أنواع الشذوذات العمالية

من أجل التطوير الناجح لطب التوليد العلمي والعملي، من الأهمية الأساسية توضيح أسباب التشوهات في المخاض والعلاج المرضي الأكثر مبررًا.

يتضمن المفهوم العام لتشوهات نشاط المخاض الأنواع التالية من أمراض النشاط الانقباضي للرحم والضغط البطني أثناء المخاض:

• ضعف انقباض الرحم - أولي، ثانوي، عالمي؛
• ضعف نشاط الدفع - الأساسي، الثانوي، الشامل؛
• عدم تنسيق العمل؛
• العمل المفرط الديناميكية.

أحد التصنيفات الكاملة للضعف الأولي والثانوي في نشاط العمل يرد في تصنيف SM Becker.

تصنيف الشذوذ في نشاط العمل حسب فترة حدوثه:

• المرحلة الكامنة (الفترة التحضيرية حسب إي. فريدمان)؛
• المرحلة النشطة (فترة اتساع عنق الرحم وفقًا لفريدمان)؛
• المرحلة الثانية من الولادة (الفترة الحوضية حسب فريدمان).

المرحلة الكامنة، عندما يستعد عنق الرحم للتغيرات التشريحية الهامة التي ستحدث لاحقًا، تشمل نوعًا واحدًا فقط من تشوهات المخاض، ألا وهو المرحلة الكامنة المطولة.

تشمل تشوهات المرحلة النشطة من المخاض، والتي تتميز باضطرابات في عمليات اتساع عنق الرحم، ما يلي:

• مرحلة نشطة مطولة من الإفصاح؛
• توقف ثانوي لتوسع عنق الرحم؛
• مرحلة تباطؤ مطولة.

تشمل التشوهات في المرحلة الثانية من المخاض ما يلي:

• عدم القدرة على خفض الجزء المقدم من الجنين؛
• النزول البطيء للجزء المقدم من الجنين؛
• إيقاف نزول الجزء المقدم من الجنين.

وأخيرًا، هناك شذوذٌ يتسم بنشاطٍ مخاضٍ مفرط (مخاضٌ سريع). وفيما يلي عرضٌ لجميع أنواع شذوذ المخاض الثمانية.

فترة الولادة	الشذوذ
المرحلة الكامنة	مرحلة كامنة مطولة
المرحلة النشطة	مرحلة نشطة مطولة من توسع عنق الرحم
	توقف ثانوي لتوسع عنق الرحم
	مرحلة التباطؤ المطولة
المرحلة الثانية من المخاض	عدم القدرة على خفض الجزء المقدم من الجنين
	تأخر نزول الجزء المقدم من الجنين
	إيقاف نزول الجزء المقدم من الجنين
جميع الفترات	الولادة السريعة

ليس من الصعب تحديد التشوهات المذكورة أعلاه إذا استخدم طبيب التوليد تحليلًا بيانيًا للولادة (مخطط الولادة). ولهذا الغرض، يُحدَّد مسار اتساع عنق الرحم ونزول الجزء المُقدَّم من الجنين على المحور الإحداثي، ويُحدَّد الوقت (بالساعات) على المحور السيني. يُعدُّ تشخيص تشوهات الولادة دون مخطط الولادة غير دقيق، وغالبًا ما يؤدي إلى أخطاء.

يرتبط معظم المعرفة الحديثة حول المخاض وتشوهاته بأعمال إيمانويل أ. فريدمان. بدءًا من عام 1954، نشر نتائج الدراسات السريرية المتعلقة بالمخاض؛ وبالتالي، تم إنشاء عمل علمي تدريجيًا لا يزال قيمًا بلا منازع سواءً لاتساعه أو للاستنتاجات المقدمة فيه. قدم فريدمان أساسًا علميًا للتقييم السريري للمخاض وجعل آلية المخاض وتشوهاته مفهومة تمامًا. يتم تقديم المعلومات الرئيسية في دراسة إي. فريدمان: "المخاض: التقييم السريري والإدارة" (1978) (إيمانويل أ. فريدمان. المخاض السريري والتقييم والإدارة الطبعة الثانية، نيويورك، 1978). في نهاية الدراسة، يستشهد المؤلف بأكثر من 20 كتابًا تعكس أنواعًا مختلفة من تشوهات المخاض في الأدبيات.

تصنيف أسباب ضعف النشاط العمالي

أسباب ضعف الولادة الأولية.

أ. القصور التشريحي والوظيفي للجهاز العصبي العضلي للرحم:

1. تمدد الرحم؛
2. صدمة الولادة في الرحم؛
3. الصدمة الجراحية للرحم؛
4. أورام الرحم؛
5. تغيرات التهابية مزمنة في أنسجة الرحم.

ب. القصور الهرموني.

ب. الأمراض الحموية العامة الحادة.

ج. الأمراض المزمنة العامة.

د. أسباب أخرى:

1. انخفاض استثارة المراكز العصبية؛
2. تأثير العوامل النفسية؛
3. ضعف انعكاسي في المخاض؛
4. نقص الفيتامينات.

أسباب ضعف الولادة الثانوي

أ. الأسباب التي تؤدي إلى حدوث الضعف الأولي.

ب. قصور وظيفي في الضغط البطني.

ب. إرهاق الأم أثناء الولادة.

ج. الإدارة الخاطئة للعمالة:

1. تمزق الكيس الأمنيوسي قبل الأوان؛
2. انتهاك الشفة العنقية؛
3. عدم القدرة على التعرف على ضيق الحوض أو وضع الرأس أو وضع الجنين بشكل غير صحيح في الوقت المناسب؛
4. تسكين الألم غير الكافي أثناء الولادة.

