فقر الدم النخامي (قصور الغدة النخامية) لدى الأطفال

التأثيرات الأيضية لهرمون النمو (STH) معقدة، وتتجلى تبعًا لمكان الاستخدام. هرمون النمو هو الهرمون الرئيسي المحفز للنمو الخطي، حيث يعزز نمو العظام طولًا، ونمو الأعضاء الداخلية وتمايزها، وتطور الأنسجة العضلية.

ينشأ نقص هرمون النمو نتيجة لخلل أساسي في إفراز هرمون النمو في الغدة النخامية أو نتيجة لخلل في تنظيم منطقة تحت المهاد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب من نانوية الغدة النخامية في الطفل.

يتحكم عدد كبير من العوامل في نمو الجسم. قد ينجم تأخر النمو عن عيوب وراثية في تنظيم الغدد الصماء، أو أمراض جسدية مزمنة، أو ظروف اجتماعية صعبة. ويتم التنظيم الهرموني لعمليات النمو من خلال تفاعل هرمونات النمو (الهرمونات الجنسية)، وهرمونات الغدة الدرقية، والأنسولين، والجلوكوكورتيكويدات، وأندروجينات الغدة الكظرية، والهرمونات الجنسية. ويمكن أن يُحدد قصور أحد هذه العوامل (انخفاض إفرازها أو ضعف استقبالها) أحد الأشكال السريرية لتأخر النمو.

إن أسباب قصور الغدة النخامية متنوعة للغاية.

• نقص هرمون النمو الخلقي.
  • وراثي (أمراض جين هرمون النمو، عامل النسخ في الغدة النخامية، جين مستقبل هرمون STH-RH).
  • نقص هرمون النمو RH مجهول السبب.
  • عيوب في تطور نظام ما تحت المهاد-الغدة النخامية.
• نقص هرمون النمو المكتسب.
  • أورام الوطاء والغدة النخامية (الورم القحفي البلعومي، الورم الحبيبي، الورم العصبي الليفي، الورم الجرثومي، ورم الغدة النخامية).
  • أورام أجزاء أخرى من الدماغ (ورم دبقي في التصالب البصري).
  • الإصابات.
  • الأمراض المعدية (التهاب الدماغ الفيروسي والبكتيري والتهاب السحايا والتهاب الغدة النخامية غير المحدد).
  • الأكياس العنكبوتية فوق السرج، استسقاء الرأس.
  • أمراض الأوعية الدموية (تمدد الأوعية الدموية في الغدة النخامية، احتشاء الغدة النخامية).
  • تشعيع الرأس والرقبة.
  • التأثيرات السامة للعلاج الكيميائي.
  • الأمراض التسللية (الخلايا الهستيوسيتوسية، الساركويد).
  • عابر (تأخر دستوري في النمو والبلوغ، التقزم النفسي الاجتماعي).
• المقاومة الطرفية لتأثير هرمون النمو.
  • علم الأمراض (الطفرات) في جين مستقبل هرمون النمو (متلازمة لارون، التقزم الأفريقي القزم).
  • هرمون النمو غير النشط بيولوجيًا.
  • مقاومة عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF-1).

[ 4 ]، [ 5 ]

طريقة تطور المرض

يؤدي نقص هرمون النمو إلى انخفاض تخليق عوامل النمو الشبيهة بالأنسولين (محفزات تخليق البروتين)، وعامل نمو الخلايا الليفية (الذي يحفز انقسام خلايا الغضاريف، والنسيج الضام للأربطة، والمفاصل)، وعامل نمو البشرة في الجلد، وعوامل نمو الصفائح الدموية، وكريات الدم البيضاء، والإريثروبويتين، والأعصاب، وغيرها في الكبد والكلى وأعضاء أخرى. كما ينخفض استخدام الجلوكوز، ويُثبط تحلل الدهون وتكوين الجلوكوز. ويؤدي انخفاض إفراز الجونادوتروبينات، والهرمون المنبه للدرق (TSH)، والهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) إلى ضعف وظائف الغدة الدرقية، وقشرة الغدة الكظرية، والغدد التناسلية.

