التهاب المثانة خارج المثانة - العلاج عند البالغين

في الأشكال الأولية من تضخم القضيب فوق القضيب، يُكتشف انحراف ظهر القضيب دائمًا بزوايا تتجاوز 50 درجة. أما في الانحرافات الناتجة عن أسباب طبية، فغالبًا ما يُلاحظ تشوه ظهري جانبي مشترك مع دوران محوري للأجسام الكهفية. ووفقًا لس. وودهاوس (1999)، يُلاحظ تشوه ظهري لدى 77% من المرضى البالغين، ويُلاحظ تليف أحادي الجانب للأجسام الكهفية لدى 9% من الحالات، ويُلاحظ تلف ثنائي في الأجسام الكهفية لدى 14% من المرضى. تُعتبر التشوهات المعقدة لدى المرضى البالغين نتيجة لتدخلات ترميمية سابقة، بما في ذلك استخدام الأجسام الكهفية، وخاصةً الغشاء البروتيني، كمادة بلاستيكية.

كقاعدة عامة، يُجرى علاج انقلاب المثانة (جراحة تجميل جدار البطن الأمامي، وتشكيل المثانة) والتخلص من سلس البول في مرحلة الطفولة المبكرة. أما جراحة رأب الإحليل، وتصحيح انحراف القضيب، فهي المرحلة الثانية، وتُجرى للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و7 سنوات. ويلتزم معظم الباحثين بمفهوم إعادة البناء التشريحي الكامل لحلقة الحوض خلال التكوين الأولي للمثانة. يسمح هذا النهج فقط بزيادة فعالية تصحيح سلس البول والحفاظ على سعة المثانة، مما يُريح المريض من تقنيات الاشتقاق المُشوهة - مثل فغر الحالب السيني، وفغر الحالب المستقيمي، وما إلى ذلك. ووفقًا لـ P. Sponseller (1995)، تُحقق أفضل النتائج باستخدام قطع العظم المستعرض الجانبي. هناك العديد من التقنيات التجميلية الحالية التي تُزيل سلس البول. في روسيا، انتشرت طرق V.M. Derzhavin وجراحة العضلة العاصرة التجميلية على طريقة Young-Dees على نطاق واسع. وتُستخدم هذه الأخيرة على نطاق واسع في أوروبا بتعديلات مختلفة. يوصي بعض الباحثين بتقوية قاع الحوض بحلقة اصطناعية، ولفّ عنق المثانة المُشكّل بسوار من السيليكون، وغطاء ثربي، وغطاء دافع، وتعليق مجرى البول على حلقة على جدار البطن الأمامي. تُستخدم أنواع مختلفة من عمليات الرفع - مثل TVT، وغيرها. وقد أسفرت جراحة الحلقات التجميلية لعنق المثانة وعضلات قاع الحوض عن نتائج إيجابية. كما تُستخدم عمليات هيبل-ستيكل، التي تُقوّي عنق المثانة بصمام مخاطي. وقد تم الحصول على نتائج مُرضية نسبيًا باستخدام جراحة الحلقات التجميلية لعضلات قاع الحوض. وُصفت زراعة عضلة مصرة اصطناعية للمثانة لدى المرضى كبار السن، ولكن إذا أُخذت التدخلات الجراحية السابقة في الاعتبار، فإن هذا النوع من العلاج يرتبط بخطر الإصابة بتآكل مجرى البول وقصور العضلة العاصرة. في ممارسة طب الأطفال والمرضى كبار السن، تُستخدم حقن التفلون والكولاجين تحت المخاطية حول مجرى البول لتصحيح سلس البول. ومع ذلك، وعلى الرغم من التقدم الكبير في جراحة إعادة البناء التجميلية في تصحيح عيب الحاجز الأنسي والفتحة فوق القضيبية، فإن النتائج السلبية لإعادة بناء المثانة الوظيفية غالبًا ما تُلاحظ، وتظل مشكلة سلس البول لدى هؤلاء المرضى قائمة.

