تشريح الفلغمونة

قبل أن نفهم كيفية فتح الفلغمون، يجب علينا أولاً أن نشرح ما هو هذا المرض.

لذا، فإنّ الخراج الفلغموني هو رد فعل التهابي صديدي حاد ومحدود في الأنسجة، مصحوبًا بذوبانها، مع تكوّن تجويف. في الواقع، هو نفس الخراج، ولكن بدون معالم واضحة، وهو ما يُفسّر بذوبان الأنسجة نفسه. غالبًا ما ينتشر القيح في الخراج الفلغموني، مُؤثّرًا على الأعضاء والأنسجة المجاورة.

لعلاج التهاب البلعوم، يستخدم الجراحون ما يُسمى بإجراء الفتح، والذي يُجرى تحت تأثير التخدير العام أو الموضعي. يُفتح التجويف المرضي، ويُسحب المحتوى القيحي، ويُجرى التعقيم، ثم تُزال الكبسولة البلعومية. [ 1 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

التهاب البلعوم هو عدوى بكتيرية تصيب الأنسجة تحت الجلد. غالبًا ما تتطور العملية الالتهابية تحت تأثير العقديات أو العنقوديات. تتمثل الأعراض السريرية الرئيسية لالتهاب البلعوم في ألم واضح، ونوبات حرارة، واحمرار وتورم سريع الانتشار. غالبًا ما تحدث الحمى مع تطور المرض، وفي الحالات الخطيرة، يمكن ملاحظة تضخم وضغط في الغدد الليمفاوية المجاورة.

يُنصح دائمًا بفتح غشاء البكارة عند تطور العملية الالتهابية، على خلفية ارتفاع درجة الحرارة وتليين الارتشاح. يُنصح بالعلاج المحافظ لالتهاب البكارة فقط في الحالات المعزولة - على سبيل المثال، إذا كان رد الفعل المؤلم في المرحلة الأولية من الالتهاب المصلي، ولم تكن الصورة السريرية المحلية واضحة بما يكفي: حالة المريض مُرضية، ودرجة حرارته ضمن حدود الحمى، مع وجود أي موانع لإجراء الفتح.

في جميع الحالات الأخرى من البلغم والعمليات القيحية الأخرى في الجلد، يشار إلى التدخل الجراحي، وعلى أساس طارئ.

تجهيز

يُجرى فتح الخراج بعد الفحص والاستشارة مع أخصائي طبي - عادةً جراح - يقوم بفحص وتشخيص التكوين المرضي. تشمل المراحل القياسية للتحضير لفتح الخراج ما يلي:

• فحص شامل من قبل الجراح؛
• إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية؛
• إذا لزم الأمر، إجراء ثقب تشخيصي لجمع محتويات التجويف الفلغموني مع الفحص اللاحق (تحديد العامل الممرض وحساسيته للعلاج بالمضادات الحيوية)؛
• الاختبارات المعملية (عادة ما تسمح لنا بتقييم شدة رد الفعل الالتهابي).

بالإضافة إلى ذلك، يجب على الطبيب توضيح معلومات للمريض حول وجود حساسية تجاه المخدرات والأدوية الأخرى.

أدوات فتح الفلغمون

يتم فتح الفلغمون باستخدام مجموعة أدوات محددة بدقة. تتضمن هذه المجموعة:

• مشرط واحد لكل منهما - مدبب وذو بطن؛
• زوجان من المقصات - مدببة ونحاسية؛
• أربعة مشابك Kocher ونفس العدد من مشابك Bilroth؛
• مشبكين للبعوض؛
• ملقطان تشريحيان وجراحيان؛
• أربعة مشابك ملابس؛
• زوج من الملقط؛
• خطافان لكل منهما - مسنن ولوح فارابوف؛
• مسبار واحد لكل منهما - محزز وعلى شكل زر.

يتم وضع جميع الأدوات المعقمة على صينية كبيرة وتسليمها للجراح من قبل الممرضة أثناء العملية لفتح الفلغمون.

تقنية تشريح الفلغمون

يمكن فتح البؤر القيحية السطحية، بالإضافة إلى غيرها من التكوينات القيحية، باستخدام التخدير الموضعي والوريدي. ويختار الطبيب نوع التخدير، ويجب أن يكون كافيًا لإجراء فحص شامل للبؤرة القيحية. وقد يُمنع أحيانًا استخدام التخدير الموضعي نظرًا لاحتمالية انتشار العدوى.

