التشخيص التفاضلي للإفرازات والنضح العابر

الانصباب الجنبي هو تراكم السوائل المرضية في التجويف الجنبي بسبب العمليات الالتهابية في الأعضاء المجاورة أو الطبقات الجنبية، أو بسبب اضطراب في العلاقة بين الضغط الاسموزي الغرواني لبلازما الدم والضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية.

السائل الجنبي ذو المنشأ الالتهابي هو إفراز. السائل المتراكم نتيجة اختلال العلاقة بين الضغط الغرواني الأسموزي لبلازما الدم والضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية هو إفراز.

بعد الحصول على السائل الجنبي، من الضروري تحديد ما إذا كان الانصباب عبارة عن إفرازات أو رشيح، اعتمادًا على اللون والشفافية والكثافة النسبية والتركيب الكيميائي والخلوي.

الاختلافات التشخيصية التفريقية بين الانصباب الجنبي والرشح

العلامات	إفرازات	رشح
بداية المرض	حار	تدريجي
وجود ألم في الصدر عند بداية المرض	عادي	ليس نموذجي
ارتفاع درجة حرارة الجسم	عادي	ليس نموذجي
وجود علامات مخبرية عامة للالتهاب (زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، "متلازمة الالتهاب الكيميائي الحيوي"*)	مميزة وواضحة للغاية	ليس من المعتاد، في بعض الأحيان قد تكون هناك علامات مخبرية عامة للالتهاب، ولكن كقاعدة عامة، يتم التعبير عنها بشكل ضعيف
مظهر السائل	غائم، غير شفاف تمامًا، لون أصفر ليموني مكثف (إفرازات مصلية وليفية مصلية)، غالبًا ما يكون نزفيًا، وقد يكون صديديًا، كريه الرائحة مع رائحة كريهة	سائل شفاف، مصفر قليلاً، عديم اللون أحيانًا، عديم الرائحة
تغير في مظهر السائل الجنبي بعد الوقوف	يصبح غائمًا، وتتساقط رقائق فيبرينية بكميات متفاوتة. ينقسم الإفراز المصلي القيحي إلى طبقتين (علوية - مصلية، سفلية - قيحية). يتخثر الانصباب عند الوقوف.	تظل شفافة، ولا تتشكل الرواسب أو تكون حساسة للغاية (على شكل سحابة)، ولا يوجد ميل للتكتل
محتوى البروتين	> 30 جم/ل	< 20 جم/ل
إل دي جي	> 200 وحدة/لتر أو > 1.6 جم/لتر	< 200 وحدة/لتر أو < 1.6 جم/لتر
بروتين السائل الجنبي/بروتين البلازما	> 0.5	< 0.5
سائل الجنبة LDH/بلازما LDH	> 0.6	< 0.6
مستوى الجلوكوز	< 3.33 مليمول/لتر	> 3.33 مليمول/لتر
كثافة السائل الجنبي	> 1.018 كجم/لتر	< 1.015 كجم/لتر
الكوليسترول الانصبابي/الكوليسترول في المصل	> 0.3	< 0.3
اختبار ريفالتا**	إيجابي	سلبي
عدد خلايا الدم البيضاء في السائل الجنبي	> 1000 في 1 مم 3	< 1000 في 1 مم 3
عدد خلايا الدم الحمراء في السائل الجنبي	عامل	< 5000 في 1 مم 3
الفحص الخلوي لرواسب السائل الجنبي	تسود كثرة الكريات البيضاء المتعادلة	كمية صغيرة من الغشاء المتوسط المتقشر

ملحوظات:

* متلازمة الالتهاب الكيميائي الحيوي - ارتفاع مستويات السيروموكويد، والفيبرين، والهابتوجلوبين، وأحماض السياليك في الدم - مؤشرات غير محددة لعملية الالتهاب؛

** اختبار ريفالتا - اختبار لتحديد وجود البروتين في السائل الجنبي: يُحمَّض ماءٌ في أسطوانة زجاجية بقطرتين أو ثلاث قطرات من حمض الأسيتيك بتركيز 80%، ثم يُقطَّر السائل الجنبي المُختَبَر قطرةً قطرةً في المحلول الناتج. إذا كان السائل نضحًا، تُرسم سحابةٌ على شكل دخان سيجارة بعد كل قطرة في الماء؛ أما في حالة الرشح، فلا يوجد هذا الأثر.

بعد تحديد طبيعة الانصباب (إفراز أو رشح)، من المستحسن أن نأخذ في الاعتبار الأسباب الأكثر شيوعا للإفراز والرشح، والتي تسهل إلى حد ما التمييز بين الانصبابات الجنبية.

يتم تحديد طبيعة الإفرازات ليس فقط من خلال تنوع الأسباب، ولكن أيضًا من خلال نسبة التراكم وإعادة الامتصاص، ومدة وجودها:

• انصباب معتدل وامتصاصه جيد - التهاب الجنبة الليفي؛
• الإفرازات تفوق امتصاص الإفرازات - التهاب الجنبة المصلي أو المصلي الليفي؛
• عدوى الإفرازات بالبكتيريا القيحية - التهاب الجنبة القيحي (الصدر الجنبي)؛
• معدل الامتصاص يتجاوز معدل الإفراز - تكوين الالتصاقات أثناء الامتصاص؛
• السرطان، الورم المتوسطي الجنبي ، احتشاء الرئة والصدمات، التهاب البنكرياس، الاستعداد النزفية، جرعة زائدة من مضادات التخثر - الانصباب النزفي؛
• غلبة العمليات التحسسية - إفرازات حمضية؛
• صدمة للقناة الصدرية بسبب ورم أو آفات درنية - إفرازات كيلوسية؛
• المسار المزمن طويل الأمد لالتهاب الجنبة النضحي، وخاصة في مرض السل - انصباب الكوليسترول.