في عام ١٨٩٥، أجرى ج. كانتويل أول عملية رأب مجرى البول لكامل المبال فوقاني. تمثل جوهر هذه التقنية في تحريك صفيحة مجرى البول الظهرية بالكامل ووضع مجرى البول الأنبوبي تحت الأجسام الكهفية، والتي كانت تدور سابقًا في الاتجاه الظهري ومتصلة في الثلث الأوسط. العديد من التقنيات الحالية هي تعديلات مختلفة على عملية كانتويل. يبلغ معدل المضاعفات لهذا النوع من التدخل حوالي ٢٩٪.

في عام 1963، اقترح إي. ميخالوفسكي و دبليو. موديلسكي نسخة متعددة المراحل لتصحيح الإحليل فوق القضيب. ومنذ ذلك الحين، طُوّرت العديد من نسخ رأب الإحليل على مراحل باستخدام رفرف الجلد والقلفة والجزيرة. تم استعارة طرق مختلفة لتصحيح الإحليل فوق القضيب والانقلاب من تقنية رأب الإحليل المستخدمة في الخنوثة، على سبيل المثال، رأب الإحليل المتراكب باستخدام رفرف من الغشاء المخاطي للخد. العلاجات الجراحية المختلفة للخنوثة فوق القضيب والانقلاب المثانة مثيرة للجدل في نتائجها، وليست خالية من العيوب، وترتبط بالمضاعفات التي لوحظت أثناء التصحيح الجراحي للخنوثة. يحدث أكبر عدد من المضاعفات الأخيرة عند إجراء تقنية ثيرش يونغ واستخدام رفرف الجزيرة المزاح من القلفة. وفقًا لـ بي. كايون (2001)، فإن معدل المضاعفات هو 66٪ و 73٪ على التوالي. وبحسب نتائج الأبحاث فإن معدل المضاعفات في حالة انفتاق القضيب إلى الخارج يصل إلى 64% مقارنة بـ 33% في حالة انفتاق القضيب إلى الخارج مع سلس البول.

لتصحيح تشوه المبال فوقاني (Epispadias) والانكشاف (exstromy)، نادرًا ما تُستخدم طرق رأب الجسم المُستخدمة في التشوهات المكتسبة، مثل مرض بيروني. يكمن الفرق في أنها تُستخدم عادةً فقط في حالات عدم التماثل الواضح للأجسام الكهفية، وتُستخدم فقط رفرفة جلدية وأم الجافية كمادة بلاستيكية. في الغالبية العظمى من الحالات، تُستخدم تقنية الدوران البطني للأجسام الكهفية، التي اقترحها لأول مرة س. كوف (1984). ثم عُدّلت لاحقًا. تُعرف حاليًا باسم رأب الجسم كانتويل-رانسلي، وتتمثل في تدوير الأجسام الكهفية وتركيب فتحة كهفية عند نقطة الانحراف الأقصى.

تزداد التقنية التي اقترحها م. ميتشل ود. باجلي عام ١٩٩٦ انتشارًا. وتتمثل في إجراء تشريح كامل للقضيب، وإنشاء علاقات تشريحية جديدة بين مجرى البول والأجسام الكهفية.

يعتمد مبدأ التصحيح الجراحي للقضيب فوق العانة باستخدام طريقة ميتشل على حقيقة أن تشريح القضيب في هذه الشذوذ يختلف عن تشريح القضيب في الخنوثة بسبب التكوين الجنيني المختلف لهذه الحالات.

الإحليل تحتاني هو تثبيت على مسار النمو الطبيعي للجهاز البولي التناسلي، بينما الإحليل فوقاني هو تشوه واضح لنموه الطبيعي. في الإحليل فوقاني، تكون صفيحة مجرى البول مكتملة التكوين، ولا تؤدي عملية التشويه إلا إلى انتهاك إغلاقها. الأجسام الكهفية مقسمة، لكن لديها تغذية عصبية وإمداد دموي طبيعيان، على الرغم من أن خصائص الأخير لا تزال موضع دراسة إضافية.