تعتمد دقة الوصول الجراحي على الخصائص التشريحية والطبوغرافية للمنطقة المصابة. إن أمكن، يُجري الجراح شقًا على طول القطب السفلي للفلغمون لضمان الظروف المثلى لإخراج المحتويات القيحية. في أغلب الأحيان، يُجرى تشريح الأنسجة طبقةً تلو الأخرى، ويُفتح الفلغمون، وتُزال الأنسجة الميتة والإفرازات باستخدام سدادات قطنية أو جهاز شفط خاص. بعد ذلك، تُجرى مراجعة دقيقة للآفة، وتُعزل الطبقات الموجودة، وتُزال الأنسجة العازلة. يُغسل التجويف بمحلول مطهر، ويُركّب أنبوب تصريف باستخدام شق بسيط أو فتحة عكسية.

يقوم الجراح بفتح وتصريف البلغمون. تُزال أنابيب التصريف في اليوم التالي إذا لم تكن هناك إفرازات مرضية. تُزال الغرز في اليومين الخامس والسادس.

• يتم إجراء شق فتح فلغمون اليد باستخدام طرق مختلفة، اعتمادًا على موقع المشكلة:
  • في حالة التهاب المفاصل، يتم إجراء شق فوق موقع الالتهاب من الثنية بين الأصابع إلى حدود قاعدة رؤوس عظام مشط اليد؛ إذا كان هناك إفرازات قيحية بين عظام مشط اليد إلى الجزء الخلفي من الرسغ، يتم إجراء شق بشكل متماثل مع الصرف؛
  • في حالة وجود ورم في منتصف راحة اليد العميق، يتم إجراء شق طولي متوسط على حافة الحافة الداخلية للرضفة؛ باستخدام مسبار محزز، يتم تشريح غشاء الوتر الراحي، وإزالة المحتويات القيحية؛ إذا انتشر القيح إلى الرضفة، يتم إجراء الشق التالي مع الصرف؛
  • في حالة الإصابة العميقة في ظهر الرسغ، يتم إجراء شق طولي في منتصف الجانب الظهري.
• يتم فتح فلغمون القدم من الجانب الظهري عن طريق عمل شقين أو ثلاثة شقوق طولية موازية لأوتار العضلات الباسطة. يتم تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة الظهرية السطحية والعميقة. إذا كان فلغمون موضعيًا في منطقة باطن القدم، يتم إجراء الفتح عن طريق شقين نموذجيين من نوع Delorme. يمتد الشقان الخارجي والداخلي على طول جانبي الجزء الأكثر كثافة من غشاء الوتر الأخمصي. يتم تمييز الخطوط على النحو التالي: يمتد أحدها على بعد ثلاثة أصابع من حافة الكعب الخلفية. يتصل منتصفه بالمسافة بين الأصابع الثالثة (الخط الثاني). الخط الثالث هو اتصال نقطة المنتصف من النصف الإنسي لخط الكعب المستعرض بالمسافة بين الأصابع الأولى. يسمى هذا النوع من فتح فلغمون باطن القدم تحت غشاء الوتر الأخمصي Voino-Yasenetsky: لا تؤدي الشقوق في الأنسجة الرخوة بهذه الطريقة إلى تلف غشاء الوتر الأخمصي والعضلة القصيرة المثنية للأصابع. [ 2 ]
