اضطراب الوسواس القهري - العلاج

الأدوية المستخدمة لعلاج اضطراب الوسواس القهري

في الماضي، كان اضطراب الوسواس القهري يُعتبر حالةً مقاومةً للعلاج. نادرًا ما كانت أساليب العلاج النفسي التقليدية القائمة على مبادئ التحليل النفسي ناجحة. كما كانت نتائج استخدام الأدوية المختلفة مخيبة للآمال. مع ذلك، في ثمانينيات القرن الماضي، تغير الوضع مع ظهور أساليب جديدة للعلاج السلوكي والعلاج الدوائي، والتي أثبتت دراسات واسعة النطاق فعاليتها. يُعد أسلوب التعرض ومنع الاستجابة أكثر أشكال العلاج السلوكي فعاليةً لاضطراب الوسواس القهري. يتضمن هذا الأسلوب وضع المريض في موقفٍ يُثير الانزعاج المرتبط بالهواجس. وفي الوقت نفسه، يُعطى المرضى تعليماتٍ حول كيفية مقاومة ممارسة الطقوس القهرية - منع الاستجابة.

العلاجات الرئيسية لاضطراب الوسواس القهري حاليًا هي الكلوميبرامين أو مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs). الكلوميبرامين، كونه ثلاثي الحلقات، هو مثبط استرداد السيروتونين.

بدأ العصر الحديث للعلاج الدوائي لاضطراب الوسواس القهري في النصف الثاني من ستينيات القرن الماضي، مع ملاحظة فعالية الكلوميبرامين في علاج اضطراب الوسواس القهري، دون مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأخرى (مثل الإيميبرامين). يُعد الكلوميبرامين، وهو نظير ثلاثي الكلور للإيميبرامين ثلاثي الحلقات، أقوى بمئة مرة في تثبيط إعادة امتصاص السيروتونين من المادة الأم. وقد أدت هذه الخصائص السريرية والدوائية المميزة للكلوميبرامين إلى فرضية أن السيروتونين يلعب دورًا في التسبب في اضطراب الوسواس القهري. وقد أكدت العديد من الدراسات مزدوجة التعمية تفوق الكلوميبرامين على مضادات الاكتئاب الوهمية وغير السيروتونينية. وقد دُرست فعالية الكلوميبرامين في علاج اضطراب الوسواس القهري بدقة بالغة. كان الكلوميبرامين أول دواء يحصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للاستخدام في الولايات المتحدة لعلاج اضطراب الوسواس القهري. ديسميثيل كلوميبرامين، المستقلب الرئيسي للكلوميبرامين، يمنع بفعالية إعادة امتصاص كل من السيروتونين والنورأدرينالين. مع العلاج طويل الأمد، يصل ديسميثيل كلوميبرامين إلى تركيزات بلازما أعلى من الدواء الأصلي. يمكن التنبؤ بمعظم الآثار الجانبية للكلوميبرامين بناءً على تفاعلاته مع مستقبلات مختلفة. ومثل مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الأخرى، غالبًا ما يسبب الكلوميبرامين آثارًا جانبية بسبب حصار مستقبلات الأستيل كولين (مثل جفاف الفم أو الإمساك). ومع ذلك، فإن الغثيان والرعشة شائعان مع الكلوميبرامين كما هو الحال مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية. قد يحدث أيضًا ضعف جنسي وفقدان للنشوة مع الكلوميبرامين. يشكو العديد من المرضى من النعاس وزيادة الوزن. ومما يثير القلق بشكل خاص احتمال أن يطيل الكلوميبرامين فترة QT ويسبب نوبات صرع. يزداد خطر النوبات بشكل ملحوظ مع الجرعات التي تتجاوز 250 ملغ/يوم. قد يكون تناول جرعة عالية من الكلوميبرامين عمداً (جرعة زائدة) قاتلاً.

