تشخيص الحوض الضيق

من الناحية السريرية، ينبغي أن يشمل تشخيص ضيق الحوض جمعَ تاريخٍ مرضيٍّ دقيق، وفحصًا عامًا للحامل أو أثناء المخاض، وفحصًا داخليًا. ويحصل الطبيب على أهم البيانات عند جمع التاريخ المرضي، مثل معرفة العمر، والأمراض العامة والمعدية السابقة التي قد تؤثر سلبًا على النمو العام للجسم (مثل الرضّع، ونقص تنسج العظم)، والتكوين السليم للحوض (مثل الكساح، وداء السل العظمي).

من أهم تاريخ الولادة: تأخر بدء الدورة الشهرية، اضطراب إيقاعها، ولادة سابقة طويلة الأمد مع ولادة ضعيفة، الولادة الجراحية، وخاصة القيصرية، ثقب الرحم واستئصال العضال المحافظ، العمليات الجراحية التي تدمر الجنين، وولادة جنين كبير الحجم.

أثناء الفحص الخارجي العام، يتم الاهتمام بالطول - صغير - 155-145 سم وأقل، كشرط أساسي لحوض ضيق بشكل عام؛ كبير - 165 سم وما فوق - حوض على شكل قمع؛ علامات الكساح - كساح مسطح، بالإضافة إلى حوض مسطح بسيط؛ العرج، تقصير الساق، تغير في شكل مفاصل الورك (واحد أو اثنين) - وجود حوض ضيق بشكل غير مباشر.

أهم شيء لتوضيح شكل الحوض وخاصة درجة تضييقه هو الفحص المهبلي لتحديد التقاء الحوض القطري بالنسبة لأشكال الحوض الأكثر شيوعاً - عادة ما تكون ضيقة ومسطحة بشكل موحد: بالنسبة للحوض النادر (الشكل غير المنتظم) - تحديد سعة نصفي الحوض، إلى جانب قياس التقاء الحوض القطري.

لتحديد درجة تضييق الحوض الحدبي، من الضروري قياس الأبعاد المباشرة والعرضية لمخرج الحوض - وعادة ما يكون الأخير على شكل دائري بقطر الأبعاد المشار إليها من 10.5 إلى 11 سم.

دُرست آلية أو آلية المخاض في حالات الحوض الضيق، وخاصةً الحالات النموذجية والأكثر شيوعًا، دراسةً مستفيضة. وتتميز هذه العملية بطابعها الخاص، إذ تتكون من حركات تكيفية للرأس للتغلب على عوائق فردية أو تضيق عام في الحوض. كما يتشكل ورم ولادة وشكل رأس، مما يُقلل حجمه، ويُسهّل مروره عبر الحوض الضيق. وبدون معرفة هذه الخصائص، يستحيل فهم مسار أو سير المخاض في حالة الحوض الضيق.

من بين المؤشرات المطلقة للولادة القيصرية، من الضروري ذكر الحوض الضيق تشريحياً من الدرجة الثالثة (المقترن الحقيقي أقل من 7 سم)، وأحياناً من الدرجة الثانية في وجود جنين كبير، فضلاً عن التناقض السريري بين حوض المرأة ورأس الجنين.

قد تشمل المؤشرات النسبية ضيق الحوض تشريحيًا من الدرجتين الأولى والثانية، مع اقتران حقيقي يتراوح بين 11 و7 سم. عند اتخاذ قرار الولادة البطنية، قد يكون من المهم أيضًا الجمع بين ضيق الحوض تشريحيًا، وعمر المرأة المتقدم، ووجود تاريخ من ولادة جنين ميت، والولادة المقعدية، وكبر حجم الجنين، وإدخال الرأس بشكل غير صحيح، وما إلى ذلك؛ لذا يُحيل الطبيب هؤلاء النساء من الفئات المعرضة للخطر على الفور إلى مركز توليد مؤهل.