أسباب الانصباب الجنبي (SL Malanichev، GM Shilkin، 1998، المعدل)

نوع الانصباب	الأسباب الرئيسية	أسباب أقل شيوعًا
رشح	قصور القلب الاحتقاني	متلازمة الكلى (التهاب كبيبات الكلى، داء النشواني الكلوي، إلخ)؛ تليف الكبد؛ الوذمة المخاطية، غسيل الكلى البريتوني
الإفرازات المعدية الالتهابية	الانصباب الرئوي؛ السل؛ العدوى البكتيرية	خراج تحت الحجاب الحاجز؛ خراج داخل الكبد؛ عدوى فيروسية؛ عدوى فطرية
إفرازات التهابية غير معدية	الانسداد الرئوي	أمراض النسيج الضام الجهازية؛ التهاب البنكرياس (التهاب الجنبة الإنزيمي)؛ تفاعلات الأدوية؛ داء الأسبستوس ؛ متلازمة دريسلر بعد الاحتشاء؛ متلازمة الظفر الأصفر*؛ اليوريمية
إفرازات الورم	نقائل السرطان؛ سرطان الدم	الورم المتوسطة؛ متلازمة ميغز
دم في الصدر	الصدمة؛ نقائل السرطان؛ سرطان الجنبة	تلقائي (بسبب اضطرابات وقف النزيف)؛ تمزق أحد الأوعية في الالتصاقات الجنبية مع استرواح الصدر التلقائي؛ تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري في التجويف الجنبي
الكيلوس الصدري	الورم اللمفاوي؛ إصابة القناة الصدرية؛ السرطان	داء الورم العضلي الأملس اللمفي

ملحوظات:

* متلازمة "الأظافر الصفراء" هي نقص تنسج خلقي في الجهاز الليمفاوي: تتميز بأظافر صفراء سميكة ومنحنية، وذمة لمفاوية أولية، وفي حالات أقل شيوعًا، التهاب الجنبة النضحي وتوسع القصبات الهوائية.

** متلازمة ميجز - التهاب الجنبة والاستسقاء في سرطان المبيض.

التهاب الجنبة السلي

يُعدّ السلّ سببًا شائعًا لالتهاب الجنبة النضحي. في أغلب الأحيان، يتطور التهاب الجنبة السلّي على خلفية شكل سريري من السل الرئوي (المنتشر، البؤري، التسللي)، أو التهاب الغدد القصبية، أو مُعقّد السلّ الأولي. في حالات نادرة، قد يكون التهاب الجنبة النضحي السلّي الشكل الوحيد والأساسي لمرض السلّ الرئوي. ووفقًا لـ AG Khomenko (1996)، هناك ثلاثة أنواع رئيسية من التهاب الجنبة السلّي: السلّ التحسسي، والسل حول البؤري، والسل الجنبي.

التهاب الجنبة التحسسي

إنه فرط الحساسية. يتميز بالخصائص السريرية التالية:

• بداية حادة مع ألم في الصدر، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وتراكم سريع للإفرازات، وضيق شديد في التنفس؛
• ديناميكية إيجابية سريعة (يتم امتصاص الإفرازات خلال شهر، ونادراً ما تستغرق أكثر من ذلك)؛
• زيادة الحساسية للسل، مما يسبب اختبار السل الإيجابي؛
• زيادة عدد الحمضات في الدم المحيطي وزيادة كبيرة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء؛
• الإفرازات تكون مصلية في الغالب (في المراحل المبكرة يمكن أن تكون مصلية نزفية)، وتحتوي على عدد كبير من الخلايا الليمفاوية، وأحيانًا الحمضات؛
• غالبًا ما يقترن بمظاهر أخرى ناجمة عن تفاعلية فرط الحساسية - التهاب المفاصل المتعدد، الحمامي العقدية؛
• غياب بكتيريا السل في الانصباب الجنبي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

التهاب الجنبة حول البؤرة

التهاب الجنبة هو عملية التهابية في الصفائح الجنبية في حالة الإصابة بالسل الرئوي، وقد يكون بؤريًا، أو تسلليًا، أو كهفيًا. يحدث التهاب الجنبة حول البؤرة بسهولة بالغة عند وجود بؤرة السل الرئوي تحت الجنبة. ومن سمات التهاب الجنبة حول البؤرة:

• مسار طويل الأمد ومتكرر في كثير من الأحيان من التهاب الجنبة النضحي؛
• تكوين عدد كبير من الالتصاقات الجنبية أثناء مرحلة الامتصاص؛
• الطبيعة المصلية للإفرازات مع عدد كبير من الخلايا الليمفاوية ومحتوى عالٍ من الليزوزيم؛
• غياب البكتيريا الفطرية في الإفرازات؛
• وجود أحد أشكال الآفات الرئوية السلية (البؤرية، التسللية، الكهفية)، والتي يتم تشخيصها باستخدام طريقة الفحص بالأشعة السينية بعد ثقب الجنبة الأولي وإفراغ الإفرازات؛
• اختبارات السل إيجابية بقوة.

مرض السل الجنبي

قد يكون تأثر غشاء الجنب المباشر بالنتوء السلي هو المظهر الوحيد لمرض السل، أو قد يكون مصحوبًا بأشكال أخرى من السل الرئوي. يتميز السل الجنبي بظهور بؤر صغيرة متعددة على الصفائح الجنبية، ولكن من المحتمل ظهور بؤر كبيرة مصحوبة بنخر جبني. بالإضافة إلى ذلك، يتطور رد فعل التهابي نضحي في غشاء الجنب مع تراكم الانصباب في التجويف الجنبي.

السمات السريرية لمرض السل الجنبي:

• مسار طويل الأمد للمرض مع تراكم مستمر للانصباب؛
• قد يكون الإفراز مصليًا مع وجود عدد كبير من الخلايا الليمفاوية والليزوزيم (مع تطور التهاب الجنبة نتيجةً لتكاثر غشاء الجنبة وتكوين بؤر متعددة) أو مُعدلات (مع نخر جبني في بؤر كبيرة فردية). في حالة انتشار آفات الجنبة المُتجبنة، يصبح الإفراز مصليًا صديديًا أو صديديًا (مع آفات واسعة النطاق جدًا) مع وجود عدد كبير من العدلات.
• يتم الكشف عن بكتيريا السل في الانصباب الجنبي، سواء عن طريق الفحص المجهري أو عن طريق فحص الإفرازات.

