إدارة الحمل في حالة فرط الأندروجينية الكظرية

يُجرى العلاج طوال فترة الحمل، مع مراعاة العيب الخلقي للمرض. في حال التوقف عن تناول ديكساميثازون، قد لا يُقطع الحمل لأن الجنين سيتولى إمداده بالجلوكوكورتيكويدات. في هذا الصدد، قد يكون هناك فرط في وظائف قشرة الغدة الكظرية داخل الرحم، وقد يموت الطفل أثناء الولادة. يُكتشف ضمور قشرة الغدة الكظرية أثناء الفحص المرضي. لذلك، إذا انخفض مستوى 17KS أكثر مما نرغب تحت تأثير علاج ديكساميثازون، فيمكن تقليل جرعة ديكساميثازون إلى ربع قرص كل يومين، ولكن لا يُنصح بإيقاف تناوله. يجب إيلاء اهتمام خاص لفترات الحمل 13 و24 و28 أسبوعًا. ترتبط هذه الفترات بدخول أعضاء الغدد الصماء للجنين في مرحلة الإنتاج النشط، مما قد يؤدي إلى زيادة إنتاج الأندروجينات. في اليوم الثالث أو الرابع بعد الولادة، يتم تقليل جرعة ديكساميثازون تدريجيًا ويتم إيقاف العلاج في اليوم السابع أو الثامن بعد الولادة.

في حالة متلازمة الغدة الكظرية التناسلية، مع مستويات طبيعية من هرمون 17KS أو 17OP، ولكن مستويات مرتفعة من DHEAS، لا يمكن إعطاء علاج ديكساميثازون إلا حتى الأسبوع السادس عشر من الحمل (بدءًا من الإباضة). في هذا الوقت، تكون المشيمة قد اكتمل نموها، ويُنتج تكوين الستيرويدات كمية كافية من الإستروجين، لذا فإن مساهمة الغدد الكظرية في إنتاجها ليست كبيرة.

وصف أدوية البروجسترون لعلاج فرط الأندروجينية الناتج عن خلل في الغدد الكظرية غير مناسب، إذ عادةً ما يكون هناك فرط بروجسترون الدم. من الضروري مراقبة حالة عنق الرحم، إذ من المحتمل حدوث قصور برزخي عنق الرحم، وهو ما يُلاحظ لدى ثلثي النساء الحوامل المصابات بمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية، بما في ذلك أعراضها المختفية. خلال فترة الحمل، تُراقب حالة الجنين ويُمنع قصور المشيمة بدءًا من الثلث الأول من الحمل. عند وضع أساليب إدارة المخاض، يجب الانتباه إلى خصائص بنية الحوض، إذ إن المريضات المصابات بفرط الأندروجينية لديهن بنية حوضية ذات مخرج ضيق، مما قد يُعقّد مسار المخاض. في حال وجود تاريخ مرضي مُثقل للغاية، ومجيء مقعدي، وخصائص تشريحية للحوض، يُنصح بإجراء عملية قيصرية. عند ولادة الطفل، من الضروري إخبار طبيب حديثي الولادة عن الجرعة ومدة تناول ديكساميثازون، حيث قد يعاني الطفل من متلازمة انسحاب الجلوكوكورتيكويد.

بما أن مرضى متلازمة الغدة الكظرية التناسلية قد ينقلون هذا الجين إلى الجنين، فإن التشخيص قبل الولادة ضروري، والذي نجريه بالتزامن مع تشخيص متلازمة داون لدى الجنين. في الأسبوع 17-18، يتم فحص دم الأم لتحديد مستويات ألفا فيتوبروتين، وموجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية، و17OP. مع ارتفاع مستوى 17OP، من الضروري إجراء بزل السلى وتحديد مستوى 17OP في السائل الأمنيوسي. مع ارتفاع مستوى 17OP، يتم تشخيص متلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الجنين. لسوء الحظ، يمكن للاختبارات الحديثة إجراء تشخيص، ولكن من الصعب جدًا تحديد شدة متلازمة الغدة الكظرية التناسلية، والتي يمكن أن تتراوح من شكل خفيف غير كلاسيكي من المرض إلى شكل حاد من متلازمة الغدة الكظرية التناسلية يسبب فقدان الأملاح. يقرر الوالدان ما إذا كان يجب مواصلة الحمل أو إنهاؤه بسبب متلازمة الغدة الكظرية التناسلية لدى الجنين.

إذا لم تكن الأم مصابة بمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية، وكان الزوج حاملاً لجين متلازمة الغدة الكظرية التناسلية، وُلد أطفال مصابون بها في العائلة، فإن الأساليب التالية هي المُتبعة عالميًا. تتلقى المريضة ديكساميثازون منذ تشخيص الحمل (كلما كان مبكرًا كان أفضل) لمنع ذكورة الجنين في حال إصابته بمتلازمة الغدة الكظرية التناسلية.

