ضعف المخاض (نقص النشاط أو قصور الرحم)

ضعف الولادة هو حالة تكون فيها شدة ومدة وتكرار الانقباضات غير كافية، وبالتالي فإن تنعيم عنق الرحم وفتح قناة عنق الرحم وتقدم الجنين، إذا كان يتوافق مع حجم الحوض، يتم بوتيرة بطيئة.

يُفرّق بين ضعف المخاض الأولي والثانوي. ضعف المخاض الأولي هو الذي يحدث منذ بداية المخاض ويستمر طوال فترة اتساع عنق الرحم وحتى نهايته. أما ضعف المخاض الذي يحدث بعد فترة مخاض جيدة مطولة، ويظهر في العلامات المميزة المذكورة أعلاه، فيُسمى ثانويًا.

يتميز ضعف الدفع (الأساسي أو الثانوي) بعدم كفايته بسبب ضعف عضلات البطن أو التعب. في طب التوليد العملي، يُصنف ضعف الدفع كضعف ثانوي في المخاض.

تبلغ نسبة ضعف الولادة حوالي ١٠٪. وكثيرًا ما يُعزى ضعف الولادة المُطوّل، الناجم عن اضطرابات أخرى في الولادة، إلى ضعف الولادة دون مبرر.

قد ينتج الضعف الأساسي في المخاض إما عن نقص النبضات التي تبدأ المخاض وتحافظ عليه وتنظمه أو عن عدم قدرة الرحم على إدراك هذه النبضات أو الاستجابة لها بانقباضات كافية.

في التسبب في ضعف المخاض، يلعب انخفاض مستوى تشبع هرمون الاستروجين، وانتهاك تخليق البروستاجلاندين، والبروتين (نقص بروتين الدم)، والكربوهيدرات، والدهون، والتمثيل الغذائي للمعادن، وانخفاض مستوى إنزيمات دورة فوسفات البنتوز للكربوهيدرات دورًا مهمًا.

من بين شذوذات الولادة، فإن أكثر ما تتم دراسته هو ضعف الولادة.

في الوقت الحالي، يتجه ضعف نشاط العمل إلى الارتفاع من 7.09% إلى 12.21%.

تغيرت نسبة ضعف العمل الأولي مقارنةً بالضعف الثانوي. وتبين أن ضعف العمل الأولي يُمثل 55% من إجمالي عدد الحالات.

لاحظ عدد من الباحثين ارتفاعًا في معدل ضعف نشاط المخاض لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة مقارنةً بالنساء اللواتي ولدن أكثر من مرة. ويعتقد إي تي ميخايلينكو أن ضعف نشاط المخاض لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة يحدث بنسبة 4.4 مرات أكثر من النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة.

ويلعب عمر الأم أيضًا دورًا مهمًا في تكرار حدوث الولادة الضعيفة.

في عام ١٩٠٢، كتب ف. أ. بتروف أن هذا المرض أكثر شيوعًا لدى النساء الشابات في مرحلة الولادة الأولى (١٦-١٧ عامًا) والنساء فوق سن ٢٥-٢٦ عامًا. ووفقًا للباحثين المعاصرين، فإن هذا المرض أكثر شيوعًا في سن مبكرة - ٢٠-٢٥ عامًا. يُعد ضعف نشاط المخاض أكثر شيوعًا لدى الأمهات الشابات والنساء فوق سن الثلاثين. ومن الجدير بالذكر أن ضعف انقباض الرحم يُلاحظ لدى النساء فوق سن الثلاثين أثناء المخاض بمعدل أعلى بأربع مرات مقارنةً بالنساء الأصغر سنًا.

الضعف الأساسي في العمل

تتنوع الصورة السريرية للولادة مع ضعف أساسي في قوة المخاض. قد تكون الانقباضات نادرة جدًا، لكنها قوية ومُرضية؛ ومتكررة نسبيًا، لكنها ضعيفة وقصيرة. أما الانقباضات النادرة والقويّة فهي أكثر ملاءمة، لأن فترات التوقف الطويلة تُساهم في راحة عضلات الرحم. يحدث تنعيم عنق الرحم وفتح عنق الرحم ببطء، وهو ما يُرى بوضوح عند إجراء تخطيط الولادة.