يؤدي نقص هرمون النمو وTSH والبرولاكتين المشترك، الناجم عن خلل وراثي في جين Pit-1 (أو عامل النسخ الخاص بالغدة النخامية)، إلى ظهور أعراض قصور الغدة الدرقية على خلفية تأخر النمو بشكل كبير؛ وقد يتم ملاحظة بطء القلب، والإمساك، وجفاف الجلد، ونقص النمو الجنسي.

يصاحب الخلل الجيني في جين Prop-1 نقص في إفراز هرمون البرولاكتين، وهرمون TSH، وهرمون ACTH، والهرمون المحفز للصوديوم (LH)، وهرمون تحفيز الجريبات (FSH)، بالإضافة إلى نقص هرمون النمو. عند تعطل جينات Pit-1 وProp-1، يتطور نقص هرمون النمو أولاً، يليه خلل في إفراز هرمونات الغدة النخامية الأخرى.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأعراض من نانوية الغدة النخامية في الطفل.

يتميز المرضى الذين لا يعانون من تلف واضح في الغدة النخامية على خلفية تأخر حاد في النمو وتأخر في معدل النمو ونضج العظام بنسب جسم طبيعية. يجب على طبيب الأطفال رسم منحنى نمو لكل طفل يعاني من نقص النمو. يُلاحظ تأخر النمو لدى بعض الأطفال بحلول نهاية العام، ولكن في كثير من الأحيان يصبح تأخر النمو واضحًا ويصل إلى ثلاثة انحرافات معيارية عن متوسط طول أقرانهم بحلول 2-4 سنوات. من السمات المميزة ملامح الوجه الصغيرة والشعر الرقيق والصوت العالي والرأس المستدير والرقبة القصيرة واليدين والقدمين الصغيرة. نوع الجسم هو بشرة جافة مترهلة ذات لون مصفر. الأعضاء التناسلية غير مكتملة النمو والخصائص الجنسية الثانوية غائبة. يُلاحظ أحيانًا نقص سكر الدم العرضي، وعادةً ما يكون على معدة فارغة. الذكاء، كقاعدة عامة، لا يعاني.

مع تطور العمليات التدميرية في منطقة تحت المهاد-النخامية، يظهر التقزم في أي عمر. في هذه الحالة، يتوقف النمو، ويحدث الوهن. لا يحدث البلوغ، وإذا بدأ بالفعل، فقد يتراجع. تظهر أحيانًا أعراض مرض السكري الكاذب - العطش، كثرة التبول. يمكن أن يسبب الورم المتنامي الصداع، والتقيؤ، وضعف البصر، والتشنجات. عادةً، يسبق تأخر النمو ظهور الأعراض العصبية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

التشخيص من نانوية الغدة النخامية في الطفل.

يعتمد تحديد تأخر النمو في المقام الأول على البيانات القياسية للنمو: معامل الانحراف المعياري للنمو أقل من -2 بالنسبة للعمر الزمني والجنس، ومعدل النمو أقل من 4 سم في السنة، ونوع الجسم متناسب.

البحث الآلي

يُعد تأخر عمر العظام أمرًا شائعًا (أكثر من عامين بالنسبة للعمر الزمني). يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن التغيرات المورفولوجية في منطقة تحت المهاد-النخامية (نقص تنسج الغدة النخامية أو عدم تنسجها، متلازمة تمزق ساق الغدة النخامية، انتباذ النخامية العصبية، والتشوهات المصاحبة).