في السنوات الأخيرة، أُجريت تجارب سريرية على مضادات اكتئاب من الجيل الجديد، وهي مثبطات قوية وانتقائية لاسترجاع السيروتونين، لعلاج اضطراب الوسواس القهري. تشمل هذه المجموعة فلوفوكسامين، وباروكستين، وسيرترالين، وفلوكستين، وسيتالوبرام. على عكس الكلوميبرامين، لا يفقد أيٌّ من هذه الأدوية انتقائيته عن طريق تثبيط استرجاع السيروتونين داخل الجسم الحي. بالإضافة إلى ذلك، وعلى عكس الكلوميبرامين وغيره من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، لا تُحدث هذه الأدوية أي تأثير يُذكر على مستقبلات الهيستامين والأستيل كولين وألفا الأدرينالية. حتى الآن، أثبتت التجارب السريرية فعالية جميع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية الموجودة في علاج اضطراب الوسواس القهري. وكما هو الحال مع الكلوميبرامين، أثبت الفلوفوكسامين فعاليته في تقليل أعراض الوسواس القهري مقارنةً بالديسيبرامين. في الولايات المتحدة، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على استخدام فلوفوكسامين، وفلوكستين، وباروكستين، وسيرترالين لدى البالغين المصابين باضطراب الوسواس القهري. كما تم تأكيد تأثير فلوفوكسامين المضاد للوسواس لدى الأطفال. عادةً ما يتحمل المرضى مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs). تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا الغثيان، والنعاس، والأرق، والرعشة، والضعف الجنسي، وخاصةً فقدان النشوة الجنسية. في الوقت نفسه، لا توجد مخاوف جدية بشأن سلامة العلاج، وخطر تناول جرعة زائدة من الدواء منخفض.

مضادات الاكتئاب التي لا تمنع بشكل ملحوظ إعادة امتصاص السيروتونين (مثل ديسيبرامين) تكون غير فعالة بشكل عام في اضطراب الوسواس القهري. في هذا الصدد، يتناقض اضطراب الوسواس القهري بشكل صارخ مع الاكتئاب واضطراب الهلع، حيث تُظهر معظم الدراسات أنهما يستجيبان بشكل متساوٍ لمضادات الاكتئاب، بغض النظر عن درجة انتقائيتهما لإعادة امتصاص الكاتيكولامين. تظهر هذه الاختلافات وغيرها عند مقارنة فعالية الأدوية والعلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) في اضطراب الوسواس القهري والاكتئاب واضطراب الهلع. ومع ذلك، فإن معدلات فعالية مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية والكلوميبرامين في اضطراب الوسواس القهري أقل منها في الاكتئاب أو اضطراب الهلع. في حين أن الاستجابة للعلاج في الاكتئاب واضطراب الهلع غالبًا ما تكون إما كليًا أو لا شيء، إلا أنها في اضطراب الوسواس القهري تكون أكثر تدرجًا وغالبًا ما تكون غير مكتملة. وبناءً على معايير صارمة للفعالية، يمكن رؤية تحسن سريري كبير باستخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية أو الكلوميبرامين في 40-60% فقط من المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري.

من المرجح أن يكون تثبيط إعادة امتصاص السيروتونين مجرد الخطوة الأولى في سلسلة من العمليات التي تُحدد في النهاية التأثير المضاد للوسواس. بناءً على دراسات كهروفيزيولوجية أُجريت على حيوانات المختبر، أشار الباحثون إلى أن آلية عمل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية في اضطراب الوسواس القهري ترتبط بزيادة انتقال السيروتونين في القشرة الجبهية الحجاجية، وهو ما يُلاحظ مع الاستخدام طويل الأمد لهذه الأدوية.

نظرًا لوجود العديد من مثبطات استرداد السيروتونين الفعّالة حاليًا، من المهم معرفة ما إذا كانت تختلف في فعاليتها المضادة للوسواس لاتخاذ القرار المناسب. يُظهر تحليل تلوي لنتائج التجارب السريرية متعددة المراكز أن الكلوميبرامين يتفوق على فلوكستين وسيرترالين وفلوفوكسامين. مع ذلك، يجب توخي الحذر عند التعامل مع نتائج التحليل التلوي، إذ قد تتأثر باختلاف خصائص المرضى المشمولين في التجارب المختلفة. أُجريت التجارب السريرية متعددة المراكز السابقة للكلوميبرامين في وقت لم تتوفر فيه أي أدوية فعالة أخرى، بينما غالبًا ما شملت التجارب اللاحقة مرضى مقاومين لأدوية أخرى (بما في ذلك الكلوميبرامين). أفضل طريقة لمقارنة فعالية الأدوية هي إجراء تجربة سريرية مزدوجة التعمية عشوائية متقاربة. نُشرت مؤخرًا نتائج العديد من هذه التجارب التي قارنت فعالية مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية والكلوميبرامين. بشكل عام، لم تجد هذه التجارب أي ميزة للكلوميبرامين على مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية. أما فيما يتعلق بالآثار الجانبية، فقد كانت النتائج مختلفة. أنتجت مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية آثارًا جانبية أقل خطورة من الكلوميبرامين، وكانت مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية بشكل عام أفضل تحملاً من الكلوميبرامين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

