سوء التغذية مشكلة حادة في القرن الحادي والعشرين

سوء التغذية هو أحد أشكال سوء التغذية. قد ينتج سوء التغذية عن عدم كفاية تناول العناصر الغذائية، أو سوء الامتصاص، أو خلل في عملية الأيض، أو فقدان العناصر الغذائية بسبب الإسهال، أو زيادة الاحتياجات الغذائية (كما يحدث في حالات السرطان أو العدوى).

يتطور سوء التغذية تدريجيًا؛ وعادةً ما تستغرق كل مرحلة وقتًا طويلاً لتتطور. أولًا، تتغير مستويات العناصر الغذائية في الدم والأنسجة، ثم تحدث تغيرات داخل الخلايا في الوظيفة والبنية الكيميائية الحيوية. وفي النهاية، تظهر العلامات والأعراض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

عوامل الخطر لسوء التغذية

يرتبط نقص التغذية بالعديد من الاضطرابات والظروف، بما في ذلك الفقر والظروف الاجتماعية الصعبة. كما أن خطر حدوثه أكبر في مراحل معينة (الرضاعة، الطفولة المبكرة، المراهقة، الحمل، الرضاعة الطبيعية، الشيخوخة).

الرضاعة والطفولة. يُعدّ الرضع والأطفال أكثر عُرضةً لنقص التغذية نظرًا لاحتياجهم العالي من الطاقة والعناصر الغذائية الأساسية. قد يُصاب حديثو الولادة الذين يعانون من نقص فيتامين ك بمرض نزيف حديثي الولادة، وهو اضطرابٌ يُهدد الحياة. قد يُصاب الرضيع الذي يرضع رضاعة طبيعية خالصة بنقص فيتامين ب12 _إذا كانت الأم نباتية تمامًا. يُعرّض الرضع والأطفال الذين يعانون من سوء التغذية لخطر سوء التغذية المرتبط بالبروتين والطاقة، ونقص الحديد، ونقص حمض الفوليك، ونقص فيتامين أ، ونقص فيتامين ج، ونقص النحاس، ونقص الزنك. خلال فترة البلوغ، تزداد الاحتياجات الغذائية نظرًا لتسارع معدل النمو الكلي. قد يُعزى سوء التغذية لدى الفتيات والشابات إلى فقدان الشهية العصبي العصبي الذي يُصيبهنّ.

الحمل والرضاعة. تزداد الاحتياجات الغذائية خلال فترة الحمل والرضاعة. قد تحدث انحرافات عن النظام الغذائي المعتاد أثناء الحمل، بما في ذلك تناول مواد غير غذائية مثل الطين والفحم المنشط. فقر الدم الناجم عن نقص الحديد شائع جدًا، وكذلك فقر الدم الناجم عن نقص حمض الفوليك، وخاصةً بين النساء اللواتي يتناولن موانع الحمل الفموية.

الشيخوخة. تؤدي الشيخوخة، حتى في غياب المرض أو نقص التغذية، إلى فقدان تدريجي للكتلة العضلية الهزيلة (ساركوبينيا)، يبدأ بعد سن الأربعين ويؤدي في النهاية إلى فقدان ما يقرب من 10 كجم (22 رطلاً) من الكتلة العضلية الهزيلة لدى الرجال و5 كجم (11 رطلاً) لدى النساء. تشمل الأسباب انخفاض النشاط البدني وتناول الطعام وزيادة مستويات السيتوكينات (وخاصة إنترلوكين-6). لدى الرجال، يحدث فقدان العضلات الهزيل أيضًا بسبب انخفاض مستويات الأندروجين. مع التقدم في السن، ينخفض معدل الأيض الأساسي (ويرجع ذلك أساسًا إلى انخفاض الكتلة العضلية الهزيلة) ووزن الجسم الكلي والطول والكتلة الهيكلية، ويزداد متوسط كتلة الدهون (كنسبة مئوية من كتلة الجسم) بنسبة تقارب 20-30% لدى الرجال و27-40% لدى النساء.