مع انتشار النخر الجبني في غشاء الجنب، وتفكك بؤر السل الكبيرة عليه، وتعطيل آليات امتصاص الإفرازات، قد يتطور التهاب الجنبة السلي القيحي (الدُبَيْلة السلية). في هذه الحالة، تهيمن متلازمة تسمم واضحة جدًا على الصورة السريرية: ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 39 درجة مئوية فأكثر؛ ويظهر تعرق شديد (ومن السمات المميزة بشكل خاص التعرق الغزير ليلًا)؛ ويفقد المرضى وزنهم. ومن السمات المميزة ضيق التنفس، والضعف الشديد، والألم في الجانب، وزيادة واضحة في كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وغالبًا نقص اللمفاويات. يكشف ثقب الجنبة عن إفرازات قيحية.

يمكن أن يصبح الالتهاب الرئوي السلي في غشاء الجنب معقدًا بسبب تكوين ناسور قصبي جنبي أو صدري.

عند تشخيص التهاب الجنبة السلي، تُعدّ البيانات التالية بالغة الأهمية: تاريخ الحالة المرضية (وجود مرض السل الرئوي أو أي موضع آخر لدى المريض أو أقاربه)، واكتشاف المتفطرة السلية في الإفرازات، واكتشاف أشكال السل خارج الجنبة، والنتائج المحددة لخزعة الجنبة وبيانات تنظير الصدر. من العلامات المميزة لالتهاب الجنبة في تنظير الصدر ظهور درنات تشبه الدخن على الجنبة الجدارية، ومناطق واسعة من التجبن، وميل واضح لتكوين التصاقات جنبية.

التهاب الجنبة النضحي المرافق للرئة

تُضاعف الالتهابات الرئوية البكتيرية التهاب الجنبة النضحي لدى 40% من المرضى، بينما تُضاعف الالتهابات الرئوية الفيروسية والميكوبلازما لدى 20% من الحالات. وتُضاعف الالتهابات الرئوية العقدية والعنقودية بشكل خاص التهاب الجنبة النضحي.

السمات المميزة الرئيسية لالتهاب الجنبة النضحي الرئوي هي:

• بداية حادة مع ألم شديد في الصدر (قبل ظهور الانصباب)، وارتفاع درجة حرارة الجسم؛
• غلبة الانصبابات على الجانب الأيمن؛
• ارتفاع كبير في معدل الانصبابات الثنائية مقارنة بالتهاب الجنبة السلي النضحي؛
• تطور التهاب الجنبة النضحي على خلفية تشخيص الالتهاب الرئوي والتركيز الرئوي المحدد بالأشعة السينية في أنسجة الرئة؛
• كثرة إفرازات صديدية مصحوبة بعدد كبير من العدلات، ومع ذلك، مع العلاج المبكر والمناسب بالمضادات الحيوية، قد تكون الإفرازات لمفاوية في الغالب. في بعض المرضى، من الممكن وجود إفرازات نزفية، وفي حالات معزولة - انصباب يوزيني أو كوليسترولي.
• زيادة كبيرة في عدد كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي وزيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء بما يزيد عن 50 ملم/ساعة (أكثر من غيرها من أسباب التهاب الجنبة)؛
• ظهور سريع لتأثير إيجابي تحت تأثير العلاج المضاد للبكتيريا المناسب؛
• عند الكشف عن العامل الممرض في الانصباب (عن طريق زرع الإفرازات على بيئات غذائية معينة)، يتم تأكيد الطبيعة الميكوبلازما لالتهاب الجنبة الإفرازي من خلال زيادة مستويات الأجسام المضادة لمستضدات الميكوبلازما في الدم.

التهاب الجنبة النضحي الناتج عن الفطريات

تُمثل الانصبابات الجنبية الفطرية حوالي 1% من جميع الانصبابات. ويتطور التهاب الجنبة الفطري النضحي بشكل رئيسي لدى الأفراد الذين يعانون من ضعف كبير في جهاز المناعة، وكذلك لدى الذين يتلقون علاجًا بمثبطات المناعة، والجلوكوكورتيكويدات، ومرضى السكري.

يحدث التهاب الجنبة النضحي بسبب الأنواع التالية من الفطريات: الرشاشيات، والفطريات البلاسمية، والكوكسيديا، والكريبتوكوكس، والهستوبلازما، والفطريات الشعاعية.

التهاب الجنبة الفطري النضحي يشبه مرض السل في مساره. عادةً، يترافق الانصباب الجنبي مع عدوى فطرية في أنسجة الرئة، على شكل التهاب رئوي بؤري، وتغيرات تسللية، وخراجات، وحتى تجاويف تسوس.

عادةً ما يكون الانصباب الجنبي في التهاب الجنبة الفطري النضحي مصليًا (مصلي-فيبريني) مع غلبة ملحوظة للخلايا الليمفاوية والحمضات. عندما يخترق خراج تحت المحفظة التجويف الجنبي، يصبح الانصباب صديديًا.

يتم التحقق من تشخيص التهاب الجنبة النضحي الفطري من خلال الكشف المتكرر عن الميسيلات الفطرية في السائل الجنبي، وفي البلغم، وكذلك من خلال عزل مزرعة فطرية متكررة أثناء جمع الإفرازات، وخزعة الجنبة، والبلغم، والقيح من الناسور. ووفقًا لبيانات ك. س. تيوختين و س. د. بوليتاييف، تُعزل المزرعة الفطرية من الإفرازات لدى 100% من مرضى داء الفطريات البرعمية، و40-50% من مرضى داء الكريبتوكوكس، و20% من مرضى داء الكوكسيديا، وفي جميع الحالات تقريبًا أثناء جمع خزعة الجنبة.

