داء المنسجات الرئوية X: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

داء الهستيوسيتات X في الرئتين (داء الحبيبات الهستيوسيتية في الرئتين، الحبيبات اليوزينية، داء الحبيبات الرئوية X، داء الهستيوسيتات X) هو مرض يصيب الجهاز الشبكي الهستيوسيتي ذو السبب غير المعروف، ويتميز بتكاثر الخلايا الهستيوسيتية (خلايا X) وتكوين الحبيبات الهستيوسيتية في الرئتين والأعضاء والأنسجة الأخرى.

داء الخلايا الحبيبية الرئوية لانغرهانس هو تكاثر وحيد النسيلة لهذه الخلايا في النسيج الخلالي والجيوب الهوائية في الرئة. سبب داء الخلايا الحبيبية الرئوية X غير معروف، ولكن التدخين له أهمية أساسية. تشمل أعراضه ضيق التنفس، والسعال، والتعب، و/أو ألم الصدر الجنبي. يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي، والفحوصات التصويرية، وغسيل القصبات الهوائية، والخزعة. يتضمن علاج داء الخلايا الحبيبية الرئوية X الإقلاع عن التدخين. تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات في كثير من الحالات، ولكن فعاليتها غير معروفة. تكون زراعة الرئة فعالة عند دمجها مع الإقلاع عن التدخين. يكون التشخيص جيدًا بشكل عام، على الرغم من أن المرضى معرضون لخطر متزايد للإصابة بالأورام الخبيثة.

يحدث داء الهستيوسيتوز إكس في الرئتين بمعدل 5 حالات لكل مليون نسمة. ويُصاب به الرجال والنساء على حد سواء. يتطور المرض لدى النساء في وقت لاحق، ولكن أي اختلاف في توقيت ظهور المرض بين الجنسين قد يعكس اختلافات في المواقف تجاه التدخين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب مرض الهستيوسيتوز إكس في الرئتين؟

أسباب هذا المرض غير معروفة، ولم تُدرس آلية المرض بشكل كافٍ. ولا يُستبعد دور آليات المناعة الذاتية في تطور داء المنسجات إكس. الورم الحبيبي الرئوي لخلايا لانغرهانس هو مرض تتسلل فيه خلايا لانغرهانس وحيدة النسيلة الموجبة لـ CD1a (نوع فرعي من الخلايا المنسجة) إلى القصيبات الهوائية والنسيج الخلالي السنخي، حيث توجد مع الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما والعدلات والحمضات. يُعد الورم الحبيبي الرئوي لخلايا لانغرهانس إكس أحد مظاهر داء المنسجات إكس، والذي قد يصيب الأعضاء بشكل منفرد (غالبًا الرئتين والجلد والعظام والغدة النخامية والعقد الليمفاوية) أو بشكل متزامن. يحدث الورم الحبيبي الرئوي لخلايا لانغرهانس إكس بشكل منفرد في أكثر من 85% من الحالات.

من السمات المرضية الشكلية المميزة لهذا المرض تكوّن أورام حبيبية غريبة، وطبيعة تلف الأعضاء والأنسجة الجهازية. غالبًا ما توجد الأورام الحبيبية في الرئتين والعظام، ولكن يمكن أن تتمركز أيضًا في الجلد والأنسجة الرخوة والكبد والكلى والجهاز الهضمي والطحال والعقد اللمفاوية. الخلايا الرئيسية للورم الحبيبي هي الخلايا النسيجية التي تنشأ من نخاع العظم.

يتم التمييز بين الشكل الحاد من داء الهستيوسيتوسيت X (مرض أبت-ليجيرر-سيوي) والشكل المزمن الأولي (مرض هوفدا-شولر-كريستيان).

يتميز الشكل الحاد بزيادة حجم الرئتين وتكوين أكياس متعددة يصل قطرها إلى 1 سم، ويكشف الفحص المجهري عن حبيبات الخلايا الهستيوسايتية والخلايا الحمضية وخلايا البلازما.

