التغذية الكاملة بالحقن: مؤشرات المرض والمراقبة والمضاعفات

التغذية الوريدية، بحكم تعريفها، تُعطى عن طريق الوريد. تُوفر التغذية الوريدية الجزئية جزءًا فقط من الاحتياجات الغذائية اليومية، مُكمِّلةً التغذية الفموية. يتلقى العديد من المرضى المقيمين في المستشفيات محاليل الدكستروز أو الأحماض الأمينية بهذه الطريقة. أما التغذية الوريدية الكاملة (TPN)، فتُوفر جميع الاحتياجات الغذائية اليومية. يمكن إعطاء هذه التغذية في المستشفى أو في المنزل. ونظرًا لأن محاليلها مُركَّزة وقد تُسبب تخثرًا وريديًا محيطيًا، فعادةً ما تُستخدم قسطرة وريدية مركزية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

دواعي التغذية الوريدية الكاملة

يُنصح بالتغذية الوريدية الكاملة (TPN) للمرضى الذين يعانون من قصور في وظائف الجهاز الهضمي. ومن دواعي استخدامها الشائعة، وإن لم تُدرس جيدًا، منع سوء التغذية (الذي يُلبى فيه أقل من 50% من الاحتياجات الأيضية) الذي يستمر لأكثر من 7 أيام. وتُنصح بالتغذية الوريدية الكاملة قبل وبعد علاج المرضى الذين يعانون من سوء تغذية حاد، والذين لا يستطيعون تناول كميات كبيرة من الطعام عن طريق الفم، والذين يُحضّرون للجراحة أو العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي. قد تُقلل التغذية الوريدية الكاملة من معدلات الاعتلال والوفيات بعد العمليات الجراحية الكبرى، والحروق الشديدة، وإصابات الرأس، وخاصةً لدى المرضى المصابين بتسمم الدم. كما يستجيب المرضى الذين يعانون من اضطرابات تتطلب ضعفًا كبيرًا في وظائف الأمعاء (مثل بعض مراحل داء كرون، والتهاب القولون التقرحي، والتهاب البنكرياس الحاد)، أو الأطفال الذين يعانون من اضطرابات (مثل التشوهات الخلقية، والإسهال المطول بغض النظر عن السبب)، بشكل جيد للتغذية الوريدية الكاملة.

محتوى العناصر الغذائية

تتطلب التغذية الوريدية الكاملة الماء (30-40 مل/كجم/يوم)، والطاقة (30-60 سعرة حرارية/كجم/يوم، حسب استهلاك الطاقة)، والأحماض الأمينية (1-2.0 جم/كجم/يوم، حسب درجة الهدم)، والأحماض الدهنية الأساسية، والفيتامينات والمعادن. قد تختلف احتياجات الأطفال الذين يحتاجون إلى تغذية وريدية كاملة من السوائل، لكن احتياجاتهم من الطاقة (120 سعرة حرارية/كجم/يوم) والأحماض الأمينية (2.5-3.5 جم/كجم/يوم) أعلى بكثير.

تُحضّر محاليل التغذية الوريدية الكاملة في ظروف معقمة في عبوات سعة لتر واحد وفقًا للتركيبات القياسية. عادةً ما يلزم لتران من المحلول يوميًا. يمكن تعديل المحاليل بناءً على النتائج المخبرية، أو وجود اضطرابات كامنة، أو فرط الأيض، أو عوامل أخرى. غالبًا ما تُضاف مستحلبات دهنية متوفرة تجاريًا لتوفير الأحماض الدهنية الأساسية والدهون الثلاثية؛ حيث تُوفّر الدهون ما بين 20% و30% من إجمالي الطاقة. مع ذلك، فإن تجنب الدهون وطاقتها قد يُساعد مرضى السمنة على تعبئة مخزون الدهون الداخلي، مما يزيد من حساسيتهم للأنسولين.

حلول التغذية الوريدية الكاملة

تُستخدم عادةً محاليل متنوعة. وقد تُضاف بعض الإلكتروليتات لتلبية احتياجات المريض.