بالإضافة إلى ذلك، تُعد الطرق المصلية لدراسة مصل الدم والإفرازات ذات أهمية بالغة في تشخيص التهاب الجنبة النضحي الفطري - حيث ترتفع مستويات الأجسام المضادة نتيجة تفاعل تثبيت المتمم، والتراص والترسيب مع مستضدات بعض الفطريات. كما يمكن الكشف عن الأجسام المضادة باستخدام طرق المناعة الفلورية والإشعاعية المناعية. وتُعدّ الاختبارات الجلدية الإيجابية المُصاحبة لإدخال مسببات الحساسية للفطر المعني ذات قيمة تشخيصية معينة.

[ 10 ]، [ 11 ]

التهاب الجنبة الرشاشي

غالبًا ما يتطور التهاب الجنبة النضحي الناتج عن داء الرشاشيات لدى المرضى الذين يعانون من استرواح صدري اصطناعي علاجي (خاصةً في حالة تكوّن الناسور القصبي الجنبي) ولدى المرضى الذين خضعوا لاستئصال رئة. قد يحتوي السائل الجنبي على كتل بنية اللون تحتوي على فطريات الرشاشيات. كما يُعد وجود بلورات أكسالات الكالسيوم في الانصباب سمةً مميزةً.

ويتم تأكيد التشخيص من خلال التعرف على الرشاشيات في مزرعة السائل الجنبي عند زراعتها على بيئات خاصة، ومن خلال الكشف عن مضادات الرشاشيات في الانصباب الجنبي باستخدام الطريقة المناعية الإشعاعية.

[ 12 ]، [ 13 ]

التهاب الجنبة الفطري

يشبه التهاب الجنبة النضحي الفطري التهاب الجنبة السلي في صورته السريرية. غالبًا ما تُلاحظ تغيرات تسللية في نسيج الرئة. تسود الخلايا الليمفاوية في الإفرازات. يكشف التحليل المجهري عن فطريات الخميرة النموذجية Blastomyces dermatitidis، وتكون مزرعة السائل الجنبي لتشخيص داء الفطور الجرثومي إيجابية دائمًا. تُكتشف الحبيبات غير الجبنية في خزعات الجنبة.

[ 14 ]

التهاب الجنبة الناتج عن فطريات الكوكسيديا

في 50% من الحالات، يصاحب التهاب الجنبة النضحي في داء الكوكسيديا تغيرات تسللية في الرئتين، واحمرار عقدي أو متعدد الأشكال، وفرط الحمضات في الدم المحيطي. الانصباب الجنبي هو إفراز، ويحتوي على العديد من الخلايا الليمفاوية الصغيرة، ويُلاحظ ارتفاع مستوى الجلوكوز، ولا يُلاحظ كثرة الحمضات في الانصباب.

تكشف خزعة الجنبة عن أورام حبيبية متجبنة وغير متجبنة. تكون نتيجة مزرعة خزعة الجنبة للكشف عن الكوكسيديا إيجابية في 100% من الحالات، بينما تكون نتيجة مزرعة الانصباب إيجابية في 20% فقط. يُظهر جميع المرضى نتيجة إيجابية لاختبار الجلد للكشف عن الكوكسيديا اللدودة. بعد ستة أسابيع من بدء المرض، تُكتشف الأجسام المضادة بتركيز 1:32 باستخدام تفاعل تثبيت المتمم.

[ 15 ]، [ 16 ]

التهاب الجنبة بالمكورات الخفية

تنتشر بكتيريا الكريبتوكوكس نيوترمانز في كل مكان، وتعيش في التربة، خاصةً إذا تلوثت بفضلات الخنازير. غالبًا ما يتطور التهاب الجنبة النضحي الناتج عن الكريبتوكوكس لدى المرضى الذين يعانون من داء الأرومة الدموية، وعادةً ما يكون أحادي الجانب. في معظم المرضى، إلى جانب الانصباب الجنبي، يحدث تلف في أنسجة الرئة على شكل تسلل خلالي أو تكوّن عقدي. الانصباب الجنبي عبارة عن إفرازات تحتوي على العديد من الخلايا الليمفاوية الصغيرة. تُوجد مستويات عالية من مستضدات الكريبتوكوكس في السائل الجنبي ومصل الدم. يُؤكد نشوء التهاب الجنبة الناتج عن الكريبتوكوكس بنتيجة إيجابية لزرع السائل الجنبي وخزعة الجنبة أو الرئة للكشف عن الكريبتوكوكس.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التهاب الجنبة النُّسْتُوبلازمي

تنتشر بكتيريا الهستوبلازما المغلفة على نطاق واسع في التربة، ونادرًا ما تسبب انصبابًا جنبيًا. عادةً، يكون التهاب الجنبة النضحي الناتج عن الهستوبلازما مسارًا شبه حاد، مع تغيرات في الرئتين على شكل ارتشاحات أو عقيدات تحت الجنبة.

الانصباب الجنبي هو إفرازات تحتوي على العديد من الخلايا الليمفاوية. يُكتشف الورم الحبيبي غير المُتَجَبِّب أثناء خزعة الجنبة. يُتحقق من التشخيص بأخذ عينة من بكتيريا الهيستوبلازما أثناء فحص السائل الجنبي، والبلغم، وخزعة الجنبة، والتنظير البكتيري لمادة الخزعة. قد تكون هناك مستويات عالية من الأجسام المضادة للهيستوبلازما في دم المرضى، والتي يتم تحديدها عن طريق التحليل الكهربائي المناعي.

التهاب الجنبة الشعاعي

الفطريات الشعاعية هي بكتيريا موجبة الجرام لاهوائية أو ميكروية الهواء، تعيش عادةً في تجويف الفم. تحدث العدوى بالفطريات الشعاعية عادةً من اللثة المصابة، والأسنان المتسوسة، واللوزتين لدى المريض نفسه. يتميز داء الشعيات بتكوين خراجات، وانتقال العملية الالتهابية إلى جدار الصدر مع تكوين ناسور جنبي صدري. من الممكن أيضًا تكوين خراجات جلدية محيطية، وتحت الجلد، وعضلية.

