الربو القصبي عند الأطفال

الربو القصبي هو مرض التهابي تحسسي مزمن يصيب الشعب الهوائية، ويؤثر على العديد من الخلايا والعناصر الخلوية. يسبب الالتهاب المزمن فرط تفاعل الشعب الهوائية، مما يؤدي إلى نوبات متكررة من الصفير وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال، خاصةً في الليل أو في الصباح الباكر. عادةً ما تكون هذه النوبات مصحوبة بانسداد منتشر ومتغير في تدفق الهواء، وهو قابل للشفاء تلقائيًا أو بالعلاج.

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

• J45.0 الربو مع مكون تحسسي في الغالب.
• J45.1 الربو غير التحسسي.
• J45.9 الربو، غير محدد.
• J46 حالة الربو [حالة الربو].

نوبات التفاقم الحاد للربو القصبي التي تستمر لأكثر من 24 ساعة، والتي تُعرف تقليديًا بالحالة الربويّة (status asthmaticus)، تُعرّف في إرشادات طب الجهاز التنفسي الحديث بمصطلحات: الربو الحادّ الشديد، والربو المُهدِّد للحياة، والربو شبه المميت. جميع هذه التعريفات لها معنى واحد - الشدة غير الاعتيادية ومقاومة العلاج التقليدي بموسعات الشعب الهوائية، وليس فقط مدة النوبة.

علم الأوبئة للربو القصبي

يختلف انتشار الربو القصبي لدى الأطفال باختلاف البلدان والفئات السكانية، ولكنه يحتل مكانة بارزة بين أمراض الجهاز التنفسي المزمنة. تشير نتائج الدراسات الوبائية الواسعة إلى تأخر تشخيص الربو القصبي في الوقت المناسب، فعلى سبيل المثال، تتجاوز الفترة الفاصلة بين ظهور الأعراض الأولى للمرض والتشخيص أربع سنوات في المتوسط. وقد يُعزى هذا الوضع بالأساس إلى عدم إلمام الأطباء الممارسين بالمعايير الواضحة لتشخيص الربو القصبي، وإحجامهم عن تسجيل المرض خوفًا من تفاقم مؤشرات الإبلاغ، وموقف والدي الطفل السلبي تجاه هذا التشخيص، وما إلى ذلك.

وفقًا لـ دي بي كولتاس وجيه إم سانيت (1993)، يختلف انتشار الربو بين السكان تبعًا لخصائص العمر والجنس. وقد ثبت أن الأولاد في سن مبكرة أكثر عرضة للإصابة بالمرض من البنات (6% مقابل 3.7%)، ولكن خلال فترة البلوغ، يكون معدل الإصابة بالمرض متساويًا لدى الجنسين.

يُعدّ ارتفاع معدل انتشار الربو القصبي لدى الأطفال سمةً مميزةً للمناطق الصناعية غير المواتية بيئيًا في المدن. ويُسجّل الربو القصبي بنسبة أكبر بين سكان المدن مقارنةً بسكان القرى (7.1% و5.7% على التوالي). وقد أظهرت الدراسات التي أُجريت في بلدان مختلفة ارتفاع معدل انتشار الربو القصبي في المناطق ذات المناخ الرطب والدافئ، وانخفاضه في المناطق الجبلية العالية، وهو ما يرتبط باختلاف مستويات تشبع الهواء بمسببات الحساسية الهوائية. ورغم وجود العديد من الفرضيات، إلا أن أيًا منها لا يُفسّر تمامًا زيادة معدل الإصابة بالربو القصبي وغيره من أمراض الحساسية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب الربو القصبي عند الأطفال

يمكن أن يكون الربو القصبي منشأه مُعدٍ-حساسي أو تحسسي. يُعدّ الشكل المُعدي-الحساسي أكثر شيوعًا لدى الأطفال. ومن بين العوامل المستضدية، تلعب مسببات الحساسية الغذائية، ووبر الحيوانات، وغبار المنزل، وحبوب لقاح النباتات، والأدوية، والأمصال دورًا رئيسيًا. تُحدث مسببات الحساسية تأثيرًا انسداديًا قصبيًا من خلال آليات المناعة. يُشكّل مسبب الحساسية، باتحاده مع الأجسام المضادة المثبتة على غشاء الخلايا البدينة (وخاصةً IgE)، مُركبًا مناعيًا. تُنشّط هذه المُركبات المناعية إنزيمات غشاء الخلايا البدينة، وتزداد نفاذيتها، وتُطلق مُحفزات الحساسية المفرطة (الهيستامين، السيروتونين، إلخ)، والتي تُؤدي إلى متلازمة انسداد الشعب الهوائية الثلاثية: الوذمة، وفرط ثاني أكسيد الكربون، والتشنج القصبي.