في حالة فرط الخلايا المنسجية المزمن X، يمكن رؤية العديد من العُقيدات الصغيرة على سطح الرئتين، وتُحدد رواسب جنبية، وتورمات رئوية تشبه الأكياس، وتكون الرئتان عند قطعهما على شكل قرص العسل. يكشف الفحص المجهري للرئتين في المراحل المبكرة عن أورام حبيبية تتكون من الخلايا المنسجية، والخلايا البلازمية، والخلايا الحمضية، والخلايا الليمفاوية. بعد ذلك، تتشكل تكوينات كيسية وفقاعات رقيقة الجدران رئوية في وقت مبكر جدًا. كما يُعد نمو الأنسجة الليفية سمة مميزة.

قد تشمل الآليات المرضية الفيزيولوجية تضخم وانتشار خلايا لانغرهانس استجابةً للسيتوكينات وعوامل النمو التي تفرزها الخلايا البلعمية السنخية استجابةً لدخان السجائر.

أعراض مرض الهستيوسيتوز إكس في الرئتين

الأعراض النموذجية لداء الخلايا المنسجية الرئوية X هي ضيق التنفس، والسعال غير المنتج للبلغم، والتعب، وألم الصدر الجنبي، مع حدوث استرواح صدري مفاجئ وعفوي لدى 10-25% من المرضى. يبقى حوالي 15% من المرضى بدون أعراض، ويتم اكتشافهم صدفةً عند إجراء تصوير شعاعي للصدر لسبب آخر. يُعد ألم العظام الناتج عن الأكياس (18%)، والطفح الجلدي (13%)، وكثرة التبول بسبب مرض السكري الكاذب (5%) من أكثر المظاهر خارج الرئة شيوعًا، حيث تحدث لدى 15% من المرضى، ولكنها نادرًا ما تكون الأعراض المصاحبة لداء الخلايا المنسجية الرئوية X. أعراض داء الخلايا المنسجية الرئوية X نادرة؛ وعادةً ما تكون نتائج الفحص السريري طبيعية.

يحدث مرض أبت-ليترير-سيوي (داء الهستيوسيتوز الحاد إكس) بشكل رئيسي عند الأطفال دون سن 3 سنوات وله المظاهر الرئيسية التالية:

• بداية حادة للمرض مع ارتفاع درجة حرارة الجسم، وقشعريرة، وسعال شديد (عادة ما يكون جافًا ومؤلمًا)، وضيق في التنفس؛
• التعميم السريع للعملية المرضية مع ظهور علامات سريرية لتلف العظام والكلى والجلد والجهاز العصبي المركزي (متلازمة السحايا، اعتلال الدماغ الشديد)؛
• من الممكن أن يتطور التهاب الأذن القيحي.

قد يحدث الموت خلال بضعة أشهر.

يحدث الشكل المزمن الأساسي لمرض الهستيوسيتوز إكس (مرض هيث شولر كريستشن) بشكل رئيسي عند الشباب، وعادة ما تتراوح أعمارهم بين 15 و35 عامًا.

يشكو المرضى من أعراض كثرة الخلايا المنسجة في الرئتين X، مثل: ضيق التنفس، والسعال الجاف، والضعف العام. يبدأ المرض لدى بعض المرضى بألم حاد مفاجئ في الصدر، ناتج عن تطور استرواح الصدر التلقائي. من المحتمل ألا تظهر أي أعراض على الإطلاق، ولا يكشف الفحص الفلوري أو بالأشعة السينية عن أي تغيرات في الرئتين إلا عن طريق الصدفة. بسبب تلف الجهاز الهيكلي الناتج عن النتوء الحبيبي، قد يظهر ألم في العظام، وغالبًا ما تتأثر عظام الجمجمة والحوض والأضلاع. كما من المحتمل أيضًا تلف السرج التركي. في هذه الحالة، تتضرر منطقة تحت المهاد والغدة النخامية، ويتعطل إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول، وتظهر الصورة السريرية لمرض السكري الكاذب - جفاف شديد في الفم، والعطش، والتبول الغزير المتكرر، بينما يتم إخراج البول الخفيف ذو الكثافة النسبية المنخفضة (1.001-1.002 كجم / لتر).