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

البحوث المختبرية

يشمل تشخيص نقص هرمون النمو اختبارات التحفيز. لا يُعَدُّ تحديد مستوى هرمون النمو في الدم لمرة واحدة لتشخيص نقص هرمون النمو الجسدي ذا قيمة تشخيصية نظرًا لطبيعة الإفراز المتقطعة. يُطلَق هرمون النمو في الدم بواسطة الخلايا الجسدية كل 20-30 دقيقة. تعتمد اختبارات تحفيز هرمون النمو الجسدي على قدرة الأدوية المختلفة على تحفيز إفراز هرمون النمو، وتشمل هذه الأدوية الأنسولين والأرجينين والدوبامين وSTH-RH والكلونيدين. يُوصف الكلونيدين بجرعة 0.15 ملغم/م ² من سطح الجسم، وتُؤخذ عينات الدم كل 30 دقيقة لمدة ساعتين ونصف. يُشخَّص نقص هرمون النمو الجسدي الكلي في حالة إطلاق هرمون النمو على خلفية تحفيز أقل من 7 نانوغرام/مل، ونقص جزئي - في ذروة الإطلاق من 7-10 نانوغرام/مل.

يُعد تحديد عوامل النمو الشبيهة بالأنسولين - IGF-1 وIGF-2 وIGF-binding protein-3 - أحد أهم الاختبارات التشخيصية للتحقق من التقزم. يرتبط نقص هرمون النمو الشبيه بالأنسولين ارتباطًا وثيقًا بانخفاض مستويات IGF-1 وIGF-2 وIGF-3.

تشخيص متباين

يُجرى التشخيص التفريقي لقصور هرمون النمو الجسدي مع النمو البنيوي وتأخر البلوغ. من المرجح جدًا أن يرث طفل الوالدين اللذين لديهما تاريخ من النمو وتأخر البلوغ هذا النمط النمائي.

يتمتع هؤلاء الأطفال بوزن وطول طبيعيين عند الولادة، وينمون بشكل طبيعي حتى عمر سنتين، ثم ينخفض معدل النمو. يتوافق عمر العظام، كقاعدة عامة، مع عمر النمو. لا يقل معدل النمو عن 5 سم سنويًا. تُظهر اختبارات التحفيز إفرازًا كبيرًا لهرمون النمو (أكثر من 10 نانوغرام/مل)، مع انخفاض في الإفراز اليومي المتكامل لهرمون النمو. يتأخر البلوغ بسبب فترة تأخر عمر العظام. يتأخر توقيت الوصول إلى الطول النهائي، وعادةً ما يكون الطول النهائي طبيعيًا دون علاج هرموني.

التشخيص التفريقي الأكثر صعوبة هو مع الأشكال المتلازمية لقصر القامة:

متلازمة لارون هي متلازمة عدم حساسية مستقبلات هرمون النمو. يكمن الأساس الجزيئي لهذا المرض في أنواع مختلفة من الطفرات في جين مستقبلات هرمون النمو. في هذه الحالة، لا يتأثر إفراز هرمون النمو، ولكن يحدث عدم حساسية مستقبلات هرمون النمو على مستوى الأنسجة المستهدفة. تتشابه الأعراض السريرية مع أعراض الأطفال المصابين بنقص هرمون النمو الخلقي.

تشمل الخصائص الهرمونية مستويات أساسية عالية أو طبيعية من هرمون النمو في الدم، واستجابة هرمون النمو المفرطة الحساسية لاختبارات تحفيز هرمون النمو، ومستويات منخفضة من عامل النمو الشبيه بالأنسولين وبروتين ربط عامل النمو الشبيه بالأنسولين 3 في الدم.

لتشخيص متلازمة لارون، يُستخدم اختبار تحفيز عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF-1)، والذي يتضمن إعطاء مستحضر هرمون النمو وتحديد مستوياته في البداية وبعد يوم واحد من انتهاء الاختبار. لدى الأطفال المصابين بمتلازمة لارون، لا يُلاحظ ارتفاع في مستوى عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF) مع التحفيز، على عكس الأطفال المصابين بقزامة الغدة النخامية.

في المرحلة الأولى من البحث التشخيصي التفريقي لدى الأطفال الذين يعانون من تأخر النمو، يُمكّن الفحص السريري من تحديد مرضى التقزم المتلازمي، إذ تتميز العديد من أشكال الأمراض الكروموسومية بنمط ظاهري نموذجي. إلا أن هذه المهمة ليست بالسهلة، إذ يوجد أكثر من 200 متلازمة وراثية خلقية معروفة مصحوبة بقصر القامة.