من السمات المميزة للإفرازات الجنبية في داء الشعيات وجود حبيبات كبريتية بقطر 1-2 مم، وهي عبارة عن كتل من خيوط بكتيرية رقيقة. يُشخص التهاب الجنبة النضحي الناتج عن داء الشعيات بالكشف عن بكتيريا الأكتينوميسيس إسرائيلي عند وضع السائل الجنبي على بيئات خاصة. كما يُمكن تلوين لطاخات الإفرازات بصبغة غرام، والكشف عن خيوط رقيقة موجبة الغرام ذات فروع طويلة، وهي سمة مميزة لداء الشعيات.

[ 21 ]، [ 22 ]

التهاب الجنبة الناتج عن أسباب طفيلية

في أغلب الأحيان، يُلاحظ التهاب الجنبة النضحي في داء الأميبا، وداء شوكيات الجلد، وداء الباراجونيميا.

التهاب الجنبة الأميبي

العامل المسبب لداء الأميبا هو المتحولة الحالة للنسج. يحدث التهاب الجنبة النضحي الأميبي عادةً عندما يخترق خراج كبدي أميبي الحجاب الحاجز إلى التجويف الجنبي. يصاحب ذلك ألم حاد في المراق الأيمن والنصف الأيمن من الصدر، وضيق في التنفس، وارتفاع ملحوظ في درجة حرارة الجسم، مصحوبًا بقشعريرة. يُصاب المريض بالتهاب جنبي صديدي. الانصباب الجنبي هو إفرازات، تشبه في مظهرها شراب الشوكولاتة أو زبدة الرنجة، وتحتوي على عدد كبير من كريات الدم البيضاء المتعادلة، وخلايا الكبد، وجزيئات صغيرة صلبة غير قابلة للذوبان من نسيج الكبد. في 10% من المرضى، توجد أميبات في الإفرازات. باستخدام طرق التصوير المناعي الإشعاعي، يمكن الكشف عن مستويات عالية من الأجسام المضادة للأميبا. يمكن تشخيص خراج الكبد عن طريق الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب للكبد.

[ 23 ]، [ 24 ]

التهاب الجنبة الإكينوكوكي

يحدث التهاب الجنبة النضحي الناتج عن المشوكات عندما يخترق كيس مشوك من الكبد أو الرئة أو الطحال التجويف الجنبي. نادرًا ما يتطور الكيس بشكل رئيسي في التجويف الجنبي نفسه. عند الاختراق، يظهر ألم حاد جدًا في النصف المقابل من الصدر، وضيق شديد في التنفس، وقد تحدث صدمة تأقية استجابةً لدخول مستضدات المشوكات. عندما يخترق كيس مشوك متقيح التجويف الجنبي، يتكون خراج جنبي.

الانصباب الجنبي هو إفرازات تحتوي على عدد كبير من الخلايا الحمضية (العدلات في حالة العدوى الثانوية للسائل)، بالإضافة إلى أوعية دموية ذات خطافات من المشوكات، وهي أغشية كيس المشوكات. في خزعة الجنبة، تُكتشف أيضًا أوعية دموية ذات خطافات من الطفيلي.

يُظهر اختبار الجلد باستخدام مستضد الإكينوكوكاس (اختبار كاتسوني) نتيجة إيجابية في 75% من الحالات. كما تُكتشف الأجسام المضادة لمستضد الإكينوكوكاس في الدم باستخدام تفاعل تثبيت المتمم (اختبار واينبرغ).

[ 25 ]، [ 26 ]

التهاب الجنبة الناتج عن داء المشعرات

يتطور داء المناسل عند الإصابة بالديدان الرئوية المثقوبة (Paragonimus westermani) أو الميازفلكي (Miyazflkii). يصاب الشخص بالعدوى عند تناول سرطان البحر أو جراد البحر النيء أو غير المطبوخ جيدًا والذي يحتوي على يرقات طفيلية. تدخل اليرقات أمعاء الإنسان، ثم تخترق جدار الأمعاء إلى تجويف البطن، ثم تهاجر إلى الحجاب الحاجز، ومنه إلى التجويف الجنبي، ثم إلى الرئتين عبر غشاء الجنبة الحشوي. في الرئتين، تتحول اليرقات إلى ديدان رئوية مثقوبة بالغة، تتطفل على الرئتين لسنوات عديدة وتنتج حوالي 10,000 بيضة يوميًا.

يُعدّ تطور التهاب الجنبة النضحي سمةً مميزةً لداء المجاري الهوائية. في الوقت نفسه، يُظهر العديد من المرضى تغيرات بؤرية وتسللية في الرئتين. ومن السمات المميزة لالتهاب الجنبة النضحي المصاحب لداء المجاري الهوائية:

• مسار طويل الأمد مع تكوين التصاقات جنبية واضحة؛
• انخفاض نسبة الجلوكوز في الإفرازات الجنبية وارتفاع مستويات لاكتات ديهيدروجينيز و IgE، مع محتوى IgE أعلى من الدم؛
• زيادة ملحوظة في عدد الحمضات في السائل الجنبي؛
• الكشف عن بيض الديدان الرئوية المغلفة بالقشرة في السائل الجنبي والبلغم والبراز؛
• اختبار الجلد الإيجابي مع مستضد الديدان الرئوية؛
• ارتفاع مستويات الأجسام المضادة في الدم.

تقع بؤر العدوى المتوطنة في الشرق الأقصى.

التهاب الجنبة من مسببات الأورام

من بين جميع حالات الانصباب الجنبي، تُشكل الانصبابات الورمية ما بين 15% و20%. ووفقًا لـ لايت (1983)، فإن 75% من حالات الانصباب الجنبي الخبيث ناتجة عن سرطان الرئة وسرطان الثدي واللمفوما. ويُعدّ سرطان الرئة الورم الأكثر شيوعًا المُسبب للانصباب الجنبي. ووفقًا لـ إن إس تيوختين وإس دي بوليتاييف (1989)، يُشخّص سرطان الرئة (عادةً ما يكون مركزيًا) لدى 72% من مرضى التهاب الجنبة الورمي.

