الوقاية والعلاج من التهديد بإنهاء الحمل وعلاجها

يمكن الحكم على درجة التهديد بإنهاء الحمل من خلال:

• الشكاوى الذاتية للنساء؛
• التغيرات الهرمونية في خلايا المهبل؛
• تغيرات في النشاط الانقباضي لعضلة الرحم، يتم تسجيلها عن طريق الجس والتصوير الرحمي الخارجي؛
• البيانات من الفحص الخارجي والداخلي؛
• تغيرات في حالة عنق الرحم؛
• إفرازات دموية؛
• العوامل الاجتماعية والاقتصادية؛
• طرق المختبر (تحديد مستوى الكولاجيناز في مصل الدم للمرأة الحامل: تحديد الإيلاستاز الحبيبي في إفرازات عنق الرحم والمهبل، وكذلك الفيبرونيكتين الجنيني).

يجب تشخيص خطر الانقطاع من خلال العلامات التالية:

• ألم في أسفل البطن وأسفل الظهر ذو طبيعة شد أو وجع أو تشنج، بشرط أن تحدث الانقباضات أقل من مرة كل 10-15 دقيقة وتستمر أقل من 20 ثانية؛
• زيادة استثارة ونبرة الرحم؛
• إفرازات دموية ومصليّة من الجهاز التناسلي؛
• تغيرات في عنق الرحم (تقصير وتليين، سالكية قناة عنق الرحم لإصبع الفحص)؛
• انخفاض موضع الجزء المقدم من الجنين بالنسبة لمدخل الحوض الصغير.

يُشخَّص بدء المخاض بآلام تقلصية في أسفل البطن، بشرط أن تحدث الانقباضات أكثر من مرة كل عشر دقائق وأن تستمر لأكثر من 30 ثانية. يكون عنق الرحم قصيرًا أو أملسًا بشكل حاد، ويبلغ عرض فتحة عنق الرحم سنتيمترًا واحدًا أو أكثر. يقع الجزء الأمامي منخفضًا أو مضغوطًا على مدخل الحوض الصغير، وغالبًا ما يكون هناك إفرازات دموية من الجهاز التناسلي.

لتحديد درجة التهديد بإنهاء الحمل كميًا، يوصى باستخدام مؤشر Tsan-Troschinsky المعدل.

يجب على المرأة الحامل استشارة طبيبها بشأن العلامات المبكرة لخطر الإجهاض: وجود تقلصات في الرحم أثناء الجس الذاتي في الصباح والمساء، وألم خفيف في أسفل البطن، وأحيانًا توتر في الرحم يذكرنا بالحيض، مما يؤدي إلى الشعور بعدم الراحة، وألم خفيف في منطقة العانة وظهور إفرازات طفيفة من الجهاز التناسلي.

للوقاية من الولادة المبكرة وتشخيصها في الوقت المناسب لدى النساء الحوامل المعرضات لخطر الإجهاض، يوصى أيضًا بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لعنق الرحم ومنطقة الحوض الداخلي ووجود تقلصات الرحم أو توتر عضلة الرحم في كل من الجدران الأمامية والخلفية للرحم مرة واحدة في الأسبوع، أو الفحص الداخلي أيضًا كل أسبوع أثناء الحمل بين 26-30 أسبوعًا من الحمل وحتى 34 أسبوعًا من الحمل، أي في المراحل المبكرة من الثلث الثالث من الحمل.

تتعرض أغلب النساء الحوامل للولادة المبكرة عندما تظهر عليهن ثلاث علامات:

• فتح القناة الشرجية الداخلية بمقدار 1 سم؛
• طول القناة العنقية أقل من 1 سم؛
• وجود تقلصات مؤلمة في الرحم.

التصنيف المضيء للولادة المبكرة من خلال الخلايا المهبلية

يوصى بإجراء فحص لطاخات مهبلية أصلية مأخوذة من القبو المهبلي الجانبي والمجففة بالهواء باستخدام مجهر بتكبير 100x باستخدام الفلوروكروم البرتقالي الأكريديني.

يُنصح بتقييم مسحة عنق الرحم حتى الأسبوع السادس والثلاثين من الحمل وفقًا لتصنيف شميت، حيث يُشير التفاعل 1 إلى نقص حاد في هرمون الإستروجين، والتفاعل 2 إلى نقص معتدل في هرمون الإستروجين، والتفاعل 3 إلى تأثير معتدل في هرمون الإستروجين، والتفاعل 4 إلى تأثير حاد في هرمون الإستروجين. أظهرت دراسة أجريت على مسحات مهبلية على 300 امرأة سليمة في فترة حمل تتراوح بين 28 و36 أسبوعًا، وجود التفاعل 2، وهو ما يُنصح باعتبار هذا المعدل طبيعيًا في هذه الفترة. معيار السلامة في هذه المجموعة هو غياب علامات التهديد بالإجهاض.

في حالات الولادة المبكرة المهددة، أُجريت دراسة مسح مهبلي فلورية على 9500 امرأة. في 85% من النساء الحوامل، ثبتت ردود الفعل الثالثة والرابعة للطاخة المهبلية، مما يشير إلى ارتفاع مستوى هرمون الإستروجين. في 15% منهن، كُشفت أعراض تدهور الظهارة الحرشفية، مما يشير إلى انخفاض مستوى هرمون الإستروجين. تُعدّ التغيرات المورفولوجية التالية سمة مميزة لتدهور الظهارة الحرشفية في دراسة مسح مهبلي فلورية: عدم وضوح معالم الخلايا، وخروج النوى من السيتوبلازم، وتكوين مجمعات خلوية متجانسة، وتسلل الكريات البيضاء داخلها، وغياب التغيرات الخلوية الالتهابية.

مع الأخذ بعين الاعتبار نتائج الدراسات الخلوية المهبلية، واعتمادًا على درجة شدة الاضطرابات الهرمونية، يوصى بالتصنيف التالي لتهديد إنهاء الحمل وفقًا لبيانات الخلايا المهبلية.

في شكل فرط الاستروجين:

• مستوى التهديد منخفض (62٪)؛
• معتدل » » (27٪)؛
• حاد » » (11%). في الشكل الناقص الإستروجين:
• مستوى التهديد منخفض (78٪)؛
• معتدل » » (16٪)؛
• حاد » » (6%).

وهكذا، تُظهر 15% من النساء الحوامل المُعرّضات للإجهاض علامات تنكسية وتغيرات في الظهارة الحرشفية كدليل على نقص هرمون الاستروجين، مما يعكس قصورًا في المشيمة الجنينية. تتيح دراسة صور خلايا المهبل باستخدام الطريقة الضوئية في الولادات المبكرة استخدام اختبار تشخيصي مهم، وهو تنكس الظهارة الحرشفية، مما يشير إلى انخفاض في وظيفة الغدد الصماء في المشيمة وتطور قصور المشيمة الجنينية.

تخطيط قلب الجنين. تجدر الإشارة إلى أنه في العلامات المبكرة لخطر الولادة المبكرة، يُعتبر تسرع قلب الجنين الذي يصل إلى 180 نبضة/دقيقة علامة على عدم نضج أعضائه وأجهزته، وليس نقصًا في الأكسجين (26-32 أسبوعًا من الحمل). ووفقًا لبياناتنا، ترتبط أعراض خلل وظائف الجنين ببيانات تحديد مستوى الأوكسيتوسيناز.

في الخارج، أصبح مراقبة انقباض عضلة الرحم في المنزل لدى النساء الحوامل المعرضات لخطر الإجهاض منتشرًا على نحو متزايد.