على عكس طريقة س. بيروفيتش (1999)، عند استخدام طريقة ميتشل-باجلي، لا يحدث أي خلل في العلاقات بين القمي والحشفة. ومن المثير للاهتمام تعديل عملية ميتشل الذي اقترحه ب. كايون عام 2000، والذي يتضمن إنشاء اقتران نصفي يحاكي العضلة العاصرة الخارجية من مجمع عضلات العجان والأنسجة المجاورة للبروستات في منطقة عنق المثانة.

تبلغ نسبة المضاعفات بعد عملية ميتشل وتعديلاتها المختلفة 11%، وتبلغ نسبة حدوث ناسور مجرى البول الجديد 2.4% مقابل 5-42% مع عملية كانتويل-رانسلي.

لا تزال مشاكل تصحيح طول القضيب معقدة للغاية ولم تُحل بالكامل. وللأسف، فإن التدخلات التي تُجرى في مرحلة الطفولة بهدف عزل الأجسام الكهفية إلى أقصى حد ممكن، حتى فصلها عن الفرع السفلي لعظم العانة، بالتزامن مع تصحيح الانحناء وفقًا لنظرية كانتويل-رانسلي، لا تُحقق زيادة ملحوظة في طول القضيب. علاوة على ذلك، يرتبط التحرك الكامل للأجسام الكهفية بخطر تلف الشرايين الكهفية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

طريقة إعادة بناء الجهاز البولي التناسلي في مرحلة واحدة (عملية كوفاليف-كوروليفا)

في عام ١٩٩٨، اقترح ف. كوفاليف وس. كوروليفا العلاج الجراحي لظاهرة انفتاق المَثانة فوق القضيب لدى البالغين. وتتميز هذه العملية بإطالة مجرى البول، والجسم، والحجاب الحاجز، والإسفنج، والعضلة العاصرة، وشد البطن في آن واحد.

