمرض معقد مناعي.

أعراض التهاب الجلد الحلئي الشكل دوهرينغ

يصاب بالمرض في الغالب الأشخاص في منتصف العمر وكبار السن، ونادراً ما يصاب به الأطفال.

المظاهر السريرية للمرض متعددة الأشكال، فهناك طفح جلدي حمامي-وذمي (يشبه الشرى)، حطاطي، حطاطي حويصلي، حويصلي، وفي حالات أقل شيوعًا (خاصةً لدى كبار السن)، طفح جلدي فقاعي مصحوب بحرقة وحكة. غالبًا ما يقع الطفح الجلدي بشكل متماثل على جلد الأطراف، وخاصةً في منطقة المفاصل الكبيرة والكتفين والأرداف. يتميز المرض بميل إلى التجمع، وتطور فرط التصبغ في مواقع الطفح الجلدي المتراجع هو أمر شائع. تم وصف المتغيرات السريرية غير النمطية (الأكزيما، الشعرية، الستروفولودية، إلخ)، والمختلطة (التي تظهر عليها علامات التهاب الجلد الهربسي دوهرينغ والفقاعاني)، ومن الممكن أيضًا ظهور فرفرية نقطية-كدمية موضعية على جلد راحتي اليدين. في الحالات غير النمطية، وكذلك عندما تتطور العملية لدى كبار السن، يجب استبعاد نظيرة التنسج. أعراض نيكولسكي سلبية، وتزداد الحساسية لمستحضرات اليود. يوجد العديد من الحمضات في الدم ومحتويات البثور. مسار المرض طويل، دوري، مع فترات هدوء وتفاقمات انتيابية. تتأثر الأغشية المخاطية بشكل أقل من الفقاع، وخاصة في التهاب الجلد الفقاعي الخطي IgA، والذي يُعتبر عملية مشابهة لالتهاب الجلد الحلئي الشكلي لدوهرينغ الكلاسيكي. من سمات الحالات ذات الترتيب الخطي لـ IgA وجود علامات سريرية ومورفولوجية لالتهاب الجلد الحلئي الشكل لدوهرينغ والفقاع الفقاعي. عند الأطفال، تُصنف مظاهر مماثلة على أنها شكل شبابي من التهاب الجلد الخطي IgA، والذي، وفقًا لـ M. Meurer وآخرون (1984)، ربما يكون مطابقًا لالتهاب الجلد الفقاعي الحميد الموصوف سابقًا لدى الأطفال.

قبل ظهور الطفح الجلدي، يُعاني بعض المرضى من أعراض مُبكرة (توعك عام، حمى، وخز في الجلد). يتميز المرض بتعدد أشكال حقيقي، ويتمثل في بقع حمامية، وحطاطات شروية، وحويصلات، وبثور، وبثور. وحسب غلبة العناصر في الآفات، تُميز الأنواع الحويصلية، والحمامية، والفقاعية، والبثرية من المسار السريري لالتهاب الجلد الحلئي الشكل دوهرينغ. ولكن في بعض الأحيان، يكون الطفح الجلدي أحادي الشكل.

يتميز مرض الجلد بظهور طفح جلدي على خلفية حمامية، ولكن في بعض الأحيان على جلد غير متغير سريريًا. تختلف عناصر الطفح الجلدي (البقع، الحطاطات الشبيهة بالشرى، الحويصلات، البثور والبثور) عن الطفح الجلدي المماثل في الأمراض الجلدية الأخرى. البقع الحمامية المستديرة صغيرة الحجم، ولها سطح أملس، وحدود واضحة. العناصر الشبيهة بالشرى والحطاطات لها خطوط غريبة ومتموجة مع حدود واضحة من اللون الوردي المحمر. تظهر التسلخات والقشور النزفية والقشور على سطح البقع والعناصر الشبيهة بالشرى والحطاطات. تظهر بثور صغيرة (0.2-0.5 سم في القطر) على قاعدة حمامية متوذمة ولها ميل واضح إلى الترتيب الحلئي (السمة المميزة الثانية)، وغطاء متوتر ومحتويات شفافة، والتي تصبح غائمة بمرور الوقت وقد تصبح قيحية. هناك شكل حويصلي من التهاب الجلد. يتراوح حجم البثور من 0.5 إلى 2 سم أو أكثر. يكون غطاء البثور كثيفًا وسميكًا، لذا فهي لا تنفجر بسرعة. تظهر عادةً على خلفية حمامية متورمة قليلاً، ولكن يمكن أن تتطور على جلد غير متغير ظاهريًا. تكون محتويات البثور عادةً شفافة، ونادرًا ما تكون نزفية، وإذا أصيبت بالعدوى، تكون قيحية. غالبًا ما يُلاحظ مزيج من الأشكال الفقاعية والحويصلية للمرض. عند الفتح، تُشكل البثور تآكلات ذات سطح باكٍ، وتظهر على طول محيطها قصاصات من أغلفة البثور والبثور. لا تميل البثور عادةً إلى النمو محيطيًا. تتكون القشور على سطح التآكل، والتي يحدث تحتها التصبغ الظهاري بسرعة، تاركًا مناطق من فرط التصبغ. أعراض نيكولسكي سلبية.