نشاط الأوكسيتوسيناز في المصل. حُدد نشاط الأوكسيتوسيناز في المصل باستخدام طريقة توري وآخرون، بتعديل بابون وآخرون. في 120 امرأة حاملًا مُهددة بالإجهاض، من الأسبوع السادس عشر إلى السادس والثلاثين من الحمل، كان مستوى نشاط الأوكسيتوسيناز أقل بكثير مقارنةً بالحمل المُتقدم فسيولوجيًا في نفس الوقت (من الأسبوع السادس عشر إلى الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل). في المراحل اللاحقة، أي من الأسبوع الثالث والثلاثين إلى السادس والثلاثين من الحمل، كان هذا الاختلاف أقل وضوحًا وغير موثوق. مع مزيج من الإجهاض المُهدد وسوء تغذية الجنين، كانت مستويات نشاط الأوكسيتوسيناز في أدنى مستوياتها.

من الضروري أيضًا مراعاة أنه إلى جانب انخفاض نشاط الأوكسيتوسيناز، قد يُلاحظ ارتفاع في نشاطه أيضًا في حالات الولادة المُهددة. في هذه الحالات، وُلد أطفالٌ قبل أوانهم، في الأسبوعين 35-36 من الحمل، مع ظهور علامات نقص أكسجة شديد لدى الجنين.

وهكذا فإن مستوى نشاط الأوكسيتوسيناز في مصل الدم يرتبط بالحالة الوظيفية للمشيمة وبالتالي فإن تحديد نشاط الأوكسيتوسيناز يمكن أن يستخدم كاختبار وظيفي إضافي لتشخيص وتوقع الاضطرابات التي قد تحدث مع القصور الوظيفي للمشيمة أثناء الولادة المبكرة.

بالإضافة إلى ذلك، يُمكن استخدام مستوى الأوكسيتوسيناز في مصل الدم كمؤشر على وظيفة المشيمة وحالة الجنين في حالات الولادة المبكرة، إذ من المعروف أن المشيمة هي مركز تكوين الأوكسيتوسيناز المصلي النوعي أثناء الحمل. وقد ثبت أن هذا الإنزيم يتمركز في الخلايا المتزامنة للمشيمة، ويفرز في التجويف داخل الزغابات.

الزيادة الخطية في نشاط الأوكسيتوسيناز سمة مميزة للحمل المتواصل فسيولوجيًا. أما الانحراف عن المسار الطبيعي للمنحنى، سواءً للأسفل أو للأعلى، فيُشير إلى قصور وظيفي في المشيمة.

لذلك، يوصى باستخدام التعرف على ديناميكيات نشاط هذا الإنزيم باعتباره الاختبار الأكثر إفادة لتقييم الحالة الوظيفية للمشيمة في حالات الولادة المبكرة المهددة.

تحديد حركات تنفس الجنين بالموجات فوق الصوتية. كما هو معروف، في الحمل الكامل، قبل الولادة بـ ٢٤-٣٦ ساعة، يُلاحظ انخفاض أو حتى اختفاء تام لحركات التنفس.

للتنبؤ بالولادة المبكرة، يُنصح بأخذ حركات تنفس الجنين في الاعتبار: إذا لم تكن هناك حركات تنفسية، فسيحدث المخاض خلال 48 ساعة. إذا كانت هناك حركات تنفسية للجنين أثناء الولادة المبكرة، حتى بدون علاج، فسيحدث المخاض خلال أسبوع أو أكثر.

نشاط انقباض الرحم. يُنصح بتسجيل نشاط انقباض الرحم في العيادات الخارجية بعيادات ما قبل الولادة للنساء الحوامل المعرضات لخطر الإجهاض. في المنزل، وخاصةً في المساء، يُحدد ذلك بفحص الرحم ذاتيًا، وفي بعض الحالات باستخدام جهاز توكودينامومتر خاص يُجرى غالبًا في الخارج. ويفسر ذلك أن فحص الرحم ذاتيًا، حتى مع توجيه تعليمات دقيقة للحامل، وباستخدام جهاز توكودينامومتر، يكشف هذا الأخير عن المراحل الأولى من خطر الإجهاض قبل الشعور الشخصي للحامل.

إذا حدثت أربع انقباضات رحمية أو أكثر، واستمرت لمدة ٤٠-٤٥ ثانية أو أكثر خلال ساعة، فإن دخول المستشفى ضروري. يسمح هذا بمنع ٨٥٪ من الولادات المبكرة من خلال البدء بالعلاج في الوقت المناسب.

هناك أربع مراحل لخطر الولادة المبكرة وفقًا لتصوير الرحم الخارجي متعدد القنوات:

• / المرحلة - وجود انقباضات رحمية صغيرة - أقل من 8 في 15 دقيقة؛
• // المرحلة - ظهور انقباضات رحمية كبيرة تستمر لمدة تصل إلى 150 ثانية وانخفاض في وتيرة انقباضات الرحم الصغيرة (مثل انقباضات الرحم ألفاريز وبراكستون هيكس)؛
• المرحلة الثالثة - زيادة في نشاط الانقباض الرحمي من 150 إلى 250 ثانية، والشدة - من 10 إلى 25 ملم؛
• تتميز المرحلة الرابعة من التهديد بإنهاء الحمل بزيادة نشاط الانقباض الرحمي لمدة تزيد عن 250 ثانية وبكثافة تزيد عن 25 ملم؛ ويتم تنسيق الانقباضات الكبيرة؛ ويتم ملاحظة ظاهرة هيمنة قاع العين والتدرج التنازلي الثلاثي، ونادراً ما يتم تسجيل الانقباضات الصغيرة (1-2 في 15 دقيقة).

قياس درجة حموضة المهبل. كما هو معروف، مع حموضة طبيعية لبيئة المهبل، يضعف النشاط الحيوي للبكتيريا الممرضة. عندما تكون درجة حموضة المهبل أقل من 4.2، تكون البيئة شديدة الحموضة. لذلك، يُعد قياس درجة الحموضة طريقة بسيطة وفعالة للوقاية من خطر انقطاع الطمث، ويتم ذلك إما باستخدام قطب كهربائي أو ورقة مؤشر. عند درجة حموضة 4.2، في حالة اكتشاف مسبب مرض اختياري، يلزم العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف.

يُعدّ الريلاكسين في المصل مؤشرًا محتملًا للولادة المبكرة. عند تحديد تركيز الريلاكسين في مصل الدم في الأسبوع الثلاثين من الحمل، تشير مستوياته المرتفعة إلى خطر الولادة - 455 ± 169 بيكوغرام/مل أو 75 ± 7 مليمول/لتر. في العادة، يكون مستوى الريلاكسين 327 ± 139 بيكوغرام/مل أو 54 ± 4 مليمول/لتر.

للتشخيص الدقيق لتمزق الأغشية الجنينية أهمية عملية بالغة، إذ تعتمد عليه أساليب إدارة الولادة المبكرة وتوقع نتائجها. عند فحص عينات السائل الأمنيوسي بورق النيترازين، يُكتشف تفاعل قلوي، وعلى الشرائح المجففة، يُكتشف نمط سرخسي . في الحالات المشكوك فيها، يُقيّم حجم السائل الأمنيوسي باستخدام بيانات تخطيط صدى القلب.

يستخدم بزل السلى على نطاق واسع في إدارة الولادات المبكرة، مما يسمح باكتشاف العدوى داخل الرحم، والتي توجد في 10-20٪ من الحالات، وتقييم درجة نضج رئتي الجنين في نفس الوقت.