المرحلة الأولية من علاج اضطراب الوسواس القهري

يُعدّ التعرّف على اضطراب الوسواس القهري وتشخيصه بدقة الخطوة الأولى نحو العلاج الصحيح لهذه الحالة. على سبيل المثال، غالبًا ما يُعاني مرضى الوسواس القهري من أعراض الاكتئاب والقلق، وإذا انتبه الطبيب لها ولم يُلاحظ أعراض الوسواس القهري، فسيكون العلاج الذي يصفه غير فعال، إذ ليست جميع مضادات الاكتئاب، وقليلٌ فقط من مضادات القلق (وحتى في هذه الحالة، يبقى الأمر مشكوكًا فيه للغاية) لها تأثير مضاد للوسواس. من ناحية أخرى، قد لا يكون العلاج الفعّال في علاج اضطراب الوسواس القهري فعالًا في علاج اضطراب آخر، مثل الاضطرابات الوهمية في الفصام أو اضطراب الشخصية الوسواسية القهرية.

يبدأ علاج اضطراب الوسواس القهري بتناول أحد مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) بجرعة مناسبة لمدة 10-12 أسبوعًا. تُفضّل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية لأنها أكثر تحملًا وأكثر أمانًا من الكلوميبرامين، ولكنها لا تقل عنه فعالية. عند اختيار دواء من مجموعة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ينبغي التركيز على خصائص الآثار الجانبية المتوقعة والحركية الدوائية. يكاد يكون من المستحيل التنبؤ بأي دواء سيكون أكثر فعالية لمريض معين. في المرحلة المبكرة من العلاج، تكمن المشكلة الرئيسية في ضمان التزام المريض بتناول الدواء وفقًا للجرعة الموصوفة بدقة. تنشأ صعوبات خاصة لأن الأعراض، على الرغم من أنها قد تسبب انزعاجًا شديدًا وضعفًا وظيفيًا، تستمر لسنوات، ويكاد المرضى يعتادون عليها. يمكن زيادة جرعة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية تدريجيًا كل 3-4 أيام أثناء العلاج في العيادات الخارجية (وأسرع قليلاً أثناء العلاج في المستشفى)، ولكن في حال ظهور آثار جانبية (خاصةً الغثيان)، يقل معدل زيادة الجرعة. يمكن إعطاء فلوكستين، وباروكستين، وسيرترالين، وسيتالوبرام مرة واحدة يوميًا. توصي النشرة الداخلية ببدء تناول كلوميبرامين وفلوفوكسامين بجرعتين يوميًا، ولكن في معظم الحالات، يمكن أيضًا إعطاء هذه الأدوية مرة واحدة يوميًا، عادةً ليلًا، لأنها غالبًا ما تسبب التهدئة. على النقيض من ذلك، للفلوكستين تأثير منشط، لذا يُفضل تناوله صباحًا حتى لا يؤثر على النوم. في حال حدوث أرق أثناء تناول فلوفوكسامين، يجب تعديل نظام العلاج بحيث تُعطى معظم الجرعة اليومية أو كلها صباحًا.

على الرغم من وجود اتفاق بين الخبراء على أن المدة الكافية لعلاج مضادات الاكتئاب تتراوح بين 10 و12 أسبوعًا، إلا أن هناك تباينًا في مستوى الجرعة المناسبة. تُظهر بعض (وليس جميع) دراسات الجرعة الثابتة لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية والكلوميبرامين أن الجرعات العالية أكثر فعالية من الجرعات المنخفضة في اضطراب الوسواس القهري. في حالة باروكستين، لم تكن جرعة 20 ملغ أفضل من الدواء الوهمي، وكانت أقل جرعة فعالة 40 ملغ/يوم.