في جميع الحالات، استُخدمت تقنية تشريح القضيب الكامل. إذا حُفظت صفيحة مجرى البول، فُصلت عن الأجسام الكهفية، ووُضعت في منطقة الدرنة المنوية أو المثانة البولية. بعد ذلك، تُشَرَّح الأجسام الكهفية مع استئصال الوتر والنسيج الندبي. تُجَهَّز صفيحة مجرى البول المناسبة على شكل أنبوب، وتُجرى بَضعات جسم القضيب الثنائية. يُعتبر إجراء بَضعات جسم القضيب الثنائية عدة مرات (اثنان على الأقل) مبررًا ومناسبًا، لأنه بعد بَضع صفيحة مجرى البول واستئصال الوتر والنسيج الندبي، لا يكفي بَضع جسم القضيب المتوسط مرة واحدة لتصحيح تشوه القضيب تمامًا. ويعود ذلك إلى الطبيعة المشتركة لانحراف القضيب، بالإضافة إلى المشاركة المباشرة لعوامل داخل الجسم في تكوينه لدى المرضى البالغين. يُستخدم رفرف وريدي ذاتي (v. saphena magna) كمادة بلاستيكية لعملية رأب الجسم، حيث يُجرى نهج مناسب على السطح الإنسي للفخذ. بعد إجراء عملية استئصال الجسم، يتضح الفرق بين طول صفيحة مجرى البول الأنبوبية والأجسام الكهفية. ولإطالة مجرى البول، تُؤخذ رفرفة جزيريّة وعائية على سويقة تغذية. يسمح رأب الجسم ثنائي المستوى بإزالة الانحراف وزيادة طول القضيب في آنٍ واحد. تُحوّل الرفرفة الجزيرية المعزولة إلى أنبوبية وتُفاغر مع صفيحة مجرى البول الأنبوبية المناسبة (مفاغرة مجرى البول-الإحليل العصبي). يعتمد طول الجزء الممتد من مجرى البول (الإحليل العصبي) على توافر المادة البلاستيكية وطول الأجسام الكهفية بعد رأب الجسم، ويتراوح من 2 إلى 6 سم. يتم تكوين العضلة العاصرة الإرادية الاصطناعية للمثانة عن طريق تدوير الرفرف العضلي الوعائي لعضلة البطن المستقيمة ونقله إلى منطقة عنق المثانة مع تكوين طوق عضلي حوله. تُجرى عملية شد البطن بتثبيت رفرف عضلة البطن المستقيمة في منطقة العانة، مما يُساعد على تعويض عيب العانة الناتج عن انبساط عظام العانة، بالإضافة إلى سد درزات المثانة والإحليل، وتحسين تغذية الأنسجة، كما يُعطي ألياف العضلات اتجاهًا رأسيًا أثناء انتقالها إلى منطقة الرقبة. في نهاية التدخل الجراحي، تُدار الأجسام الكهفية ويُنقل الإحليل الجديد إلى البطن، مع تكوين فتحة خارجية على رأس القضيب. في بعض الحالات، مع نقص في المادة البلاستيكية وقصر طول الإحليل الجديد، تُشكل الفتحة الخارجية وفقًا لنوع الخنوثة الإكليلية. إن ساق التغذية لغطاء مجرى البول، عندما يتم تحريكها إلى السطح القطبي للقضيب، لا تعمل فقط على تحسين تغذية مجرى البول الجديد وإغلاق اللحامات بعد تشكيل أنبوبي لغطاء مجرى البول ومفاغر مجرى البول، وبالتالي منع تكوين الناسور، ولكنها توفر أيضًا التأثير التجميلي لوجود جسم إسفنجي للإحليل (رأب الإسفنج).يزداد التأثير التجميلي وضوحًا كلما زاد سمك سويقة التغذية. يُعوّض العيب الجلدي بمساعدة الأنسجة الموضعية والرفرف الوعائي المُزاح.

في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري وصف مضادات التخثر، ومزيلات التكتل، وواقيات الأوعية الدموية، ومضادات الأكسدة، والعلاج بالأوزون، والعلاج بالليزر، والعلاج بالشفط لتحسين الدورة الدموية الدقيقة وتحفيز اغتذاء السديلات. استُخدمت حاصرات ألفا الأدرينالية للتخلص من فرط المنعكسات في المثانة وتأثير العضلة العاصرة الودية. بالإضافة إلى ذلك، تم تدريب العضلة العاصرة الاصطناعية العشوائية للمثانة. تضمن برنامج إعادة التأهيل تدريبًا جنسيًا، وتقنيات علاج نفسي متنوعة، وتصحيحًا دوائيًا للاضطرابات النفسية والعاطفية.

النتائج والمناقشة

تم تقييم نتائج العلاج الجراحي لتضخم القضيب فوق القضيب وانقلاب المثانة للخارج على مدى فترات تتراوح بين سنة وعشر سنوات. أُجريت العمليات الجراحية لـ 34 مريضًا. كانت معايير تقييم نتائج التدخلات الجراحية هي النتائج الوظيفية والتجميلية. أُجريت عملية رأب المصرة في 73.5% من الحالات مع الحفاظ على وظيفة خزان المثانة، وأُجريت عمليات إطالة مجرى البول وجسم القضيب لجميع المرضى، بمن فيهم أولئك الذين خضعوا لأنواع مختلفة من تحويل البول المعوي، لأنه حتى في غياب التبول الطبيعي، يُعد تكوين مجرى البول كقناة قذف عنصرًا مهمًا في إعادة التأهيل الاجتماعي والجنسي. تم تقييم التأثير التجميلي بناءً على مظهر القضيب وطوله وشكل الرأس ووجود أو غياب التشوه. باستخدام الطريقة الموصوفة، تم تحقيق إطالة للقضيب بمقدار 2-2.5 سم، مما أتاح في بعض الحالات استخدام مُوسِّع وتحقيق إطالة إضافية قدرها 1 سم.