من سن 20 إلى 80 عامًا، ينخفض تناول الطعام، وخاصةً لدى الرجال. فقدان الشهية الناتج عن عملية الشيخوخة نفسها له أسباب عديدة: انخفاض الاسترخاء التكيفي لقاع المعدة، وزيادة إفراز ونشاط الكوليسيستوكينين، الذي يسبب الشعور بالشبع، وزيادة إفراز الليبتين (هرمون فقدان الشهية الذي تنتجه الخلايا الدهنية). يقلل ضعف حاسة الشم والتذوق من متعة تناول الطعام، ولكنه عادةً ما يقلل كمية الطعام المستهلكة بشكل طفيف. يمكن أن يكون لفقدان الشهية أسباب أخرى (على سبيل المثال، الشعور بالوحدة، وعدم القدرة على شراء الطعام وتحضيره، والخرف، وبعض الاضطرابات المزمنة، واستخدام بعض الأدوية). السبب الشائع لسوء التغذية هو الاكتئاب. في بعض الأحيان، يتداخل فقدان الشهية العصبي أو جنون العظمة أو حالات الهوس مع تناول الطعام. تحد مشاكل الأسنان من القدرة على المضغ وبالتالي هضم الطعام واستيعابه. صعوبة البلع (مثلاً، بسبب النوبات، والسكتات الدماغية، واضطرابات عصبية أخرى، وداء المبيضات المريئي، وجفاف الفم) سبب شائع أيضاً. ويحد الفقر أو ضعف الأداء من الحصول على العناصر الغذائية.

يُعرَّض نزلاء دور رعاية المسنين بشكل خاص لخطر الإصابة بمتلازمة سوء التغذية البروتينية-الطاقية (PEMS). غالبًا ما يشعرون بالارتباك وعدم القدرة على التعبير عن جوعهم أو عن الأطعمة التي يفضلونها. قد يعجزون جسديًا عن إطعام أنفسهم. قد يكونون بطيئين جدًا في المضغ أو البلع، وقد يكون من الممل على شخص آخر إطعامهم ما يكفي من الطعام. يؤدي نقص تناول وامتصاص فيتامين د، بالإضافة إلى قلة التعرض لأشعة الشمس، إلى لين العظام.

اضطرابات وإجراءات طبية مختلفة. يؤدي داء السكري، وبعض اضطرابات الجهاز الهضمي المزمنة، واستئصال الأمعاء، وبعض جراحات الجهاز الهضمي الأخرى إلى ضعف امتصاص الفيتامينات الذائبة في الدهون، وفيتامين ب، والكالسيوم، والحديد. قد يؤدي الداء البطني، وقصور البنكرياس، أو اضطرابات أخرى إلى سوء الامتصاص. قد يُسهم انخفاض الامتصاص في نقص الحديد وهشاشة العظام. يُضعف مرض الكبد تراكم فيتاميني أ و ب، ويتداخل مع استقلاب البروتين ومصادر الطاقة. يُهيئ الفشل الكلوي لنقص البروتين والحديد وفيتامين د. قد يؤدي عدم تناول كمية كافية من الطعام إلى فقدان الشهية لدى مرضى السرطان والاكتئاب والإيدز. تزيد الالتهابات، والصدمات، وفرط نشاط الغدة الدرقية، والحروق الشديدة، والحمى المُستمرة من متطلبات الاستقلاب.

الأنظمة الغذائية النباتية. قد يُصاب النباتيون الذين يعتمدون على البيض والحليب بنقص الحديد (مع أن هذا النظام الغذائي قد يكون ضمانًا لصحة جيدة). قد يُصاب النباتيون المتشددون بنقص فيتامين ب ₁₂ إذا لم يتناولوا مستخلصات الخميرة أو الأطعمة المخمرة على الطريقة الآسيوية. كما أنهم يعانون من نقص في تناول الكالسيوم والحديد والزنك. لا يُنصح باتباع نظام غذائي يعتمد على الفاكهة فقط لأنه يفتقر إلى البروتين والصوديوم والعديد من المغذيات الدقيقة.

الحميات الغذائية الرائجة. بعض هذه الحميات يؤدي إلى نقص الفيتامينات والمعادن والبروتينات، واضطرابات في القلب والكلى والأيض، وأحيانًا إلى الوفاة. الحميات منخفضة السعرات الحرارية جدًا (أقل من 400 سعر حراري يوميًا) لا تحافظ على الصحة على المدى الطويل.

الأدوية والمكملات الغذائية. العديد من الأدوية (مثل مثبطات الشهية والديجوكسين) تقلل الشهية، بينما يُضعف بعضها الآخر امتصاص العناصر الغذائية أو استقلابها. بعض الأدوية (مثل مُنشطات الشهية) لها تأثيرات هدمية. بعض الأدوية قد تُضعف امتصاص العديد من العناصر الغذائية؛ على سبيل المثال، مضادات الاختلاج قد تُضعف امتصاص الفيتامينات.

إدمان الكحول أو المخدرات. قد يهمل المدمنون على الكحول أو المخدرات احتياجاتهم الغذائية، وقد يضعف امتصاص واستقلاب العناصر الغذائية. يُصاب مدمنو المخدرات عن طريق الحقن الوريدي عادةً بسوء التغذية، وكذلك مدمنو الكحول الذين يستهلكون أكثر من لتر واحد من المشروبات الكحولية القوية يوميًا. قد يُسبب إدمان الكحول نقصًا في المغنيسيوم والزنك وبعض الفيتامينات، بما في ذلك الثيامين.