عند فحص المرضى، يُشخص زراق الأطراف، وتضخم السلاميات الطرفية على شكل "أعواد طبل"، وظهور مسامير على شكل "نظارات ساعة". تتجلى أعراض كثرة الخلايا المنسجة في الرئة العاشرة بشكل خاص في حالة استمرار المرض لفترة طويلة وفشل تنفسي حاد. يُصاب العديد من المرضى ببقع صفراء دهنية في منطقة الجفن، وعادةً ما تكون في الجفن العلوي. في حال إصابة العمود الفقري، يمكن اكتشاف انحناءه. يكشف قرع عظام الجمجمة والأضلاع والحوض والعمود الفقري عن نقاط مؤلمة. يُسبب التسلل النسيجي في محجر العين جحوظ العين لدى بعض المرضى. يجب مراعاة احتمالية حدوث جحوظ أحادي الجانب.

يُظهر قرع الرئتين صوتًا رئويًا طبيعيًا وواضحًا، مع ظهور انتفاخ الرئة - صوت يشبه الصندوق، مع ظهور استرواح الصدر - صوت طبلة. يكشف الاستماع إلى الرئتين عن ضعف في التنفس الحويصلي، وفي حالات نادرة - أزيز جاف، ونادرًا جدًا - فرقعة في الأجزاء السفلية. مع ظهور استرواح الصدر، يغيب التنفس في بروزه.

عند إصابة الكبد، يُلاحظ تضخمه وألم طفيف. كما يُحتمل تضخم الطحال والعقد اللمفاوية.

يتجلى تلف الكلى من خلال انخفاض كمية البول، ومن المحتمل حدوث الفشل الكلوي الحاد.

تشخيص داء الهستيوسيتوز إكس في الرئتين

يتم الاشتباه في الإصابة بمرض الهستيوسيتوز إكس في الرئتين على أساس التاريخ والفحص البدني والتصوير الشعاعي للصدر؛ ويتم التأكيد عن طريق التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (HRCT)، والتنظير القصبي مع خزعة، وغسل القصبات الهوائية والحويصلات الهوائية.

يُظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية ارتشاحات بؤرية متماثلة ثنائية الجانب في المجالين الرئويين الأوسط والعلوي مع تغيرات كيسية في حال وجود أحجام رئة طبيعية أو متزايدة. غالبًا ما تُستثنى الرئتان السفليتان. قد تكون بداية المرض مشابهة لبداية مرض الانسداد الرئوي المزمن أو الورم العضلي الأملس اللمفي. يُعتبر تأكيد التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (HRCT) لوجود أكياس في الفصوص الوسطى والعلوية (غالبًا ما تكون غريبة) و/أو آفات بؤرية مع سماكة خلالية علامة مميزة لداء الهستيوسيتوز من النوع X. قد تكون دراسات الوظيفة طبيعية أو مُقيِّدة، أو مُنْعِقَة، أو مُختلطة، حسب مرحلة المرض عند إجراء الدراسة. غالبًا ما تنخفض سعة انتشار أول أكسيد الكربون (DLC0)، مما يُقلل من تحمل التمارين الرياضية.

