العقد اللمفاوية: كيفية فحصها وما الذي تبحث عنه

يشير تضخم العقد اللمفاوية إلى تغير في حجم العقدة أو قوامها أو شكلها. وهو أمر شائع في العيادات الخارجية، إلا أن أسبابه متعددة: من التغيرات التفاعلية الحميدة المرتبطة بالعدوى إلى أمراض الدم والأورام والنقائل. يساعد التصنيف المبكر للمخاطر بناءً على السمات السريرية على تقليل الفحوصات غير الضرورية ومنع اكتشاف الأورام الخبيثة. [1]

تشمل علامات التحذير تجاوز العمر الأربعين، والجنس الذكري، وموقع الورم فوق الترقوة، واستمراره لأكثر من أسبوعين، وأعراض جهازية مثل فقدان الوزن غير المبرر، والتعرق الليلي، والحمى. تزيد هذه العوامل من احتمالية وجود ورم قبل الفحص، وتتطلب علاجًا أكثر فعالية. [2]

طبيعة الانتشار مهمة. غالبًا ما يرتبط تضخم العقد اللمفاوية الموضعي بعمليات في منطقة التصريف الإقليمية. أما تضخم العقد اللمفاوية المعمم، أي إصابة منطقتين غير متجاورتين على الأقل، فيشير غالبًا إلى أمراض جهازية مثل العدوى الفيروسية، وفيروس نقص المناعة البشرية، والسل، والساركويد، والتفاعلات الدوائية، وأمراض الدم. [3]

يُعتبر أي تسلل مؤلم متزايد بسرعة مع احتقان، فقاعات، مناطق نخرية، ألم شديد "غير واضح" عدوى نخرية محتملة في الأنسجة الرخوة وتتطلب دخول المستشفى على الفور. [4]

التشريح في الممارسة والأحجام الطبيعية

تشمل العقد اللمفاوية ذات الأهمية السريرية العقد اللمفاوية العنقية، وعقد فوق الترقوة، والإبطية، والعلوية، والإربية، والركبية. يُجرى التقييم مع مراعاة الحدود الطبيعية لكل منطقة: في معظم المناطق، يبلغ الحد الأقصى حوالي 1 سم على طول المحور القصير، ومع ذلك، بالنسبة للعقد الوداجية ثنائية البطن، يكون الحجم المقبول حتى 1.5 سم، وبالنسبة للعقد اللمفاوية الإربية، تكون القيم التي تصل إلى 1.5 سم مقبولة، وتُعتبر العقد اللمفاوية التي يزيد حجمها عن 5 مم متضخمة. أي عقد فوق الترقوة لها أهمية سريرية، بغض النظر عن حجمها. [5]

يُفسَّر معيار الحجم دائمًا في سياق الشكل والبنية. يُعد الشكل البيضاوي مع وجود هرم دهني محفوظ سمةً نموذجيةً للعقدة التفاعلية، بينما يزيد الشكل الدائري، وسماكة القشرة، وفقدان الهرم، وتكوين الأوعية الدموية المميزة، من احتمالية الإصابة بآفة خبيثة. بالنسبة للعقيدات العنقية، يُستخدم المحور القصير كدليل إرشادي، لأنه يرتبط بشكل أفضل بالمخاطر. [6]

تعتمد درجة الاشتباه أيضًا على مناطق التصريف. على سبيل المثال، غالبًا ما تعكس العقد فوق الترقوة أمراضًا في الصدر وأعضاء البطن، بينما تعكس العقد الإبطية أمراضًا في الغدة الثديية والطرف العلوي، بينما تعكس العقد الإربية أمراضًا في الطرف السفلي والأعضاء التناسلية الخارجية وجدار البطن الأمامي أسفل السرة. تساعد هذه الوصلات في جمع تاريخ مرضي دقيق واختيار الفحوصات المناسبة. [7]

أخيرًا، عند الأطفال، تُعد العقد اللمفاوية الصغيرة العنقية والإربية التي يُمكن جسها جسديًا شائعة، وغالبًا ما تكون حميدة. ومع ذلك، تتطلب العقد اللمفاوية فوق الترقوة والعقد اللمفاوية فوق الترقوة تقييمًا دقيقًا في أي عمر. [8]