يُستخدم اختبار التبخر لتحديد تمزق الأغشية، وقد وصفته إيانيتا لأول مرة عام ١٩٩٤. يعتمد هذا الاختبار على تبخر مادة مأخوذة من قناة عنق الرحم على شريحة زجاجية. في حال وجود سائل أمنيوسي ، يتبقى راسب أبيض بعد التبخر، وفي حال عدم وجوده،يتبقى راسب بني. كانت نتائج الاختبار إيجابية في ٨٩.٥٪ من الحالات، وسلبية كاذبة في ١٠.٥٪. لم تكن هناك أي نتائج إيجابية كاذبة، وتم تأكيد النتائج السلبية الحقيقية في جميع الحالات.

دراسات لومينسنت-كولبوسيتولوجية لتشخيص إفرازات السائل الأمنيوسي من خلال مسحة مهبلية. تشير العديد من الدراسات المُخصصة لتشخيص إفرازات السائل الأمنيوسي إلى عدم وجود اختبار تشخيصي دقيق وسهل الإجراؤه يُشير بشكل موثوق إلى إفرازات السائل الأمنيوسي.

للكشف عن عناصر السائل الأمنيوسي في محتويات المهبل، تُستخدم مسحات من القبو الخلفي للمهبل، تُوضع في طبقة رقيقة على شريحة زجاجية باستخدام ملعقة خشبية أو ماصة زجاجية سميكة ذات طرف كروي. بالإضافة إلى ذلك، تُوضع قطرة سميكة من محتويات المهبل على الشريحة الزجاجية نفسها للكشف عن أشكال التبلور. تُجفف المسحات في الهواء لمدة 3-4 دقائق، وبعد ذلك تُفحص تحت جهاز فلورسنت بمجهر بتكبير 100x. لتكوين الفلورسنت، يُستخدم فلوروكروم برتقالي أكريدين بتركيز 1:30,000. أُجريت الدراسة باستخدام مجهر فلورسنت للكشف عن أشكال تبلور السائل الأمنيوسي بدون مرشح أزرق بنفسجي (FS-1) مع خفض مكثف المجهر. لا يُنصح باستخدام فلوروكروم للكشف عن أشكال التبلور، لأن هذه الأشكال تكون واضحة على خلفية صفراء، ولكنها لا تُقارن بالفلوروكروم.

لتحديد القيمة التشخيصية للطرق المقترحة للكشف عن عناصر السائل الأمنيوسي، أجرينا في وقت واحد اختبار زيفانج، وهو اختبار التبلور مع صبغة الإيوزين، وتنظير السائل الأمنيوسي.

عند فحص مسحة مهبلية على خلفية الظهارة الحرشفية للأم وكريات الدم البيضاء والمخاط والنباتات المهبلية، يتم العثور على خلايا جنينية خالية من النواة - خلايا حرشفية، وهي علامة لا شك فيها على وجود السائل الأمنيوسي في محتويات المهبل. في المسحة، توجد الخلايا الجنينية - الخلايا الحرشفية بشكل فردي وفي مجموعات بين الظهارة الحرشفية للأم. تكون قشور الجنين أصغر بنسبة 1٪ إلى مرتين من حجم الظهارة الحرشفية للأم، وتتوهج بلون أخضر ناعم أو وردي فاتح. شدة التوهج أقل من شدة العناصر الأخرى في المسحة المهبلية. شكلها بيضاوي أو متعدد الأضلاع. إذا كان هناك عدد قليل من الخلايا - الخلايا الحرشفية في محتويات المهبل، فإنها تقع بشكل رئيسي على طول محيط المسحة.

يبدو لنا أن اختبار تبلور السائل الأمنيوسي، الذي يعتمد بشكل كبير على كمية الماء ومدة الفاصل اللامائي، أقل موثوقية من كشف قشور خلايا الجنين. مع فاصل لامائي طويل (أكثر من 6-8 ساعات)، تنخفض القيمة التشخيصية لكشف أشكال التبلور بشكل حاد. على عكس تبلور مخاط عنق الرحم، يُشكل تبلور الماء أشكالًا من رقاقات الثلج والنجوم، والتي تُعطي، عند وضعها بجانب بعضها البعض، انطباعًا بتطريز مخرم دقيق. يُشكل تبلور مخاط عنق الرحم أشكالًا من أوراق السرخس.

لذا، فإن الاختبار الأكثر موثوقية لتمزق الماء هو طريقة فحص خلايا الجنين المتوهجة، مع الكشف عن قشور الخلايا الجنينية، والتي تُعطي نتائج دقيقة في 98% من الحالات. لا تعتمد موثوقية هذه الطريقة على كمية تمزق الماء أو مدة الفترة اللامائية، وهي قابلة للتطبيق في فترة الحمل التي تزيد عن 33-34 أسبوعًا، حيث يكون رفض البشرة الجنينية في المراحل المبكرة من الحمل ضئيلًا للغاية.

الفيبرونيكتين الجنيني كمؤشر للولادة المبكرة. في السنوات الأخيرة، نوقش على نطاق واسع مؤشر كيميائي حيوي للولادة المبكرة، وهو الفيبرونيكتين الجنيني، الذي يُحدد في محتويات عنق الرحم والمهبل.

لتحديد تركيز الفيبرونيكتين الجنيني في إفرازات قناة عنق الرحم والمهبل، وكذلك في السائل الأمنيوسي وبلازما دم الأم، استخدم الباحثون طريقة حساسة لتحديد الأجسام المضادة وحيدة النسيلة. كما أجريت دراسات مناعية كيميائية لتحديد توزيع الفيبرونيكتين الجنيني في المشيمة والسلى والمشيمة. تنتمي الدراسات الأكثر شمولاً إلى لوكوود وآخرون. وقد ثبت أنه خلال المسار الفسيولوجي للحمل والولادة، نادرًا ما يتم تحديد الفيبرونيكتين الجنيني في إفرازات عنق الرحم والمهبل بتركيز لا يزيد عن 0.05 ميكروغرام/مل بين 21-27 أسبوعًا من الحمل من قناة عنق الرحم (4٪) وبنسبة 3٪ في الإفرازات المهبلية. يتم تحديد مستويات عالية من الفيبرونيكتين الجنيني في السائل الأمنيوسي، وكذلك في إفرازات عنق الرحم والمهبل عند النساء الحوامل المصابات بتمزق الأغشية الجنينية (93.8٪).

كما تم الكشف عن وجود الفيبرونيكتين الجنيني في عنق الرحم والمهبل لدى 50.4% من النساء الحوامل المعرضات لخطر الولادة المبكرة، وذلك في ظل زيادة انقباض الرحم وسلامته. وتم تحديد الفيبرونيكتين لدى النساء الحوامل اللاتي ولدن قبل أوانهن بحساسية 81.7% وخصوصية 82.5 %. كما تم الكشف عن الفيبرونيكتين الجنيني في المشيمة والغشاء الجنيني عند نقاط التلامس مع جدار الرحم.

وبالتالي، فإن وجود الفيبرونيكتين الجنيني في الثلثين الثاني والثالث من الحمل يُحدد فئة فرعية من النساء الحوامل المعرضات لخطر الولادة المبكرة. ويمكن تفسير هذه الظاهرة بانفصال المشيمة الانعكاسي عن طبقة بطانة الرحم، مع خروج مكونات المشيمة السليمة أو المتحللة من المصفوفة خارج الخلية إلى قناة عنق الرحم والمهبل.