في الآونة الأخيرة، وبسبب ازدياد تواتر نمو الأجنة كبيرة الحجم، غالبًا ما يُلاحظ وضع ولادة غير مواتٍ مع أبعاد حوض طبيعية وخاصةً مع تضيقه الأولي. يتم إنشاء صورة لقصور سريري نسبي، وأحيانًا أكثر وضوحًا. يظل الرأس الكبير متحركًا أو مضغوطًا بشكل ضعيف على مدخل الحوض لفترة طويلة نسبيًا. هذا يمدد الجزء السفلي بشكل مفرط أثناء الانقباضات، مما يمنعه من الانقباض بشكل صحيح، وهو ما يُعتبر حاليًا ضروريًا للمسار الطبيعي للمخاض، مما يؤدي إلى فتح بطيء لعنق الرحم. في هذه الحالة، غالبًا ما يحدث مخاض غير منسق، مصحوبًا بإفراز غير مناسب للسائل الأمنيوسي وتطور ضعف المخاض. إن عدم تكوين ورم خلقي وتكوين كافٍ للرأس للتغلب على المقاومة المعروفة من الحوض يخلق الشروط الأساسية لتطور حوض ضيق سريريًا. في حين كانت الغالبية العظمى من الولادات في السابق، حتى مع تضيق الحوض من الدرجة الأولى، تنتهي تلقائيًا بنسبة 80-90%، إلا أنه حاليًا، بسبب العدد الكبير من الأجنة الكبيرة، يواجه مرور الرأس الكبير عقبات كبيرة يصعب التغلب عليها، حتى مع أحجام الحوض الطبيعية.

إن استخدام مضادات التشنج، وتوفير النوم والراحة في الوقت المناسب مع التكوين اللاحق أو الأولي لخلفية الإستروجين والجلوكوز والفيتامينات والكالسيوم، فضلاً عن الاستخدام المهبلي للهلام مع البروستاجلاندين واستخدام تحفيز المخاض، إلى جانب الوقاية من العدوى والتدابير التي تعمل على تحسين النشاط الحيوي للجنين داخل الرحم، يسمح بإكمال المخاض من خلال قناة الولادة الطبيعية.

في كثير من الأحيان، لفتح عنق الرحم بأسرع وقت ممكن، والتخلص من الانقباضات المؤلمة وغير المنتجة، وتطبيع عملية الولادة، يُنصح باستخدام التخدير فوق الجافية، والذي يجب أن يُجريه طبيب تخدير مؤهل تأهيلاً عالياً، وله تأثير مفيد (مضاد للتشنج ومسكن للألم). ولمنع نمو الأجنة كبيرة الحجم، من الضروري تنظيم الوزن الزائد للأجنة كبيرة الحجم بشكل أكثر فعالية من خلال اتباع نظام غذائي صحي وغيرها من التدابير، لأن تسارع نمو الجنين داخل الرحم، مع الحفاظ على حجم الحوض الطبيعي لدى النساء، يُسبب بعض الصعوبات أثناء الولادة.

هناك تواتر وظهور كبير لمضاعفات مختلفة أثناء المخاض في حالة ضيق الحوض. وتُلاحظ مضاعفات عامة في جميع حالات ضيق الحوض، وبعضها يُميز أنواعًا مُحددة من ضيق الحوض، ويرتبط بخصائص آلية المخاض.

من المضاعفات الشائعة لضيق الحوض نزول الماءقبل أوانه (سواءً قبل أوانه أو قبله) ، وهو أكثر شيوعًا بخمس مرات من المعتاد. يُفسر هذا عادةً بوقوف الرأس لفترة طويلة، متحركًا فوق مدخل الحوض أو عند مدخل الحوض الصغير. يُلاحظ هذا غالبًا في الأحواض المسطحة، حيث لا يكون حزام ملامسة الرأس لمستوى مدخل الحوض متشكلًا بشكل كافٍ، وفي حالات أقل شيوعًا - في حوض ضيق بشكل عام. وهذا يفسر أيضًا هبوط أجزاء صغيرة من الجنين بشكل متكرر، وهبوط غير مرغوب فيه بشكل خاص في حلقات الحبل السري؛ وبطء فتح عنق الرحم (انهيار حوافه بعد نزول الماء وعدم مرور الرأس)، مما يؤدي إلى إطالة المخاض وفترة نقاهة طويلة وإرهاق المرأة أثناء المخاض. من المضاعفات الأكثر ضررًا إضافة عدوى (حمى أثناء المخاض والتهاب بطانة الرحم) واختناق الجنين داخل الرحم. غالبًا ما يُلاحظ ضعف أولي في عملية الولادة ، خاصةً لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة. ويرجع ذلك إلى الحاجة إلى وقت طويل للتغلب على عقبات ضيق الحوض. غالبًا ما يرتبط هذا التعقيد لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة بتخلف النمو العام وظهور علامات الطفولة المبكرة، بينما يرتبط لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة بتمدد مفرط لعضلات الرحم، نتيجةً لمخاض طويل سابق. غالبًا ما يتطور ضعف ثانوي في عملية الولادة.