أظهرت دراساتٌ أُجريت على الفلوكسيتين في علاج اضطراب الوسواس القهري أن جرعة 60 ملغ يوميًا أكثر فعالية من 20 ملغ يوميًا، ولكن كلا الجرعتين 20 و40 ملغ يوميًا كانتا أكثر فعالية من العلاج الوهمي. ومع ذلك، عند جرعة 60 ملغ يوميًا، كان الفلوكسيتين أكثر عرضة للتسبب في آثار جانبية مقارنةً بالجرعات المنخفضة. عمليًا، يُنصح بوصف الفلوكسيتين بجرعة 40 ملغ يوميًا لمدة 8 أسابيع تقريبًا، وبعد ذلك فقط يُتخذ القرار.

عند زيادة الجرعة. لتقييم فعالية دواء معين بدقة، يجب تحديد معايير كفاية العلاج التجريبي. يجب أن يستمر العلاج التجريبي بالكلوميبرامين، والفلوفوكسامين، والفلوكستين، والسيرترالين، والباروكستين، والسيتالوبرام لمدة تتراوح بين 10 و12 أسبوعًا، بحيث تكون الجرعة اليومية الدنيا من الدواء 150، و150، و40، و150، و40، و40 ملغ على التوالي. على الرغم من أن العلاج التجريبي بالفلوكستين بجرعة 40 ملغ يوميًا لمدة 8-12 أسبوعًا يبدو كافيًا، إلا أنه لا ينبغي التوصل إلى استنتاج بشأن مقاومة الفلوكستين إلا بعد زيادة جرعته إلى 80 ملغ يوميًا (بشرط أن يكون الدواء جيد التحمل).

أظهرت دراسة متعددة المراكز حول استخدام الفلوفوكسامين لدى المراهقين والأطفال بعمر 8 سنوات فما فوق المصابين باضطراب الوسواس القهري، أنه ينبغي بدء العلاج في هذا العمر بجرعة 25 ملغ ليلاً. ثم تُزاد الجرعة بمقدار 25 ملغ كل 3-4 أيام، حتى تصل إلى 200 ملغ كحد أقصى يوميًا. يبدأ الفلوفوكسامين بجرعة 75 ملغ يوميًا، ويُؤخذ مرتين يوميًا، مع إعطاء معظم الجرعة ليلًا. تُستخدم جرعات أقل عادةً لدى كبار السن والمرضى الذين يعانون من فشل الكبد.

العلاج طويل الأمد لاضطراب الوسواس القهري

لا يزال من غير الواضح المدة التي يجب أن يتناولها مرضى اضطراب الوسواس القهري الدواء بعد استجابتهم لتجربة علاجية. في الممارسة العملية، يستمر معظم المرضى في تناول الدواء لمدة عام واحد على الأقل، وفي بعض الحالات، يلزم العلاج المستمر. معدل الانتكاس في حالة التوقف المفاجئ عن تناول مضادات الاكتئاب لاضطراب الوسواس القهري مرتفع للغاية - فقد وصل في بعض الدراسات إلى 90٪. لذلك، هناك حاجة إلى دراسة خاصة مُحكمة لتحديد ما إذا كان الانسحاب التدريجي للدواء على مدى فترة طويلة (مثل 6 أشهر أو أكثر)، كما هو الحال عادةً في الممارسة السريرية، يؤدي إلى معدل انتكاس أقل. قد يكون البديل للانسحاب التدريجي ولكن الثابت للدواء هو تقليل الجرعة إلى مستوى ثابت جديد. وكما تُظهر التجربة السريرية ودراسة حديثة، قد تكون جرعة المداومة في اضطراب الوسواس القهري أقل من تلك المطلوبة لتحقيق التأثير العلاجي الأولي.

قد تحدث آثار جانبية عند التوقف المفاجئ عن تناول كلوميبرامين، وباروكستين، وفلوفوكسامين، وسيرترالين. وقد أُبلغ عن متلازمة الانسحاب بشكل نادر نسبيًا عند التوقف المفاجئ عن تناول فلوكسيتين، وهو ما يُفسره طول عمر النصف للدواء الأصلي ومستقلبه نورفلوكسيتين. تتفاوت أعراض الانسحاب من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ولكنها غالبًا ما تشمل أعراضًا تُشبه أعراض الإنفلونزا، والدوار، والدوار، والأرق، والأحلام المزعجة، والتهيج، والصداع، والتي تستمر لعدة أيام، وأحيانًا لأكثر من أسبوع. ورغم عدم الإبلاغ عن آثار جانبية خطيرة، إلا أن هذه الأعراض تُسبب انزعاجًا كبيرًا للمرضى. وللحد من خطر متلازمة الانسحاب، يُنصح بتقليل جرعة كلوميبرامين وجميع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية باستثناء فلوكسيتين تدريجيًا.