الجدول 1. إرشادات الحجم الطبيعي للمناطق التشريحية لدى البالغين

منطقة	المعيار "الطبيعي عادةً"	تعليقات
الوداجي العنقي ثنائي البطن	حتى 1.5 سم	في حالات أخرى في العنق، يتم توجيهها غالبًا على مسافة 1.0 سم على طول المحور القصير
الطبقة الخارجية	حتى 0.5 سم	أكثر من 5 ملم يعتبر زيادة
إبطي	حتى 1.0 سم	سياق الغدة الثديية وجلد الطرف العلوي
الإربي	حتى 1.5 سم	أكثر تفاعلية في التهاب الجلد والتهابات القدم
فوق الترقوة	أي حجم له أهمية	اليقظة العالية للأورام

[9]

أخذ التاريخ والأعلام الحمراء

توضح المجموعة الأولى من الأسئلة مدة المرض، وديناميكياته، والأعراض المصاحبة له، والمحفزات المحتملة. من المهم الاستفسار عن التهابات الجهاز التنفسي العلوي السابقة، والتهابات الجلد في منطقة التصريف، وملامسة القطط، والسفر، وخطر الإصابة بالسل، والاتصال الجنسي، والأدوية، والتطعيمات. يتم تقييم فقدان الوزن، والتعرق الليلي، والحمى المستمرة بشكل منفصل. [10]

تشمل الأسباب الظرفية الشائعة تضخم العقد اللمفاوية الإبطية في موضع الحقن بعد التطعيم، والذي قد يستمر لأسابيع أو أشهر، ولا ينبغي أن يؤخر فحص الثدي. يُنصح بتوثيق تاريخ ومكان التطعيم، وتأجيل المتابعة إلا إذا بدت النتائج مثيرة للريبة. [11]

تشمل العلامات التحذيرية تضخم العقد اللمفاوية فوق الترقوة، وتضخم العقد اللمفاوية فوق الترقوة، واستمرارها لأكثر من أسبوعين إلى أربعة أسابيع دون ميل للتراجع، والتضخم التدريجي، والقوام الصلب أو "الخشبي"، والالتصاق بالأنسجة المحيطة، والأعراض الجهازية. يجب أن تستدعي هذه العلامات إجراء تصوير شعاعي واتخاذ قرار بشأن خزعة. [12]

في حالات تضخم العقد اللمفاوية المعمم، يشمل الفحص الأولي فحص فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) والسل، بالإضافة إلى فحص أساسي لفيروسي الهربس وداء المقوسات، وذلك حسب الحالة السريرية. ويتم توضيح عوامل نقص المناعة والأدوية المُتناولة. [13]

الجدول 2. علامات التحذير من تضخم الغدد الليمفاوية

لافتة	لماذا هو مهم؟
عقدة فوق الترقوة من أي حجم	احتمالية عالية للإصابة بالأورام الخبيثة
عقدة فوقية أكبر من 5 مم	غالبًا ما ترتبط بعلم الأمراض الجهازية
مدة أكثر من 2-4 أسابيع دون تراجع	يزيد من اليقظة الأورامية
صلب، ثابت، اندماج في تكتل	الاشتباه في وجود نقائل أو ورم لمفي
الأعراض الجهازية والتعميم	يشير إلى أمراض جهازية

[14]

تقنية الجس والفحص المتسلسل

يُجرى الفحص تحت إضاءة جيدة. أولًا، يُفحص الجلد بحثًا عن عدم التناسق وتغيرات الجلد، ثم يُجرى جسٌّ منهجيٌّ بأطراف الأصابع مع حركة دائرية خفيفة. يُقيَّم حجم الجلد وشكله وحساسيته وقوامه وحركته وتماسكه ودرجة حرارته. تُثير العقيدات الثابتة والكثيفة جدًا القلق؛ إذ غالبًا ما يُصاحب الحساسية عمليات التهابية حادة. [15]

بالنسبة للرقبة، يُنصح بالوقوف خلف المريض، مع جس المناطق تحت الذقن، وتحت الفك السفلي، والأمامية والخلفية من العنق، وفوق الترقوة، وتحت الترقوة بالتتابع. تُجس العقد الإبطية بعمق، مع تحريك الأنسجة ببطء فوق الأضلاع، مع تحريك مرفق المريض نحو الجذع لإرخائه. تُجس العقد الإربية أسفل الرباط الإربي على طول خطوط أفقية ورأسية. تقع العقد فوق اللقيمة الإنسية لعظم العضد. [16]