أسباب الربو القصبي

أعراض الربو القصبي عند الأطفال

يتميز الربو القصبي بالتهيج، وفقدان الشهية، والتعرق، واحتقان الصلبة، والعطش، وكثرة التبول، وقلة النوم. الأعراض الرئيسية هي السعال، ونوبات الربو (عادةً في الليل)، وصعوبة الزفير. تشارك جميع العضلات المساعدة في عملية التنفس، وينخفض اندفاع الصدر بشكل حاد، ويمكن سماع أزيز من مسافة بعيدة. يتحول الوجه إلى اللون الأزرق، وتنتفخ الشفتان، وتنتفخ الجفون، ويجلس الطفل متكئًا على مرفقيه. مع تقدم النوبة، يزداد فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم. يُعد تطور الحالة الربوية في أخطر مراحلها.

الحالة الربويّة هي نوبة ربو قصبي مطوّلة لا تخفّ بتناول موسّعات قصبيّة لمرة واحدة. تعتمد الحالة الربويّة على مقاومة مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية.

أعراض الربو القصبي

تصنيف الربو القصبي

حسب الأصل:

• معدية-حساسية،
• حساسية.

حسب النوع:

• عادي،
• غير نمطية.

حسب الشدة:

• ضوء،
• متوسطة إلى ثقيلة،
• ثقيل.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تشخيص الربو القصبي

أثناء النوبة، تكشف فحوصات الدم عن نقص الكريات البيض، وقلة الصفيحات الدموية، وزيادة سرعة ترسيب الدم. في أغلب الأحيان، يعتمد التشخيص على الصورة السريرية. أحيانًا، يُشير وجود خرخرة رطبة عند الشهيق والزفير إلى الاشتباه خطأً بالتهاب رئوي صغير البؤرة. يُجرى التشخيص التفريقي للأمراض التالية:

• خلل في الحبال الصوتية،
• التهاب قصيبات،
• شفط الأجسام الغريبة،
• تليّف كيسي،
• تلين القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية،
• خلل التنسج القصبي الرئوي،
• التهاب القصيبات المسدودة،
• تضيق مجرى الهواء بسبب الأورام الدموية أو الأورام الأخرى.

تشخيص الربو القصبي

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج الربو القصبي

دواعي دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة:

• صعوبة التنفس أثناء الراحة، الوضع القسري، الإثارة، النعاس أو الارتباك، بطء القلب وضيق التنفس.
• وجود أصوات صفير عالية.
• معدل ضربات القلب أكثر من 120-160 نبضة في الدقيقة.
• عدم وجود استجابة سريعة وواضحة لموسع الشعب الهوائية.
• لا يوجد تحسن بعد بدء العلاج بالجلوكوكورتيكويد لمدة 2-6 ساعات.
• مزيد من التدهور في الحالة.

العلاج الدوائي للربو القصبي عند الأطفال

يتم إعطاء الأدوية لعلاج الربو القصبي عن طريق الفم والحقن والاستنشاق.

أدوية تثبيت الغشاء

كرومونز

• حمض الكروموغليسيك،
• أقل من كروميليد

يُستخدم حمض الكروموغليسيك والنيدوكروميل لعلاج الربو القصبي الخفيف والمتقطع والمستمر. يساعد النيدوكروميل على تقليل شدة ومدة تضيق القصبات الهوائية.

يرتبط التأثير العلاجي لحمض الكروموغليسيك بقدرته على منع تطور المرحلة المبكرة من الاستجابة التحسسية، وذلك بمنع إطلاق وسطاء الحساسية من الخلايا البدينة والخلايا القاعدية. يُقلل حمض الكروموغليسيك من نفاذية الأغشية المخاطية، ويُقلل من فرط تفاعل الشعب الهوائية. يُوصف هذا الدواء لعلاج حالات الربو القصبي الخفيفة والمتوسطة، بجرعة استنشاق واحدة أو اثنتين يوميًا لمدة شهر ونصف إلى شهرين على الأقل. يُؤدي الاستخدام طويل الأمد لحمض الكروموغليسيك إلى تحسن مُستقر.