يحتاج مرضى الفشل الكلوي الذين لا يخضعون لغسيل الكلى، أو مرضى الفشل الكبدي، إلى محاليل تحتوي على نسبة منخفضة من البروتين ونسبة عالية من الأحماض الأمينية الأساسية. في حالة مرضى الفشل القلبي أو الكلوي، يجب تحديد كمية السوائل المُعطاة. أما في حالة مرضى الفشل التنفسي، فيُنصح باستخدام مستحلب دهني لتوفير معظم السعرات الحرارية غير البروتينية لتقليل إنتاج ثاني أكسيد الكربون _أثناء استقلاب الكربوهيدرات. يحتاج حديثو الولادة إلى تركيزات منخفضة من الدكستروز (17-18%).

بدء عملية التغذية الوريدية الكاملة

لأن القسطرة الوريدية المركزية يجب أن تبقى في مكانها لفترة طويلة، يلزم اتخاذ احتياطات تعقيم صارمة أثناء الإدخال والصيانة. لا ينبغي استخدام نظام التغذية الوريدية عن طريق الوريد لأي غرض آخر. يجب تغيير الأنبوب الخارجي كل 24 ساعة من لحظة إدخال الكيس الأول. استخدام المرشحات الداخلية مثير للجدل، وربما لا يكون مفيدًا. يجب الحفاظ على تعقيم البياضات، وعادةً ما يتم تغييرها كل 48 ساعة مع تعقيم كامل. في حال إعطاء التغذية الوريدية عن طريق الوريد خارج المستشفى، يجب توعية المرضى بأعراض العدوى، وتوفير رعاية منزلية جيدة لهم.

يبدأ التسريب ببطء، بمعدل 50% من الكمية المُحتسبة، باستخدام 5% دكستروز لتعويض توازن السوائل. يجب إعطاء الطاقة والنيتروجين في آنٍ واحد. تعتمد كمية وحدات الأنسولين القياسية المُضافة مباشرةً إلى محلول التغذية الوريدية على مستوى سكر الدم؛ فإذا كان مستوى السكر طبيعيًا وكان المحلول النهائي يحتوي على تركيز 25% دكستروز المعتاد، فإن الجرعة الابتدائية المُعتادة تتراوح بين 5 و10 وحدات قياسية من الأنسولين/لتر من سائل التغذية الوريدية.

مراقبة التغذية الوريدية الكاملة

يجب إرفاق مخطط سير العملية مع الإجراء. يجب على فريق الدعم الغذائي، إن وجد، مراقبة المريض باستمرار. يجب فحص وزن الجسم، وتعداد الدم الكامل، ونسبة الأملاح بشكل متكرر (يوميًا للمرضى المقيمين). يجب فحص مستوى السكر في الدم كل 6 ساعات حتى يستقر. كما يجب مراقبة كمية السوائل المتناولة والمُخرجة باستمرار. بمجرد استقرار حالة المريض، يمكن إجراء فحوصات الدم بشكل أقل تكرارًا.

يجب إجراء فحوصات وظائف الكبد. يجب قياس بروتينات البلازما (مثل ألبومين المصل، وربما ترانسثيريتين أو بروتين رابط الريتينول)؛ وزمن البروثرومبين؛ والضغط الأسمولي في البلازما والبول؛ والكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات (ليس أثناء حقن الجلوكوز) مرتين أسبوعيًا. يجب تكرار التقييم الغذائي الكامل (بما في ذلك حساب مؤشر كتلة الجسم وقياسات الجسم) كل أسبوعين.

مضاعفات التغذية الوريدية الكاملة

مع المتابعة الدقيقة من قبل فريق التغذية، يمكن أن تقل نسبة المضاعفات عن ٥٪. قد تكون المضاعفات مرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية أو بالإمدادات الغذائية.

الانحرافات عن مستويات الجلوكوز الطبيعية شائعة جدًا. يمكن تجنب ارتفاع سكر الدم بالمراقبة المستمرة لمستويات الجلوكوز في الدم، وتعديل جرعة الأنسولين في محلول التغذية الوريدية الكاملة، وإعطاء الأنسولين تحت الجلد عند الضرورة. يمكن تصحيح نقص سكر الدم بالإعطاء الفوري للدكستروز المركز. يتكون العلاج، حسب درجة نقص سكر الدم، من إعطاء ٥٠٪ دكستروز وريديًا أو تسريب ٥٪ أو ١٠٪ دكستروز لمدة ٢٤ ساعة قبل استئناف التغذية الوريدية الكاملة عبر قسطرة وريدية مركزية.