متلازمة شيريشيفسكي تيرنر هي متلازمة خلل تنسج الغدد التناسلية. تتراوح نسبة حدوثها بين 1:2000 و1:2500 لدى حديثي الولادة. التشوهات الكروموسومية:

• أحادي الصبغي الكامل 45X0 (57٪)؛
• الكروموسوم المتماثل 46X(Xq) (17٪)؛
• فسيفساء أحادية الصبغي 45X0/46XX؛
• 45Х0/47ХХХ (12٪)؛
• الفسيفساء أحادية الصبغي مع وجود الكروموسوم Y 45X0/45XY (4%)، وما إلى ذلك.

تشمل الأعراض السريرية التقزم، والصدر البرميلي، والحلمات المتباعدة على نطاق واسع، وانخفاض نمو الشعر على الجزء الخلفي من الرقبة، وطيات الجناح على الرقبة، والرقبة القصيرة، والحنك القوطي، و تدلي الجفون، وصغر الفك، وانحراف المرفقين، والشامات الصبغية المتعددة، والوذمة اللمفية في اليدين والقدمين عند الأطفال حديثي الولادة.

الأمراض المصاحبة: عيوب الأبهر وصمام الأبهر، عيوب الجهاز البولي، التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، الثعلبة، ضعف تحمل الكربوهيدرات.

لتحفيز النمو، يُنصح بالعلاج بهرمون النمو المُعاد تركيبه. يُمكن تحقيق النمو الجنسي مع العلاج التعويضي بمستحضرات الإستروجين والبروجسترون.

متلازمة نونان. هذا المرض متقطع، ولكن من المحتمل أن يكون وراثيًا جسميًا سائدًا. النمط الظاهري للمرض مشابه لمتلازمة شيريشيفسكي-تيرنر. النمط النووي طبيعي. لوحظت حالات اختفاء الخصيتين وتأخر البلوغ لدى الأولاد، وعيوب في القلب الأيمن. لوحظ تخلف عقلي لدى 50% من المرضى. يبلغ الطول النهائي للأولاد 162 سم، وللبنات 152 سم.

تشمل متلازمة كورنيليا دي لانج تأخر النمو منذ الولادة، والتخلف العقلي، والحواجب الملتحمة، والترهل، والرموش الطويلة المنحنية، وصغر حجم الأغشية، والأنف الصغير مع فتحات الأنف الأمامية المفتوحة، والشفتين الرقيقتين، والأذنين المنخفضتين، وفرط الشعر، وانخفاض نمو الشعر على الجبهة والرقبة، والتهاب الأصابع، وحركة الكوع المحدودة، وعدم تناسق الهيكل العظمي، والخصية المعلقة.

تشمل متلازمة سيلفر راسل تأخر النمو داخل الرحم، وعدم تناسق الهيكل العظمي، وقصر وانحناء الإصبع الخامس، والوجه المثلث، والشفتين الضيقتين مع الزوايا المتدلية، والبلوغ المبكر، والخلع الخلقي للوركين، والتشوهات الكلوية، والخنوثة، والتخلف العقلي (في بعض المرضى).

مرض الشيخوخة المبكرة - متلازمة هتشينسون جيلفورد - يتميز بخصائص الشيخوخة المبكرة التي تتطور من سن 2-3 سنوات، مع متوسط عمر متوقع يبلغ 12-13 سنة.