يُثبِّط نيدوكروميل كلاً من المرحلتين المبكرة والمتأخرة من الالتهاب التحسسي عن طريق تثبيط إطلاق الهيستامين، والليوكوترين C4، والبروستاجلاندين B، والعوامل الكيميائية الانجذابية من خلايا الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي. يتمتع بنشاط مضاد للالتهابات أقوى من حمض الكروموغليسيك بما يتراوح بين 6 و8 مرات. يُوصف استنشاقان مرتين يوميًا، وتستمر دورة العلاج شهرين على الأقل.

من بين الأدوية القادرة على تثبيط إطلاق وسطاء الالتهاب التحسسي وحجب مستقبلات الهيستامين H1، تجدر الإشارة إلى الكيتوتيفين، الذي يُستخدم بشكل رئيسي لدى الأطفال الصغار. وتُدرس حاليًا فئة جديدة من الأدوية المضادة للربو، وهي الأدوية المضادة لللوكوتريين، مونتيلوكوست وزافيرلوكاست.

الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة

أكثر الأدوية فعاليةً في السيطرة على الربو حاليًا. يُقلل العلاج المُستمر بالجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة لدى الأطفال في سن المدرسة من تكرار نوبات الربو وعدد مرات دخولهم المستشفى، ويُحسّن جودة حياتهم، ويُحسّن وظيفة التنفس الخارجي، ويُقلل من فرط نشاط الشعب الهوائية، ويُقلل من تضيق الشعب الهوائية أثناء المجهود البدني. كما تُحقق الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة نتائج جيدة لدى أطفال ما قبل المدرسة. وتُعدّ الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة الأدوية العلاجية الأساسية الوحيدة للأطفال دون سن الثالثة. في طب الأطفال، تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة التالية: بيكلوميثازون، فلوتيكازون، بوديزونيد. لا يُسبب استخدام الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة بجرعة تتراوح بين 100 و200 ميكروغرام يوميًا آثارًا جانبيةً سريريةً هامة، ولكن استخدام جرعات عالية (800 ميكروغرام يوميًا) يُؤدي إلى تثبيط تكوين العظام وعمليات تحللها. لا يرتبط العلاج بالجلوكوكورتيكويدات المستنشقة بجرعات أقل من 400 ميكروجرام / يوم عادة بقمع كبير لنظام تحت المهاد - الغدة النخامية - الكظرية ولا يزيد من حدوث إعتام عدسة العين.

يُفضّل استخدام طريقة الاستنشاق. ومن أهمّ مزاياها:

• الدخول المباشر للأدوية إلى الجهاز التنفسي،
• بداية سريعة للعمل،
• انخفاض التوافر البيولوجي الجهازي، مما يقلل من الآثار الجانبية.

في حال عدم فعالية الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة، تُوصف الجلوكوكورتيكويدات فمويًا أو عن طريق الحقن. تُصنف الجلوكوكورتيكويدات، حسب مدة مفعولها، إلى أدوية قصيرة المفعول (هيدروكورتيزون، بريدنيزولون، ميثيل بريدنيزولون)، ومتوسطة المفعول (تريامسينولون)، وطويلة المفعول (بيتاميثازون، ديكساميثازون). يستمر مفعول الأدوية قصيرة المفعول من ٢٤ إلى ٣٦ ساعة، ومتوسطة المفعول من ٣٦ إلى ٤٨ ساعة، وطويلة المفعول لأكثر من ٤٨ ساعة. موسعات الشعب الهوائية.

منبهات بيتا 2 الأدرينالية

وفقًا لمدّة التأثير، تُقسّم مُحاكيات الودي إلى أدوية قصيرة المفعول وأخرى طويلة المفعول. تُستخدم مُنشّطات بيتا 2 الأدرينالية قصيرة المفعول (سالبوتامول، تيربوتالين، فينوتيرول، كلينبوتيرول) في حالات الطوارئ. من بين مُنشّطات بيتا 2 الأدرينالية طويلة المفعول، يوجد نوعان من الأدوية:

1. أشكال مدتها 12 ساعة تعتمد على ملح حمض سالبوتامول هيدروكسينافتويك (سيريتيد)،
2. الأدوية ذات الإطلاق المتحكم به والتي تعتمد على كبريتات سالبوتامول (سالتوس).