تكتيكات إدارة الحمل لدى المرضى الذين يعانون من فرط الأندروجين المبيضي والأشكال المختلطة

عند حدوث الحمل، يلزم إجراء مراقبة دقيقة، إذ إن أكثر المضاعفات شيوعًا هو خطر إنهاء الحمل، وفقًا لبياناتنا، لدى 36 % من المريضات. يُعد تحديد مستوى وديناميكيات هرمونات موجهة الغدد التناسلية المشيمية، وDHEA-S، و17KS، وE2، وP ضروريًا لاختيار العلاج الهرموني المناسب.

ينبغي تقديم علاج ديكساميثازون لتقليل التأثير المشترك للأندروجينات على نمو الجنين. يُعيق فرط الأندروجينية نمو الجنين بدرجة أكبر بكثير من جرعة الجلوكوكورتيكويدات التي نوصي بها - لا تتجاوز 0.5 ملغ من ديكساميثازون. بالنظر إلى تاريخ NLF واللواتي خضعن لتحفيز الإباضة، يُنصح بوصف دوفاستون أو أوتروزستان بجرعات طبيعية. عند انخفاض مستويات موجهة الغدد التناسلية المشيمية، يمكن إعطاء جرعات صيانة من موجهة الغدد التناسلية المشيمية. يجب أن يكون وصف الأدوية الهرمونية تحت السيطرة على مستوى 17KS. يُوصى بوصف دوفاستون أو أوتروزستان لفرط الإستروجين النسبي، عندما تكون نسبة B إلى P أكثر من 1.5. إذا كانت النسبة ضمن المستويات الطبيعية، فيمكن عندها التوقف عن العلاج بالهرمونات الداعمة. نتوقف عن العلاج الهرموني بالجستاجينات في الأسبوع السادس عشر من الحمل، عندما يكتمل تكوين المشيمة.

في حالة فرط الأندروجينية المبيضي، يُمكن إيقاف العلاج بالديكساميثازون بعد 16 أسبوعًا، وفي حالة النوع المختلط، يُمكن الاستمرار فيه حتى نهاية الحمل تقريبًا - حتى 35-36 أسبوعًا. في كثير من الأحيان، قد يحدث تسمم الحمل في النصف الثاني من الحمل في نهاية الحمل (وفقًا لبياناتنا، حدث هذا التسمم لدى 34.2% من المريضات في هذه الفئات)، ولذلك لا يُنصح بالعلاج بالديكساميثازون بعد 35-36 أسبوعًا. مع ذلك، في جميع حالات خطر الإجهاض المبكر، يجب الاستمرار في العلاج بالجلوكوكورتيكويد.

خلال الثلث الثاني من الحمل، من الضروري مراقبة حالة عنق الرحم نظرًا لاحتمالية وجود قصور برزخي عنق الرحم، والذي يُمثل، وفقًا لبياناتنا، 30.8%. ونظرًا لأن القصور البرزخي عنق الرحمي وظيفي، فمن الضروري ليس فقط المراقبة باستخدام بيانات الموجات فوق الصوتية، بل أيضًا تقييم حالة عنق الرحم أثناء الفحص المهبلي.

منذ الأسابيع الأولى من الحمل، من الضروري الوقاية من قصور المشيمة واحتمال تنشيط العدوى الفيروسية البكتيرية.

وعلى الرغم من التحضير للحمل والمراقبة الدقيقة أثناء الحمل والعلاج العقلاني، تمكنت 76.8% من النساء المصابات بفرط الأندروجين المبيضي، و77.8% المصابات بفرط الأندروجين المختلط، و92% المصابات بفرط الأندروجين الكظري من الحفاظ على الحمل وإنجاب طفل حي بنجاح.

نتيجةً للعلاج التأهيلي المتمايز للمرضى المصابين بفرط الأندروجين بأشكال مختلفة، انخفض معدل العقم الثانوي بمقدار 4 مرات (من 36.4% إلى 9.3%)، وانخفض معدل الإجهاض التلقائي بمقدار 11 مرة (من 63.6% إلى 5.7%). وتحققت أفضل النتائج العلاجية لدى النساء المصابات بفرط الأندروجين الكظري.

وفقًا للعديد من الباحثين، تعود مجموعة الأعراض المرضية بعد الولادة لدى معظم النساء المصابات بفرط الأندروجين. لا توجد حاليًا أي طرق علاجية قادرة على شفاء المرضى. ونظرًا لأن فرط الأندروجين في عيادة الإجهاض أقل حدة منه في عيادة العقم، فقد حظيت مسائل استعادة وظائف الدورة الشهرية والإنجابية، مع مراعاة نجاح الحمل أو فشله، باهتمام كبير.

