تشخيص المجيء المقعدي

يصعب أحيانًا تشخيص الولادة المقعدية. يُعدّ ارتفاع قاع الرحم، الذي يصل إلى مستوى الناتئ الخنجري، من علامات الولادة المقعدية. يظهر رأس مستدير كثيف ومُنتصب في قاع الرحم. في الجزء السفلي من الرحم، فوق مدخل الحوض، يُلمس جزء كبير طري غير منتظم الشكل، أكثر كثافة في بعض الأماكن، ومتحرك قليلاً، وغير مُنتصب، ويمر مباشرة إلى مستوى الظهر. عادةً ما يُسمع نبض قلب الجنين بوضوح أعلى السرة حسب موضعه.

يتم تحديد موضع ونوع الولادة المقعدية بنفس الطريقة المتبعة في حالة الولادة الرأسية، أي على طول الجزء الخلفي من الجنين.

لأغراض التشخيص، يُنصح باستخدام تخطيط قلب الجنين وتخطيط كهربية القلب، والفحص بالموجات فوق الصوتية. في الحالات غير الواضحة، وفي حال وجود مضاعفات في الحمل (مثل زيادة السائل الأمنيوسي، والسمنة، وتوتر عضلات البطن، والتسمم، وما إلى ذلك)، وخاصةً عند اتخاذ قرار الولادة القيصرية في نهاية الحمل، يُنصح بإجراء تصوير بالأشعة السينية للبطن لتحديد وزن الجنين، وذلك لتوضيح وضعية الجنين.

يُشخَّص وضع الجنين المقعدي أثناء المخاض بالفحص المهبلي، خاصةً مع اتساع عنق الرحم بشكلٍ كافٍ (4-5 سم على الأقل) وغياب مثانة الجنين. وتُحدَّد طبيعة وضع الجنين المقعدي (الأرداف، القدم) من خلال موقع درنيات عظمة الإسك والعصعص، ويُحدَّد وضع الجنين ونوعه.

يجب إجراء الفحص المهبلي بحذر شديد، لأن الفحص الدقيق قد يُلحق الضرر بالأعضاء التناسلية وفتحة الشرج لدى الجنين. قد يُخلط أحيانًا بين الوضع المقعدي والوضع الوجهي. العلامة التفريقية هي موقع (ملامسة) المدور الكبير على الجزء الأمامي من الأرداف، وهو أول ما ينزل إلى الحوض الصغير. يجب عدم إجراء الفحص أثناء الدفع.

من المهم جدًا أيضًا التمييز بين ساق الجنين وذراعه. في هذه الحالة، يجب التركيز على الإبهام، الموجود في اليد، ووجود أو غياب نتوء عظم الكعب. تختلف الركبة عن الكوع في شكلها الأكثر استدارة.

نظرًا لأن وزن الجنين في الوضع المقعدي له أهمية كبيرة عند اتخاذ القرار بشأن إدارة المخاض، فيجب تحديد الوزن المقدر للجنين لجميع النساء في المخاض مع الحمل الكامل وفقًا لـ AV Rudakov أو عن طريق طرق الأجهزة (التصوير بالموجات فوق الصوتية، الرنين المغناطيسي، قياس الحوض باستخدام التصوير المقطعي المحوسب، إلخ).

لقد تغيرت إدارة حالات الولادة المقعدية في السنوات الأخيرة. قبل عام ١٩٧٠، كانت معظم حالات الولادة المقعدية تُولَد مهبليًا. بعد ذلك، أصبحت معظم حالات الولادة المقعدية تُولَد بطنيًا.

بالمقارنة مع الولادة الرأسية، فإن الولادة المقعدية تكون معقدة بسبب صدمة الجنين 13 مرة، وهبوط الحبل السري 5-20 مرة، ونقص الأكسجين داخل الرحم 3-8 مرات أكثر. معدل حدوث الخداج هو 16-33٪. في الولادة المقعدية المختلطة، تكون الوفيات حول الولادة أعلى من الولادة الطبيعية بسبب زيادة معدل هبوط الحبل السري. بالإضافة إلى ذلك، في الولادة المختلطة، يولد الأطفال منخفضي الوزن مرتين أكثر من الولادة المقعدية الطبيعية. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه بالنسبة للطبيب الذي ليس لديه خبرة كافية، فإن الولادة الجراحية مبررة أكثر، لأن الولادة غير الماهرة في الولادة المقعدية يمكن أن تؤدي إلى زيادة معدل إصابات الجنين، وبالتالي من الضروري تعزيز التدريب العملي لأطباء التوليد وأمراض النساء الشباب. معدل الوفيات حول الولادة في الولادات المهبلية في الولادة المقعدية أعلى بخمس مرات من الولادة الرأسية.