د. العوائق النسبية من الحوض والأنسجة الرخوة لقناة الولادة:

1. تضييق تشريحي في الحوض؛
2. تصلب أنسجة عنق الرحم؛
3. تغيرات ندبية في الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

هـ. أسباب مختلفة:

1. ضغط الحلقات المعوية؛
2. الاستخدام غير الكفء للعوامل المسببة للعمالة.

تصنيف شذوذ النشاط العمالي (ياكوفليف الثاني، 1961)

طبيعة انقباضات الرحم.

فرط التوتر: انقباض تشنجي لعضلات الرحم:

• مع تشنج كامل لعضلات الرحم - تكزز (0.05٪)؛
• تشنج جزئي لعضلات الرحم في منطقة العانة الخارجية في بداية المرحلة الأولى من المخاض؛ الجزء السفلي من الرحم في نهاية المرحلة الأولى وبداية المرحلة الثانية من المخاض (0.4%).

نورموتونوس:

• انقباضات غير منسقة وغير متماثلة للرحم في أجزائه المختلفة، تليها توقف النشاط الانقباضي، ما يسمى بالانقباضات القطعية (0.47٪)؛
• انقباضات الرحم الإيقاعية والمتناسقة والمتماثلة (90٪)؛
• انقباضات طبيعية في الرحم، يتبعها ضعف في الولادة، وهو ما يسمى بضعف الانقباضات الثانوي.

نقص التوتر العضلي أو القصور الذاتي الحقيقي للرحم، ما يسمى بالضعف الأساسي للانقباضات:

• مع زيادة بطيئة جدًا في شدة الانقباضات (1.84٪)؛
• دون وجود ميل واضح نحو زيادة شدة الانقباضات طوال فترة المخاض بأكملها (4.78%).

من أهم المؤشرات التي تميز حالة الرحم أثناء الحمل والولادة، التوتر والانفعال. لدى معظم النساء أثناء الولادة، لا يكون السبب المرضي لضعف انقباض الرحم (ضعف أو توقف الانقباضات تمامًا أو اضطراب طبيعتها) إرهاق العضلات الملساء، بل اضطرابات في الجهاز العصبي. في بعض الحالات، تبرز الاضطرابات اللاإرادية الوظيفية، وفي حالات أخرى - مظاهر عصابية تسبب اضطرابًا في انقباض الرحم. التوتر هو حالة فيزيائية حيوية لعضلات الرحم الملساء، أحد عناصر النشاط الانقباضي، تؤدي وظيفتها بفضل خصائصها المرنة. يميز التوتر استعداد العضو للعمل النشط. بفضل التوتر، يتمتع الرحم بالقدرة على الحفاظ على الحالة اللازمة لأداء بعض وظائفه لفترة طويلة. عمليًا، يتم التمييز بين التوتر الطبيعي، وانخفاض التوتر، وفرط التوتر. إن فتح البلعوم، أي ظاهرة الانكماش، يعتمد في المقام الأول على حركة ألياف العضلات، حيث تصبح زاوية ميلها أكثر انحدارًا، وهو ما أظهره ن. ز. إيفانوف في عام 1911.

في هذه الحالة، إذا كانت توترية الرحم العامة في حالة الراحة منخفضة، فقبل حدوث الانقباض، يجب أن تدخل جدران الرحم تدريجيًا في حالة توتر. أما إذا كانت توترية الرحم عالية، فإن أدنى انقباضة في الجزء الحركي من الرحم ستنعكس على عنق الرحم، حيث تكون أليافه متوترة ومسببة للفتح.

وهكذا، تكمن أهمية ارتفاع توتر الرحم في البداية في الانتقال السريع لقوة انقباضات الجزء المحرك منه إلى فتحة عنق الرحم، مما يؤدي إلى فتحها بسرعة. ومن أهميتها أيضًا الحفاظ على مستوى فتح عنق الرحم. ويمكن افتراض أن ارتفاع توتر الرحم بشكل معتدل يُعدّ لحظة مواتية لفتح عنق الرحم بسرعة وبدء المخاض بسرعة.

من ناحية أخرى، قد يؤدي ارتفاع ضغط الرحم بشكل مفرط إلى مضاعفات وصفها فيليبس (1938) بآلام المخاض في غياب الانقباضات، ووصفها لوراند (1938) بـ"ضعف المخاض التشنجي". هناك علاقة مباشرة بين ضغط الراحة وسعة الانقباضات، وفقًا لوولف - فكلما زادت ضغط الراحة، انخفضت سعة الانقباضات. لذلك، لا يؤثر حجم سعة الانقباضات على مسار المخاض إذا كانت كافية.

تصنيف تشوهات الولادة [كالديرو-بارسيا، 1958]

يميز المؤلف الشذوذات التالية في العمل.

