تشخيص تعذُّر الارتخاء القلبي

يتم الاشتباه في الإصابة بتعذر الارتخاء القلبي عندما يعاني المرضى من شكاوى نموذجية تتعلق بصعوبة البلع مصحوبة بألم خلف عظم القص بعد تناول الطعام، والتجشؤ، ونوبات الفواق المتكررة، والتجشؤ، وفقدان الوزن.

يجب أن يشمل الفحص فحصًا بالأشعة السينية للمريء باستخدام معلق كبريتات الباريوم، وتنظير المريء والمعدة والاثني عشر الليفي (FEGDS)، وقياس ضغط المريء، وتخطيط كهربية القلب (ECG). هذا المزيج من أساليب التشخيص هو ما يسمح لنا بإثبات وجود تعذر الارتخاء المريئي في القلب واستبعاد الأمراض ذات الصورة السريرية المشابهة.

من الضروري بشكل خاص إجراء استجواب شامل للمريض لتحديد الأعراض النموذجية لمرض تعذر الارتخاء القلبي.

• هل يعتمد حدوث صعوبة البلع على قوام الطعام (صلب، سائل). عادةً ما يرتبط بلع الطعام الصلب فقط بتغيرات هيكلية في المريء (تضيق المعدة، سرطان، إلخ)، بينما يُعد حدوث عسر البلع عند بلع الطعام الصلب والسائل أكثر شيوعًا في حالة تعذر الارتخاء المريئي.
• هل تزداد صعوبة البلع عند شرب المشروبات الباردة أو الغازية؟
• ما هي التقنيات التي يستخدمها المريض لتسهيل البلع، مثل تناول الطعام أثناء الوقوف.
• هل آلام الصدر مرتبطة بالأكل أو المجهود البدني (من الضروري التفريق بين آلام المريء وألم الشريان التاجي).
• هل يقوم المريض بتجشؤ طعام ليس له طعم حامض (حيث أن الطعام في حالة الاخالاسيا يبقى في المريء في بيئة قلوية).
• هل يستيقظ المريض من السعال المصاحب للتجشؤ، وهل توجد آثار طعام على الوسادة في الصباح (أعراض الوسادة المبللة)؟
• ما مدى سرعة فقدان الوزن؟ ما مدى شدة الفواق والتجشؤ لدى المريض؟

النقاط التالية مهمة بشكل خاص أثناء الامتحان:

• الكشف عن فقدان الوزن.
• الكشف عن التنفس الصاخب بسبب وجود جسم غريب من أصل مريئي في الجهاز التنفسي العلوي.
• التعرف على علامات الالتهاب الرئوي التنفسي.
• فحص الغدد الليمفاوية العنقية وفوق الترقوة وحول السرة للكشف في الوقت المناسب عن بؤر النقائل المحتملة لسرطان المريء، والذي يتجلى أيضًا في شكل عسر البلع.
• - فحص الكبد بعناية - أيضًا للكشف عن النقائل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يحدث عند وجود صعوبات في التشخيص التفريقي. يُنصح باستشارة الأخصائيين التاليين:

• طبيب القلب - إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بمرض القلب الإقفاري (IHD):
• طبيب أورام - إذا تم تحديد سبب عضوي لعسر البلع؛ طبيب نفسي - إذا كان هناك اشتباه في وجود سبب عصبي لعسر البلع (فقدان الشهية).

التشخيص المختبري لمرض ارتخاء المريء في القلب

طرق الفحص الموصى بها:

• فحص الدم العام لتحديد محتوى الخلايا الشبكية؛
• مخطط تخثر الدم؛
• مستوى الكرياتينين في المصل ؛
• مستوى الألبومين في المصل ؛
• تحليل البول العام.

التشخيص الآلي لمرض ارتخاء المريء في القلب

طرق الامتحان الإلزامية:

• فحص الأشعة السينية للمريء والمعدة باستخدام معلق كبريتات الباريوم - في المرضى الذين يعانون من عسر البلع مع الاشتباه في حدوث ارتخاء المريء في القلب.

علامات مرض ارتخاء المريء القلبي:

• اتساع تجويف المريء.
• عدم وجود فقاعة غازية في المعدة.
• تأخر إطلاق مادة التباين من المريء.
• تضييق المريء النهائي ("شعلة الشمعة").
• غياب الانقباضات التمعجية الطبيعية لجدار المريء.
• أثناء الفحص، من الضروري التأكد من عدم وجود فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز، أو تضيقات ثابتة في المريء، أو تكوينات ورم.

حساسية الطريقة لكشف خلل الارتخاء القلبي هي 58-95%، والنوعية هي 95%.

يتم إجراء تصوير المريء باستخدام منظار المعدة لاستبعاد تضيق المريء الكاذب (تضيق المريء الناجم عن أسباب مختلفة، مثل سرطان الغدة الدرقية في الجزء القلبي من المريء) والتغيرات المرضية في الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي العلوي.