في حالة ضعف المخاض الأولي، يبقى الجزء الأمامي متحركًا لفترة طويلة، أو يضغط على مدخل الحوض الصغير عندما يكون مناسبًا لحجمه. تزداد مدة المخاض بشكل حاد، مما يؤدي إلى إرهاق المرأة أثناء المخاض. غالبًا ما يحدث إفراز غير مناسب للسائل الأمنيوسي، مما يساهم في إطالة فترة النفاس، وإصابة المرأة أثناء المخاض بالعدوى، ومعاناة الجنين.

إن الوقوف الثابت لفترة طويلة للجزء المقدم في أحد مستويات الحوض الصغير، مصحوبًا بالضغط وفقر الدم في الأنسجة الرخوة، يمكن أن يؤدي إلى حدوث ناسور بولي تناسلي ومعوي تناسلي لاحقًا.

في فترة ما بعد الولادة، يُلاحظ نزيفٌ منخفض التوتر نتيجةً لانخفاض انقباض الرحم، بالإضافة إلى احتباس المشيمة وأجزائها داخل الرحم. بعد ولادة المشيمة، يُلاحظ نزيفٌ هالوي أو نزفٌ هزيل. كما تُصاب المرأة بأمراضٍ التهابيةٍ في فترة ما بعد الولادة.

يتم تشخيص ضعف نشاط المخاض على أساس:

• نشاط الرحم غير الكافي؛
• بطء معدل تنعيم عنق الرحم وتوسع فتحة عنق الرحم؛
• الوقوف لفترة طويلة للجزء المقدم عند مدخل الحوض الصغير والتقدم البطيء وفقًا لحجم الحوض؛
• زيادة مدة المخاض؛
• إرهاق الأم أثناء الولادة ومعاناة الجنين داخل الرحم في كثير من الأحيان.

ينبغي تشخيص ضعف نشاط المخاض من خلال المراقبة الديناميكية للمرأة أثناء المخاض لمدة ساعتين إلى ثلاث ساعات. ويمكن تشخيصه بعد ساعة إلى ساعتين من خلال المراقبة التتابعية. ومن المهم استبعاد وجود فترة تمهيدية مرضية، وتشوهات عنق الرحم، واضطراب نشاط المخاض، والاختلاف السريري بين حجم الحوض ورأس الجنين.

وبالتالي، فإن المظهر السريري الرئيسي لضعف المخاض هو إطالة مدة المخاض. ومع ذلك، توجد حتى الآن بيانات متضاربة في الأدبيات حول مدة كل من المخاض الطبيعي والمخاض المعقد بسبب ضعف المخاض. على وجه الخصوص، ووفقًا لبيانات الأبحاث، يبلغ متوسط مدة المخاض الطبيعي 6 ساعات، بينما يزداد مع ضعف المخاض إلى 24 ساعة وحتى 30 ساعة.

وبحسب البيانات فإن مدة المخاض الطبيعي تتراوح بين 6 إلى 12 ساعة، ولكن في الأمهات لأول مرة يمكن أن تمتد إلى 24 ساعة.

وفقًا للمؤلفين المعاصرين، فإن المدة الإجمالية للولادة ذات المسار الفسيولوجي هي 16-18 ساعة للنساء اللواتي ولدن لأول مرة و12-14 ساعة للنساء اللواتي ولدن أكثر من مرة.

تبلغ مدة المخاض مع ضعف المخاض الأولي 33 ساعة و15 دقيقة عند النساء اللاتي ولدن لأول مرة و20 ساعة و20 دقيقة عند النساء اللاتي ولدن أكثر من مرة.

مدة الولادة مع ضعف الولادة الثانوي هي 36 ساعة للنساء اللاتي ولدن لأول مرة و24 ساعة للنساء اللاتي ولدن أكثر من مرة.

اقترحت ت. أ. ستاروستينا (1977) تصنيفًا لضعف المخاض بناءً على مدته. وميّزت الكاتبة بين ثلاث درجات من ضعف المخاض: الأولى: حتى 19 ساعة؛ والثانية: من 19 إلى 24 ساعة؛ والثالثة: على مدار 24 ساعة.

تُحدد الخصائص السريرية لمسار المخاض بناءً على تقييم النشاط الانقباضي للرحم عن طريق الجس (شدة ومدة الانقباضات، وتواترها، ومدة الفاصل بينها)، وديناميكيات فتح عنق الرحم، وحركة الجنين على طول قناة الولادة. ووفقًا لـ NS Baksheev (1972)، فإن مدة الانقباض الفعال، المُحدد بالجس، من بداية الانقباض إلى بداية ارتخاء الرحم، تتراوح بين 35 و60 ثانية. يجب ألا تحدث الانقباضة الواحدة أكثر من مرة كل 3-4 دقائق. الانقباضات الأكثر تكرارًا والأقصر مدةً غير فعالة.