تُسهّل المصطلحات الوصفية المميزة التواصل. يُعدّ مصطلح "مرن" أو "شبيه بالمطاط" أكثر شيوعًا في اللمفوما، و"حصوي" في النقائل والنتوءات الحبيبية، وتُوصف العقد "الملتحمة" بأنها تكتل. يشير وجود التذبذب إلى تكوّن خراج في التهاب العقد اللمفاوية البكتيري. [17]

لتحديد مصدر محتمل، تُفحص مناطق التصريف دائمًا: البلعوم الفموي، وفروة الرأس والرقبة، والغدد الثديية، والجلد والأنسجة الرخوة في الأطراف العلوية والسفلية، والأعضاء التناسلية الخارجية. هذا يزيد من دقة التشخيص للفحص الأولي. [18]

الجدول 3.

منصة	الإجراءات الرئيسية	نصائح
تقتيش	عدم التماثل، الاحمرار، النواسير، الندبات	مقارنة جنبًا إلى جنب، الإضاءة الجانبية
مجموعات عنق الرحم	التسلسل من الذقن إلى فوق الترقوة	أكثر ملاءمة من خلف ظهر المريض
إبطي	جس عميق للجدران والقمة	الكوع أقرب إلى الجسم، ويده مرتفعة في الإبط
الإربي	الخطوط الأفقية والرأسية	تقييم جلد القدمين والساقين
الطبقة الخارجية	فوق اللقيمة الوسطى	إصلاح يد المريض باليد التي تحمل نفس الاسم

[19]

التشخيص التفريقي حسب النمط

يشير تضخم العقد اللمفاوية الموضعي، أحادي الجانب، المؤلم، المحمر، والمتذبذب إلى التهاب العقد اللمفاوية البكتيري. يتطلب تضخم العقد اللمفاوية الموضعي، غير المؤلم، والكثيف لدى البالغين، وخاصةً في منطقة العنق فوق الترقوة، استبعاد النقائل أو اللمفوما. أما تضخم العقد اللمفاوية المعمم ذو الأعراض الجهازية، فغالبًا ما يكون فيروسيًا، أو ناتجًا عن أدوية، أو دمويًا. [20]

عادةً ما يكون تضخم العقد اللمفاوية الإبطية بعد التطعيم ضد عدوى فيروس كورونا الجديد حميدًا، وقد يستمر لعدة أشهر. إذا كانت نتائج الموجات فوق الصوتية حميدة بشكل واضح، فمن الممكن تأجيل المتابعة دون خزعة فورية، ولكن لا يُؤجل فحص الثدي. [21]

تشير عقيدة عنق مزمنة تميل إلى الناسور والتكتلات العجينية إلى التهاب العقد اللمفاوية السلي. يُسرّع تفاعل البوليميراز المتسلسل والفحص النسيجي من التحقق. في المناطق ذات معدل انتشار السل المرتفع، تكون عتبة الاشتباه أقل. [22]

قد يصاحب تضخم العقد اللمفاوية السطحية عدوى خدش القطة، والجذام، وداء الليشمانيات، وداء الفيلاريات، ولكنه يحدث أيضًا مع نقائل الليمفوما والورم الميلانيني في الأطراف العلوية. لذلك، يتطلب أي تضخم في هذه المنطقة فحصًا دقيقًا للسبب. [23]

الجدول 4. الأنماط السريرية الشائعة والأسباب المحتملة

نمط	الأسباب المحتملة	الخطوات الأولى
ألم حاد موضعي مع احمرار	التهاب العقد اللمفاوية البكتيري	تعداد الدم الكامل، بروتين سي التفاعلي، الموجات فوق الصوتية، المضادات الحيوية حسب الحاجة
ألم كثيف غير مؤلم في منطقة عنق الرحم فوق الترقوة عند البالغين	النقائل، الليمفوما	التصوير المقطعي المحوسب للرقبة باستخدام التباين أو الشفط بالإبرة الدقيقة أو الخزعة الأساسية
معممة مع أعراض جهازية	الفيروسات، فيروس نقص المناعة البشرية، أمراض الدم، تفاعلات الدواء	اختبار فيروس نقص المناعة البشرية، علم المصل السريري، تعداد الدم الكامل مع الصيغة
الإبط بعد التطعيم	رد فعل حميد	توثيق الجانب والتاريخ، ومراقبة الموجات فوق الصوتية المتأخرة للميزات الحميدة
التهاب عنق الرحم المزمن مع التكتلات والناسور	التهاب العقد اللمفاوية السلية	الاختبارات الجزيئية، استشارة طبيب أمراض السل