أظهرت الدراسات أن حالة وظائف الدورة الشهرية والإنجابية على المدى الطويل تعتمد على كلٍّ من نتيجة الحمل وشكل فرط الأندروجين. لدى النساء اللواتي انقطع حملهن، تدهورت وظيفة الدورة الشهرية بشكل ملحوظ حتى انقطاع الطمث، وتفاقمت حالة الشعرانية، ولوحظت زيادة ملحوظة في مستويات هرمون ديهيدرو إيبي أندروستيرون (DHEA) والبرولاكتين والكورتيزول في بلازما الدم. أصيبت معظمهن (67.7%) بعقم ثانوي مستمر، وهو أكثر شيوعًا بثماني مرات من العقم بعد الولادة الناجحة.

ساهم إتمام الحمل بنجاح في استعادة الدورة الشهرية المضطربة سابقًا لدى معظم النساء، وعودة مستويات الأندروجين إلى وضعها الطبيعي، وإتمام الحمل بنجاح في 74.5% من الولادات المتكررة الطبيعية دون علاج هرموني تصحيحي. وبلغت نسبة تكرار الإجهاض التلقائي 15.7% لدى النساء المصابات بفرط الأندروجين المختلط.

يشير اكتمال الحمل بنجاح لدى المريضات المصابات بفرط الأندروجين المصحوب بالإجهاض إلى طبيعة وظيفية للاضطرابات أو شكل خفيف من العملية المرضية. عند تقييم حالة الأعضاء المستهدفة، مع مراعاة الولادات الناجحة ونتائج الحمل غير المواتية، تم الحصول على البيانات التالية: كان لدى كل مريضة ثالثة (31.4%) عمليات تضخمية في الرحم والغدد الثديية. في المريضات المصابات بفرط الأندروجين المختلط (35.7%) وفرط الأندروجين في المبيض (48%)، لوحظت العمليات المرضية في الأعضاء المعتمدة على الهرمونات بنسبة 3-4 مرات أكثر من النساء المصابات بفرط الأندروجين في الغدة الكظرية (11.9%).

بين مرضى فرط الأندروجين الكظري، سادت أمراض الثدي الليفي الكيسي وأمراض الغدة الدرقية، بينما عانت النساء المصابات بفرط الأندروجين المبيضي من أمراض الرحم المفرطة التنسج وأمراض القلب والأوعية الدموية. كانت هذه الأمراض أكثر شيوعًا بمقدار 1.5-4 مرات لدى النساء اللاتي لم تتمكن من استعادة وظائفهن الإنجابية. عند تقييم حالة الأطفال المولودين لنساء مصابات بفرط الأندروجين، اعتمادًا على نوع فرط الأندروجين ومدة العلاج بالجلوكوكورتيكويد خلال فترة تكوين وظائفهم الإنجابية (من الولادة إلى 25 عامًا)، وُجد أن جميع الأطفال ينمون ويتطورون بشكل طبيعي، ولم يكن هناك أي تأخير في النمو العقلي والبدني. في بنية المرض لدى الأطفال دون سن 4-5 سنوات، سادت الاستعدادات الإفرازية الخفيفة والحساسية ونزلات البرد، بينما سادت أمراض الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي لدى الفئات العمرية الأكبر سنًا، والتي غالبًا ما أثرت على أطفال الأمهات المصابات بفرط الأندروجين المبيضي والأشكال المختلطة من فرط الأندروجين. ومع ذلك، لم يتجاوز معدل انتشار هذه الأمراض معدل انتشارها لدى عامة السكان. تم العثور على ارتباط وثيق بين تكرار هذه الأمراض وعوامل مثل خصائص التغذية، وميل الوالدين إلى نفس الأمراض، وعمر الأم وقت ولادة الطفل (أكثر من 35 عامًا) ولم يتم العثور على أي اعتماد على وجود أو غياب، وكذلك مدة العلاج بالجلوكوكورتيكويد في الأم أثناء الحمل.

في الوقت نفسه، تميزت فترة تكوين الوظائف الحيضية والإنجابية في نسل النساء المصابات بأشكال مبيضية ومختلطة من فرط الأندروجين واللواتي لم يتلقين الجلوكوكورتيكويدات بعدد من المضاعفات: البلوغ المبكر والمتأخر (25٪)، قلة الطمث (36.6٪)، انقطاع التبويض (33.3٪)، اضطرابات الغدد الصماء المختلفة (45.4٪)، زيادة الشعر (27.3٪)، التغيرات الكيسية الصغيرة في المبايض (18.5٪)، ومستويات الأندروجين الزائدة (43.7٪).