1. الشذوذ الكمي في انقباضات الرحم. في هذه المجموعة من النساء أثناء المخاض، تتميز موجات انقباضات الرحم بنوعية طبيعية، أي أن تناسقها طبيعي مع "تدرج تنازلي ثلاثي".
   • فرط النشاط. يُعتبر الرحم مفرط النشاط عندما تكون انقباضاته شديدة بشكل غير طبيعي (أكثر من 50 ملم زئبق) أو متكررة بشكل غير طبيعي (أكثر من 5 انقباضات في 10 دقائق)، أي عندما يكون نشاط الرحم - حاصل ضرب الشدة في التكرار - أعلى من 250 ملم زئبق في 10 دقائق بوحدات مونتيفيديو. يُطلق على التكرار المفرط للانقباضات في أعمال المؤلفين الأجانب اسم "تسرع الانقباض"، وهو يؤدي إلى نوع خاص من رحم مُصاب بارتفاع ضغط الدم.
   • نقص نشاط الرحم. يُعتبر الرحم ناقص النشاط عندما تكون شدة الانقباضات منخفضة بشكل غير طبيعي (أقل من 30 ملم زئبق) أو تواترها منخفض بشكل غير طبيعي (أقل من انقباضتين في 10 دقائق). عندما يكون نشاط الرحم أقل من 100 وحدة مونتيفيديو، يكون تقدم المخاض أبطأ من الطبيعي. يُصنف الأطباء هذه الحالة على أنها ضعف في المخاض (قصور في الرحم وفقًا لمصطلحات الباحثين الأجانب). أسباب نقص نشاط الرحم غير معروفة جيدًا حتى الآن.
2. تشوهات نوعية في انقباض الرحم.
   • يمكن أن يكون انعكاس التدرجات عامًا، ويؤثر على جميع المكونات الثلاثة: الشدة، والمدة، وانتشار التدرج الهبوطي الثلاثي. في هذه الحالة، تبدأ موجة الانقباض في الجزء السفلي من الرحم وتنتشر لأعلى - موجات تصاعدية. تكون هذه الموجات أقوى وتدوم لفترة أطول في الجزء السفلي منه مقارنةً بالجزء العلوي، وهي غير فعالة إطلاقًا في توسيع عنق الرحم. في بعض الحالات، يكون واحد أو اثنان فقط من المكونات الثلاثة قابلين للانعكاس - انعكاس جزئي.
   • تُلاحظ انقباضات رحمية غير منسقة لدى النساء أثناء المخاض، حيث لا تنتشر موجة الانقباضات في جميع أنحاء الرحم (الشكل العام)، بل تبقى متمركزة في منطقة معينة منه. يُميز كالديرو-بارسيا درجتين من انقباضات الرحم غير المنسقة. ويرجع ذلك، وفقًا للمؤلفة، إلى أن الرحم مُقسّم وظيفيًا إلى مناطق عديدة تنقبض بشكل مستقل وغير متزامن.

يتميز عدم تناسق الرحم بزيادة توتر الرحم من 13 إلى 18 ملم زئبق، مصحوبًا بانقباضات صغيرة غير منتظمة عالية التردد. يُعرف ما يُسمى بالرجفان الرحمي أيضًا باسم "ارتفاع ضغط الدم مع نقص الانقباض"، أو "ضعف نشاط المخاض المفرط التوتر"، أو "ارتفاع ضغط الدم الأساسي". ب. ارتفاع ضغط الدم. فرط توتر الرحم، عندما يكون توتر الرحم أعلى من 12 ملم زئبق. يُلاحظ هذا الخلل في نشاط المخاض بشكل شائع في حالات المخاض المعقدة، وهو خطير جدًا على الجنين. التصنيف الكمي لفرط التوتر هو كما يلي: فرط توتر ضعيف - من 12 إلى 20 ملم زئبق، متوسط - من 20 إلى 30 ملم زئبق، قوي - أكثر من 30 ملم زئبق. حتى أنه يُلاحظ ارتفاع يصل إلى 60 ملم زئبق.

يمكن أن يحدث فرط التوتر بسبب أربعة عوامل مختلفة تمامًا:

• تمدد مفرط للرحم (زيادة السائل الأمنيوسي)، مما يزيد من نبرته؛
• انقباضات الرحم غير المنسقة؛
• انقباض سريع للرحم، عندما يتجاوز تواتر الانقباضات الحد الأقصى - 5 انقباضات خلال 10 دقائق، وترتفع توترية الرحم إلى أكثر من 12 ملم زئبق. مع تواتر 7 انقباضات خلال 10 دقائق، يُلاحظ ارتفاع في التوترية إلى 17 ملم زئبق. يُشكل الانقباض السريع خطرًا كبيرًا على الجنين، إذ ينخفض تدفق دم الأم عبر المشيمة بشكل كبير، مما يُسبب اختناق الجنين وانخفاضًا في شدة انقباضات الرحم.
• زيادة في "النغمة الأساسية"، ما يسمى "ارتفاع ضغط الدم الأساسي".

انخفاض توتر الرحم، عندما يكون ضغط الرحم أقل من 8 مم زئبق. يعتقد كالديرو-بارسيا أن انخفاض توتر الرحم أثناء المخاض نادر جدًا وآمن تمامًا. عادةً ما يرتبط انخفاض توتر الرحم بنقص نشاط الرحم، مما يؤدي إلى بطء المخاض.

3. عسر الولادة العنقية.
   • عسر الولادة العنقية السلبي الناتج عن تليف عنق الرحم، أو تضيق عنق الرحم، وما إلى ذلك.
   • يحدث عسر الولادة العنقية النشط عند اختلال التدرج التنازلي الثلاثي (انعكاس التدرجات)، مما يؤدي إلى تشنج في عنق الرحم الداخلي. وقد ثبت أنه حتى أثناء المخاض الطبيعي، تُمارس انقباضات الجزء السفلي من الرحم ضغطًا كبيرًا على أكبر محيط لرأس الجنين، بينما في حالة الرحم المتشنج، يكون هذا الضغط أعلى بكثير ويكون توسع عنق الرحم بطيئًا.