تصحيح الآثار الجانبية

نظرًا للطبيعة المزمنة للمرض، حتى الآثار الجانبية البسيطة للأدوية قد تؤثر بشكل كبير على التزام المرضى بالعلاج ونوعية حياتهم. وكما تُظهر التجارب السريرية، مع العلاج طويل الأمد بالكلوميبرامين، غالبًا ما يشكو المرضى من زيادة الوزن، والنعاس، والضعف الجنسي (العجز الجنسي أو فقدان النشوة)، وجفاف الفم، واحتباس البول، والإمساك، والرعشة. عند تناول الكلوميبرامين، قد يرتفع مستوى إنزيمات الكبد الناقلة للأمين في الدم، لذا يجب إجراء فحوصات الكبد مرة واحدة على الأقل سنويًا. وتُطبق التوصيات نفسها في حال الاشتباه في التهاب الكبد الناتج عن تناول الدواء. عند إضافة دواء يزيد من تركيز مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في البلازما، قد يكون من الضروري تقليل جرعة الكلوميبرامين. مع الاستخدام طويل الأمد لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، قد يشكو المرضى من النعاس أثناء النهار، واضطرابات النوم، وفقدان النشوة، وزيادة الوزن (بشكل أقل تكرارًا من الكلوميبرامين)، والرعشة. يكون النعاس أكثر وضوحًا في الصباح، وهو شائع بشكل خاص أثناء الأنشطة الرتيبة، مثل القيادة. بما أن الآثار الجانبية غالبًا ما تعتمد على الجرعة، فإن الخطوة الأولى لعلاجها هي تقليل الجرعة. في بعض الحالات، يُوصف دواء إضافي لعلاج الأرق أو الخلل الوظيفي الجنسي.

إذا عانى مريض يتناول مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية من الأرق، فمن المهم استبعاد احتمال أن يكون ذلك نتيجةً لعلاج غير كافٍ للاكتئاب المصاحب أو الأفكار الوسواسية المستمرة. في حال استبعاد هذه الأسباب، يُنصح بوصف دواء لتصحيح هذا الأثر الجانبي. يُعد ترازودون، وهو مشتق من تريازولوبيريدين (50-100 ملغ ليلاً)، أكثر مضادات الاكتئاب شيوعًا في هذه الحالة، لما له من تأثير مهدئ دون التسبب في الإدمان. قد يكون البنزوديازيبين ذو التأثير المنوم بديلاً عن ترازودون. يجب مراعاة أن الفلوفوكسامين يمكن أن يزيد من تركيز تريازولو بنزوديازيبينات (مثل ألبرازولام) في البلازما عن طريق تثبيط أيضها في الكبد، ولكنه لا يؤثر على أيض لورازيبام. يختلف الزولبيديم هيكليًا عن البنزوديازيبينات، على الرغم من أنه منبه لمستقبلات البنزوديازيبين. يتميز هذا الدواء عن البنزوديازيبينات بأنه، وفقًا لبعض البيانات، يُسبب اعتمادًا أقل وتأثيرًا مُسببًا للنسيان. يتطلب تطور الخلل الجنسي لدى المرضى الذين يتناولون الأدوية النفسية فحصًا شاملًا لتحديد سببه. في الحالات التي قد يرتبط فيها بتناول الدواء، تُقدم عدة خيارات. أُفيد بأن السيبروهيبتادين، وهو مضاد للهيستامين يحجب أيضًا مستقبلات 5-HT2، يُعزز عكس فقدان النشوة الجنسية وتأخر القذف الناتج عن الأدوية السيروتونينية، وخاصةً الفلوكسيتين. ومع ذلك، غالبًا ما يُلاحظ النعاس عند تناول السيبروهيبتادين، والذي قد يعتمد على الجرعة. ووفقًا لدراسة مفتوحة صغيرة، يُمكن لليوهمبين، وهو مُضاد لمستقبلات ألفا-2 الأدرينالية، أن يُعاكس الآثار الضارة للكلوميبرامين والفلوكستين على المجال الجنسي. كما وُصفت حالة تراجع للخلل الجنسي الناجم عن الفلوكسيتين لدى مريض يبلغ من العمر 50 عامًا مع إضافة البوبروبيون. لا تزال آلية التأثير الإيجابي للبوبروبيون على الوظيفة الجنسية غير واضحة. كما أُبلغ عن تأثير إيجابي للتوقف عن تناول الدواء، والذي ثبت في دراسة مفتوحة أجريت على 30 مريضًا يعانون من خلل وظيفي جنسي ناتج عن مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية. أفاد المرضى الذين تناولوا باروكستين وسيرترالين، ولكن ليس فلوكسيتين، بتحسن ملحوظ في الوظيفة الجنسية بعد توقف عن تناول الدواء لمدة يومين.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