تجدر الإشارة إلى أن كلاً من 17-بيتا-إستراديول، وبروجسترون البلازما، والبروتين التفاعلي-سي لا يُعدّان من علامات المخاض المبكر. يوجد الفيبرونيكتين في بلازما الدم، والمصفوفة خارج الخلوية، والسائل الأمنيوسي، والمشيمة، والخلايا الخبيثة، ويُصنّف في الأدبيات الطبية ضمن "مجال الأورام الجنينية"، ويُكتَشف باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة FDS-6. هناك اقتراحات بإمكانية إطلاق الفيبرونيكتين الجنيني في عنق الرحم والمهبل في حال وجود التهاب في منطقة الغشاء الجنيني المتضرر.

في سياق الحمل، ثبت أنه في حالات الحمل غير المعقدة حتى الأسبوع الثاني والعشرين، يوجد الفيبرونيكتين الجنيني في قناة عنق الرحم لدى 24% من النساء الحوامل، وفي الإفرازات المهبلية لدى 17% منهن. وبعد الأسبوع السابع والثلاثين، يوجد الفيبرونيكتين الجنيني في 32% و17% من الحالات، على التوالي.

بين الأسبوعين 21 و37 من الحمل، وُجد الفيبرونيكتين الجنيني في 4% فقط من إفرازات عنق الرحم و3% فقط من الإفرازات المهبلية. بلغ متوسط تركيز الفيبرونيكتين الجنيني في إفرازات عنق الرحم 0.26 ± 0.22 ميكروغرام/مل، وفي المهبل 0.27 ± 0.23 ميكروغرام/مل. بلغ متوسط تركيز الفيبرونيكتين في بلازما الأم في الأشهر الثلاثة الأولى والثانية والثالثة من الحمل، على التوالي، 1.3 ± 0.7 ميكروغرام/مل، و2.0 ± 2.3 ميكروغرام/مل، و3.5 ± 2.2 ميكروغرام/مل. وارتبط مستوى الفيبرونيكتين في بلازما الأم بمدة الحمل.

في حالة تمزق الأغشية قبل الولادة، يُحدد الفيبرونيكتين في 93.8% من إفرازات عنق الرحم والمهبل، ويبلغ متوسط تركيزه 5.5 ± 11.4 ميكروغرام/مل و6.9 ± 11.1 ميكروغرام/مل على التوالي؛ وفي حالة الحمل الكامل، يبلغ مستوى الفيبرونيكتين في السائل الأمنيوسي 27.1 ± 17.3 ميكروغرام/مل. تجدر الإشارة إلى أنه عند وجود الفيبرونيكتين الجنيني في إفرازات عنق الرحم والمهبل وتمزق الأغشية قبل الولادة، كان متوسط الفاصل الزمني بين تمزق الأغشية والولادة المبكرة 2.1 يوم، وفي حالة غيابه 21 يومًا. مع زيادة نشاط الرحم ووجود غشاء سليم، أنجبت 51.3% من النساء الحوامل قبل الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل في وجود الفيبرونيكتين، وفي 83.1% بدونه (ص < 0.01).

في حالات الولادات المبكرة، بلغ متوسط تركيز الفيبرونيكتين الجنيني في إفرازات عنق الرحم والمهبل 2.2 ± 5.7 و2.3 ± 5.7 ميكروغرام/مل، على التوالي، مقارنةً بالحمل الكامل - 1.5 ± 3.4 ميكروغرام/مل و0.4 ± 1.0 ميكروغرام/مل. تتراوح عتبة تركيز الفيبرونيكتين الجنيني بين 0.025 و0.075 ميكروغرام/مل.

نظرًا لوجود انفصال المشيمة عن الطبقة السَّاقطة أو التهاب في هذه المنطقة في الولادات المبكرة في الجزء السفلي من الرحم، يُطلق الفيبرونيكتين من المصفوفة خارج الخلوية للمشيمة مع تنشيط الخلايا المتعادلة. لذلك، يُعد ظهور الفيبرونيكتين الجنيني في الحمل الكامل علامة على بدء المخاض، حيث تشترك الولادات الكاملة والولادات المبكرة في تغيرات مشتركة - انفصال المشيمة عن الطبقة السَّاقطة. في الوقت نفسه، يُعد وجود الفيبرونيكتين الجنيني في إفرازات عنق الرحم والمهبل في الثلثين الثاني والثالث من الحمل علامة على الولادة المبكرة. وقد ثبت من خلال التحليل المناعي النسيجي أن الفيبرونيكتين الجنيني يُحدد في المصفوفة خارج الخلوية للطبقة السَّاقطة القاعدية والفراغ بين الزغابات.

وفي الوقت نفسه، أظهر عدد من الباحثين أن الفيبرونيكتين يزداد في حالات تسمم الحمل وتلف بطانة الأوعية الدموية.

حتى الآن، لم يُوضَّح مصدر الفيبرونيكتين "الجنيني" بشكل كامل. وهكذا، وجد فاينبرغ وكليمان (1992) أن الفيبرونيكتين الجنيني يُصنَّع ويُفرَز بنشاط، ويوجد في المصفوفة خارج الخلوية للأرومة الغاذية. هذا يُعطي أساسًا للاعتقاد بأن الأرومة الغاذية المشيمية في المصفوفة خارج الخلوية تُعَدُّ مصدرًا مهمًا للفيبرونيكتين في إفرازات عنق الرحم والمهبل. في الولادة المبكرة، قد يحدث تحلل بروتيني للفيبرونيكتين في المشيمة. بالمناسبة، توجد نظائر إنزيمات الفيبرونيكتين لدى النساء الحوامل وغير الحوامل على حد سواء. يعتقد الباحثون أن تحديد الفيبرونيكتين يُعدُّ علامة مبكرة وأكثر تحديدًا للولادة المبكرة في وجود عملية التهابية في المشيمة لغشاء الجنين.

يتم تشخيص بداية المخاض من خلال العلامات التالية:

• آلام تقلصات في أسفل البطن، بشرط أن تحدث الانقباضات أكثر من مرة كل 10 دقائق وتستمر أكثر من 30 ثانية؛
• عنق الرحم قصير أو ناعم بشكل حاد، فتحة عنق الرحم 1 سم أو أكثر؛
• يقع الجزء المقدم في الأسفل أو مضغوطًا على مدخل الحوض الصغير؛
• غالبًا ما يكون هناك إفرازات دموية من الجهاز التناسلي.

تجدر الإشارة إلى أنه حتى مع وجود انقباضات منتظمة وعنق رحم ناعم، يُنصح بالعلاج المُثبط للمخاض في حال عدم وجود تأثير للحفاظ على الحمل، لأنه يُتيح تنظيم المخاض والوقاية من صدمات الولادة لدى الأم والجنين. بالإضافة إلى ذلك، من المعروف أن تطوير آليات التكيف لدى الجنين الخديج يستغرق 15 ساعة. تجدر الإشارة أيضًا إلى أن استخدام مُنشِّطات بيتا الأدرينالية، بالإضافة إلى تنظيم المخاض، يُعزز إنتاج المادة الخافضة للتوتر السطحي في أنسجة رئة الجنين غير الناضج.

إن وجود انقباضات الرحم كل 10-15 دقيقة على الأقل، والتقصير التدريجي وتنعيم عنق الرحم، ونزول الجزء المقدم من الجنين في الحمل المبكر هي أساس تشخيص الولادة المبكرة.

تتميز الولادة المبكرة بمضاعفات توليدية متكررة:

• تمزق الأغشية قبل الأوان؛
• وضع الجنين غير الصحيح؛
• وضع الجنين المقعدي؛
• المشيمة المنزاحة وانخفاض الالتصاق؛
• الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي؛
• الحمل المتعدد؛
• نزيف ما بعد الولادة المبكر واللاحق.