يُظهر تحليل بيانات الأدبيات على مدى الثلاثين عامًا الماضية أن هناك أربعة أسباب رئيسية لفقدان الأطفال في الفترة المحيطة بالولادة:

• الخداج مع انخفاض الوزن عند الولادة في 25٪ من جميع حالات الولادة المقعدية (وزن الجنين أقل من 2500 جرام)؛
• التشوهات الخلقية - ما يصل إلى 6٪ من الأطفال حديثي الولادة يعانون من تشوهات الجنين؛
• تدلي حلقات الحبل السري - ما يصل إلى 10٪ في حالات الولادة بالقدم وما يصل إلى 5٪ في حالات الولادة بالمقعدة أثناء الولادة؛
• إصابات الولادة - شلل الضفيرة العضدية، وكسور الترقوة والعظام الطويلة، وإصابات الأنسجة الرخوة، والنزيف داخل البطينات المرتبط بصعوبة استخراج الجنين من طرف الحوض. كما ترتبط الولادة المهبلية مع امتداد الرأس داخل الرحم بارتفاع كبير في معدلات المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة. حتى وقت قريب، سعى أطباء التوليد إلى الحد من وفيات الفترة المحيطة بالولادة من خلال تحسين تقنية ولادة الطفل في الوضع المقعدي، وتقنية استخراج الجنين من طرف الحوض، وإجراء عملية إخراج الرأس وقائيًا من الخارج، سواءً في حالات تثبيط المخاض باستخدام منبهات ألفا الأدرينالية أو بدونها في الحمل الكامل، واستخدام قياس الحوض بالأشعة السينية، وتسجيل عوامل الخطر في نهاية الحمل.

لقد حلت الولادة البطنية مشكلة انضغاط الحبل السري وهبوطه وصدمات الولادة، لكنها لم تُلغِ وفيات ما حول الولادة المرتبطة بالتشوهات الخلقية الشديدة أو الخداج الشديد. لذلك، توصل أطباء التوليد المعاصرون إلى استنتاج عام مفاده أن الاختيار الدقيق للحوامل ذوات الوضع المقعدي للولادة المهبلية، وكذلك الولادة القيصرية، يُشكل خطرًا ضئيلًا على كل من الأم والجنين والمولود الجديد.

في الأدبيات المحلية، دُرست سمات تكوّن الاستعداد للولادة لدى الحوامل ذوات الوضع المقعدي للجنين، بناءً على نتائج التمارين التصحيحية، وطُرحت طريقة شاملة لتصحيح الوضعيات الخاطئة للجنين قبل الولادة ووضعياته المقعدية. وطُوّرت نسخة من مجموعة من التمارين العلاجية.

تقنية تحويل رأس الجنين إلى وضعية رأسية وقائية خارجية. شروط إجراء العملية:

• مدة لا تقل عن 35-36 أسبوعًا؛
• قدرة الجنين على الحركة بشكل كافي؛
• عدم وجود توتر في الرحم وجدار البطن؛
• التشخيص الدقيق لوضع الجنين.

تجدر الإشارة إلى أن معدل حدوث الولادة المقعدية يتناسب طرديًا مع عمر الحمل. تصل هذه النسبة إلى 35% حتى الأسبوع الثلاثين من الحمل، بينما لا تتجاوز 3% في نهاية الحمل. ويُجرى أكبر عدد من دورات الولادة في الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل. إذا تجاوز عمر الحمل 34 أسبوعًا، فمن الضروري إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لتحديد التشوهات الخلقية للجنين، مثل انعدام الدماغ واستسقاء الرأس، ولتحديد تضخم الجنين. يجب أن يُجري طبيب توليد خبير عملية الإخراج الخارجي للجنين مرة واحدة أو أكثر بين الأسبوعين 32 و36 من الحمل.