يُجرى تنظير القصبات والخزعة عندما لا تُقدم الطرق الإشعاعية واختبارات وظائف الرئة معلومات كافية. يتميز اكتشاف خلايا CDIa في سائل غسل القصبات والأسناخ، والتي تُشكل أكثر من 5% من إجمالي عدد الخلايا، بخصوصية عالية لهذا المرض. يكشف الفحص النسيجي لعينة الخزعة عن تكاثر خلايا لانغرهانس مع تكوين عدد قليل من مجموعات الخلايا الحمضية (التي عُرفت سابقًا بالورم الحبيبي اليوزيني) في مركز العقد الليفية الخلوية، والتي قد تتخذ شكلًا نجميًا. يُظهر التلوين المناعي الكيميائي نتائج إيجابية لخلايا CDIa، وبروتين S-100، ومستضدات HLA-DR.

[ 4 ]

التشخيص المختبري لمرض الهستيوسيتوز إكس في الرئتين

1. تعداد الدم الكامل: في المرحلة الحادة من المرض، من السمات المميزة فقر الدم، وزيادة كريات الدم البيضاء، وقلة الصفيحات الدموية، وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء. أما في المرحلة المزمنة، فلا توجد تغيرات ملحوظة، ولكن العديد من المرضى يلاحظون زيادة في سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء.
2. تحليل البول العام - في الشكل الحاد من المرض، وكذلك في حالة تلف الكلى أثناء المسار المزمن، يتم الكشف عن البروتين في البول، والأسطوانات البولية، والبيلة الدموية الدقيقة.
3. فحص الدم البيوكيميائي: في المرحلة الحادة من المرض، تظهر متلازمة التهاب بيوكيميائي (ارتفاع مستويات السيروموكويد، وأحماض السياليك، والغلوبيولينات ألفا-1، وألا-2، والغلوبيولينات واي)؛ وقد يرتفع مستوى الكوليسترول والنحاس، وفي المراحل الخبيثة من المرض، يزداد نشاط إنزيم تحويل الأنجيوتنسين. يصاحب تلف الكبد ارتفاع في مستوى البيليروبين، وألانين أمينوترانسفيراز، ومع تطور الفشل الكلوي الحاد، يرتفع مستوى الكرياتينين واليوريا.
4. الدراسات المناعية. عادةً لا توجد تغيرات محددة. قد يُلاحظ ارتفاع في مستويات الغلوبولينات المناعية، والمركبات المناعية المنتشرة، وانخفاض في مستويات مثبطات التائيات، والقاتلات الطبيعية.
5. يكشف فحص سائل غسيل القصبات الهوائية عن زيادة في عدد الخلايا الليمفاوية المثبطة للخلايا التائية.

التشخيص الآلي لمرض الهستيوسيتوز إكس في الرئتين

• فحص الأشعة السينية للرئتين. عادةً، يتم التمييز بين ثلاث مراحل للمرض بالأشعة السينية.

المرحلة الأولى نموذجية للمرحلة المبكرة من داء الهستيوسيتوز إكس. تتمثل مظاهره الرئيسية في وجود سواد بؤري صغير ثنائي الجانب، على خلفية ازدياد النمط الرئوي. يتزامن هذا السواد البؤري الصغير مع تكاثر الخلايا الهستيوسيتوزية وتكوين الحبيبات. لا يُلاحظ أي تضخم في الغدد الليمفاوية داخل الصدر.

المرحلة الثانية تتميز بتطور التليف الخلالي، والذي يتجلى في نمط رئوي شبكي دقيق (خلايا صغيرة).

المرحلة الثالثة (النهائية) تتجلى في تكوينات كيسية فقاعية ذات نمط "رئة قرص العسل"، ومظاهر ليفية متصلبة واضحة.