أعراض سوء التغذية

تختلف الأعراض حسب السبب ونوع نقص التغذية.

ويعتمد التشخيص على نتائج التاريخ الطبي والنظام الغذائي والفحص البدني وتحليل تكوين الجسم والاختبارات المعملية الانتقائية.

التاريخ المرضي. يجب أن يتضمن التاريخ المرضي أسئلة حول تناول الطعام، والتغيرات الأخيرة في الوزن، وعوامل خطر سوء التغذية، بما في ذلك الأدوية وتعاطي الكحول. يشير فقدان أكثر من 10% من الوزن الطبيعي بشكل غير مقصود على مدى ثلاثة أشهر إلى احتمال كبير للإصابة بسوء التغذية. يجب أن يتضمن التاريخ الاجتماعي أسئلة حول توفر المال لشراء الطعام، وما إذا كان المريض قادرًا على شراء الطعام وإعداده.

عند فحص المريض حسب أعضائه وأجهزته، من الضروري التركيز على أعراض نقص التغذية. على سبيل المثال، قد يشير الصداع والغثيان وازدواج الرؤية إلى تسمم بفيتامين أ.

الفحص البدني. يجب أن يشمل الفحص البدني قياس الطول والوزن، وتوزيع الدهون، وتحديد كتلة الجسم النحيلة من خلال القياسات البشرية. مؤشر كتلة الجسم (BMI = الوزن (كجم)/الطول (م)] يُعَدِّل الوزن بناءً على الطول. إذا كان وزن المريض أقل من 80% من الوزن المتوقع للطول، أو إذا كان مؤشر كتلة الجسم أقل من 18، فيجب الاشتباه في إصابته بسوء التغذية. على الرغم من أن هذه النتائج تُفيد في تشخيص سوء التغذية، إلا أنها محدودة الدقة.

تُستخدم مساحة منطقة عضلات الجزء العلوي الأوسط من الساعد لتقدير كتلة عضلات الجسم. تُحسب هذه المساحة بناءً على سُمك طية جلد العضلة ثلاثية الرؤوس (TSF) ومحيط الجزء العلوي من الساعد. يُؤخذ كلا القياسين في نفس الموقع، مع وضع ذراع المريض اليمنى في وضعية استرخاء. يبلغ متوسط محيط الجزء العلوي الأوسط من الساعد حوالي 32 + 5 سم للرجال و28 ± 6 سم للنساء. صيغة حساب مساحة منطقة عضلات الجزء العلوي الأوسط من الساعد بالسنتيمتر المربع معروضة أعلاه.

تُعدِّل هذه الصيغة منطقة عضلات الجزء العلوي من الساعد من حيث الدهون والعظام. متوسط القيم لمنطقة عضلات الجزء الأوسط العلوي من الساعد هو -54 ± 11 سم للرجال و30 ± 7 سم للنساء. تشير القيمة الأقل من 75% من هذا المعيار (حسب العمر) إلى نقص في كتلة الجسم النحيل. يتأثر هذا القياس بالنشاط البدني والعوامل الوراثية وفقدان العضلات المرتبط بالعمر.

ينبغي أن يركز الفحص البدني على أعراض محددة لنقص التغذية. يجب البحث عن أعراض نقص التغذية (PEM) (مثل الوذمة، والهزال، والطفح الجلدي). كما ينبغي أن يركز الفحص على علامات الحالات التي قد تُهيئ لنقص التغذية، مثل مشاكل الأسنان. يجب تقييم الحالة النفسية، لأن الاكتئاب والتدهور المعرفي قد يؤديان إلى فقدان الوزن.

يستخدم التقييم الغذائي الشامل (CNA) واسع الاستخدام معلومات من تاريخ المريض (مثل فقدان الوزن، وتغيرات تناول الطعام، وأعراض الجهاز الهضمي)، وبيانات الفحص البدني (مثل فقدان العضلات والدهون تحت الجلد، والوذمة، والاستسقاء)، وتقييم الطبيب للحالة الغذائية للمريض. ويُستخدم التقييم الغذائي المصغر (MNA) المُعتمد، وهو يُستخدم على نطاق واسع أيضًا لتقييم الحالة الغذائية لدى كبار السن.

تشخيص سوء التغذية

مدى الفحوصات المخبرية المطلوبة غير واضح، وقد يعتمد على الوضع المالي للمريض. إذا كان السبب واضحًا وقابلًا للمعالجة (مثلًا، حالة تهدد الحياة)، فإن الفحوصات قليلة الفائدة. يحتاج مرضى آخرون إلى تقييم أكثر تفصيلًا.