مع ارتفاع الرأس أو ضغطه فقط وعدم اكتمال فتح عنق الرحم، يُلاحظ ظهور محاولات غير مناسبة أو خاطئة كدلالة على وجود عائق أمام تقدم الرأس. ووفقًا للباحثين الفرنسيين، يُسمى هذا "صرخة" الحوض الضيق. يُسبب بقاء الرأس لفترة طويلة في أحد مستويات الحوض تقلصات مؤلمة وشديدة، وأحيانًا تشنجية، مصحوبة أحيانًا بتمدد مفرط للجزء السفلي من الرحم مع ارتفاع حافة الرحم (أخدود شاتز-أونتربرغر). وهذا أيضًا مؤشر على تمزق الرحم المُهدد أو المُبكر (ظهور إفرازات مصلية). كما أن عدم تقدم الرأس مُهمٌّ أيضًا لضغط الأنسجة الرخوة (نقص التروية)، والمثانة (ظهور الدم في البول)، وفي حال عدم اهتمام الطبيب بهذه الأعراض المُهددة، فقد يُلاحظ نخر الأنسجة وتكوين ناسور بولي تناسلي في المستقبل.

إن انضغاط الشفة الأمامية لعنق الرحم، والذي يتجلى في إفرازات دموية ودفع لاإرادي مؤلم، يتطلب ثني عنق الرحم في الوقت المناسب لتجنب صدمته وتسهيل تقدم الرأس. قد يؤدي مرور الرأس بصعوبة شديدة، وخاصةً الرأس الكبير، عبر الحوض الضيق، بالإضافة إلى استخدام العمليات التوليدية (استخدام الملقط، وخاصةً البطني، أو جهاز الشفط) إلى تمزق عظم العانة.

في كثير من الأحيان، يكون الحوض الضيق هو سبب المواضع غير الصحيحة للجنين وإدخال الرأس (الامتداد بشكل أساسي)، مما يمر بأبعاد كبيرة، مما يخلق عادة صعوبات إضافية ويمكن أن يؤدي إلى ظاهرة الحوض الضيق سريريًا.

هناك عدد كبير من المضاعفات الأخرى المرتبطة بضيق الحوض والتي يجب على الطبيب مراعاتها. لذا، فإن عدد حالات تمزق كيس الماء المبكر (أكثر من ثلث حالات الولادة)، والحمى أثناء الولادة (واحدة من كل عشر حالات)، واختناق الجنين داخل الرحم (ما يقرب من نصف النساء ذوات الحوض الضيق) مرتفع بشكل خاص.

يمكن تفسير العدد الكبير من اضطرابات حياة الجنين جزئيًا بحقيقة أنه في الظروف الحديثة يتم تحديدها باستخدام طرق البحث بالأجهزة (تخطيط عضلة القلب) دون مظاهر سريرية واضحة للتغيرات في طبيعة ضربات قلب الجنين (سماعة التوليد) أو وجود العقي في السائل الأمنيوسي.

قياس الحوض آليًا. باستخدام جهاز قياس الحوض، تُقاس المسافة بين نقاط معينة في الهيكل العظمي - نتوءات عظمية - في وضعية استلقاء المرأة. تُقاس ثلاثة أبعاد عرضية:

1. المسافة بين العمود الفقري (distantia spinarum) تساوي 25-26 سم؛
2. المسافة بين الأمشاط (distantia crstarum) تساوي 28-29 سم؛
3. المسافة بين الحدبتين الكبيرتين (distantia trochanterica) تساوي 30-31 سم.