طرق علاج الحالات المقاومة لاضطراب الوسواس القهري

على الرغم من التقدم في العلاج الدوائي لاضطراب الوسواس القهري، إلا أن حوالي 50% من المرضى يفشلون في تحقيق التأثير المطلوب بدواء واحد. علاوة على ذلك، حتى في الحالات التي يُلاحظ فيها تأثير إيجابي، لا يمكن القضاء تمامًا إلا على نسبة ضئيلة من الأعراض. في هذا الصدد، ثمة حاجة إلى مناهج جديدة وأكثر تطورًا لعلاج اضطراب الوسواس القهري المقاوم للعلاج الدوائي.

زيادة الجرعة وتغيير مضاد الاكتئاب. إذا لم تكن مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) أو الكلوميبرامين فعالة بما يكفي، يمكن زيادة الجرعة إلى الحد الأقصى الموصى به إذا كان الدواء جيد التحمل. لحسن الحظ، تُعدّ مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية آمنة بشكل عام حتى عند تناول جرعات عالية. في المقابل، لا ينبغي وصف الكلوميبرامين بجرعة تتجاوز 250 ملغ يوميًا دون مراقبة طبية دقيقة (مثل تسجيل تخطيط كهربية القلب بانتظام) وإرشادات صارمة.

على الرغم من أن الدراسات العلمية تناقش مدى استصواب وصف مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية عند عدم فعالية الكلوميبرامين، إلا أن هناك أمثلة عديدة على قدرة هذه المثبطات على تحسين حالة المريض بعد ثبوت عدم فعالية دواء آخر، بما في ذلك الكلوميبرامين. يوصي مؤلفو هذه التقارير بوصف مثبط استرداد السيروتونين الانتقائي جديد إذا لم ينجح العلاج التجريبي المناسب باستخدام دواء آخر من هذه الفئة. إذا كان التأثير جزئيًا، يُنصح عادةً بالتحول إلى العلاج المركب. إذا لم يتحمل المريض أحد مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، يُنصح بتجربة دواء آخر، مع مراعاة الآثار الجانبية المحتملة.

إذا لم تكن مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) أو الكلوميبرامين فعّالتين، يُمكن النظر في استخدام فئات أخرى من مضادات الاكتئاب. تشير البيانات الأولية إلى فعالية فينلافاكسين لدى بعض مرضى اضطراب الوسواس القهري. قد يكون مثبط أكسيداز أحادي الأمين، فينيلزين، مفيدًا أيضًا في علاج اضطراب الوسواس القهري، ولكن من المستحيل التنبؤ مسبقًا بفاعليته لدى المرضى بناءً على البيانات السريرية.

العلاج المركب: إضافة دواء آخر إلى مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية أو الكلوميبرامين.

إذا لم يُسفر العلاج الأحادي بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية أو الكلوميبرامين إلا عن تحسن جزئي، أو إذا لم تُجدِ دورتان تجريبيتان من العلاج بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية المختلفة نفعًا، فيُنصح بالعلاج المركب. تتضمن معظم استراتيجيات العلاج المركب حاليًا إضافة دواء ثانٍ قادر على تعديل انتقال السيروتونين إلى مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية الموصوفة سابقًا أو الكلوميبرامين، مثل التربتوفان، أو الفينفلورامين، أو الليثيوم، أو بوسبيرون، أو بيندولول، أو أي مثبط استرداد سيروتونين انتقائي آخر. كما يُمكن إضافة دواء مضاد للذهان.