[24]

التشخيصات المختبرية الأساسية

يتضمن الاختبار التشخيصي الأساسي لتضخم العقد اللمفاوية غير المُفسَّر تعدادًا دمويًا كاملًا مع تعداد تفاضلي، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وبروتين سي التفاعلي. تساعد هذه الاختبارات على التمييز بين العمليات الالتهابية والأورام الخبيثة الدموية، على الرغم من أنها غير دقيقة. يزيد نقص الكريات الدموية المطلق والنسبي من الاشتباه في وجود اضطراب دموي. [25]

في حالة تضخم العقد اللمفاوية المعمم دون وجود بؤرة، يُنصح بإجراء فحص فيروس نقص المناعة البشرية (HIV). قد تُضاف فحوصات مصليّة لفيروس إبشتاين بار، وفيروس تضخم الخلايا، وداء المقوسات، والزهري بناءً على النتائج السريرية. في المناطق عالية الخطورة، يُجرى فحص السل الكامن وتصوير الصدر بالأشعة السينية. [26]

تتطلب العقيدات المزمنة وغير النمطية والمتكررة، وخاصةً تلك التي لا تستجيب للعلاج التجريبي، التحقق النسيجي. ويُحدد اختيار طريقة الخزعة بناءً على موقع العملية وإمكانية الوصول إليها وطبيعتها المشتبه بها. [27]

في حال الاشتباه بالإصابة بالسل، يُفضّل إجراء خزعة كاملة بالطرق الجزيئية والتلوين. أما في حال الاشتباه بالورم اللمفاوي، فيُنصح بإجراء خزعة استئصالية لتقييم بنية العقدة. [28]

التصور: ماذا، متى، ولماذا

الموجات فوق الصوتية هي الطريقة الأولى للكشف عن العقيدات السطحية. يتم تقييم شكلها، ونسبة طول المحور إلى قصره، وسمك القشرة، وسلامة الخصية الدهنية، وأنماط تدفق الدم باستخدام دوبلر. يؤدي غياب الخصية، والشكل المستدير، وانتشار سماكة القشرة، وتكوين الأوعية الدموية الطرفية أو العشوائية إلى زيادة احتمالية الإصابة بورم خبيث. يمكن أن يُحسّن التصوير المرن الدقة في الحالات المشكوك فيها. [29]

بالنسبة للبالغين الذين يُشتبه في إصابتهم بأورام خبيثة في عنق الرحم، يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب مُعزز بالتباين للرقبة كطريقة تصوير أولية، يليه شفط بإبرة دقيقة موجهة بالصورة. يُفضل التصوير بالرنين المغناطيسي في حالات أورام قاعدة الجمجمة والبلعوم الأنفي المشتبه بها. يُحدد الاختيار بناءً على الهدف السريري ومستوى الاشتباه. [30]

في طب الأطفال، يُختار التصوير بشكل أكثر تحفظًا. في حالة الطفل العادي المصاب بعدوى فيروسية دون ظهور أي أعراض، يُنصح بالانتظار والترقب. في حال وجود علامات التهاب العقد اللمفاوية البكتيري، تُفيد الموجات فوق الصوتية في الكشف عن الخراجات ومراقبة الاستجابة للعلاج. [31]

من الحالات الخاصة تضخم الغدد الليمفاوية الإبطية بعد التطعيم. وقد أظهرت العديد من الدراسات أن متوسط مدة الشفاء قد يصل إلى ثلاثة إلى أربعة أشهر أو أكثر، لذا يُنصح بتأخير المتابعة في حالات الأعراض الحميدة الواضحة وعدم وجود تاريخ للإصابة بالأورام. ولا يُنصح بتأخير فحص الثدي. [32]