تم تحقيق استقامة بصرية للقضيب في حالة استرخاء لدى جميع المرضى. في 80% من المرضى، لم تتجاوز زاوية تشوه الانتصاب 20%، وهو ما اعتُبر غير ذي دلالة وظيفية ولم يتطلب تصحيحًا. في العديد من الحالات، تراوحت نسبة تكرار الانحراف بين 30 و45 درجة. أُعيدت العملية الجراحية لثلاثة مرضى (تطويل الجسم). لوحظ وجود رأس مخروطي في 36% من الحالات. لا يُعتبر هذا مُضاعفًا، بل سمة مميزة للعلاج الجراحي لحالات توسع القضيب وانكشاف المثانة. أعرب جميع المرضى عن رضاهم عن النتائج الجمالية لعلاج توسع القضيب وانكشاف المثانة.

تم تقييم النتيجة الوظيفية من خلال الحفاظ على وظيفة الانتصاب والقذف، وجودة التبول، وفعالية الآلية القارية. يمكن تفسير غياب ضعف الانتصاب بعد الجراحة في هذا العلاج الجراحي الشامل والمعقد لتشوهات القضيب وانقلاب المثانة بخصائص البنية الوعائية للقضيب غير الطبيعي والتقنية الجراحية، والتي تتمثل في فتح منفذ إلى الغلالة البيضاء في مرحلة رأب الجسم في المنطقة اللاوعائية. لوحظ ضعف القذف لدى 47.1% من المرضى، بينما أُبلغ عن تأخر القذف لدى 20.6%.

لوحظت وظيفة كاملة للعضلة العاصرة العضلية الاصطناعية لدى 80% من المرضى. وفي 20% من الحالات، لوحظ تسرب وسلس بولي جزئي في حالة الاستقامة، وهو ما قُيِّم أيضًا كنتيجة إيجابية (مقارنةً بسلس البول الكلي الأولي). سمح العلاج الجراحي للانفتاق فوق القضيبي وانفصال المثانة للمرضى بالتخلي عن استخدام الحفاضات باستمرار والتحول إلى استخدام ملقط القضيب بشكل متقطع (أثناء النشاط البدني).

كان نقص تروية الحشفة (20.5%) والتغيرات النخرية في جلد القضيب (11.8%) من أكثر المضاعفات النوعية شيوعًا في هذا النوع من العلاج الجراحي لظاهرة انفتاق القضيب فوق القضيب وانقلاب المثانة، وهي نتيجة طبيعية لاضطرابات التغذية النسيجية الناتجة عن العديد من العمليات الجراحية السابقة وعملية إعادة البناء نفسها. ومع ذلك، لا تُعتبر هذه المضاعفات ذات أهمية وظيفية، حيث كان من الممكن، في جميع الحالات، الحفاظ على حشفة القضيب وجلده دون الحاجة إلى عمليات تجميل إضافية، وذلك بفضل العلاج المعقد الشامل.

وُجدت ناسورات إحليلية (كأحد مضاعفات ما بعد الجراحة) لدى 6% من المرضى. هذه النسبة أقل من مثيلتها في أنواع أخرى من جراحة رأب الجسم الإحليلي، ولكنها أعلى من مثيلتها في الجراحات الأولية لحالات انقلاب القضيب إلى الخارج وانقلاب المثانة إلى الخارج في مرحلة الطفولة، وهو ما يُعزى، كقاعدة عامة، إلى زيادة عدد العمليات الجراحية المتكررة لانقلاب القضيب إلى الخارج وانقلاب المثانة إلى الخارج.

