تنظير مفصل الكاحل

وفقًا للمراجع المحلية والأجنبية، تُمثل إصابات مفصل الكاحل ما بين 6% و21% من إصابات الجهاز العضلي الهيكلي. ورغم توافر الأدوات الطبية الحديثة، فإن نسبة عدم نجاح العلاج المحافظ لهذه الحالة المرضية تبلغ 17%، بينما تبلغ 11% مع العلاج الجراحي.

يؤدي تلف تكوينات العظام والأنسجة الرخوة إلى تطور تغييرات ثانوية في المفصل، وعمليات تنكسية ضمورية، وإعادة تنظيم هيكلي للأنسجة التالفة والسليمة في مفصل الكاحل ، مما يؤدي في النهاية إلى قصوره الوظيفي وانكماشه.

دُرست الصورة الشعاعية لتلف العظام بشكل جيد. ومع ذلك، لا يُمكن تحديد عدد من الاضطرابات داخل المفصل باستخدام طرق التصوير الشعاعي وحدها. وتشمل هذه الاضطرابات التواءات الأربطة ، وإصابات الغضاريف المفصلية في حالات الصدمات الحادة، وفي حالات الصدمات المزمنة - تلين الغضاريف، والأكياس، والأجسام المفصلية.

مع التدخل الجراحي المفتوح، يتفاقم خطر تطور أمراض المفاصل: حدوث التهاب، وعدم استقرار مفصل الكاحل بعد الجراحة، وزيادة محدودية الحركة، وألم في الكاحل ، والتهاب الغشاء الزليلي ، والانكماش ، وأحيانًا الإصابة بالتصلب. يعاني المرضى المصابون بإصابات مختلفة في مفصل الكاحل، كقاعدة عامة، من اضطرابات في المشي ، ويشعرون بألم عند الوقوف لفترات طويلة، ولا يستطيعون ارتداء الأحذية العادية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

دواعي وموانع إجراء تنظير الكاحل

تتضمن مؤشرات تنظير الكاحل ما يلي:

• ألم غير معروف السبب؛
• التهاب الغشاء المفصلي، نزيف المفصل؛
• الحصار المفصلي (الأجسام داخل المفصل)؛
• كسور عبر الغضروف وانفصال الغضروف؛
• الأعراض الأولية لتشوه المفاصل؛
• التهاب العظم والغضروف المنفصل؛
• تغيرات الغضروف في متلازمة الاصطدام؛
• داء الغضروف؛
• التهاب المفاصل؛
• كسور الكاحل؛
• عدم استقرار المفصل؛
• تثبيت المفصل.

موانع الاستعمال النسبية:

• عدوى الجلد؛
• الأمراض الالتهابية في الأنسجة المحيطة بالمفصل؛
• مراحل حادة من تشوه المفاصل؛
• حالة جسدية معقدة للمريض.

الطرق التنظيرية

في تنظير مفصل الكاحل التشخيصي والجراحي، تُستخدم ثلاثة مداخل أمامية ومدخلان خلفيان، تُستخدم بتركيبات مختلفة لإدخال المنظار والأدوات. تقع المداخل الأمامية على طول تجويف المفصل الأمامي.

يقع النهج الأمامي الإنسي (الأمامي الداخلي) على بُعد 0.5 سم أسفل تجويف المفصل، في المنطقة الوسطى من وتر العضلة الظنبوبية الأمامية، وعلى الجانب الجانبي من الكاحل الإنسي، وقريبًا من الحافة الإنسية لقبة عظم الكاحل. هناك خطر إتلاف الفرع الطرفي للعضلة الصافنة الشمالية والعضلة الصافنة الخارجية.

يُعدّ المنظار الأمامي الجانبي (الأمامي الخارجي) المدخل الرئيسي لإجراء تنظير المفصل. يقع على بُعد 0.5 سم من تجويف المفصل، وعلى جانب وتر الإصبع الخامس قليلاً، وفي وسط الكاحل الوحشي، وقريبًا من الجزء الجانبي لقبة عظم الكاحل. من المحتمل حدوث تلف في الفرع الجلدي الخارجي للعصب الشظوي.

يقع النهج الأمامي المركزي على بُعد ٠.٥ سم من الفراغ المفصلي، بين العضلة الباسطة الطويلة لإصبع القدم الكبير ووتر العضلة الظنبوبية الأمامية. هناك خطر تلف العصب الشظوي العميق والشريان الظنبوبي الأمامي.

المدخل الخلفي الوحشي هو المدخل الخلفي الوحيد الموصى به. يقع على بُعد سنتيمتر واحد أسفل المدخل الأمامي، وعلى بُعد 0.5 سنتيمتر من الفراغ المفصلي، بجوار وتر أخيل. من المحتمل حدوث تلف في العضلة الصافنية الفخذية والعضلة الناصفية.

يقع النهج الخلفي الإنسي (الخلفي الداخلي) على بُعد 0.5 سم من الفراغ المفصلي، أي في منتصف حافة وتر أخيل قليلاً عند هذا المستوى. لا يُنصح بهذا النهج لعدم فعاليته وارتفاع خطر إتلاف هياكل القناة الرصغية (العصب الظنبوبي الخلفي والشريان).

من الممكن الحصول على رؤية كاملة إلى حد ما لمفصل الكاحل من خلال نهجين أماميين جانبيين باستخدام منظار مفصل بقطر 4.5 مم وزاوية رؤية 30 درجة.

باستخدام الطرق المذكورة، من الممكن فحص 95٪ من مساحة المفصل: الأسطح المفصلية لعظم الظنبوب وعظم الكاحل، كلا الكاحلين، مفاصل الكاحل والفك، الرباط الدالي، أربطة الكاحل الشظوي، الجيوب الزليلية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تقنية إجراء تنظير الكاحل

يُجرى هذا الإجراء تحت تأثير التخدير النخاعي أو التخدير التوصيلي. يكون المريض مستلقيًا على طاولة العمليات. يُثبّت الطرف المراد إجراء العملية عليه عند مستوى الثلث الأوسط من قصبة الساق، ويُثبّت على طاولة العمليات بدعامة خاصة على ارتفاع 20 سم. بعد معالجة المجال الجراحي، يُجرى تنظير مفصل الكاحل بطريقتين: أمامي وسطي وأمامي وحشي. في الوقت نفسه، يُمدّد المساعد مساحة مفصل الكاحل عن طريق شد القدم (طريقة التشتيت اليدوي). كما يُمكن استخدام طرق تشتيت أخرى: التشتيت عن طريق شد الكفة (باستخدام وزن) وبمساعدة الأجهزة والملحقات (مثل قضيب تشتيت). تتراوح قيمة التشتيت الأمثل بين 7 و8 مم.

أولاً، يُفحص الجزء الأمامي ثم الخلفي من المفصل. بعد إدخال منظار المفصل في تجويف مفصل الكاحل، تُفحص الأسطح المفصلية لعظمتي الظنبوب والكاحل، والكعبين، ومفاصل الكاحل والفك العلوي، والرباط الدالي، والأربطة الكاحلية الشظوية، والجيوب الزليلية. في حال ظهور علامات أولية لتشوه المفصل، يُجرى استئصال عالي التردد وكشط للسطح المفصلي؛ وفي حال وجود أجسام داخل المفصل، تُزال. في حال تشريح التهاب العظم الغضروفي في الكاحل، يُستخدم استئصال عالي التردد لغضروف الكاحل.