الجدول 5. خصائص الموجات فوق الصوتية للعقد اللمفاوية التفاعلية والخبيثة

لافتة	على الأرجح طائرة نفاثة	على الأرجح خبيث
استمارة	بيضاوي	مدورة
طوق سمين	أنقذ	غائب
نباح	رقيق وموحد	مناطق سميكة وغير متماثلة وعقيدية
تدفق الدم	بوابة مركزية	محيطي، مختلط، فوضوي
مرونة	أكثر ليونة	أكثر كثافة

[33]

الجدول 6. اختيار طريقة التصور وفقًا للحالة السريرية

الموقف	الطريقة المفضلة	هدف
عقدة يمكن الوصول إليها على السطح	الموجات فوق الصوتية	طبيعة العقدة، الملاحة للثقب
الاشتباه في وجود ورم في الرقبة لدى شخص بالغ	التصوير المقطعي المحوسب مع التباين	التدريج، تخطيط الثقب
الاشتباه في وجود ورم أنفي بلعومي أو قاعدي	التصوير بالرنين المغناطيسي	تقييم الأنسجة الرخوة وانتشارها
البحث عن خراج في طفل مصاب بالتهاب العقد اللمفاوية	الموجات فوق الصوتية	التحقق من العلاج والتحكم فيه

[34]

الخزعة: متى وأي واحدة؟

تشمل مؤشرات الخزعة استمرار الحالة لأكثر من أسبوعين إلى أربعة أسابيع دون ميل للتراجع، وموقعها فوق الترقوة، وتضخمها التدريجي، وثباتها، وتعميم الأعراض الجهازية، وعدم وضوح التشخيص بعد الفحص الأولي. يعتمد اختيار التقنية على الحالة السريرية والغرض. [35]

يسمح شفط الإبرة الدقيقة (FNA) الموجه بالموجات فوق الصوتية بجمع سريع للمواد اللازمة لفحص الخلايا والأحياء الدقيقة، وهو مفيد في حالات الآفات النقيلية. تُعطي الخزعة الأساسية عينة نسيجية أساسية لفحص الأنسجة. يُفضل إجراء الخزعة الاستئصالية عند الاشتباه بالإصابة بالورم اللمفاوي لتقييم بنية العقدة. [36]

في حالة الاشتباه في الإصابة بالسل، يفضل استخدام مادة مناسبة لتفاعل البوليميراز المتسلسل والتلوين؛ وفي حالة الاشتباه في وجود بكتيريا غير نمطية عند الأطفال، يوصى باستئصال العقدة بأكملها لتجنب الناسور المزمن. [37]

في المواقف المثيرة للجدل، فإن التسلسل "التصوير - خزعة طفيفة التوغل - خزعة موسعة إذا لزم الأمر" يقلل من عدد العمليات غير الضرورية ويسرع التشخيص. [38]

الجدول 7. اختيار طريقة الخزعة

المهمة السريرية	طريقة	ملحوظة
تأكيد النقائل	شفط بإبرة دقيقة موجه بالموجات فوق الصوتية	توفر عالي، علم الخلايا السريع
الاشتباه في الإصابة بالورم الليمفاوي	خزعة استئصالية	الحفاظ على بنية العقدة
التهاب عنق الرحم المزمن مع الاشتباه في الإصابة بالسل	خزعة أو استئصال أساسي	مادة لتفاعل البوليميراز المتسلسل وعلم الأنسجة
داء المتفطرات غير النمطية في مرحلة الطفولة	استئصال العقدة	يقلل من خطر الإصابة بالناسور المزمن

[39]

الحالات الخاصة: الأطفال، نقص المناعة، رد فعل ما بعد التطعيم، مرض السل

عند الأطفال، تكون الغالبية العظمى من حالات تضخم الغدد الليمفاوية العنقية حميدة ومحدودة ذاتيًا. في حالات المظاهر الفيروسية النموذجية، يُنصح بالمراقبة. في حالات التضخم المؤلم أحادي الجانب المصحوب بحمى وتقلبات في المزاج، تُوصف المضادات الحيوية؛ وإذا لم تكن فعالة وكان هناك خراج، يُنظر في تصريفه. [40]