العلامات التنظيرية لمرض الارتخاء المريئي:

• اتساع تجويف المريء.
• وجود كتل غذائية في المريء.
• تضييق فتحة القلب في المريء وفتحتها ضئيلة عند ضخ الهواء إلى المريء، ولكن عندما يمر طرف المنظار عبر هذه الفتحة تكون المقاومة المحسوسة صغيرة (إذا كانت المقاومة المحسوسة كبيرة جدًا، فهناك احتمال كبير لحدوث تضييق بسبب الورم).
• غياب فتق الحجاب الحاجز ومريء باريت.

حساسية فحص FEGDS للكشف عن تعذر الارتخاء المريئي أقل من حساسية فحص التباين بالأشعة السينية - 29-70%، بينما تبقى الخصوصية متساوية - 95%. للكشف عن تضيق المريء ذي المنشأ العضوي، يجب أن تتراوح حساسية فحص FEGDS بين 76-100%.

الدراسات الموصى بها:

دراسة الوظيفة الحركية للمريء - قياس ضغط المريء.

العلامات المميزة لمرض ارتخاء القلب:

• عدم وجود زيادة تدريجية في الضغط في المريء وفقا للانقباضات التمعجية للمريء؛
• غياب أو عدم استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية بشكل كامل في لحظة البلع؛
• زيادة الضغط في العضلة العاصرة المريئية السفلية؛
• زيادة الضغط داخل المريء بين حركات البلع.

حساسية قياس ضغط المريء لكشف تعذر الارتخاء المريئي هي 80-95%، والخصوصية هي 95%.

تخطيط القلب (يفضل أثناء نوبة ألم في الصدر) لاستبعاد احتمال الإصابة بأمراض القلب التاجية.

وبعد ذلك يتم إجراء فحص بالأشعة السينية للصدر والمريء والمعدة، ويتم إجراء دراسة لوظيفة الحركة للمريء (قياس ضغط المريء) ديناميكيًا.

يتم استخدام طرق بحثية إضافية لتحديد أمراض الأعضاء المجاورة أو عندما يكون من الضروري إجراء تشخيص تفريقي:

• فحص الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن؛
• تصوير المريء بالتصوير المقطعي؛
• التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء الصدر.

التشخيص التفريقي لمرض ارتخاء المريء في القلب

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الأمراض التالية:

تضيق المريء الناتج عن آفة ورمية في العضلة العاصرة المريئية السفلية: تتشابه الأعراض السريرية مع أعراض تعذر الارتخاء المريئي الحقيقي، إلا أن الفحص الدقيق قد يكشف عن تضخم الغدد الليمفاوية، وتضخم الكبد، ووجود كتلة ملموسة في تجويف البطن. يُعدّ فحص FEGDS ضروريًا بشكل خاص للتشخيص التفريقي.

مرض الارتجاع المعدي المريئي. أعراضه الرئيسية هي حرقة المعدة (حرقة خلف عظمة القص) وارتجاع محتويات المعدة الحمضية. يُعد عسر البلع عرضًا أقل شيوعًا ناتجًا عن مضاعفات مثل تضيق المعدة أو اضطرابات التمعج المريئي. تُعد صعوبة البلع أكثر شيوعًا عند بلع الطعام الصلب/السائل بشكل طبيعي. لا يتوسع تجويف المريء. في الوضع الرأسي، لا يبقى التباين في المريء، على عكس حالة تعذر الارتخاء المريئي. يمكن أن يكشف فحص الارتجاع المعدي المريئي عن تآكلات أو تغيرات نموذجية لمريء باريت.

مرض القلب الارتخائي. وفقًا للخصائص السريرية، لا يمكن تمييز الألم عن ألم تعذر الارتخاء القلبي (خاصةً في الحالات التي يُثير فيها تناول الطعام ألم الذبحة الصدرية)، إلا أن عسر البلع ليس من أعراض الذبحة الصدرية. كما أن التمييز معقدٌ نظرًا لإمكانية تخفيف ألم تعذر الارتخاء بالنيتروجليسرين. من الضروري إجراء تخطيط كهربية القلب، وفي حال وجود أي شك في التشخيص، إجراء فحص شامل للكشف عن نقص تروية عضلة القلب.

الأغشية المريئية الخلقية، والتضيقات، بما في ذلك تلك الناجمة عن الأورام: عسر البلع هو سمة مميزة، وخاصة عند تناول الأطعمة الصلبة؛ وفي بعض الحالات، يحدث القيء وارتجاع محتويات المريء المحتجزة.

فقدان الشهية العصبي. عادةً ما يصاحب عسر البلع العصبي تقيؤ (لمحتويات المعدة) وفقدان الوزن.

أمراض أخرى: تشنج المريء، آفات المريء في تصلب الجلد، الحمل، مرض شاغاس، داء النشواني، متلازمة داون، مرض باركنسون، متلازمة ألجروف.

[ 8 ]