وُصفت حالات قليلة فقط أثبتت فيها إضافة التربتوفان، وهو حمض أميني يُمهد للسيروتونين، فعاليتها. لا تُستخدم مستحضرات التربتوفان الفموية حاليًا في الولايات المتحدة نظرًا لخطر الإصابة بمتلازمة ألم العضلات اليوزيني، وهو مرض خطير للغاية يُصيب الدم والنسيج الضام، وقد يؤدي إلى الوفاة.

في دراسات مفتوحة صغيرة، أدت إضافة د،1-فينفلورامين (بونديمين) أو ديكسفينفلورامين (ريدوكا)، اللذان يعززان إطلاق السيروتونين ويمنعان إعادة امتصاصه، إلى مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، إلى انخفاض أعراض اضطراب الوسواس القهري. مع ذلك، لم تُجرَ أي دراسات مُحكمة على هذه الأدوية. في سبتمبر 1997، سحبت الشركة المُصنِّعة (وايث-آيرست) هذه الأدوية من السوق بعد ورود تقارير عن مضاعفات قلبية خطيرة. بالإضافة إلى ذلك، من المُحتمل حدوث مضاعفات خطيرة مثل ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي، والآثار العصبية السامة، ومتلازمة السيروتونين (عند استخدامها مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية).

لقد ثبت أن مكملات الليثيوم تُعزز تأثيرات مضادات الاكتئاب. ويُقترح أن الليثيوم يُعزز تأثيرات مضادات الاكتئاب من خلال تعزيز انتقال السيروتونين عن طريق زيادة إطلاق السيروتونين قبل المشبكي في بعض مناطق الدماغ. على الرغم من بعض التقارير المبكرة المُشجعة، لم تُؤكد فعالية مكملات الليثيوم في اضطراب الوسواس القهري في الدراسات المُحكمة. على الرغم من أن فائدة الليثيوم محدودة في اضطراب الوسواس القهري، إلا أنه قد يكون مفيدًا لدى مرضى مُحددين، وخاصةً أولئك الذين يُعانون من أعراض اكتئاب شديدة.

في دراستين مفتوحتي التسمية، أدت إضافة بوسبيرون، وهو ناهض جزئي لمستقبلات 5-HT1، إلى دواء فلوكستين الموصوف سابقًا، إلى تحسن في حالة مرضى اضطراب الوسواس القهري. مع ذلك، لم تُؤكد هذه النتائج المشجعة في ثلاث دراسات لاحقة مزدوجة التعمية. قد تكون إضافة بوسبيرون مفيدة للمرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري المصحوب باضطراب القلق العام.

بيندولول هو مُضاد غير انتقائي لمستقبلات بيتا الأدرينالية، يتميز بتقارب كبير لمستقبلات 5-HT1A، ويمنع التأثير قبل المشبكي لمُحفزات مستقبلات 5-HT1A. أظهرت بعض الدراسات أن بيندولول يُمكن أن يُضعف أو يُعزز تأثير مضادات الاكتئاب في علاج الاكتئاب. لم تُتيح دراسات مُماثلة أُجريت على اضطراب الوسواس القهري التوصل إلى استنتاج قاطع بعد، ولكن تُجرى حاليًا دراسات إضافية.

في بعض مرضى اضطراب الوسواس القهري المقاومين للعلاج الأحادي بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، يصف الأطباء دواءين من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية في آنٍ واحد. إلا أن هذه الاستراتيجية لا تستند إلى أي دليل تجريبي أو نظري. يصعب تفسير فوائد وصف دواءين من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية بدلاً من جرعة عالية من دواء واحد، وذلك بناءً على الفهم الحالي للديناميكيات الدوائية لهذه العوامل. هناك حاجة إلى تجارب مزدوجة التعمية وخاضعة للرقابة لمقارنة فعالية دواءين مع جرعة عالية من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية كعلاج وحيد.