وصف رينولدز (1965) أنماط النشاط الانقباضي الرحمي (التصوير الرحمي) اللازم لتوسيع عنق الرحم بنجاح، وقدّم مفهوم "التدرج الرحمي التنازلي الثلاثي" عام 1948. ويطرح المؤلف الفكرة التالية في هذا المفهوم: انخفاض النشاط الفسيولوجي للانقباضات ذات المكونات الوظيفية - شدة ومدة الانقباضات من قاع الرحم إلى الجزء السفلي منه. ويقدم المؤلف في دراسته أمثلة على التصوير الرحمي في حالات المخاض المبكر، عندما تكون جميع المستويات الثلاثة (قاع الرحم، جسم الرحم، الجزء السفلي منه) نشطة، وخاصة الجزء السفلي منه، ويكون الجسم هو الأكثر نشاطًا. في ما يُسمى "المخاض الكاذب" (بمصطلحاتنا - الفترة التمهيدية المرضية، ووفقًا لإي. فريدمان - الفترة التحضيرية)، لاحظ المؤلف انقباضات قوية في الرحم، بغض النظر عن موقع المستشعرات على جدار البطن. ويكون هناك نشاط قوي للرحم في منطقة الجزء السفلي منه. هناك أيضًا نوع ثانٍ من الانقباضات في الحالة المرضية المشار إليها، وهو عندما يكون الجزء السفلي غير نشط، ولكن تكون أقوى الانقباضات في منطقة جسم الرحم، وتكون مدة هذه الانقباضات مساوية أو تفوق مدة الانقباضات في منطقة قاع الرحم. أطلق رينولدز على هذه الحالة اسم "حلقة الانقباض الفسيولوجية". ووفقًا للمؤلف، فإن الانقباضات المطولة في منطقة الجزء السفلي من الرحم هي السبب الرئيسي لغياب تقدم المخاض، أي زيادة النشاط وطول مدة الانقباضات الرحمية في الجزء السفلي منه.

وفقًا لتصنيف موسلر (1968)، الذي لا يعتمد فقط على البيانات السريرية ولكن أيضًا على البيانات الهيدروديناميكية، يتم تمييز ما يلي بين شذوذ الولادة:

1. عسر الولادة بسبب ارتفاع ضغط الدم (عسر الولادة بسبب ارتفاع ضغط الدم) في وجود عنق الرحم الصلب؛
2. عسر الولادة الناجم عن انخفاض ضغط الدم.

أظهرت دراسات لاحقة إمكانية رصد انقباضات رحمية غير طبيعية في كلٍّ من المخاض التلقائي وأثناء تحريض المخاض وتحفيزه باستخدام الأوكسيتوسين الوريدي. وعادةً ما ارتبطت هذه الانقباضات غير الطبيعية بانخفاض وتيرة الانقباضات أو فترات التوقف بينها، متبوعًا بتطور حُماض الجنين.

بناءً على المنحنيات الهستيروغرافية، تم اقتراح التصنيف التالي لتشوهات الولادة:

• عدم تناسق انقباض الرحم مع إطالة مرحلة الاسترخاء؛
• أكثر من ذروة في انقباض الرحم - انقباضات متعددة (تشبه هذه الانقباضات الانقباضات ذات "الحدبتين")؛
• انقباضات مزدوجة؛
• انقباض سريع مع فترات قصيرة أو معدومة بين الانقباضات؛
• انقباض سريع مع ارتفاع ضغط الدم الرحمي؛
• الكزاز الرحمي.

ومن بين التصنيفات الأجنبية الحديثة، يعتبر تصنيف هـ. يونج (1974) الأكثر اكتمالاً، والذي لا يعتمد فقط على الأساس السريري، بل على الأساس الفسيولوجي أيضاً.

يُطلق المؤلف على جميع أشكال أمراض المخاض اسم عسر الولادة الرحمي. ويُفسر ذلك بأنه في النوع الطبيعي من انقباضات الرحم، يلزم توفر الظروف المثلى لإثارة جميع خلايا عضلة الرحم بأقصى سرعة توصيل عند عتبة إثارة عالية متساوية مع فترات مقاومة متزامنة لجميع عضلات الرحم. ولا تُتاح هذه الظروف المثلى خاصةً في بداية فترة فتح الرحم، وكذلك أثناء المخاض، وفقًا لملاحظات المؤلف في 20-30% من الحالات دون علاج بديل بعوامل مُنظِّمة لنشاط الرحم.

الحل الأمثل هو تقسيم تشوهات الولادة حسب الأسباب المسببة. وقد شكلت هذه التجربة أساسًا لمنشورات سابقة حول تقسيم ديستوبيا الرحم.

يعتقد يونغ (1967)، وكالديرو-بارسيا (1958-1960)، وسيتيوس (1972) أن أمراض المخاض (عسر الولادة) تعتمد من الناحية السببية على نظام الإثارة الفسيولوجية، وبدرجة أقل على نظام الطاقة والعمل. كتب ياكوفليف الثاني عن هذا الأمر عام 1957، قائلاً: "في عدد كبير من النساء أثناء المخاض، لا يكون السبب المرضي لاضطرابات النشاط الانقباضي للرحم ناتجًا عن إرهاق العضلات الملساء، بل عن اضطرابات في وظائف الجهاز العصبي".

ولأغراض سريرية، يقترح ن. يونج التقسيم التالي للأشكال المرضية لنشاط الانقباض الرحمي:

1. ضعف النشاط العمالي.
2. فرط نشاط الولادة - انقباض سريع مصحوب بفرط توتر الرحم.
3. الولادة مع ارتفاع ضغط الدم:
   • بسبب التمدد السلبي للرحم؛
   • الولادة المفرطة التوتر الأساسية؛
   • نشاط المخاض الثانوي المفرط التوتر الناجم عن الانقباض السريع.
4. ضعف التنسيق:
   • اضطراب تدرج الإثارة؛
   • انقباضات الرحم غير المنسقة (غير المنسقة).