الميزة المميزة الثالثة لالتهاب الجلد الحلئي الشكلي دوهرينغ هي وجود حكة شديدة وحرق، وخاصة في بداية المرض.

يحدث المرض على شكل نوبات، أي أنه يتكرر على فترات متفاوتة. أحيانًا، في الحالات الأكثر شدة، يستمر الطفح الجلدي لفترة طويلة، ولا يختفي حتى مع تأثير العلاج. يتركز الطفح الجلدي بشكل رئيسي في الأسطح الباسطة للأطراف، ومنطقة لوحي الكتف، والأرداف، والعجز، ولكن يمكن أن يصيب أي جزء من الجسم.

آفات الأغشية المخاطية ليست نموذجية. في حالات نادرة، تُلاحظ عناصر حويصلية فقاعية. في هذه الحالة، تظهر تآكلات سطحية غير منتظمة الشكل، تنتشر على محيطها أجزاء من أغلفة حويصلية.

بالنسبة لداء دوهرينغ، يُعدّ اختبار الجلد والفحص الداخلي باستخدام يوديد البوتاسيوم (اختبار جاداسون) ذا قيمة تشخيصية كبيرة. يُكتشف كثرة الحمضات في الدم والسائل الكيسي. وتكون الخلايا الأقنثية غائبة دائمًا.

يبدأ التهاب الجلد الهربسي الشكل لدى النساء الحوامل (هربس الحمل) عادةً في الشهر الثالث أو الرابع من الحمل، وقد يظهر أحيانًا بعد الولادة. تظهر بقع صغيرة مخروطية الشكل، حويصلية أو بثرية، على جلد الجذع والأطراف، على خلفية بقع حمراء شروية. عادةً ما يُلاحظ حكة معممة وطفح جلدي أحمر حويصلي واسع الانتشار، مصحوبًا بأعراض عامة متفاوتة الوضوح. تتداخل البثور مع بعضها البعض، وتنفتح، ويجف محتواها مكوّنًا قشورًا. قد تظهر أحيانًا بثور ذات غطاء كثيف. نادرًا ما تُصاب الأغشية المخاطية. يُلاحظ انتكاس المرض خلال الحمل التالي.

في الممارسة السريرية، نادرًا ما يُلاحظ التهاب الجلد الهربسي الموضعي أو التهاب الجلد الهربسي من نوع كوتيني. يظهر هذا المرض الجلدي في منطقة المرفقين والركبتين، وأحيانًا في منطقة العجز.

تشخيص التهاب الجلد الحلئي الشكل دوهرينغ

يجب التمييز بين المرض والنوع الفقاعي من الحمامي المتعددة الأشكال النضحية، والفقاع الفقاعي، وأشكال مختلفة من الفقاع الشوكي، والتسمم الجلدي الفقاعي، والنوع الحويصلي من الحمامي الطاردة المركزية لدارييه، وما إلى ذلك.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج التهاب الجلد الحلئي الشكل دوهرينغ

أولاً، من الضروري اتباع نظام غذائي يتضمن استبعاد الأطعمة الغنية بالغلوتين من النظام الغذائي. يعتمد العلاج على شدة المرض. يُوصف ثنائي أمينو ثنائي فينيل سلفون (دابسون، دايوسيفون) عن طريق الفم بجرعة 0.05-0.1 غرام مرتين يوميًا لمدة 5-6 أيام بفاصل ثلاثة أيام. في الحالات الشديدة، يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم. تعتمد الجرعة على حالة المريض والصورة السريرية للمرض (يُوصف في المتوسط 40-60 ملغ يوميًا). تُستخدم أصباغ الأنيلين ومراهم الكورتيكوستيرويدات خارجيًا.