أثناء المخاض، يُلاحظ اختلال في نشاط المخاض، وتسارع أو اندفاع المخاض، مما يزيد من خطورة حالة الجنين. وهكذا، تُلاحظ واحدة من كل ثلاث نساء في المخاض تسارع أو اندفاع المخاض، بينما تعاني واحدة من كل أربع نساء من ضعف نشاط المخاض. ويرجع ذلك على الأرجح إلى حدوث المخاض المبكر مع اختلال واضح في الوظيفة الهرمونية للمشيمة: زيادة محتوى مُدرّ اللبن المشيمي، وانخفاض حاد في مستويات مُوجّهة الغدد التناسلية المشيمية، والإستروجين، والبريجنانديول.

في مجموعة إجراءات علاج ومنع الإجهاض المُهدد، تُعطى الأولوية لوصف الأدوية المُثبطة للانقباض العضلي للرحم: كبريتات المغنيسيوم، والميتاسين، ومثبطات البروستاجلاندين، والبروجسترون، ومنبهات بيتا الأدرينالية، خاصةً للإعطاء تحت الجلد باستخدام جهاز/مُروٍ خاص، والمواد المُوجبة لمستقبلات GABA (مثل الفينبوت) ودمجها مع فينازيبام، ومضادات الأوكسيتوسين، وغيرها. ونظرًا لتكرار ضعف المخاض، نوصي بالخيار التالي لتحفيز المخاض لدى النساء المُصابات بالولادة المُبكرة. يُوصف للمرأة المُصابة بالولادة 30 غرامًا من زيت الخروع، وحقنة شرجية مُنظفة. بعد تنظيف الأمعاء، يُوصف الكينين بجرعة 0.05 غرام كل 15 دقيقة 4 مرات، ثم الأوكسيتوسين عضليًا بجرعة 0.2 مل كل 30 دقيقة 5 مرات. في الوقت نفسه، تُجرى مراقبة القلب لمراقبة ديناميكية المخاض وحالة الجنين. في حال حدوث زيادة حادة في نشاط المخاض، يُمكن إلغاء تحفيز المخاض في أي مرحلة، أو زيادة الفترات الفاصلة بين استخدام الأدوية.

في حالات الولادة المبكرة، يُلاحظ نقص أكسجة الجنين المُهدد والمُبكر لدى كل خمس نساء أثناء المخاض، مما يستدعي إيلاء اهتمام خاص لحماية الجنين أثناء المخاض، حيث أن حوالي 90% من النساء يلدن عبر قناة الولادة الطبيعية. يبلغ متوسط معدل اللجوء إلى الولادة القيصرية في الحمل المبكر حوالي 10%. والمؤشر الرئيسي للولادة البطنية في هذه الحالة هو الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة في مكانها الطبيعي، بالإضافة إلى المشيمة المُنزاحة، وهبوط حلقات الحبل السري، وانسداد ندبة الرحم. ويُلجأ إلى الولادة الجراحية بشكل رئيسي في حالات المؤشرات الحيوية لدى الأم، وفي حالات أقل - في حالات المؤشرات لدى الجنين.

بتحليل خصائص مسار الولادة المبكرة، يمكننا التوصل إلى استنتاج مفاده أنه للحفاظ على الحمل، من الضروري، أولاً وقبل كل شيء، استخدام أدوية أكثر فعالية، وخاصةً منبهات بيتا الأدرينالية. يقترح إيدن وسوكول وسوروكين وآخرون، إجراء اختبار مع تحفيز حلمات الغدد الثديية لدى النساء الحوامل للتنبؤ بإمكانية الولادة المبكرة، ويشيرون في الوقت نفسه إلى أن هذا الاختبار يقلل بنسبة 50% من الحاجة إلى مراقبة طبيعة النشاط الانقباضي للرحم في العيادات الخارجية لدى النساء الحوامل المعرضات لخطر الإجهاض. أظهر لاروس وكيترمان وهايلبرون وآخرون، عند دراسة نتائج الحمل والولادة لدى النساء الحوامل اللاتي تلقين منبهات بيتا الأدرينالية وأنجبن أجنة بوزن منخفض جدًا عند الولادة (<1500 غرام)، تأثيرات مختلفة على مولود جديد بوزن منخفض عند الولادة من إيزوكسوبرين وريتودرين وتيربوتالين ومجموعاتها. وقد ثبت أن أقل صدمة ولادة تم رصدها عند استخدام الريتودرين مقارنة بالتيربوتالين.

ويقدم العديد من أطباء التوليد المحليين والأجانب بيانات حول الفعالية العالية لهذه الأدوية.

في الوقت الحاضر، هناك ثلاث مجموعات رئيسية من الأدوية المستخدمة للحفاظ على الحمل: محلول كبريتات المغنيسيوم، ومثبطات البروستاجلاندين سينثيتاز، والأدوية بيتا الأدرينالية.

يُنصح باستخدام الأدوية التالية: كبريتات المغنيسيوم على شكل محلول 25%، 10 مل عضليًا مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا؛ وفي حالة وجود خطر شديد، يُوصف الميتاسين في البداية عن طريق الوريد - 2 مل من محلول 0.1% في 500 مل من محلول جلوكوز 5% أو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل 20 قطرة/دقيقة. بعد ذلك، يُوصف الميتاسين عضليًا بجرعة 1 مل من محلول 0.1% مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. في حالة وجود خطر أقل خطورة، يُوصف الميتاسين فورًا عضليًا أو على شكل أقراص 0.002 غرام مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا.

يُستخدم بارتوسيستن عن طريق الوريد بالتنقيط بجرعة 0.5 ملغ في 500 مل من محلول الجلوكوز 5٪ أو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. معدل الإعطاء هو 10-20 قطرة / دقيقة. يستمر إعطاء الدواء عن طريق الوريد لمدة 6-8 ساعات. بعد تحقيق تأثير مستقر لمضادات المخاض، تُوصف أقراص بارتوسيستن بجرعة 5 ملغ 6 مرات يوميًا. إذا لزم الأمر، يُكرر حقن مضادات المخاض عن طريق الوريد. لا ينبغي استخدام بارتوسيستن لدى النساء في المراحل المبكرة من الحمل. إذا كان الدواء ضعيف التحمل، فإننا لا نلغيه، ولكن نعطيه داخل المهبل أو تحت الجلد، وفي هذه الحالة يُلاحظ تأثير مضاد للمخاض أكثر وضوحًا، ربما بسبب تأخر ظهور حساسية مستقبلات بيتا الأدرينالية. لمنع الولادة المبكرة، يُقترح استخدام جهاز خاص لإعطاء مضادات المخاض تحت الجلد. لوحظ ميلٌ للعودة إلى استخدام كبريتات المغنيسيوم بجرعات صغيرة. وقد ثبت أن كبريتات المغنيسيوم ليس لها تأثيرٌ سلبي على حالة الجنين ونموه، وهي علاجٌ فعالٌ في علاج قصور المشيمة الجنينية.

يُعطى ألوبنت في البداية عن طريق الوريد بالتنقيط - 1 مل من محلول 0.05% في 500 مل من محلول جلوكوز 5% أو محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، بمعدل حقن يتراوح بين 10 و20 قطرة/دقيقة. بعد تحقيق تأثير مُثبِّط للتقلصات (بعد 6-8 ساعات)، يُعطى ألوبنت عضليًا بجرعة 1 مل 4 مرات يوميًا.

يُوصف سبازموليتين N-anticholinergic على شكل مسحوق 0.1 جم 3-4 مرات يوميًا؛ إيزادرين - في أقراص 0.0025 - 0.005 جم 3-6 مرات يوميًا.