ثاني أكثر أسباب التهاب الجنبة النضحي الخبيث شيوعًا هو سرطان الثدي النقيلي، وثالثها هو الورم اللمفاوي الخبيث، أو الورم الحبيبي اللمفي. في حالات أخرى، نتحدث عن الورم المتوسط الجنبي، وسرطان المبيض والرحم، وسرطان أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي، وأورام أخرى.

الآليات الرئيسية لتكوين الانصباب الجنبي في الأورام الخبيثة هي (Light, 1983):

• نقائل الورم إلى غشاء الجنب وزيادة كبيرة في نفاذية أوعيته؛
• انسداد الأوعية الليمفاوية بسبب النقائل وانخفاض حاد في امتصاص السوائل من التجويف الجنبي؛
• تلف الغدد الليمفاوية في المنصف وانخفاض تصريف الليمف من الجنب؛
• انسداد القناة الليمفاوية الصدرية (تطور الكيلوس الصدري)؛
• تطور نقص بروتين الدم بسبب التسمم بالسرطان واختلال وظيفة تكوين البروتين في الكبد.

الانصباب الجنبي الناتج عن الورم له خصائص مميزة للغاية:

• التطور التدريجي للانصباب والأعراض السريرية الأخرى (الضعف، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، وضيق التنفس، والسعال مع البلغم، وغالبا مع الدم)؛
• الكشف عن وجود كمية كبيرة من السوائل في التجويف الجنبي وتراكمها السريع بعد بزل الصدر؛
• الكشف باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير الشعاعي (بعد الإزالة الأولية للإفرازات من التجويف الجنبي) عن علامات السرطان القصبي، وتضخم الغدد الليمفاوية في المنصف، وآفات الرئة النقيلية؛
• الطبيعة النزفية للانصباب؛ في الأورام اللمفاوية الخبيثة - غالبًا ما يُلاحظ وجود الكيلوس في الصدر؛
• مطابقة الانصباب الجنبي لجميع معايير الإفرازات وانخفاض نسبة الجلوكوز في كثير من الأحيان (كلما انخفض مستوى الجلوكوز في الإفرازات، كلما كانت التشخيصات أسوأ بالنسبة للمريض)؛
• الكشف عن الخلايا الخبيثة في الانصباب الجنبي، ومن المستحسن تحليل عدة عينات من السائل الجنبي للحصول على نتائج أكثر موثوقية؛
• الكشف عن مستضد السرطان الجنيني في السائل الجنبي.

في حالة عدم وجود خلايا خبيثة في الإفرازات الجنبية والاشتباه في وجود ورم، يجب إجراء تنظير الصدر مع خزعة الجنبة والفحص النسيجي اللاحق.

التهاب الجنبة في الورم المتوسطي الخبيث

يتطور الورم المتوسط الخبيث من الخلايا المتوسطة المبطنة للتجويف الجنبي. الأشخاص الذين عملوا مع الأسبستوس لفترة طويلة معرضون بشكل خاص للإصابة بهذا الورم. تتراوح الفترة بين ظهور الورم ووقت التعرض للأسبستوس بين 20 و40 عامًا.

تتراوح أعمار المرضى بين 40 و70 عامًا. الأعراض السريرية الرئيسية للورم المتوسط الخبيث هي:

• ألم متزايد تدريجيًا ذو طبيعة ثابتة في الصدر دون ارتباط واضح بحركات التنفس؛
• السعال الجاف الانتيابي، وضيق التنفس المتزايد باستمرار، وفقدان الوزن؛
• الانصباب الجنبي هو العلامة الأكثر شيوعًا والتي تظهر مبكرًا لسرطان الظهارة المتوسطة الخبيث؛
• متلازمة ضغط الوريد الأجوف العلوي بسبب نمو الورم (تورم الرقبة والوجه، توسع الأوردة في الرقبة والصدر العلوي، ضيق التنفس)؛ نمو الورم في التامور وجدران تجاويف القلب يؤدي إلى تطور التهاب التامور النضحي، وفشل القلب، وعدم انتظام ضربات القلب؛
• البيانات المميزة في التصوير المقطعي المحوسب للرئتين - سماكة غشاء الجنب مع حدود داخلية عقيدية غير متساوية، وخاصة في قاعدة الرئة، وفي بعض الحالات يتم الكشف عن عقيدات الورم في الرئتين؛
• خصائص السائل الجنبي: لون مصفر أو مصلي دموي؛ يحتوي على جميع علامات الإفراز؛ انخفاض محتوى الجلوكوز وقيمة الرقم الهيدروجيني؛ ارتفاع محتوى حمض الهيالورونيك واللزوجة العالية المرتبطة بالسائل؛ عدد كبير من الخلايا الليمفاوية والخلايا المتوسطة في رواسب الإفراز؛ الكشف عن الخلايا الخبيثة في دراسات متعددة للإفراز في 20-30٪ من المرضى.

وللتحقق النهائي من التشخيص، يجب إجراء خزعات متعددة من غشاء الجنب الجداري، وتنظير الصدر مع الخزعة، وحتى فتح الصدر التشخيصي.

التهاب الجنبة في متلازمة ميغز

متلازمة ميغز هي استسقاء وانصباب جنبي في الأورام الخبيثة في أعضاء الحوض (سرطان المبيض، وسرطان الرحم). في أورام هذا الموقع، يتطور استسقاء شديد بسبب سرطان الصفاق، ويتسرب سائل الاستسقاء عبر الحجاب الحاجز إلى التجويف الجنبي. غالبًا ما يُلاحظ الانصباب الجنبي على الجانب الأيمن، ولكن من الممكن أيضًا أن يكون في كلا الجانبين. يمكن أن يحدث الانصباب الجنبي أيضًا بسبب نقائل الورم إلى الجنب.

الانصباب الجنبي في متلازمة ميجز هو عبارة عن إفرازات، ويمكن العثور على الخلايا الخبيثة فيه.