• خزعة الرئة عبر القصبات الهوائية أو خزعة الرئة المفتوحة - تُجرى للتحقق النهائي من التشخيص. تكشف عينات الخزعة عن علامة مميزة للمرض - ورم حبيبي يتكون من خلايا نسيجية متكاثرة. في المرحلتين الثانية والثالثة من المرض، لا تُجرى الخزعة، إذ يستحيل عادةً اكتشاف الأورام الحبيبية.
• فحص وظائف الجهاز التنفسي الخارجية. تُكتشف اضطرابات في وظيفة التهوية لدى 80-90% من المرضى. يُعدّ الفشل التنفسي التقييدي نموذجيًا (انخفاض في حجم الرئة، وزيادة في الحجم المتبقي للرئتين). كما تُكتشف اضطرابات في سالكية القصبات الهوائية، كما يتضح من انخفاض في FEV1 ومؤشر تيفنو (نسبة FEV1/VC)، وانخفاض في حجم معدل التدفق الأقصى للحجم بنسبة 25، 50، و75% من حجم الرئة (MVF 25، 50، 75).
• تحليل غازات الدم. انخفاض ضغط الأكسجين الجزئي هو سمة مميزة.
• تنظير القصبات الهوائية بالألياف البصرية. لا توجد تغيرات محددة أو مهمة في القصبات الهوائية.
• تصوير تروية الرئتين. يتميز باضطراب حاد في الدورة الدموية الدقيقة، مع تحديد مناطق انخفاض حاد في تدفق الدم.
• التصوير المقطعي المحوسب للرئتين. يُحدد وجود تكوينات كيسية فقاعية رقيقة الجدران بأحجام مختلفة. توجد هذه التكوينات في جميع أجزاء الرئتين.
• تخطيط القلب الكهربائي. مع تطور انتفاخ الرئة، يُلاحظ انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين، ودوران القلب مع عقارب الساعة حول المحور الطولي (موجات S عميقة في جميع أسلاك الصدر تقريبًا).

معايير تشخيص داء الهستيوسيتوز إكس في الرئتين

يمكن اعتبار المعايير التشخيصية الرئيسية للشكل المزمن الأولي لمرض الهستيوسيتوز إكس ما يلي:

• استرواح الصدر المتكرر؛
• اضطرابات التهوية التقييدية والانسدادية؛
• احتمالية حدوث ضرر جهازي للأعضاء والأنسجة؛
• تكوين "رئة قرص العسل" (يتم اكتشافها إشعاعيًا)؛
• الكشف عن الحبيبات النسيجية في خزعات أنسجة الرئة.

[ 5 ]

علاج داء الهستيوسيتوز إكس في الرئتين

يُعدّ الإقلاع عن التدخين الركيزة الأساسية للعلاج، مما يؤدي إلى اختفاء الأعراض لدى حوالي ثلث المرضى. وكما هو الحال في علاجات IBLAR الأخرى، يُعدّ الاستخدام التجريبي للجلوكوكورتيكويدات والعوامل السامة للخلايا ممارسة شائعة، على الرغم من عدم إثبات فعاليتها. يُعدّ زرع الرئة العلاج الأمثل للمرضى الأصحاء المصابين بفشل تنفسي تدريجي، ولكن قد يتكرر المرض في الطعوم إذا استمر المريض بالتدخين.

يحدث شفاء تلقائي للأعراض لدى بعض المرضى الذين يعانون من أعراض طفيفة؛ حيث تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات حوالي 75%، بينما يبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة للمرضى 12 عامًا. ومع ذلك، يُصاب بعض المرضى بمرض بطيء التطور، ومن العوامل التشخيصية المهمة سريريًا مدة التدخين، والعمر، ووجود إصابة متعددة الأعضاء، واستمرار أعراض كثرة الخلايا المنسجة في الرئة إكس، مما يشير إلى تعميم العملية، ووجود أكياس متعددة في صورة الصدر بالأشعة السينية، وانخفاض سعة الرئة (DL)، وانخفاض نسبة FEV/FVC (<66%)، وارتفاع نسبة الحجم المتبقي (RV) إلى السعة الرئوية الكلية (TLC) (>33%)، والحاجة إلى علاج طويل الأمد بالجلوكوكورتيكويد. سبب الوفاة هو فشل الجهاز التنفسي أو ظهور أورام خبيثة. ويزداد خطر الإصابة بسرطان الرئة بسبب التدخين.