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

ميثيل زانثينات

يُحسّن الثيوفيلين وظائف الرئة حتى في الجرعات التي تقل عن النطاق العلاجي المُوصى به عادةً. يعتمد التأثير الدوائي للثيوفيلينات على تثبيط إنزيم فوسفودايستراز وزيادة محتوى أحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي، الذي يُقلل من النشاط الانقباضي للعضلات الملساء في الشعب الهوائية والأوعية الدموية الدماغية والجلد والكلى. هناك أدوية قصيرة المفعول وأخرى طويلة المفعول. يُستخدم الثيوفيلين قصير المفعول (أمينوفيلين) لتخفيف نوبات التشنج القصبي الحادة. في النوبات الشديدة، يُعطى الأمينوفيلين عن طريق الوريد بجرعة يومية تتراوح بين 5 و10 ملغم/كغم للأطفال دون سن 3 سنوات، و10-15 ملغم/كغم للأطفال من سن 3 إلى 15 سنة.

الأمينوفيلين دواءٌ ممتد المفعول، يُعطى بجرعة ٥-٦ ملغ/كغ على مدى ٢٠ دقيقة (ويمكن تكرار الإعطاء بعد ٦ ساعات عند الحاجة). الجرعة اليومية القصوى هي ٢٠ ملغ/كغ.

العلاج الطارئ للربو القصبي

الأدوية المفضلة لعلاج التشنج القصبي الحاد هي منبهات بيتا 2 الأدرينالية سريعة المفعول (سالبوتامول، فينوتيرول)، والأمينوفيلين.

يحتل الإعطاء الوريدي للجلوكوكورتيكويدات (1-2 ملغ / كغ من بريدنيزولون) مكانًا مهمًا في علاج نوبة الانسداد القصبي، حيث تعمل على استعادة حساسية مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية للعوامل الأدرينالية.

في حال عدم وجود أي تأثير، يُعطى محلول أدرينالين بتركيز 0.1% (لا يزيد عن 0.015 ملغم/كغم). يُبرر استخدام جرعات صغيرة من أدرينالين الحساسية الانتقائية لمستقبلات بيتا 2 الأدرينالية في القصبات الهوائية له، مما يسمح بتوقع تأثير علاجي مع خطر ضئيل لحدوث مضاعفات في الجهاز القلبي الوعائي. بعد توقف النوبة، يُواصل إعطاء أدرينالين بالتنقيط الوريدي بمعدل 0.5-1 ميكروغرام/كغم/ساعة.

يُدخل المرضى إلى وحدة العناية المركزة مع ظهور علامات واضحة على فشل الجهاز التنفسي. تُظهر التجربة السريرية أن المرضى يتحملون فرط ثاني أكسيد الكربون بشكل أفضل من نقص الأكسجين.

في السنوات الأخيرة، تغير الموقف تجاه النقل المبكر للمرضى إلى أجهزة التنفس الاصطناعي. ويعود ذلك إلى استخدام شروط تهوية صارمة، مما يؤدي إلى مضاعفات خطيرة. ويتم تحسين الأكسجين من خلال التهوية غير الباضعة مع دعم الضغط. وتُظهر أدوية التخدير الاستنشاقي فعالية جيدة في تخفيف حالة الربو؛ وهناك تقارير عن استخدام ناجح للكيتامين بجرعة 1-2 ملغم/كغم.

علاج الربو القصبي

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

تشخيص الربو القصبي عند الأطفال

عند الأطفال الذين يعانون من نوبات أزيز متكررة بسبب عدوى فيروسية حادة، والذين لا تظهر عليهم أي علامات على الحساسية أو أمراض الحساسية في تاريخهم العائلي، عادةً ما تختفي الأعراض في سن ما قبل المدرسة، ولا يتطور الربو القصبي لاحقًا، مع أن تغيرات طفيفة في وظائف الرئة وفرط نشاط الشعب الهوائية قد تستمر. إذا حدث الأزيز في سن مبكرة (قبل عامين) في غياب أعراض أخرى للحساسية العائلية، فإن احتمال استمراره في مراحل لاحقة من الحياة يكون ضئيلًا.