بناءً على بيانات الموجات فوق الصوتية، من الضروري تحديد طبيعة الوضع المقعدي وموقع المشيمة. بعد الأسبوع الثالث والثلاثين، يبقى وضع الجنين مستقرًا في 95% من الحالات. تبلغ نسبة نجاح دوران الجنين رأسًا على عقب دون ولادة قيصرية قبل الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل 75%، بينما تبلغ 45% فقط بعده. ويبلغ معدل نجاح الدوران حوالي 60%. لذلك، في ظل الظروف الحديثة، تُولَد حوالي 75% من النساء الحوامل اللواتي يعانين من الوضع المقعدي بعملية قيصرية.

يستخدم عدد من أطباء التوليد المعاصرين تقنية وضع الجنين على الرأس مع تثبيط المخاض، خاصةً في الأسبوع السابع والثلاثين وما فوق. قبل إجراء هذه التقنية، يُعطى حقن وريدي من منبهات بيتا الأدرينالية (مثل تيربوتالين بجرعة 5 ميكروغرام/دقيقة أو ريتودرين بجرعة 0.2 ملغ/دقيقة). يُعتبر استرخاء الرحم كافيًا إذا تم ضمان جس أجزاء الجنين من خلال جدار الرحم دون عوائق. من أكثر العوامل التنبؤية غير المواتية نزول الأرداف إلى تجويف الحوض ودوران ظهر الجنين للخلف.

نفضل الطريقة التالية لتدوير الجنين لتقليل حدوث الولادة المقعدية: بعد الأسبوع الثلاثين من الحمل، توضع المرأة الحامل في وضعية الاستلقاء مع رفع الحوض مرتين يوميًا على معدة فارغة (صباحًا ومساءً). ولهذا الغرض، توضع وسادة يصل ارتفاعها إلى 30 سم أسفل العجز ويتم عمل ترندلنبورغ معتدل مع اختطاف طفيف للوركين. في هذا الوضع، تكون المرأة الحامل في حالة من الاسترخاء الأقصى والتنفس العميق والمنتظم لمدة 10-15 دقيقة؛ وتمارس المرأة الحامل هذا التمرين لمدة 2-3 أسابيع في المنزل (حتى 35 أسبوعًا من الحمل). وقد ثبتت كفاءة عالية لهذه الطريقة (90٪). إن البساطة وغياب المضاعفات التي يمكن ملاحظتها مع الإصدار الخارجي الوقائي (مع أو بدون حل المخاض) تسمح لنا بالتوصية بها باعتبارها الأكثر فعالية وبساطة وسهولة في الوصول إليها في المنزل.

من المضاعفات الشائعة أثناء الحمل مع وضع الجنين في وضعية المقعدة تمزق الأغشية المبكر (المبكر) الناتج عن غياب حزام التلامس. لذلك، يجب على النساء الحوامل اللواتي يعانين من وضعية المقعدة، مع مسار حمل طبيعي ودون أي أمراض تناسلية، دخول المستشفى في قسم الأمراض قبل الولادة بـ 7-10 أيام. أما النساء الحوامل اللواتي لديهن تاريخ توليدي معقد، أو يعانين من تضيق الحوض من الدرجة الأولى والثانية، أو مع جنين كبير الحجم، أو يعانين من أمراض تناسلية أو أمراض أخرى، أو اللواتي ولدن لأول مرة وتجاوزن الثلاثين من العمر، فيجب عليهن دخول المستشفى قبل الولادة بـ 2-3 أسابيع.

يتيح الاستشفاء قبل الولادة اتخاذ عدد من التدابير التشخيصية والوقائية والعلاجية في حالة الولادة المقعدية للجنين. بالإضافة إلى ذلك، في حال عدم وجود استعداد بيولوجي للولادة في فترة الحمل الكاملة، يُجرى تحضير مناسب للنساء الحوامل، وتُوضع خطة لإدارة عملية الولادة على النحو الأمثل.

يقترح عدد من المؤلفين أنه عند اتخاذ القرار بشأن طريقة الولادة، سواء كانت طبيعية أو بطنية، يجب الاسترشاد بتقييم تسجيلي لمؤشر التشخيص.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]