على الرغم من عدم فعالية مضادات الذهان وحدها في علاج اضطراب الوسواس القهري، إلا أن هناك أدلة متزايدة على أن الجمع بين مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ومضادات الذهان قد يكون مفيدًا لدى بعض المرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري المرتبط بالتشنجات اللاإرادية. وقد أظهرت دراسات مزدوجة التعمية، مضبوطة بالدواء الوهمي، أن إضافة هالوبيريدول إلى فلوفوكسامين لدى المرضى المقاومين لمضادات الاكتئاب قد يؤدي إلى تحسن. وقد أجرت إحدى الدراسات توزيعًا عشوائيًا على المرضى الذين قاوموا العلاج الأحادي بالفلوفوكسامين لتلقي إما هالوبيريدول أو دواء وهمي بالإضافة إلى جرعة ثابتة من فلوفوكسامين لمدة 4 أسابيع. وقد أدى الجمع بين هالوبيريدول وفلوفوكسامين إلى انخفاض أكبر في أعراض اضطراب الوسواس القهري لدى المرضى الذين يعانون من تشنجات لاإرادية مصاحبة. ووفقًا للبيانات الأولية، فإن الريسبيريدون (ريسبيريدون)، وهو دواء مضاد للذهان غير نمطي، والذي يحجب مستقبلات الدوبامين والسيروتونين 5-HT2، قادر على الحد من اضطراب الوسواس القهري عند إضافته إلى مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاجات جديدة وتجريبية لاضطراب الوسواس القهري

هناك عدد من العلاجات الأخرى المستخدمة في اضطراب الوسواس القهري. أهمها الكلوميبرامين الوريدي، وهو العلاج الوحيد ذو الأدلة التجريبية المقنعة إلى حد ما. أُجريت دراسة حديثة لتقييم فعالية سلائف "الرسول الثاني" إينوزيتول في اضطراب الوسواس القهري. تُجرى حاليًا تجارب سريرية على عوامل تعديل المناعة (مثل بريدنيزولون، وفصل البلازما، والغلوبولين المناعي الوريدي) أو عوامل مضادة للبكتيريا (مثل البنسلين) لدى مرضى متلازمة بانداس.

تشمل العلاجات غير الدوائية لاضطراب الوسواس القهري العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT) والتدخلات الجراحية العصبية. يُعتبر العلاج بالصدمات الكهربائية، الذي يُعتبر "المعيار الذهبي" لعلاج الاكتئاب، ذا فائدة محدودة في علاج اضطراب الوسواس القهري، على الرغم من التقارير المتناقلة عن فعاليته في الحالات المقاومة للأدوية. في بعض الحالات، كانت فوائد العلاج بالصدمات الكهربائية قصيرة الأمد.

لا ينبغي مقارنة تقنيات جراحة الأعصاب التجسيمية الحديثة بالتدخلات الجراحية العصبية البدائية المستخدمة سابقًا. تُظهر الدراسات الحديثة أن التدمير التجسيمي لحزمة الحزام (بضع الحزام) أو الطرف الأمامي من المحفظة الداخلية (بضع المحفظة) يمكن أن يؤدي إلى تحسن سريري ملحوظ لدى بعض مرضى اضطراب الوسواس القهري، دون آثار جانبية خطيرة. ومع ذلك، لا تزال هناك أسئلة عديدة تتعلق بالعلاج الجراحي العصبي لاضطراب الوسواس القهري دون إجابة:

1. ما هي الفعالية الحقيقية للعلاج الجراحي (مقارنة بالعلاج الوهمي)؟
2. ما هي التقنية الأكثر فعالية وأمانًا (بضع الحزام، بضع المحفظة، بضع الجلد الحوفي)؟
3. ما هي الأهداف الأكثر ملاءمة للاستهداف؟
4. هل من الممكن التنبؤ بفعالية الجراحات التجسيمية بناءً على البيانات السريرية؟

في الوقت الحاضر، ينبغي النظر إلى الجراحة النفسية التجسيمية باعتبارها الملاذ الأخير للمرضى الذين يعانون من اضطراب الوسواس القهري الشديد والذين لم يستجيبوا لخمس سنوات من العلاج الموثق والمتسق والكافي باستخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية المتعددة أو الكلوميبرامين، والعلاج السلوكي، ونظامين علاجيين مركبين على الأقل (بما في ذلك مزيج من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية والعلاج السلوكي)، وتجربة مثبط أكسيداز أحادي الأمين ومضاد اكتئاب جديد (على سبيل المثال، فينلافاكسين)، أو العلاج بالصدمات الكهربائية (إذا كان الاكتئاب موجودًا).