ونظراً للاستخدام الواسع النطاق في علاج الولادة المبكرة المهددة أو التي في بدايتها، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لمؤشرات وموانع استخدام مستقبلات بيتا الأدرينالية.

دواعي استعمال منبهات بيتا الأدرينالية هي:

• ضرورة تثبيط النشاط الانقباضي لعضلة الرحم للوقاية من وعلاج حالات الإجهاض المتأخر والولادات المبكرة؛
• تنظيم نشاط المخاض أثناء المخاض المرضي - نشاط المخاض المفرط، مما يهدد بتمزق الرحم؛
• الوقاية من المضاعفات بعد الجراحة لقصور عنق الرحم البرزخي، وتضخم العضلة العاصرة الرحمية والتدخلات الجراحية المماثلة أثناء الحمل؛
• علاج قصور المشيمة.

يقترح بعض المؤلفين تضمين علاج التسمم المتأخر أثناء الحمل ضمن المؤشرات.

من الشروط الأساسية لاستخدام منبهات بيتا الأدرينالية عدم وجود موانع (ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل، ارتفاع ضغط الدم مع ضغط دم 20/12 كيلو باسكال أو 150/90 مم زئبق، عيوب القلب الخلقية والروماتيزمية، داء السكري المعتمد على الأنسولين، فرط نشاط الغدة الدرقية، انفصال المشيمة أو نزيف الرحم، توسع عنق الرحم بأكثر من 4 سم، ارتفاع درجة الحرارة أثناء المخاض، تشوهات الجنين وولادة جنين ميت، التهاب المشيمة والسلى). من المهم سلامة الكيس الأمنيوسي، وعدم تجاوز فتحة عنق الرحم 4 سم لدى النساء البكريات، و3 سم لدى النساء متعددات الولادات. يجب ألا تتجاوز مدة الانقباضات 30 ثانية، وأن لا يتجاوز تواترها كل 10 دقائق. يجب ألا تتجاوز مدة الانقباضات المنتظمة ساعتين إلى ثلاث ساعات.

عند استخدام مُحاكيات بيتا الأدرينالية، من الضروري مراعاة الآثار الجانبية الطفيفة المحتملة التي تُميز الديناميكية الدوائية لهذه الأدوية. يتطلب ظهور تسرع القلب حتى ١٢٠-١٣٠ نبضة/دقيقة عند تناول الدواء، بالإضافة إلى زيادة أخرى في معدل ضربات القلب، إيقاف الدواء. ولمنع هذا الأثر الجانبي، يُنصح باستخدام إيزوبتين (فينوبتين، فيراباميل) بالتزامن مع مُحاكيات بيتا الأدرينالية، قرص واحد مرة أو مرتين عن طريق الفم.

يجب ألا يتجاوز ارتفاع ضغط دم الأم 20 ملم زئبق عن مستواه الأولي، وألا يقل انخفاض الضغط الانبساطي عن 20 ملم زئبق. لذلك، يجب إعطاء الدواء، وخاصةً عن طريق الوريد، للحامل على جانبها بزاوية 15 درجة تقريبًا.

أحيانًا تُصاب الأم بارتفاع سكر الدم. بالإضافة إلى ذلك، عند إعطاء الدواء وريديًا، من الضروري قياس ضغط الدم ومعدل النبض ونمط التنفس كل ١٠-٢٠ دقيقة. إذا انخفض ضغط الدم، وخاصةً الانبساطي، بمقدار ٢٠ ملم زئبق أو أقل، وانخفض الانقباضي بمقدار ٣٠ ملم زئبق أو أكثر، يلزم إجراء تصحيح دوائي مناسب.

أظهرت دراسة أجريت على مختلف العوامل الدوائية أن الفعالية المطلقة والنسبية للعلاج بالعوامل المذكورة عند استخدام كبريتات المغنيسيوم والميتاسين لوحظت بنسبة 54.4%. يُذكر أن العلاج يُعتبر فعالاً مطلقاً إذا استمر الحمل حتى 36 أسبوعاً، وفعالاً نسبياً إذا لم يستمر الحمل حتى 36 أسبوعاً، بل استمر لمدة 10 أيام أو أكثر. كان بارتوسيستن فعالاً بنسبة 95.5%، وألوبنت بنسبة 83.5% عند الحقن الوريدي، و72% عند الحقن العضلي؛ وألوبنت مع سبازموليتين بنسبة 78%، وميتاسين بنسبة 78 %، وإيزادرين بنسبة 86%، وإيزادرين مع سبازموليتين بنسبة 91.3%.

إن مؤشرات بومغارتن وتسان-تروشينسكي المعدلة التي نستخدمها هي معايير ملائمة لتقييم درجة التهديد بإنهاء الحمل، مما يسمح بمقارنة أكثر موضوعية لنتائج العلاج المحافظ مع طرق العلاج المختلفة.

ومن المهم ملاحظة أن الجمع بين ناهض بيتا أدرينالي ألوبنت مع سباسموليتين بالجرعات الموصى بها في علاج الولادة المبكرة المهددة أو التي في بدايتها يزيد من فعالية العلاج المثبط للتقلصات بنسبة 20% مقارنة باستخدام ناهض بيتا أدرينالي واحد وبنسبة 30% مقارنة باستخدام كبريتات المغنيسيوم والميتاسين.

تُحسّن هذه المواد حالة الجنين من خلال تغيير الوظيفة الهرمونية للمشيمة والجنين، أي كامل مُركّب المشيمة الجنينية؛ بعد استخدامها، يزداد إفراز هرمونات الإستروجين - الإسترون والإستراديول والإستريول - مما يُؤدي في الوقت نفسه إلى زيادة التأثير المُثبط للمخاض. وبالتالي، تُعدّ مُنشّطات بيتا الأدرينالية أكثر العوامل المُثبطة للمخاض فعاليةً، ويمكن استخدامها في النصف الثاني من الحمل دون خطر تأثيرها الضار على الجنين. لمستحضرات هذه المجموعة تأثيرٌ إيجابيٌّ على الدورة الدموية الرحمية المشيمية، حيث تُعزز تكوين المُنشّط السطحي الرئوي وتُسرّع نضوج رئتي الجنين، وهي طريقةٌ فعّالةٌ للوقاية من تكوّن الأغشية الزجاجية في حال الولادة المُبكرة، بالإضافة إلى ذلك، تُساهم هذه المواد في زيادة وزن الجنين. يُمنع استخدامها في النصف الأول من الحمل لاحتمالية تأثيرها السام على الجنين.