التهاب الجنبة في الأمراض الجهازية للأنسجة الضامة

في أغلب الأحيان، يتطور التهاب الجنبة النضحي في الذئبة الحمامية الجهازية. يُلاحظ تلف الجنبة في هذا المرض لدى 40-50% من المرضى. عادةً ما يكون التهاب الجنبة النضحي ثنائي الجانب، ويكون الإفراز مصليًا، ويحتوي على عدد كبير من الخلايا الليمفاوية وخلايا الذئبة، بالإضافة إلى أجسام مضادة للنواة. من السمات المميزة لالتهاب الجنبة النضحي في الذئبة الحمامية الجهازية الفعالية العالية للعلاج بالجلوكوكورتيكويد. تكشف خزعة الجنبة عن التهاب وتليف مزمنين.

في الروماتيزم، يُلاحظ التهاب الجنبة النضحي لدى 2-3% من المرضى، ويكون الانصباب على شكل إفرازات مصلية تحتوي على العديد من الخلايا الليمفاوية. عادةً ما يتطور التهاب الجنبة على خلفية مظاهر سريرية أخرى للروماتيزم، وفي مقدمتها التهاب القلب الروماتيزمي، ويستجيب جيدًا للعلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية. تكشف خزعة الوخز عن وجود التهاب مزمن في غشاء الجنبة وتليفه.

يتميز التهاب الجنبة النضحي في التهاب المفاصل الروماتويدي بمسار متكرر مزمن، ويكون الإفراز ليمفاويًا مصليًا، ويحتوي على عامل الروماتويد بتركيزات عالية (<1:320)، ومستويات منخفضة من الجلوكوز، ومستوى مرتفع من LDH، ويتم الكشف عن بلورات الكوليسترول.

يمكن أن يتطور التهاب الجنبة النضحي أيضًا مع أمراض جهازية أخرى في النسيج الضام، مثل تصلب الجلد والتهاب الجلد والعضلات. ولتحديد التشخيص السببي لالتهاب الجنبة النضحي، تُستخدم معايير تشخيص هذه الأمراض، مع استبعاد الأسباب الأخرى للانصباب الجنبي.

التهاب الجنبة في التهاب البنكرياس الحاد

يُلاحظ الانصباب الجنبي في التهاب البنكرياس الحاد أو التفاقم الشديد لالتهاب البنكرياس المزمن في ٢٠-٣٠٪ من الحالات. وتتمثل آلية هذا الانصباب في اختراق إنزيمات البنكرياس للتجويف الجنبي عبر الأوعية اللمفاوية عبر الحجاب الحاجز.

الانصباب الجنبي يتطابق مع علامات الإفراز، سواءً كان مصليًا أو مصليًا نزفيًا، وهو غني بالعدلات ويحتوي على كمية كبيرة من الأميليز (أكثر من تلك الموجودة في مصل الدم). أما الانصباب البنكرياسي، فيُلاحظ غالبًا على الجانب الأيسر، ويميل إلى المسار المزمن.

التهاب الجنبة مع اليوريميا

عادةً ما يصاحب التهاب الجنبة اليوريميّ النضحيّ التهاب التامور الليفي أو النضحيّ. يكون الإفراز مصليًا-ليفينيًا، وقد يكون نزفيًا، ويحتوي على عدد قليل من الخلايا، عادةً ما تكون وحيدات النواة. يكون مستوى الكرياتينين في السائل الجنبي مرتفعًا، ولكنه أقل من مستواه في الدم.

التهاب الجنبة الناجم عن المخدرات

قد يحدث انصباب جنبي مع العلاج بالهيدرالازين، والنوفوكايناميد، والإيزونيازيد، والكلوربرومازين، والفينيتوين، وأحيانًا بالبروموكريبتين. يؤدي العلاج طويل الأمد بهذه الأدوية إلى انصباب. كما أن إصابة الرئة الناتجة عن الأدوية شائعة.

التهاب غشاء الجنب

دبيلة الجنبة (التهاب الجنبة القيحي) هي تراكم للقيح في التجويف الجنبي. يمكن أن تُعقّد دبيلة الجنبة مسار الالتهاب الرئوي (وخاصةً العقدي)، واسترواح الصدر العفوي الذي يخترق جروح الصدر، والسل الرئوي، كما قد تتطور نتيجة انتقال النتوء القيحي من الأعضاء المجاورة (خاصةً عند تمزق خراج الرئة).

يتميز الالتهاب الجنبي بالخصائص السريرية والمخبرية التالية:

• يظهر ألم شديد في الصدر وضيق في التنفس؛
• ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية، ويظهر قشعريرة شديدة وتعرق غزير؛
• يحدث تورم في أنسجة الصدر على الجانب المصاب؛
• يتم ملاحظة أعراض التسمم الواضحة: ألم شديد، ضعف عام، فقدان الشهية، آلام عضلية، آلام مفصلية؛
• يتميز تحليل الدم المحيطي بزيادة كبيرة في عدد الكريات البيضاء، وتحول في صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار، وزيادة حادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، وحبيبات سامة للعدلات؛
• يتميز بالميل إلى التغليف؛
• الإفرازات قيحية، التركيب الخلوي يتميز بعدد كبير من كريات الدم البيضاء المتعادلة (أكثر من 85% من جميع الخلايا، تعداد العدلات المطلق> 100000 في 1 مم)، مستويات منخفضة من الجلوكوز (أقل من 1.6 مليمول/لتر)، غياب الفيبرينوجين (لا تتكون جلطة)، مستويات عالية من إجمالي LDH (أكثر من 5.5 مليمول/لتر/ساعة)، LDH1 منخفض (أقل من 20%) ومستويات عالية من LDH5 (أكثر من 30%)؛ الرقم الهيدروجيني <7.2؛
• من الإفرازات من الممكن عزل ثقافة العقديات والمكورات العنقودية المسببة للأمراض ومسببات الأمراض الأخرى، وخاصة البكتيريا اللاهوائية.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

الانصباب الجنبي في الانسداد الرئوي

يُلاحظ وجود انصبابات جنبية في الانسداد الرئوي بنسبة 30-50% من الحالات. ويعود ظهورها بشكل رئيسي إلى زيادة نفاذية الجنبة الحشوية في بروز احتشاء الرئة. في 20% من الحالات، يكون الانصباب الجنبي في الانسداد الرئوي رشحيًا؛ وفي حالات أخرى، يكون نضحيًا، وأحيانًا نزفيًا.