في الوقت الحاضر، فقط الشكل الأساسي لضعف نشاط المخاض هو الذي يثير الاهتمام، لأن الضعف الثانوي لنشاط المخاض، والذي تم وصفه في كثير من الأحيان في وقت سابق، تم تفسيره ببساطة من خلال استنزاف النشاط الحركي للرحم بسبب هدف المخاض، حالة قناة الولادة.

في حالة المخاض المُطوّل، يُمكن افتراض إرهاق الأعضاء نتيجةً لاستنزاف إمداد الطاقة خارج الخلايا أو تضرر وظيفة نقل الإلكتروليتات في غشاء الخلية مع استنزاف البوتاسيوم خارج الخلايا. في مثل هذه الحالات، وفقًا لجونغ، ينبغي على طبيب التوليد في الظروف الحديثة اللجوء إلى الولادة القيصرية.

من بين الأشكال الرئيسية لضعف نشاط المخاض، والتي تُعرف غالبًا في الأدبيات الأجنبية بـ"قصور نشاط الرحم" أو "خمول الرحم"، من الضروري، وفقًا للمؤلف، تحديد أكثر أنواع انقباضات الرحم شيوعًا، وهو النوع الفسيولوجي، والذي أطلق عليه سيتيوس اسم "المخاض الكاذب". وفي مصطلحاتنا، نُطلق على هذه الحالة اسم الفترة التمهيدية الطبيعية أو المرضية.

في هذا النوع المرضي السائد من ضعف المخاض، وخاصةً في بداية المخاض، يتعلق الأمر أساسًا باضطراب التنسيق. تجدر الإشارة إلى أنه في بداية المخاض، قد تعاني كل امرأة في المخاض من ضعف مؤقت في المخاض. ومع ذلك، فإن ضعف المخاض الذي يستمر لفترة أطول أو يُلاحظ طوال فترة اتساع الرحم يُعزى إلى خلل في وظيفة نقل الإلكتروليتات في الغشاء أو إلى تغير في الأيض الخلوي. وهذا يُفسر أيضًا ظهور تقارير في الأدبيات، مع مراعاة المنهج السببي، عن نجاح علاج ضعف المخاض بالتسريب الوريدي لمحلول البوتاسيوم، ومن ناحية أخرى، نجاح علاج ضعف المخاض باستخدام سبارتين (مرادف لـ باتشيكاربين-د سبارتين هيدرويوديد؛ بوشبا، كيشوين، 1968). تجدر الإشارة إلى أن سبارتين، إلى جانب بعض عوامل الحجب العقدية الأخرى، يتمتع بإحدى الخصائص المهمة، وهي القدرة على زيادة قوة الرحم وتقوية انقباضاته. في هذا الصدد، استُخدم سبارتين لتعزيز نشاط المخاض في حالات ضعف الانقباضات وانقطاع الماء المبكر، وكذلك في حالات ضعف الدفع. لا يُمنع استخدام هذا الدواء للنساء أثناء المخاض اللاتي يعانين من ارتفاع ضغط الدم، لأنه لا يرفع ضغط الدم.

حاليًا، الطريقة المُفضّلة لعلاج ضعف القدرة على الولادة هي الحقن الوريدي طويل الأمد للأوكسيتوسين أو البروستاجلاندين. تجدر الإشارة إلى أن عددًا من الباحثين يعتبرون حقن الأوكسيتوسين تحت الجلد والعضل لا تُعطي التأثير المطلوب، وأن استخدامها غير مُبرّر حاليًا، مع أن العديد من العيادات في رابطة الدول المستقلة تستخدم الحقن العضلي الجزئي للأوكسيتوسين، وخاصةً مع الكينين.

يُلاحظ فرط نشاط المخاض، وفقًا لمعظم الباحثين، فقط عندما تُشير انقباضات الرحم الفردية أثناء المخاض إلى سعة انقباضات عالية بشكل غير طبيعي - أكثر من 50-70 ملم زئبق عند تسجيل ضغط داخل الرحم، أو إذا وصل تواتر الانقباضات خلال فترة الفتح إلى 4 انقباضات أو أكثر خلال 10 دقائق. في هذه الحالة، يصل نشاط الرحم في 10 دقائق إلى 200-250 وحدة مونتيفيديو. في معظم الحالات، هناك أيضًا زيادة في تواتر الانقباضات بسعة عالية بشكل غير طبيعي، ويُفسر ذلك بالاعتماد العام لكلا المعيارين على جهد غشاء خلية عضلة الرحم.

ومن المهم للغاية التأكيد على أن الانقباض السريع المعزول يتم ملاحظته دون زيادة متزامنة في السعة.

يشير يونغ إلى أن النشاط الانقباضي المفرط للرحم يُلاحظ باسم "ويهنستويم" (Wehenstuim) في حالة تهديد تمزق الرحم، وفقًا لمؤلفين أقدم. تنشأ هذه الحالات نتيجة جرعة زائدة داخلية أو خارجية من الأوكسيتوسين. واستنادًا إلى تجاربه الفسيولوجية، لا ينصح المؤلف باستخدام المفاهيم المعروفة لدى المؤلفين الأقدم باسم "كزاز الرحم" (tetanus uteri)، لأن الانقباض الطبيعي للرحم هو كزازي أصلًا. يمكن تفسير ما يُعرف اليوم باسم "ويهنستويم" (Wehenstuim) أو "كزاز الرحم" (Tetanus uteri) بأنه "انقباض رحمي" (Uterus-Kontraktur) قابل للإثارة فسيولوجيًا من خلال إزالة استقطاب غشاء الخلية.