علامات وأعراض سوء التغذية

المنطقة/النظام	الأعراض أو العلامات	العجز
المظهر العام	دنف	طاقة
جلد	متسرع	العديد من الفيتامينات والزنك والأحماض الدهنية الأساسية
	طفح جلدي على المناطق المعرضة للشمس	النياسين (البلاجرا)
	سهولة حدوث الكدمات	فيتامينات C أو K
الشعر والأظافر	تساقط الشعر أو ترققه	بروتين
	الشيب المبكر للشعر	السيلينيوم
	أظافر على شكل ملعقة	حديد
عيون	"العمى الليلي"	فيتامين أ
	تلين القرنية	فيتامين أ
فم	التهاب الشفاه والتهاب اللسان	الريبوفلافين، النياسين، البيريدوكسين، الحديد
	نزيف اللثة	فيتامين سي، الريبوفلافين
الأطراف	الوذمة	بروتين
الجهاز العصبي	تنميل وخدر في القدمين واليدين	الثيامين
	تشنجات	الكالسيوم والمغنيسيوم
	الاضطرابات المعرفية والحسية	الثيامين (البري بري)، النياسين (البلاجرا)، البيريدوكسين، فيتامين ب
	الخَرَف	الثيامين، النياسين، فيتامين ب
الجهاز العضلي الهيكلي نظام	فقدان كتلة العضلات	بروتين
	تشوهات العظام (تقوس الساقين، تشوه مفاصل الركبة، انحناء العمود الفقري)	فيتامين د، كالسيوم
	هشاشة العظام	فيتامين د
	ألم وتورم المفاصل	فيتامين سي
الجهاز الهضمي	إسهال	البروتين، النياسين، حمض الفوليك، فيتامين ب
	الإسهال وتشويه الطعم	الزنك
	عسر البلع والألم عند البلع (متلازمة بلامر-فينسون)	حديد
الغدد الصماء	تضخم الغدة الدرقية	اليود

منطقة العضلات في منتصف الساعد العلوي عند البالغين

معيار (٪)	الرجال (%)	نحيف (٪)	كتلة العضلات
100 ± 20	54±11	30±7	مناسب
75	40	22	مقبول
60	32	18	إنهاك
50	27	15	دنف

متوسط كتلة العضلات في منتصف الجزء العلوي من الساعد ± ١ انحراف معياري. استنادًا إلى بيانات المسوحات الوطنية للصحة والتغذية، الجزء الأول والثاني.

الفحص المخبري الأكثر شيوعًا هو قياس بروتين المصل. قد يشير انخفاض الألبومين والبروتينات الأخرى [مثل بري ألبومين (ترانسثيريتين)، والترانسفيرين، وبروتين رابط الريتينول] إلى نقص البروتين أو نقص PEM. مع تقدم سوء التغذية، تنخفض مستويات الألبومين ببطء؛ بينما تنخفض مستويات بري ألبومين، والترانسفيرين، وبروتين رابط الريتينول بسرعة. يُعد قياس الألبومين غير مكلف نسبيًا، ويتنبأ بالاعتلال والوفيات ومعدل الوفيات بشكل أفضل من البروتينات الأخرى. ومع ذلك، قد يكون ارتباط مستويات الألبومين بالاعتلال والوفيات ناتجًا عن عوامل غير غذائية وأخرى غذائية. يُنتج الالتهاب سايتوكينات تُسبب خروج الألبومين وغيره من مؤشرات البروتين الغذائي من الدورة الدموية ودخوله إلى الأنسجة، مما يُقلل من مستوياتها في المصل. ولأن بري ألبومين، والترانسفيرين، وبروتين رابط الريتينول ينخفضان بسرعة أكبر أثناء الجوع مقارنةً بالألبومين، يُستخدم قياسها أحيانًا لتشخيص أو تقييم شدة الجوع الحاد. ومع ذلك، ليس من الواضح ما إذا كانت هذه المؤشرات أكثر حساسية أو دقة من الألبومين.

يمكن حساب إجمالي عدد الخلايا الليمفاوية، وهو غالبًا ما ينخفض مع تفاقم سوء التغذية. يؤدي سوء التغذية إلى انخفاض ملحوظ في خلايا CD4 ⁺ T، لذا يُعد هذا القياس مفيدًا للمرضى غير المصابين بالإيدز.

تساعد اختبارات الجلد باستخدام المستضدات في تحديد ضعف المناعة الخلوية في PEM وبعض الاضطرابات الأخرى المرتبطة بسوء التغذية.

ويتم استخدام اختبارات معملية أخرى (قياس مستويات الفيتامينات والمعادن) بشكل انتقائي لتشخيص أنواع محددة من حالات النقص.

[ 5 ]، [ 6 ]