الكيلوس الصدري

الكيلوس الصدري هو انصباب جنبي كيلوسي، أي تراكم اللمف في التجويف الجنبي. الأسباب الرئيسية للكيلوس الصدري هي تلف القناة اللمفاوية الصدرية (أثناء عمليات المريء والشريان الأورطي والصدمات)، بالإضافة إلى انسداد الجهاز اللمفاوي والأوردة المنصفية بسبب ورم (غالبًا ما يكون ساركوما لمفاوية). كما أن تطور الكيلوس الصدري هو سمة مميزة للغاية لداء الأورام العضلية الملساء للأوعية اللمفاوية.

في كثير من الأحيان، لا يمكن تحديد سبب الكيلوس في الصدر. ويُسمى هذا النوع من الكيلوس مجهول السبب. ووفقًا للايت (1983)، فإن الكيلوس مجهول السبب لدى البالغين غالبًا ما يكون نتيجة لصدمة طفيفة في القناة اللمفاوية الصدرية (أثناء السعال والفواق)، والتي تحدث بعد تناول أطعمة دسمة. وفي حالات نادرة، يتطور الكيلوس في الصدر مع تليف الكبد وقصور القلب.

تتطابق المظاهر السريرية لتكلس الصدر تمامًا مع أعراض الانصباب الجنبي: يشكو المرضى من ضيق تنفس تدريجي وثقل في النصف المقابل من الصدر. ومن السمات المميزة للمرض ظهور المرض بشكل حاد. وعلى عكس الانصباب الجنبي ذي الأسباب الأخرى، لا يصاحب تكلس الصدر عادةً ألم في الصدر أو حمى، لأن اللمف لا يُهيج الجنب.

أثناء الفحص الموضوعي للمريض، يتم الكشف عن علامات الانصباب الجنبي، ويتم تأكيد ذلك عن طريق الفحص بالأشعة السينية.

يتم التحقق من تشخيص الكيلوس الصدري عن طريق ثقب الجنبة. ومن خصائص السائل الجنبي ما يلي:

• اللون أبيض حليبي، السائل غير شفاف، غائم، ليس له رائحة؛
• يحتوي على كمية كبيرة من الدهون المتعادلة (الدهون الثلاثية) والأحماض الدهنية، بالإضافة إلى الكيلوميكرونات. من المتعارف عليه أن الكيلوميكرونات في الصدر تتميز بمحتوى دهون ثلاثية يزيد عن 100 ملغم/لتر. إذا كان مستوى الدهون الثلاثية أقل من 50 ملغم/لتر، فإن المريض لا يعاني من الكيلوميكرونات. إذا كان محتوى الدهون الثلاثية بين 50 و110 ملغم/لتر، فمن الضروري تحديد البروتينات الدهنية في السائل الجنبي باستخدام طريقة الرحلان الكهربائي للقرص في هلام بولي أكريلاميد. إذا وُجدت الكيلوميكرونات في السائل الجنبي، فإن هذا يُسمى الكيلوميكرونات في الصدر.

يتميز الكيلوسثوراكس أيضًا باكتشاف عدد كبير من قطرات الدهون المحايدة (الدهون الثلاثية) أثناء الفحص المجهري لعينات السائل الكيلوسي بعد التلوين بالسودان.

مع استمرار وجود الكيلوس في الصدر، وخاصةً مع تراكم كميات كبيرة من اللمف في التجويف الجنبي، يلزم إجراء ثقوب جنبية متكررة بسبب ضغط الرئة ونزوح المنصف. يؤدي هذا إلى فقدان كميات كبيرة من اللمف وإرهاق المريض. ويرجع ذلك إلى أن حوالي 2500-2700 مل من السوائل التي تحتوي على كميات كبيرة من البروتين والدهون والكهارل والخلايا اللمفاوية تدخل يوميًا عبر القناة اللمفاوية الصدرية. وبطبيعة الحال، يؤدي الإزالة المتكررة لللمف من التجويف الجنبي إلى فقدان وزن المريض واضطراب في مناعته.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

الانصباب الجنبي الكاذب

الانصباب الجنبي الكاذب (الانصباب الجنبي الكاذب) هو تراكم سائل عكر أو حليبي يحتوي على كميات كبيرة من الكوليسترول في التجويف الجنبي، دون الإضرار بالقناة الصدرية.

عادةً ما يُعاني مرضى الصدر الكاذب من سماكة، وغالبًا ما يكون ذلك مصحوبًا بتكلس، في غشاء الجنب نتيجةً لوجود انصباب طويل الأمد في التجويف الجنبي. يمكن أن تتراوح مدة الانصباب الجنبي بين 3 و5 سنوات، وأحيانًا أطول. يُعتقد أن الكوليسترول يتكون في السائل الجنبي نتيجةً لتغيرات تنكسية في كريات الدم الحمراء والبيضاء. تُعيق التغيرات المرضية في غشاء الجنب نفسه نقل الكوليسترول، مما يؤدي إلى تراكمه في السائل الجنبي.

من المتعارف عليه عمومًا أن الانصباب الجنبي الكيلوسي يُلاحظ لدى المرضى الذين يعانون من انصباب جنبي مزمن. ويُلاحظ هذا غالبًا في حالات السل والتهاب المفاصل الروماتويدي.

تتميز الصورة السريرية للانصباب الجنبي الكاذب بوجود الأعراض الجسدية والشعاعية المذكورة أعلاه للانصباب الجنبي. ويُجرى التشخيص النهائي بثقب الجنبة وتحليل السائل الجنبي المُحصّل. ومن الضروري إجراء تشخيص تفريقي بين الانصباب الكيلوسي والانصباب الكيلوسي.

مثال على صياغة التشخيص

التهاب رئوي حاد في الفص السفلي الأيمن. التهاب جنبي أيمن بالمكورات الرئوية المصلي الليفي، مسار حاد. فشل تنفسي من الدرجة الثانية.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]