يُعد استخدام هرمون الثيروكسين لنمو الجنين والمشيمة والمولود الجديد في الفترة الوليدية المبكرة أمرًا واعدًا. حاليًا، أظهرت التجارب على الفئران أنه عند انخفاض مستوى الثيروكسين لدى الأم، تتضرر خلايا دماغ الجنين، وبالتالي تكون هرمونات الغدة الدرقية ضرورية للنمو الطبيعي لدماغ الثدييات. في الوقت نفسه، تكون المشيمة غير قادرة على اختراق هذه المواد. في البشر، لم تُدرس هذه العمليات بشكل كافٍ، ولكن من المعروف أن هرمونات الغدة الدرقية تُحدد بالفعل في الجنين في الأسبوع السابع، وفي الأسبوعين التاسع والعاشر من الحمل - في دماغ الجنين، ويتم تصنيع هذه الهرمونات جيدًا بواسطة الجنين. يتم تحديد هرمون الثيروكسين في الجنين وفي المراحل اللاحقة من الحمل. أظهرت الدراسات التجريبية المكثفة أن إدخال هرمون الثيروكسين (T4) بجرعة 10 ميكروغرام عن طريق الحقن للفئران الحوامل _أدى إلى زيادة قدرها 10 أضعاف في تركيز الثيروكسين في دم الأم، والذي ظل مرتفعًا لمدة 12 ساعة وعاد إلى المستوى الأساسي بعد 24 ساعة. في الوقت نفسه، لم يُلاحظ أي زيادة في مستوى T4 في الجنين _. أدى إدخال T4 _بجرعات 10 و20 و50 ميكروغرام / يوم إلى زيادة في وزن الجنين بنسبة 20٪ ووزن المشيمة بنسبة 14.6٪. بالإضافة إلى ذلك، لوحظ نمو أسرع للمولود في فترة ما بعد الولادة. يبلغ عمر النصف لـ T4 _في بلازما دم الأم حوالي 6 ساعات، أي أقل من الحيوانات غير الحوامل. يؤدي قصور الغدة الدرقية إلى تضخم الجنين مع ضعف نضج الجهاز العصبي، وبالتالي إلى تأخير في نمو الدماغ. ثبت أن هرمونات الغدة الدرقية لا تنتقل عبر المشيمة من الأم إلى الجنين. ومع ذلك، تشير الدراسات الحديثة إلى انتقال بعض هذه الهرمونات إلى الجنين في حالات قصور الغدة الدرقية. على الأرجح، يمكن أن تؤثر التغيرات الثانوية في عملية الأيض لدى الأم المصابة بقصور الغدة الدرقية (حتى دون مرور الهرمونات عبر المشيمة إلى الجنين) على نمو الجنين. في الفترة الوليدية، لم يُكتشف فرط نشاط الغدة الدرقية حتى في الحالات التي أُعطيت فيها جرعات كبيرة من الثيروكسين. يمكن أن تحدث زيادة في كتلة الجنين والمشيمة بشكل غير مباشر من خلال زيادة كمية العناصر الغذائية التي تنتقل إلى الجنين في هذه الظروف أو من خلال زيادة تكوين هرمونات المشيمة، كما هو موضح مع إدخال هرمون الإستروجين. لا ترتبط هذه الزيادة في كتلة الجنين باحتباس السوائل أو أشكال مختلفة من تضخم أنسجة الجنين في الرحم. T ₄يُحفّز نمو المواليد الجدد بعد الولادة، كما ثبت مع العلاج بمضادات الإستروجين. لذلك، بالنسبة للنساء الحوامل المعرضات لخطر الولادة المبكرة، قد يكون الاستخدام الوقائي للثيروكسين بجرعات صغيرة، بالإضافة إلى مواد أخرى تزيد من وزن الجنين والمشيمة، نهجًا واعدًا لخفض معدلات الاعتلال والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة.

علاج الولادة المهددة بالبروجيستيرون

وفقًا للأدبيات، يُعتبر البروجسترون العلاج الأكثر شيوعًا وفعاليةً للإجهاض المُهدد. درست التجربة تأثير البروجسترون على المخاض، وتنشيط الخلايا العصبية كبيرة الخلايا في منطقة تحت المهاد، وتعبير الأوكسيتوسين mRNA في رحم الجرذان في نهاية الحمل. وُجد أن إعطاء البروجسترون عن طريق العضل في اليوم العشرين من الحمل أخّر بدء المخاض بمقدار 28.2 ساعة مقارنةً بالحيوانات الضابطة، والذي حدث، مع ذلك، على الرغم من انخفاض محتوى الأوكسيتوسين mRNA في الرحم وانخفاض تنشيط الخلايا العصبية كبيرة الخلايا في منطقة تحت المهاد أثناء المخاض. تُظهر الدراسات الحديثة التي أجراها عدد من الأطباء أن استخدام البروجسترون بجرعات تتراوح بين 250 ملغ إلى 500 ملغ أسبوعيًا، وحتى 1000 ملغ، يمكن أن يمنع الولادة المبكرة.

في الممارسة السريرية، في حالة الإجهاض المُهدد، كان يُوصف البروجسترون، ولا يزال، عن طريق الحقن العضلي يوميًا بجرعة 0.01 غرام (1 مل من محلول 1%) لمدة 10-15 يومًا لكل دورة علاج. ومع ذلك، لا يظهر تأثيره فورًا، بل بعد 7-15 يومًا، وبالتالي يصعب تحديد سبب النتيجة: استخدام البروجسترون، أو العلاج طويل الأمد في المستشفى، أو استخدام أدوية أخرى. يؤدي علاج الإجهاض المُهدد بالبروجسترون بجرعة 0.01 غرام مرة واحدة يوميًا عن طريق الحقن العضلي لمدة 10-15 يومًا إلى انخفاض في النشاط الانقباضي المتزايد للرحم، ولكنه يسمح فقط في حالات معزولة بتطبيعه. وهو غير فعال في تطبيع الوظيفة الانقباضية المتزايدة للرحم. يُشير انخفاض فعالية علاج البروجسترون بالجرعة المُحددة لخطر الإجهاض الواضح إلى أنه يجب التمييز بين علاج هذه الحالة المرضية مع مراعاة مرحلة مرض الحمل.

في حالات التهديد الشديد بالإجهاض، وخاصةً مع قصور عنق الرحم البرزخي الوظيفي، أُعطي علاج البروجسترون بجرعات تفوق بكثير الجرعات المعتادة. استند هذا إلى دراسات أظهرت أن الاحتياجات اليومية لجسم المرأة الحامل من البروجسترون لا تقل عن 0.05 غرام، ونظرًا لأن البروجسترون المُعطى من الخارج يُفرز بسرعة من الجسم، فيجب زيادة هذه الجرعة أكثر. كان الدواء المُستخدم بنجاح في علاج خطر الولادة المبكرة هو أوكسي بروجسترون كابرونات، الذي يحتوي على 0.125 غرام من المادة في 1 مل. تتراوح جرعات هرمون الجسم الأصفر في مستحضراته المختلفة الموصوفة لدورة العلاج من 2 إلى 12 غرامًا، وقد تزيد عن ذلك، بجرعة دواء لكل حقنة من 0.125 إلى 0.25 غرام كل 5-7 أيام. يستمر العلاج حتى الأسبوع السادس والثلاثين من الحمل مع فترات زمنية مختلفة بين الجرعات المتكررة. تتراوح فعالية العلاج بين 80% و93%. وتشير البيانات المنشورة إلى أنه حتى وقت قريب، لم تُحدد إرشادات صارمة بشأن عدد من القضايا المتعلقة بالعلاج بجرعات عالية من البروجسترون. ويشمل ذلك اختيار مجموعة من النساء الحوامل للعلاج، واختيار الجرعات المثلى من الأدوية، وما إلى ذلك.

في حالة التهديد بالإجهاض على خلفية الإجهاض المعتاد مع ظواهر القصور الوظيفي البرزخي العنقي في المراحل المبكرة من الحمل، إلى جانب استخدام البروجسترون بالجرعات المذكورة أعلاه، يتم وصف موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (بريجنيل) في وقت واحد في المراحل المبكرة من الحمل بجرعة أولية قدرها 10000 وحدة دولية ثم 5000 وحدة دولية مرتين في الأسبوع حتى 12 أسبوعًا من الحمل ثم حتى 16 أسبوعًا من الحمل 5000 وحدة دولية مرة واحدة في الأسبوع.