• يعتمد فتح فلغمون الرقبة على موضع العملية. في حالة فلغمون المريء العميق، يتم إجراء شق على طول الحافة الإنسية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. مع التوجه إلى جدار القصبة الهوائية الجانبي، يتم إجراء مراجعة أعمق، مع إزاحة المجموعة الوعائية إلى الخارج. يتم أيضًا فتح فلغمون المهبل، مع فصل الالتصاق واللفافة إلى الخارج من أنبوب المريء أسفل العضلة القصية الترقوية الخشائية. عند فتح فلغمون المثلث العنقي الجانبي، يتم إجراء شق على طول خط يبلغ ارتفاعه سنتيمترين فوق محيط الترقوة. يتم تشريح العضلة الجلدية للعنق، ويتم الكشف عن الفراغ الخلوي الخدي. إذا لزم الأمر، يتم إجراء مراجعة أعمق، مع فصل اللفافة الثالثة للرقبة. [ 3 ]
• يُفتح فلغمون تحت الفك السفلي بشق الجلد والعضلة الجلدية على طول خط موازٍ للفرع الأفقي للفك السفلي. بعد كشف الغدة تحت الفك السفلي، تُجرى مراجعة أعمق، عند الضرورة، على حافة الفك السفلي. [ 4 ]
• يُفتح فلغمون فخذ السرير الإنسي بشقوق طولية في منطقة السطح الفخذي الأمامي الإنسي. تُقطع الأنسجة السطحية طبقة تلو الأخرى بمسافة سنتيمترين أو ثلاثة سنتيمترات وسطيًا من موقع الشريان الفخذي. بعد فتح اللفافة العريضة، تُعزل الحافة الوسطى للعضلة المقربة الطويلة، ويُفتح الوصول إلى فلغمون من خلال الفراغات بين العضلات. يُفتح فلغمون السرير الخلفي بشقوق طولية على طول الحافة الجانبية للعضلة ذات الرأسين، أو على طول العضلة نصف الوترية. تُفتح اللفافة العريضة للفخذ، ويُفتح الوصول إلى البؤرة القيحية. [ 5 ]
• يتضمن فتح غشاء العجان شقًا في جلد العجان حتى أغلفة العضلات اللفافية العميقة. يحدد الجراح درجة التصاق هياكل الغشاء ببعضها. في حال عدم وجود عملية نخرية، تُنزع صفائح الغشاء عن الأنسجة المجاورة باستخدام المنظار الرقمي، مما يُتيح الوصول إلى غشاء العجان. يُجرى فتح غشاء العجان للقضيب ومنطقة العانة بنفس الطريقة. [ 6 ]
• يُجرى فتح فلغمون الساعد في فراش العضلة المثنية باستخدام شق طولي، مع توجيه نحو بروز الأوعية الدموية الكعبرية والزندية. يُسلخ الجلد والعظم الصدغي واللفافة المحيطة بالساعد، ويُسلخ أيضًا العضلة المثنية الإصبعية السطحية. إذا كان فلغمون الساعد أعمق، تُسلخ أيضًا الطبقة العميقة من لفافة الساعد، وتُباعد عناصر العضلة المثنية الإصبعية العميقة، ويُكشف الفراغ الخلوي لبيروجوف. ووفقًا لفوينو-ياسينيتسكي، تُستخدم الشقوق الكعبرية والزندية للوصول إلى فراغ بيروجوف.
• تُجرى طريقة بيروجوف لشقّ فلغمون الإبط مع رفع الذراع لأعلى ولأسفل. يُوضع الطرف على سطح منفصل. يُشقّ فلغمون القمي بالقطع الموازي لخط الترقوة وأسفله. يُسلّخ الجلد والعظم الصدغي واللفافة المحيطة، وتُفصل حزم العضلة الصدرية الكبرى، وتُفتح اللفافة العميقة. يُفصل النسيج بنفس الطريقة ويُفتح فلغمون. في بعض الأحيان، قد يكون من الضروري قطع أو قطع عضلات الصدر الكبرى والصغرى. في حال اكتشاف صديد في الحفرة الإبطية، تُجرى شقوق إضافية. [ 7 ]