ترتبط العديد من الأمراض المزمنة بتأخر ملحوظ في النمو. يؤدي نقص الأكسجين، والاضطرابات الأيضية، والتسمم المطول إلى استحالة إدراك التأثيرات البيولوجية للهرمونات التي تنظم عمليات النمو، على الرغم من تركيزاتها الكافية في الجسم. في هذه الحالة، يتباطأ معدل النمو، كقاعدة عامة، مع بداية المرض الجسدي، ويحدث تأخر في النمو الجنسي، ويتأخر عمر العظام بشكل معتدل عن العمر الزمني. تشمل هذه الأمراض:

• أمراض الهيكل العظمي - خلل التنسج الغضروفي، نقص تنسج الغضروف، خلل تنسج العظم الميزوليتي؛
• أمراض الأمعاء - مرض كرون، مرض الاضطرابات الهضمية، متلازمة سوء الامتصاص، التليف الكيسي في البنكرياس؛
• اضطرابات التغذية - نقص البروتين (كواشيركور)، نقص الفيتامينات، نقص المعادن (الزنك والحديد)؛
• أمراض الكلى - الفشل الكلوي المزمن، خلل التنسج الكلوي، داء فانكوني الكلوي، الحماض الأنبوبي الكلوي، مرض السكري الكلوي الكاذب؛
• أمراض القلب والأوعية الدموية - عيوب القلب والأوعية الدموية، والتهاب القلب الخلقي والمبكر؛
• الأمراض الأيضية - الجليكوجينوز، داء السكاريد المخاطي، داء الشحميات؛
• أمراض الدم - فقر الدم المنجلي، الثلاسيميا، نقص تنسج كريات الدم البيضاء؛
• أمراض الجهاز الصماء - قصور الغدة الدرقية، خلل تكوين الغدد التناسلية، متلازمة كوشينغ، PPR، مرض السكري غير المعوض.

علاج او معاملة من نانوية الغدة النخامية في الطفل.

في حالة نقص هرمون النمو الجسدي، يلزم العلاج التعويضي المستمر بهرمون النمو البشري. منذ عام ١٩٨٥، تُستخدم مستحضرات هرمون النمو المُعاد تركيبه. وقد تمت الموافقة على استخدام جينوتروبين (فايزر)، وسايزن (سيرونو)، وهوماتروب (إيلي ليلي)، ونورديتروبين (نوفونورديسك). دواعي استخدامها هي نقص هرمون النمو الذي يتم تأكيده من خلال الاختبارات الهرمونية. يستمر علاج قزامة الغدة النخامية حتى يتم إغلاق مناطق النمو أو الوصول إلى طول مقبول اجتماعيًا. يبلغ هذا الطول ١٥٥ سم للفتيات، و١٦٥ سم للأولاد.

موانع الاستعمال: الأورام الخبيثة، النمو التدريجي للأورام داخل الجمجمة.

معيار فعالية علاج قزامة الغدة النخامية هو زيادة معدل نمو الطفل. في السنة الأولى، يزداد طول الطفل من 8 إلى 13 سم، ثم من 5 إلى 6 سم سنويًا. لا يؤدي العلاج بهرمون النمو إلى تسريع نضوج الهيكل العظمي، ويبدأ البلوغ في السن العظمي المناسب.

بالنسبة للأطفال المصابين بقصور الغدة النخامية الشامل، بالإضافة إلى العلاج بهرمون النمو، يلزم العلاج التعويضي بهرمونات أخرى - ليفوثيروكسين الصوديوم، والجلوكوكورتيكوستيرويدات، والديسموبريسين. في حالة نقص هرمون الغدد التناسلية، تُوصف الهرمونات الجنسية. بالنسبة للأطفال المصابين بقصور الغدة النخامية الشامل الذين يتلقون علاجًا متأخرًا بهرمون النمو، يُجرى تحفيز البلوغ في الفترة البعيدة لتحقيق إمكانات نمو الطفل.

توقعات

يُحدد العلاج التعويضي بمستحضرات هرمون النمو، مع إعطاء مستحضرات هرمونات الغدة الدرقية والكظرية والجنس في الوقت المناسب، توقعات إيجابية للحياة والقدرة على العمل لدى الأطفال المصابين بقصور الغدة النخامية الخلقي. أما في حالات التلف المكتسب في الغدة النخامية، فيعتمد التنبؤ على طبيعة العملية المرضية ونتائج التدخل الجراحي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]