غالبًا ما يكون تضخم الغدد الليمفاوية الإبطية بعد التطعيم حميدًا. وقد أظهرت الدراسات أنه قد يستمر لفترة أطول من المتوقع في البداية. لا داعي لتأجيل فحوصات الفحص. تساعد المعلومات المتعلقة بتاريخ التطعيم ووقته على تفسير النتائج بشكل صحيح. [41]

يتطلب نقص المناعة إجراء فحوصات تصويرية وخزعات أقل، بالإضافة إلى توسيع نطاق الفحص المعدي، بما في ذلك الكشف عن المتفطرات غير النمطية والالتهابات الفطرية العميقة. وتُحدد الاستراتيجية بناءً على السياق السريري وشدة الحالة. [42]

يظل التهاب العقد اللمفاوية السلية الشكلَ الرئيسي لمرض السل خارج الرئة. تُصاب العقد اللمفاوية العنقية غالبًا، وتتشكل فيها تكتلات ونواسير. يُحسّن تفاعل البوليميراز المتسلسل سرعة ودقة التشخيص مقارنةً بالصبغة وحدها. [43]

الجدول 8. تكتيكات طب الأطفال لعلاج اعتلال العقد اللمفاوية العنقية

سيناريو	إجراءات الخط الأول	معايير تعميق التكتيكات
صورة فيروسية نموذجية، الطفل في حالة مرضية	المراقبة والتحكم	زيادة لمدة تزيد عن 2-4 أسابيع، زيادة في الحجم، أعراض جهازية
التهاب العقد اللمفاوية البكتيري	المضادات الحيوية وفقًا للبروتوكول المحلي، والموجات فوق الصوتية لاستبعاد الخراج	عدم الاستجابة، تكوين الخراج، المظهر السام
البكتيريا الفطرية غير النمطية	استشارة الجراح، استئصال العقدة	مسار مزمن، ناسور
اعتلال العقد اللمفاوية المستمر وغير المبرر	التصوير والخزعة	"العلامات الحمراء"، الاشتباه في وجود ورم

[44]

توجيه الرعاية الأولية

في حالة وجود آفة حميدة موضعية دون أي "علامات تحذيرية"، يُقبل إجراء فحص مع إعادة التقييم كل أسبوعين إلى أربعة أسابيع. إذا استمرت الحالة أو تطورت، يُنصح بالانتقال إلى التصوير والتحقق الشكلي. هذا النهج التدريجي يقلل الحاجة إلى تكرار الفحوصات. [45]

تتطلب العقد اللمفاوية فوق الترقوة والعقد اللمفاوية فوق الترقوة، بالإضافة إلى أي كتلة عنقية مستمرة لدى البالغين مع علامات تحذيرية، تصويرًا سريعًا واستشارة طبيب أنف وأذن وحنجرة أو طبيب أورام. يُحسّن الوصول المبكر إلى التصوير المقطعي المحوسب والخزعة من سرعة التشخيص. [46]

عند الأطفال، يعتمد التشخيص على الأعراض السريرية والديناميكيات. لا تتطلب معظم الحالات تصويرًا فوريًا. في حال الاشتباه في وجود سبب بكتيري، يُبدأ العلاج المضاد للبكتيريا مع المراقبة المبكرة والموجات فوق الصوتية إذا لزم الأمر. [47]

الأعراض الجهازية، والتعميم، وفقدان الوزن الملحوظ، والتعرق الليلي، والحمى المستمرة هي مؤشرات لإجراء اختبارات معملية مكثفة والإحالة إلى أخصائي. [48]

الجدول 9. خوارزمية سريعة لطبيب الرعاية الأولية

خطوة	فعل	فرع الاستمرار
1	التاريخ والتفتيش والبحث عن "الأعلام الحمراء"	إذا كان موجودًا، فيجب إجراء التصور والاستشارة بشكل عاجل
2	موضعي بدون علامات تحذيرية	المراقبة لمدة 2-4 أسابيع أو الموجات فوق الصوتية حسب الحاجة
3	معمم	الاختبارات الأساسية واختبار فيروس نقص المناعة البشرية والتصوير حسب الإشارة
4	لا تراجع، عدم انتظام	الموجات فوق الصوتية والتحقق المورفولوجي
5	السبب المؤكد	العلاج والمراقبة المسببة للمرض

[49]