في حالات ضعف المخاض الأولي، تكون الانقباضات متكررة وممتدة، لكنها ضعيفة؛ ويكون فتح عنق الرحم بطيئًا جدًا. ووفقًا لـ إل. إس. بيرسيانوف (1975)، فإن أكثر الانقباضات غير المواتية هي الانقباضات الضعيفة وقصيرة الأمد وغير المنتظمة، والتي قد تصل إلى التوقف التام للنشاط الانقباضي للرحم.

يُعد معدل اتساع عنق الرحم معيارًا مهمًا لمسار المخاض السريري. ووفقًا لـ LS Persianinov (1964)، إذا مرت 12 ساعة على بدء المخاض لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة، و6 ساعات لدى النساء اللواتي ولدن عدة مرات، ولم يتسع عنق الرحم إلى ثلاثة أصابع (6 سم)، فهذا يعني ضعف المخاض. يُعتقد أنه خلال المخاض الطبيعي، يتسع عنق الرحم بمقدار 8-10 سم خلال 10-12 ساعة من المخاض، ومع ضعف المخاض، يتسع عنق الرحم بمقدار 2-4 سم خلال نفس الفترة، ونادرًا ما يتسع بمقدار 5 سم.

يُعد إرهاق عضلات الرحم، وضعف حركتها مع ضعف نشاط المخاض، أحد الأسباب الرئيسية لمضاعفات الولادة المختلفة، وفترة ما بعد الولادة وما بعدها، بالإضافة إلى آثاره السلبية على جسم الأم والجنين والمولود. وترتفع نسبة نزول السائل الأمنيوسي قبل موعده مع ضعف نشاط المخاض، من 27.5% إلى 63.01%. ويزداد معدل التدخلات الجراحية (ملقط التوليد، واستخراج الجنين بالشفط، والولادة القيصرية، وعمليات تدمير الجنين) لدى 24-26% من النساء أثناء المخاض.

مع ضعف نشاط المخاض، يُلاحظ نزيفٌ مرضيٌّ في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة بشكلٍ أكثر شيوعًا: أكثر من 400 مل لدى 34.7-50.7% من النساء أثناء المخاض. يُعدّ ضعف نشاط المخاض أحد أسباب أمراض ما بعد الولادة. مع فترة نقاهة تصل إلى 6 ساعات، تحدث أمراض ما بعد الولادة لدى 5.84% من الحالات، و6.82% خلال 6-12 ساعة، و11.96% خلال 12-20 ساعة، وأكثر من 20 ساعة لدى 41.4% من الحالات.

ضعف ثانوي في العمل

غالبًا ما يُلاحظ ضعف ثانوي في المخاض في نهاية فترة اتساع عنق الرحم وفي فترة طرده. ويحدث هذا الاضطراب في المخاض في حوالي 2.4% من إجمالي عدد الولادات.

تتعدد أسباب ضعف المخاض الثانوي. قد تكون العوامل المؤدية إلى ضعف المخاض الأولي سببًا لضعف المخاض الثانوي إذا كانت أقل وضوحًا، ولم يظهر تأثيرها السلبي إلا في نهاية فترة اتساع عنق الرحم وفي فترة القذف.

يُلاحظ ضعف الولادة الثانوي في أغلب الأحيان نتيجة لوجود عائق كبير أمام الولادة في حالة:

• الحوض الضيق سريريًا؛
• استسقاء الرأس؛
• إدخال الرأس بشكل غير صحيح؛
• الوضع العرضي والمائل للجنين؛
• الأنسجة المستعصية في قناة الولادة (عدم نضج عنق الرحم وصلابته وتغيراته الندبية)؛
• تضيق المهبل؛
• الأورام في الحوض؛
• الولادة المقعدية؛
• ألم شديد أثناء الانقباضات والدفع؛
• تمزق الكيس الأمنيوسي قبل الأوان بسبب الكثافة المفرطة للأغشية؛
• التهاب بطانة الرحم؛
• الاستخدام غير السليم والعشوائي للأدوية المقوية للرحم ومضادات التشنج ومسكنات الألم والأدوية الأخرى.