موانع لهذا الإجراء

لا توجد موانع لإجراء جراحة طارئة لفتح قناة فالغمون. يُجرى التدخل الجراحي على وجه السرعة، خلال ساعة من التشخيص.

العواقب بعد هذا الإجراء

إذا فُتح غشاء البكارة في الوقت المناسب، فلا توجد عواقب سلبية: يُلاحظ الشفاء التام في غضون أسبوعين. في حالات نادرة، يحدث التهاب الأوعية اللمفاوية، والتهاب العقد اللمفاوية الإقليمية، والتهاب الوريد الخثاري، وتسمم الدم، والتهاب السحايا، والتهاب الدماغ بعد الفتح إذا كانت الإصابة موضعية في منطقة الوجه. عادةً ما ترتبط هذه المشاكل بالحالة الأولية المتقدمة لغشاء البكارة. ومع ذلك، في مثل هذه الحالات، يُطلب من المريض تناول جرعة من المضادات الحيوية ومضادات الهيستامين والفيتامينات، بالإضافة إلى علاج إزالة السموم.

• لماذا ترتفع درجة الحرارة بعد فتح الفلغمون؟ خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد التدخل، قد يُعاني المريض من انخفاض طفيف في درجة الحرارة. تُعتبر هذه الحالة طبيعية ولا داعي للقلق. أما في حال استمرار الحرارة لأكثر من ثلاثة أيام، أو ارتفاعها المفاجئ إلى قيم مرتفعة (فوق 38 درجة مئوية)، فهذا يُشير إلى عودة الالتهاب، ويتطلب تدخلاً جراحياً طارئاً.
• إذا ارتفعت نسبة الصفائح الدموية في الدم بعد فتح الفلغمون، فلا داعي للقلق: يحدث هذا أثناء العمليات الالتهابية الناتجة عن العدوى، وكذلك أثناء الإصابات والعمليات الجراحية. مع اختفاء أعراض الالتهاب، وبالتزامن مع تحسن المؤشرات السريرية والمخبرية الأخرى، ينخفض مستوى الصفائح الدموية باستمرار.

مضاعفات بعد العملية

في البداية أود أن أشير إلى المضاعفات المحتملة إذا لم يرغب المريض في الخضوع لعملية تشريح الفلغمون، أو لم يطلب المساعدة الطبية على الإطلاق.

• إن عدم طلب العلاج في الوقت المناسب لفتح الأوعية الدموية قد يؤدي إلى انتشار عملية المرض بشكل أكبر، بما في ذلك إلى الأوعية الكبيرة، مما قد يسبب الضرر والنزيف.
• إذا تأخر تشريح الجثة، فقد تؤثر العملية على جذوع الأعصاب (التهاب العصب) والجهاز العظمي (التهاب العظم والنقي).
• يمكن أن ينتشر الفلغمون بسهولة إلى الأنسجة المجاورة، وقد ينتشر هذا الخراج القيحي في جميع أنحاء الجسم. وهذا مُضاعف خطير للغاية يتطلب تدخلًا طبيًا طارئًا.

لتجنب مثل هذه المشاكل، من المهم استشارة الطبيب عند ظهور أولى علامات تطور التهاب البلعوم. بالمناسبة، في المراحل المبكرة من التطور - أي في مرحلة التهاب البلعوم المصلي - يمكن علاج العملية الالتهابية دون فتحها، باستخدام العلاج المحافظ.

نادرًا ما تؤدي عملية فتح الفلغمون بحد ذاتها إلى مضاعفات، ولكنها لا تزال تحدث في حوالي 3-4% من المرضى:

• انتكاسة العملية الالتهابية؛
• نزيف أو ورم دموي؛
• الضغط في منطقة فتحة الفلغمون، وتكوين ندبة خشنة.

هذه المضاعفات ليست حرجة، وتُعالج بتدابير علاجية إضافية. لذلك، إذا عادت العملية الالتهابية، يُعاد تشريح الجثة، وتُنظف الأنسجة وتُعالج، ويُوصف العلاج بالمضادات الحيوية. غالبًا ما تزول الأورام الدموية من تلقاء نفسها، ويمكن أحيانًا الجمع بين إجراءات العلاج الطبيعي وطرق العلاج الخارجي. إذا كانت المنطقة الخاضعة للجراحة مضغوطة، تُوصف أدوية تُحسّن الدورة الدموية الدقيقة.

الرعاية بعد هذا الإجراء

اعتمادًا على حجم وموقع الخراج، يمكن أن تستغرق فترة التعافي من عدة أيام إلى أسبوعين. عادةً، بعد فتح الخراج، يصف الطبيب المعالج للمريض علاجًا دوائيًا لتسريع الشفاء ومنع المضاعفات. يشمل هذا العلاج عادةً ما يلي:

• مسكنات الألم وخافضات الحرارة؛
• المضادات الحيوية؛
• منشطات المناعة.

تتكون العناية بموقع فتحة الفلغمون من المراحل التالية:

• الحفاظ على نظافة الجسم والمنطقة التي أجريت فيها العملية؛
• الضمادات العادية؛
• التزام المريض بجميع الوصفات الطبية ومتابعة الشفاء من قبل الطبيب.

تعتمد طريقة شفاء الفلغمون بعد فتحه على عدة عوامل في وقت واحد:

• من حجم البؤرة المرضية وعمقها ودرجة إهمالها؛
• من موقع الفلغمون (يشفى الجرح بشكل أسرع في المناطق ذات إمداد الدم الأفضل والجلد الأرق)؛
• من الحالة الصحية العامة وعمر المريض (في الشباب الذين لا يعانون من أمراض مزمنة ومرض السكري يكون الشفاء أسرع).

في المتوسط، يحدث الشفاء الكامل للأنسجة التي أجريت لها العملية بعد فتح الفلغمون في غضون 2-3 أسابيع.