يجب تصحيح الانحرافات عن المستويات الطبيعية للشوارد والمعادن في الدم بتعديل جرعات التسريب اللاحقة، أو، إذا لزم التصحيح بشكل عاجل، ببدء جرعات مناسبة في الأوردة الطرفية. يُعد نقص الفيتامينات والمعادن نادرًا إذا أُعطيت المحاليل بشكل صحيح. يمكن تصحيح الجفاف بإعطاء الماء وسكر العنب 5% في الوريد الطرفي.

قد يحدث فرط حجم الدم (الذي يشير إليه اكتساب الوزن بما يزيد عن 1 كجم / يوم) عندما تتطلب متطلبات الطاقة اليومية الكبيرة كميات كبيرة من السوائل.

يُصاب بعض المرضى الذين يتلقون تغذيةً وريديةً كاملةً لأكثر من ثلاثة أشهر بمرض العظام الأيضي، أو ما يُعرف بهشاشة العظام أو لين العظام. آلية حدوثه غير معروفة. قد يُسبب تطور المرض ألمًا شديدًا حول المفصل، وألمًا في الأطراف السفلية، وأسفل الظهر. يُعدّ التوقف المؤقت أو الدائم عن التغذية الوريدية الكاملة العلاج الوحيد المعروف.

تُعد الآثار الجانبية لمستحلبات الدهون (بما في ذلك ضيق التنفس، وحساسية الجلد، والغثيان، والصداع، وآلام الظهر، والتعرق، والدوار) نادرة، ولكنها قد تحدث بسرعة، خاصةً إذا أُعطيت الدهون بمعدلات تزيد عن 1.0 كيلو كالوري/كجم/ساعة. قد يحدث فرط شحميات الدم المؤقت، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من اختلال كلوي أو كبدي؛ وعادةً ما لا يتطلب العلاج. تشمل الآثار الجانبية المتأخرة لمستحلبات الدهون تضخم الكبد، وارتفاعات معتدلة في اختبارات وظائف الكبد، وتضخم الطحال، وقلة الصفيحات الدموية، وقلة الكريات البيض، وخاصةً لدى الأطفال الخدج المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية، واختلال وظائف الرئة. قد يؤدي إبطاء أو إيقاف ضخ مستحلب الدهون مؤقتًا أو دائمًا إلى منع أو تقليل هذه الآثار الجانبية.

تشمل مضاعفات الكبد خللًا في وظائف الكبد، وتضخمًا مؤلمًا في الكبد، وفرط أمونيا الدم. قد تحدث هذه المضاعفات في أي عمر، ولكنها أكثر شيوعًا عند الرضع، وخاصةً الخدج، الذين تكون أكبادهم غير ناضجة وظيفيًا. قد يحدث خلل مؤقت في وظائف الكبد في وقت مبكر من التغذية الوريدية الكاملة، مع زيادة في إنزيمات ناقلة الأمين، والبيليروبين، والفوسفاتاز القلوي. قد تكون الزيادات المتأخرة أو المستمرة بسبب زيادة الأحماض الأمينية. لا يُعرف سبب المرض. من المحتمل أن يساهم الركود الصفراوي والالتهاب. قد يتطور التليف التدريجي في بعض الأحيان. قد يكون تقليل تناول البروتين مفيدًا في هذه الحالات. يشير تضخم الكبد المؤلم إلى تراكم الدهون؛ لذا يجب تقليل تناول الكربوهيدرات. قد يحدث فرط أمونيا الدم عند الرضع. تشمل الأعراض النعاس، والارتعاش، والشلل العام. يتم العلاج بمكملات الأرجينين بمعدل 0.5-1.0 مليمول/كجم/يوم. بالنسبة للرضع الذين يعانون من مضاعفات الكبد، يجب الحد من الأحماض الأمينية إلى 1.0 جم/كجم/يوم.

تشمل مضاعفات المرارة حصوات المرارة، وركود الصفراء، والتهاب المرارة. قد تحدث هذه المضاعفات أو تتفاقم بسبب ركود الصفراء لفترات طويلة في المرارة. يُساعد تحفيز انقباضها بتوفير 20-30% من الطاقة من الدهون، وإيقاف ضخ الجلوكوز لعدة ساعات يوميًا. كما تُفيد التغذية الفموية والمعوية. يستفيد بعض مرضى حصوات المرارة من استخدام الميترونيدازول، وحمض أورسوديوكسيكوليك، والفينوباربيتال، والكوليسيستوكينين.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]