وبالمثل، فإن خلل تنسج عنق الرحم (Dystokie) مع عدم كفاية مرونة الأنسجة يمكن أن يؤدي بشكل انعكاسي إلى فرط نشاط المخاض.

يتميز المخاض الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، أولاً وقبل كل شيء، بتوتر عضلي مرتفع أثناء الراحة. هذا الاضطراب في المخاض لا يُطيل مدة المخاض فحسب، بل يُشكل أيضاً خطراً بالغاً على صحة الجنين. يُشير هـ. يونغ إلى ضرورة تجنب المصطلح القديم "ضعف تقلصات المخاض المفرط التوتري" استناداً إلى الأسباب المرضية الفيزيولوجية. يمتلك أطباء التوليد حالياً فكرة أدق عن سبب ارتفاع ضغط الدم أثناء المخاض. يبدأ المخاض الناتج عن ارتفاع ضغط الدم بتوتر عضلي أثناء الراحة يزيد عن 12 ملم زئبق. أظهرت الدراسات التي أُجريت حول تأثير التمدد على الخصائص الكهربائية والانقباضية لعضلة الرحم أن التمدد يُسبب دائماً انخفاضاً في الجهد الغشائي لخلايا عنق الرحم وجسم الرحم، بينما يكون الجهد الغشائي لخلايا جسم الرحم أكبر من الجهد الغشائي لخلايا عنق الرحم في جميع الظروف الهرمونية ودرجات التمدد. تحدث انقباضات الرحم في الجسم بتفاعل آليات التنظيم الذاتي والتأثير التنظيمي للجهاز العصبي اللاإرادي. تشمل آليات التنظيم الذاتي الحفاظ على الاستثارة المثلى، ومستوى الاستقطاب الأمثل لخلايا العضلات الملساء، وانقباضها الأمثل. وتتمثل عناصرها الرئيسية في مستوى التشبع الهرموني ودرجة تمدد الرحم. يُعد الغشاء أحد أهم حلقات السلسلة التنظيمية: الهرمونات الجنسية - الغشاء القابل للإثارة - العناصر الانقباضية لخلايا عضلة الرحم. بالإضافة إلى ذلك، تُظهر الدراسات الفسيولوجية أن تمدد الألياف يؤدي إلى انخفاض جهد الغشاء، وبالتالي تعطل عملية التبادل الأيوني أثناء الإثارة.

في كثير من الأحيان، نتيجةً لارتفاع توتر العضلات أثناء الراحة، ترتبط انقباضات متنوعة ذات سعة أصغر باضطرابات في إيقاع الانقباضات. كما يُسهم التمدد المستمر لعضلة الرحم في انخفاض عتبة الانقباض وزيادة استثارتها. لذلك، ليس من قبيل الصدفة أن يُجري عدد من الباحثين في حالات زيادة السائل الأمنيوسي أثناء الحمل علاجًا ببزل السلى، مع سحب 1-2 لتر من السائل الأمنيوسي ببطء شديد، على مدى 6-12 ساعة، مع إعطاء أدوية بيتا أدرينالية لاحقًا. وقد حقق الباحثون من خلال هذا الإجراء العلاجي انخفاضًا ملحوظًا في توتر العضلات أثناء الراحة.

أظهرت الدراسات أن استجابة عضلة الرحم البشرية المتمددة لنبضة التمدد الإضافية هي أساس مزامنة النشاط الانقباضي لخلايا العضلات الملساء لعضلة الرحم أثناء المخاض. ويلعب الدور الرئيسي هنا خصائص المستقبلات الميكانيكية لخلايا العضلات الملساء، التي تستجيب لأي نبضة تمدد إضافية بزيادة التوتر. وتتناسب زيادة التوتر طرديًا مع قوة التمدد. وبحلول المخاض، يشكل النسيج الضام حوالي 50% من حجم عضلة الرحم. وقد وُجد أن خصائص المستقبلات الميكانيكية لعضلة الرحم لا ترجع فقط إلى استجابة خلايا العضلات الملساء لنبضة التمدد الإضافية، بل تعتمد أيضًا إلى حد كبير على الخصائص المرنة لإطار النسيج الضام للرحم.

فرط التوتر الأساسي في المخاض هو شكل نشط من فرط التوتر العضلي في الرحم، وقد يؤدي هذا الاضطراب في المخاض سريعًا إلى انخفاض تدفق الدم إلى الرحم، مما يُمثل شكلًا خطيرًا من شذوذ المخاض على الجنين. ومن المهم أيضًا استخلاص استنتاج آخر من هذا الموقف. يؤدي فرط التوتر الرحمي طويل الأمد إلى اضطرابات أيضية في عضلة الرحم، مما يؤدي إلى انقباضات مؤلمة في الرحم لدى النساء الحوامل والمخاضات.

قد ينتج عن المخاض بارتفاع ضغط الدم الأساسي انفصال مبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي، وهو ما يُلاحظ غالبًا في الخلل الخضري. إضافةً إلى ذلك، قد ينجم ارتفاع ضغط الدم الأساسي للرحم عن إطلاق منعكس للأوكسيتوسين الداخلي، أو عن زيادة منعكسة في التوتر بناءً على منعكس "الرأس-العنق" الذي حدده ليندغرين وسميث. ووفقًا لهذا المنعكس الموصوف، فإن زيادة تحفيز تمدد عنق الرحم من خلال الترابط العصبي، ومن خلال النوى المجاورة للبطينات، والنخامية العصبية، يمكن أن تؤدي إلى زيادة إفراز الأوكسيتوسين.