تم تحقيق التكيف الاجتماعي لدى جميع المرضى. كان لدى جميع المرضى ميول جنسية مغايرة. بعد العلاج المعقد لتضخم القضيب فوق العانة وانفصال المثانة، تمكن 88% من المرضى من ممارسة الجماع، أي أنهم تكيفوا جنسيًا تمامًا. استخدم المرضى المتبقون أساليب جنسية بديلة. كان لدى 44% من المرضى شريك جنسي منتظم. كوّن أربعة منهم أسرًا، وأنجب ثلاثة أطفالًا. بلغ متوسط درجة الرضا عن الحياة 17±2.5 (70.8% من الحد الأقصى للدرجة الممكن تحقيقها).

خاتمة

تُعتبر عملية إعادة بناء الجهاز البولي التناسلي الكاملة من مرحلة واحدة (عملية كوفاليف-كوروليفا) لعلاج انقلاب المثانة وتوسع القضيب الكامل لدى المرضى البالغين طريقةً مُبررةً من الناحية المرضية. ومن منظور الحفاظ على وظيفة الانتصاب، فهي آمنة ومبررة. تساعد خصائص توسع مجرى البول على تقليل حدوث المضاعفات (مثل ناسور مجرى البول)، وهي أكثر شيوعًا عند استخدام طرق أخرى. يتيح استخدام تشريح القضيب الكامل وأنواع متعددة من اللوحات لإعادة بناء الأعضاء تدوير الأجسام الكهفية الطويلة بحرية مع رأس القضيب، وتقوية عنق المثانة، وإطالة مجرى البول، ونقله، مما يسمح بإنشاء علاقات تركيبية جديدة أقرب ما يمكن إلى الوضع التشريحي الطبيعي.

تجدر الإشارة إلى أن طريقة إعادة البناء هذه لا تُخلّ بالعلاقات بين الحشفة والقمة، مما يُساعد بلا شك على تقليل عدد المضاعفات المرتبطة باضطرابات التغذية في الحشفة. تسمح عملية إعادة بناء الجهاز البولي التناسلي الكاملة في مرحلة واحدة باستخدام أقصى قدر من المواد البلاستيكية، وتُقدّم نتيجة تجميلية ووظيفية مُرضية. إن إنشاء عضلة مصرة عضلية اصطناعية عن طريق نقل رفرف عضلة البطن المستقيمة مُبرّر ليس فقط من الناحية الوظيفية (آلية التحكم في التبول وتحسين التغذية الموضعية)، بل أيضًا من الناحية التجميلية. بعد إعادة بناء الجهاز البولي التناسلي في مرحلة واحدة، أظهر جميع المرضى الذين يعانون من انفتاق القضيب وانكشاف القضيب زيادة ملحوظة في مستوى التكيف الاجتماعي والجنسي، مما انعكس في توسيع نطاق الاتصالات الاجتماعية والجنسية، وكذلك في زيادة نطاق التواصل. لا يعتمد هذا فقط على التخلص من العامل النفسي الصادم الرئيسي، ولكن أيضًا على زيادة ثقة المرضى بأنفسهم بعد العملية الناجحة. عند المرضى الذين خضعوا لعلاجات تحويل مختلفة لتضخم الإحليل وانفصال المثانة، يعتبر استعادة مجرى البول كقناة قذف، مع مراعاة الحفاظ على الرغبة الجنسية والقذف والنشوة الجنسية، مرحلة مهمة ومتكاملة من إعادة التأهيل الاجتماعي.

يتطلب التكيف الاجتماعي والجنسي لمرضى انقلاب القضيب للخارج وتوسع القضيب الكلي الجمع بين الجراحة التجميلية الترميمية والتأهيل النفسي. ويسمح استخدام العلاج النفسي والدوائي لتحقيق بيئة نفسية وعاطفية مثالية بتسريع التكيف الجنسي والاجتماعي لهذه الفئة من المرضى.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]