في هذه الحالة توضع أطراف البوصلة على أبرز نقاط الأشواك العلوية الأمامية، وعلى أبرز نقاط عظام العانة، والنقاط البارزة على السطح الخارجي للمدورين الكبيرين.

عند قياس الحجم الخارجي المباشر للحوض، تكون المرأة في وضع جانبي، مع ثني الساق التي تستلقي عليها عند مفصلي الورك والركبة، ومد الساق الأخرى. توضع إحدى ساقي جهاز قياس الحوض على السطح الأمامي للعظم الظنبوبي بالقرب من حافته العلوية، والساق الأخرى - في التجويف بين الفقرة القطنية الأخيرة والفقرة العجزية الأولى - في الزاوية العلوية لمعين ميكايليس. هذا هو الحجم الخارجي المباشر، أو المُقترن الخارجي، والذي يساوي عادةً 20-21 سم. يمكن استخدامه أيضًا لتحديد حجم المُقترن الحقيقي الداخلي، والذي من الضروري طرح 9.5-10 سم من حجم المُقترن الخارجي. الحجم الداخلي المباشر هو 11 سم.

هناك بُعدٌ آخر، وهو البعد الجانبي المُقترن. وهو المسافة بين الشوكتين الحرقفيتين الأمامية والخلفية على نفس الجانب، مما يُتيح لنا تقدير الأبعاد الداخلية للحوض؛ عادةً ما يكون هذا البعد 14.5-15 سم، وفي حالة الحوض المُسطّح يكون 13-13.5 سم.

عند قياس الحجم العرضي لمخرج الحوض، تُوضع أطراف مقياس الحوض على الحواف الداخلية لدرنات الإسك، ويُضاف 1-1.5 سم إلى الرقم الناتج وهو 9.5 سم لسمك الأنسجة الرخوة. عند قياس الحجم المباشر لمخرج الحوض، تُوضع أطراف البوصلة على قمة العصعص والحافة السفلية للارتفاق، ويُطرح 1.5 سم من القيمة الناتجة وهي 12-12.5 سم لسمك العجز والأجزاء الرخوة. يمكن تحديد سمك عظام الحوض باستخدام مؤشر سولوفييف - مساحة محيط مفصل الرسغ، والذي يتراوح بين 14.5 و15.5 سم للمرأة ذات البنية الطبيعية.

بعد ذلك، من الضروري استخدام تقنيات ليوبولد لتحديد وضع الجنين ونوعه وموقعه وجزءه الخارجي. من المهم جدًا تحديد وضع الرأس بالنسبة لمستوى مدخل الرحم وتجويف الحوض، وهو أمر مهم لفهم الميكانيكا الحيوية للولادة.

1. إن ارتفاع الرأس فوق مدخل الحوض أو "اقتراع" الرأس يشير إلى أن الأخير يتحرك بحرية إلى الجانب عند تحريكه بواسطة يد طبيب التوليد.
2. يُضغط الرأس على مدخل الحوض - لا يُمكن إجراء مثل هذه الإزاحات للرأس، ويُصبح تحريك الرأس باليد صعبًا. علاوةً على ذلك، يُفرّق بين إدخال الرأس في الحوض بواسطة قطعة صغيرة ومتوسطة وكبيرة. يُستبدل تعبير "الرأس بواسطة قطعة كبيرة عند مدخل الحوض" من قِبل بعض أطباء التوليد بتعبير "الرأس في الجزء العلوي من تجويف الحوض". الرأس بواسطة قطعة صغيرة - عندما يكون جزء صغير أو قطب من الرأس موجودًا أسفل مستوى مدخل الحوض. الرأس بواسطة قطعة كبيرة - مُثبّت عند مدخل الحوض مع الحفرة تحت القذالية والدرنات الأمامية، وستكون الدائرة المرسومة عبر الحدود التشريحية المُشار إليها قاعدة القطعة الكبيرة. الرأس موجود في تجويف الحوض - أي يقع الرأس بالكامل في تجويف الحوض الصغير.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]