يحدث فرط التوتر الثانوي للرحم نتيجةً لانقباض سريع. ونتيجةً لبدء انقباض جديد مبكرًا وبوتيرة عالية، لا يتوفر للرحم الوقت الكافي للاسترخاء التام لضمان توتر طبيعي أثناء الراحة. ويمكن ملاحظة حالة مماثلة مع الانقباضات غير المنسقة، فكلما انقطعت مرحلة الاسترخاء لانقباضة منفصلة عن الانقباضات اللاحقة، ارتفع مستوى التوتر الثانوي القسري. هذا لا يعني أن ارتفاع التوتر يتحدد بتواتر الانقباضات. تُعارض التجارب الفسيولوجية التي أجراها يونغ، والبيانات السريرية، وتصوير الرحم من دراساتنا، فكرة التوحيد الحصري لفرط التوتر الثانوي بالاعتماد على وتيرة الانقباضات.

اضطرابات التنسيق. لفتح عنق الرحم بفعالية وإتمام المخاض بنجاح، يلزم حدوث موجة انقباضات مع تنسيق كامل لأجزاء الرحم المختلفة مع نقطة انقباضه، ومشاركة جميع ألياف عضلة الرحم في الانقباض. يحدث المخاض الطبيعي بأقصى شدة ومدة للانقباضات في أسفل الرحم، وهو ما يُسمى "التدرج التنازلي الثلاثي" لانقباضات الرحم وفقًا لرينولدز وكالديرو-بايسيا. يمكن أن تؤدي اضطرابات التنسيق العام أو أي من عناصر "التدرج التنازلي الثلاثي" إلى أشكال مرضية متعددة من الانقباضات، مما قد يُبطئ المخاض بدرجة أو بأخرى.

هناك نوعان من اضطرابات تدرج الإثارة التي تنحرف عن المسار الفسيولوجي لانقباضات الرحم. يتجلى النوع الأول من اضطرابات تدرج الإثارة في كون الانقباضات في الجزء السفلي من الرحم أقوى وأطول منها في الجزء السفلي منه. أما النوع الآخر فيحدث عندما تكون موجات الانقباضات متزايدة أو متوسعة. وتشير الدراسات إلى أن كلا النوعين من اضطرابات تدرج الإثارة يؤديان إلى بطء فتح عنق الرحم أثناء المخاض، نظرًا لاضطراب الانكماش الطبيعي لعضلات الجزء السفلي من الرحم.

يلاحظ بعض الأطباء ما يُسمى بالضعف الثانوي في نشاط المخاض عند اتساع عنق الرحم إلى 6-8 سم، ويربطونه بتكوين "قفل" عنق الرحم بشكل متكرر أثناء هذا الانفتاح بالتزامن مع الانقباضات. ويعتبرون فقدان وظيفة قفل عضلات عنق الرحم إحدى الحلقات المهمة في إعادة هيكلة عضلة الرحم قبل الولادة. وتُعد وظيفة هذا الجزء من الرحم بالغة الأهمية للحفاظ على الحمل والمسار الفسيولوجي للمخاض. ويُطلق العديد من أطباء التوليد على عملية فقدان وظيفة قفل عضلات عنق الرحم اسم "نضج عنق الرحم". ويرى الدكتور إن إس باكشيف أن هذا المصطلح غير مناسب ولا يعكس الجوهر الفسيولوجي لهذه العملية. أظهرت دراسات ليندغرين أن فرط توتر الرحم في قسمه السفلي ("الانغلاق") يُلاحظ لدى 1-2% من النساء أثناء المخاض، ويمكن التخلص منه في حالة بطء المخاض باستخدام عوامل استنشاق من المجموعة المحتوية على الهالوجين (الفلوروثان). يوصي بعض الباحثين، في مثل هذه الحالة التوليدية وتوسع فتحة الرحم بمقدار 8 سم أو أكثر، بتوسيع فتحة الرحم بالإصبع، ثم الولادة الجراحية - استخراج الجنين بالشفط تحت تأثير تخدير الباربيتورات والفلوروثان (الهالوثان). من المهم أيضًا التأكيد على الصعوبة البالغة في التشخيص الصحيح من قبل طبيب التوليد عند تحديد انتهاك تدرج الانقباضات، حيث إن حتى استخدام تصوير الرحم الداخلي لتحديد مقدار الضغط داخل الرحم في هذه الحالة التوليدية لا يُعد مؤشرًا.

لا شك أن انتهاك تنسيق الانقباضات له أهمية خاصة في الأشكال المرضية لانقباضات المخاض، وخاصة في بداية فترة الاتساع.

خلال المخاض الطبيعي، تنتشر موجة الانقباضات، مُغطيةً جميع أجزاء الرحم، بدءًا من "ناظمة ضربات القلب"، التي تقع غالبًا في الزاوية الأنبوبية اليسرى لقاع الرحم، وصولًا إلى الرحم بأكمله. ومع ذلك، توجد اضطرابات نموذجية في ظروف الإثارة واختلافات موضعية في قابلية الإثارة، مما ينتج عنه انقباضات مستقلة عن بعضها البعض في أجزاء مختلفة من الرحم، سواءً في مكان حدوثها أو زمانه. في هذه الحالة، قد تنشأ بعض الانقباضات من "ناظمة ضربات القلب"، السائدة في الزاوية الأنبوبية اليسرى. ومع ذلك، يمكن اكتشافها بسبب وجود العديد من البؤر القابلة للإثارة في عضلة الرحم في أي جزء آخر من عضلة الرحم.