تتميز أعراض ضعف المخاض الثانوي بزيادة مدة المخاض، ويعود ذلك أساسًا إلى فترة القذف. تضعف الانقباضات، التي كانت في البداية شديدة وطويلة ومنتظمة، وتقصر، وتزداد فترات التوقف بينها. في بعض الحالات، تتوقف الانقباضات تقريبًا. تتباطأ حركة الجنين عبر قناة الولادة بشكل حاد أو تتوقف تمامًا. يصبح المخاض طويلًا، مما يؤدي إلى إرهاق الأم، مما قد يساهم في تطور التهاب بطانة الرحم أثناء المخاض، ونقص الأكسجين، ووفاة الجنين.

التشخيص. يعتمد تشخيص ضعف الولادة الثانوي على الصورة السريرية المعروضة، وتُعدّ الطرق الموضوعية لتسجيله (تصوير الرحم وتخطيط قلب الجنين) في ديناميكيات الولادة مفيدةً للغاية.

لتحديد التكتيكات الطبية، من الضروري محاولة تحديد سبب الضعف الثانوي.

ومن المهم جدًا التمييز بين ضعف الولادة الثانوي والاختلاف السريري بين حجم الحوض ورأس الجنين.

إدارة العمل في حالة ضعف العمل الثانوي

يُحسم أمر التكتيكات الطبية بعد تحديد سبب ضعف المخاض الثانوي. لذا، في حالة ضعف المخاض الثانوي الناتج عن كثافة مفرطة للأغشية، يُنصح بفتحها فورًا. من المهم جدًا التمييز بين ضعف المخاض الثانوي والاختلاف السريري بين حجم الحوض ورأس الجنين.

أفضل طريقة لعلاج ضعف المخاض الثانوي في المرحلة الأولى منه هي توفير الراحة للمرأة أثناء المخاض (التسكين الكهربائي، GHB)؛ بعد الاستيقاظ، تُراقب طبيعة المخاض لمدة 1-1 % من الساعة، وإذا لم تكن كافية، يُنصح بتحفيز المخاض بأحد العوامل المذكورة أعلاه (الأوكسيتوسين، البروستاجلاندين). من الضروري إعطاء مضادات التشنج والمسكنات، ومنع نقص الأكسجين لدى الجنين. في فترة القذف، مع إبقاء الرأس في الجزء الضيق من تجويف الحوض أو عند مخرجه، يُعطى الأوكسيتوسين (0.2 مل تحت الجلد) أو يُعطى قرص أوكسيتوسين (25 وحدة) خلف الخد.

إذا كانت التدابير المحافظة غير فعالة، يتم الإشارة إلى الولادة الجراحية (استخدام ملقط التوليد، مستخرج الفراغ، استخراج الجنين من نهاية الحوض، وما إلى ذلك)، اعتمادًا على الظروف الموجودة، دون انتظار ظهور علامات نقص الأكسجين الحاد لدى الجنين، لأنه في مثل هذه الحالات ستكون العملية أكثر صدمة للجنين المصاب.

إذا تأخر تقدم الرأس الموجود على قاع الحوض بسبب تصلب العجان أو ارتفاعه، فيجب إجراء عملية فتح العجان أو شق العجان.

في حالة ضعف ثانوي في عملية الولادة، مصحوبًا بعوامل أخرى غير مواتية وعدم توفر الظروف المناسبة للولادة عبر قناة الولادة الطبيعية، يُجرى إجراء عملية قيصرية. في حال وجود عدوى لدى النساء أثناء المخاض، تُفضّل الولادة القيصرية خارج الصفاق أو الولادة القيصرية مع تحديد مؤقت لتجويف البطن.

في حالة ظهور علامات تطور العدوى، وكذلك في حالة وجود فترة نقاهة لأكثر من 12 ساعة، إذا لم يكن من المتوقع انتهاء المخاض في غضون 1-1 ٪ من الساعات القادمة، يكون استخدام المضادات الحيوية (الأمبيسلين، الأمبيوكس، إلخ) ضروريًا.

ولمنع النزيف أثناء فترة ما بعد الولادة وفي الفترة المبكرة بعد الولادة، من الضروري إعطاء العوامل المقويّة للرحم (ميثيل إرغومترين، أوكسيتوسين، بروستاجلاندين).