عند شرح مختلف الصور السريرية والتصويرية للرحم، من الضروري معرفة أن اضطراب تنسيق انقباضات الرحم قد يحدث بمشاركة مركزي إثارة مختلفين. يجب مراعاة جميع أشكال اضطراب التنسيق الأخرى بين الشكل الموصوف أعلاه ومراكز الإثارة والانقباض المتعددة المستقلة. في هذه الحالة، يكون النشاط الكهربائي الحيوي المُستحث مصحوبًا بانقباض موضعي في 60% من الحالات، وينتشر في 40 % منها وفقًا لنوع جهاز تنظيم ضربات القلب.

يتجلى هذا الشكل سريريًا بانقباضات متكررة جدًا ذات سعة موضعية صغيرة. في معظم هذه المراكز غير المنسقة، يُطلق بعض الباحثين على انقباضات المخاض اسم "ارتعاش العضلات" ("ارتعاش العضلات"). من المعروف أن التقدم الطبيعي للمخاض يتعطل بشكل كبير عند ضعف التنسيق. ومع ذلك، يدرك الأطباء جيدًا الحالات التي تلد فيها المرأة تلقائيًا دون تنظيم العلاج. يوفر عمل يونغ مخططًا رحميًا يُظهر صورة بين الإيقاع الرئيسي للانقباضات وإيقاع ثانوي تابع من مركز إثارة آخر. في هذه الحالة، تنتقل الإثارة من الإيقاع الرئيسي الأولي إلى مرحلة المقاومة للإيقاع الثانوي. عند الفحص الدقيق لصور تخطيط الرحم، يمكن ملاحظة أن الإيقاع الرئيسي يسير بالتوازي مع فترات انقباض الإيقاع الثانوي. من الواضح أن مسار المخاض هذا مع تواتر مثالي للانقباضات وسعاتها، حتى مع وجود اضطرابات إيقاعية أصغر، يمكن أن يُعطي صورة لفترة تمدد "طبيعية". ولهذا السبب تمت مناقشة مسألة إدخال مراقبة القلب ومراقبة الرحم في الممارسة التوليدية السريرية أثناء الولادة الطبيعية والمعقدة بشكل خاص على نطاق واسع في السنوات الأخيرة.

قد تكون أسباب الاضطرابات في النشاط الانقباضي للرحم:

• الإجهاد العصبي والعقلي المفرط، والعواطف السلبية؛
• فشل الآليات العصبية الهرمونية التي تنظم نشاط المخاض بسبب الأمراض المعدية الحادة والمزمنة، وأمراض الجهاز العصبي، واضطرابات التمثيل الغذائي للدهون؛
• التشوهات والأورام النمائية في الرحم (على شكل سرج، وحيد القرن، الحاجز في الرحم، الورم العضلي الرحمي، وما إلى ذلك)؛
• التغيرات المرضية في عنق الرحم وجسم الرحم؛
• وجود عائق ميكانيكي أمام تقدم الجنين (الحوض الضيق، الأورام، الخ)؛
• كثرة السائل السلوي، الحمل المتعدد، قلة السائل السلوي؛
• الحمل بعد الموعد المحدد؛
• الاستخدام غير العقلاني للأدوية المقوية للرحم.

يجب أن تشمل مجموعة النساء الحوامل المعرضات لخطر كبير للإصابة بتشوهات الولادة المرضى الذين يعانون من:

• الأمراض المعدية الحادة المتكررة في مرحلة الطفولة والبلوغ؛
• الأمراض المعدية والحساسية المزمنة (التهاب اللوزتين المزمن، التهاب الحويضة والكلية، وما إلى ذلك)؛
• بداية مبكرة و متأخرة للحيض؛
• خلل في الدورة الشهرية؛
• الطفولة العامة والتناسلية؛
• اضطرابات في الوظيفة الإنجابية (تاريخ العقم)؛
• تاريخ الإجهاضات؛
• الأمراض الالتهابية في الأعضاء التناسلية؛
• اعتلالات الغدد الصماء، واضطرابات التمثيل الغذائي للدهون (وخاصة السمنة من الدرجة الثالثة والرابعة)؛
• المسار المعقد للولادات السابقة (تشوهات الولادة، وما إلى ذلك)؛
• المسار المعقد للحمل الحالي (خطر الإجهاض، التسمم، الأمراض المتزامنة المتكررة)؛
• الموقع السفلي للمشيمة؛
• - عمر الأم لأول مرة هو 19 سنة و أكثر من 30 سنة؛
• غياب علامات استعداد جسم الحامل للولادة (عدم نضج عنق الرحم، اختبار الأوكسيتوسين السلبي، الخ).

تصنيف شذوذ نشاط العمل [Chernukha EA et al., 1990]

1. الفترة الأولية المرضية.
2. ضعف نشاط الولادة (قلة نشاط أو خمول الرحم):
   • أساسي؛
   • ثانوي؛
   • ضعف الدفع (الابتدائي، الثانوي).
3. نشاط المخاض القوي بشكل مفرط (فرط نشاط الرحم).
4. العمل المنسق:
   • عدم التنسيق؛
   • فرط التوتر في الجزء السفلي من الرحم (التدرج العكسي)؛
   • عسر الولادة الدائري (حلقة الانقباض)؛
   • تقلصات تشنجية (تكزز الرحم).