لم تكشف نتائج دراسة النتائج البعيدة عن أي آثار سلبية لهذا العلاج على تكوين الأعضاء لدى الجنين. وكما هو معروف، أشارت الدراسات إلى التأثير الذكوري للبروجيستوجينات على الجنين الأنثوي، إلا أن هناك أدوية مثل أليليسترينول (جيستانون) ليس لها مثل هذا التأثير. ولم تكشف بيانات الدراسات الحديثة عن أي آثار سلبية للبروجيستيرون على نمو الجنين.

يجب أن يبدأ العلاج بالحقن العضلي لـ 1 مل من محلول أوكسي بروجسترون كابرونات 12.5٪ (0.125 جم) مرتين أسبوعيًا، وإذا أظهر تصوير الرحم الخارجي زيادة في نشاط الرحم، تُضاعف هذه الجرعة (حتى 500 ملغ أسبوعيًا). من المهم التأكيد على إحدى العلامات الأساسية لفعالية علاج أوكسي بروجسترون كابرونات - بعد 3-4 حقن من الدواء، يُلاحظ تضييق واضح إلى حد ما في فتحة الشرج الداخلية، والذي كان في السابق يمكن تجاوزه بحرية بإصبع الفحص. إلى جانب ذلك، يُلاحظ زيادة في تورم أنسجة عنق الرحم. يجب إجراء العلاج في المستشفى، خاصةً مع القصور الوظيفي البرزخي العنقي لمدة تصل إلى 3 أسابيع، ثم - في العيادات الخارجية مع وصف الدواء بجرعة 250 ملغ (2 مل من محلول 12.5٪) مرة واحدة في الأسبوع حتى 36 أسبوعًا من الحمل.

ولم يكن من الممكن إقامة علاقة بين فعالية العلاج وعمر الحمل في بداية العلاج.

تم إجراء المخاض دون أي ميزات خاصة، وولادة الأطفال وتطورهم اللاحق باستخدام أوكسي بروجسترون كابرونات - دون انحراف عن القاعدة.

علاج الولادة المهددة بالخطر باستخدام الميتاسين

أظهرت الدراسات السريرية والتجريبية أنه في الفترة من 25 إلى 34 أسبوعًا من الحمل، يُنصح باستخدام الميتاسين بجرعة 0.002 غرام من مرتين إلى أربع مرات يوميًا. وقد أظهر تصوير الرحم تطبيعًا كاملاً لزيادة انقباض الرحم في المراحل الأولى من خطر الإجهاض، ويُلاحظ تأثير إيجابي، على عكس الأدوية الهرمونية، في أول 15 دقيقة بعد تناول مسحوق الميتاسين. تجدر الإشارة إلى أنه بالنسبة للنساء الحوامل اللاتي تظهر عليهن علامات واضحة لخطر الإجهاض، يجب استخدام الميتاسين بالجرعات المحددة (0.002 غرام) بشكل أكثر تكرارًا - حتى 6 مرات يوميًا أو مع حقن تحت الجلد أو عضليًا بمقدار 1 مل من محلول 0.1٪ صباحًا ومساءً. يسمح استخدام الميتاسين بتقليل مدة علاج المريضات اللاتي يعانين من خطر الإجهاض مقارنةً بنتائج العلاج الهرموني.

علاج الولادة المهددة والمستمرة باستخدام مثبطات تخليق البروستاجلاندين

يمكن لمثبطات تخليق البروستاجلاندين تنظيم وتيرة وكثافة انقباضات الرحم بشكل مباشر. يُنصح باستخدام أحد أكثر مثبطات تخليق البروستاجلاندين فعالية، وهو الإندوميثاسين، الذي يُستخدم غالبًا لزيادة تركيزات البروستاجلاندين الداخلي في الجسم، والذي غالبًا ما يتجلى سريريًا في زيادة وتيرة وكثافة انقباضات الرحم. يُثبط الإندوميثاسين انقباضات الرحم تمامًا لمدة تتراوح بين ساعة وثماني ساعات.

طريقة استخدام الإندوميثاسينفي حالة بدء المخاض المبكر وتهديده، يُنصح بما يلي: يجب ألا تتجاوز الجرعة العلاجية من الإندوميتاسين 0.125 غرام، بقرص واحد (حبة أو كبسولة، أفضل، 0.025 غرام) يُعطى عن طريق الفم في البداية، وتُعطى الجرعة الثانية على شكل تحميلتين شرجيتين كل منهما 0.05 غرام. إذا لم يكن هناك تأثير بعد ساعة إلى ساعتين، يُوصى مجددًا بوصف 0.1 غرام من الإندوميتاسين على شكل تحميلتين كل منهما 0.05 غرام، وبعد ساعتين إلى أربع ساعات - 0.1 غرام عن طريق الشرج و0.025 غرام عن طريق الفم. في بداية العلاج، يجب أن تكون جرعة الإندوميتاسين 0.2-0.25 غرام/يوم، ولا تتجاوز 0.3 غرام. يُمتص الإندوميتاسين بسرعة وبشكل شبه كامل من الأمعاء بعد تناوله عن طريق الفم، ويرتبط 90% منه ببروتينات البلازما.

يتوفر الإندوميثاسين في شكل جرعة ممتدة المفعول تبلغ 75 ملغ (إندوميثاسين ريتارد، ميتيندول ريتارد).

يُعدّ هذا الدواء علاجًا فعالًا لخطر الإجهاض، وهو جيد التحمل من قبل النساء الحوامل، وآثاره الجانبية ضئيلة، ولا يؤثر سلبًا على مسار الولادة اللاحق، أو على حالة الجنين والمولود. كما أن نتائجه على نمو الطفل جيدة عن بُعد.

لا يُنصح باستخدام الإندوميثاسين في أمراض الجهاز الهضمي والكلى والجهاز العصبي المركزي، وكذلك في حالات العدوى. يمكن تخفيف أعراض عسر الهضم الناتجة عن استخدام الإندوميثاسين مع الوجبات أو على شكل تحاميل تحتوي على 10 ملغ من الدواء. وقد ثبت أن فينيبوت بجرعة 50 ملغ/كغ وفينازيبام بجرعة 2.5 ملغ/كغ عن طريق الوريد لهما تأثير مثبط على انقباض الرحم لدى الأرانب غير الحوامل والحوامل. بالإضافة إلى ذلك، فقد ثبت أن فينيبوت (150 ملغ/كغ) وفينازيبام (3 ملغ/كغ) لا يُسببان تأثيرًا سلبيًا على نمو الجنين لدى الفئران. يُوصى بإجراء دراسات سريرية على فينيبوت وفينازيبام كعاملين واقيين للحمل في حالة الإجهاض المُهدد. تتوقف الانقباضات عند إعطاء فينيبوت بجرعة 100 ملغ/كغ. يُنصح بتناول فينيبوت في اليومين الأولين بجرعة 0.75 ملغ/كغ كل 8 ساعات، وفي اليوم الثالث بجرعة 0.5 ملغ/كغ كل 8 ساعات لمدة 3-5 أيام. بعد انتهاء العلاج، تُؤخذ استراحة لمدة 5-7 أيام. يُظهر فينيبوت تأثيرًا أكثر فعالية عند استخدامه مع فينيبام نتيجةً للتعزيز المتبادل للتأثير المُذيب للرحم والواقي للجنين. لذلك، في حالة الشعور بتهديد شديد واضطراب نفسي حركي، يُنصح باستخدام فينيبوت بجرعة 0.5 ملغ/كغ مع فينيبام بجرعة 0.001 (1 ملغ) 3 مرات يوميًا لمدة 5-7 أيام، تليها استراحة لمدة 3-5 أيام. في حالات تثبيط المخاض الطارئ، يُستخدم فينيبوت عضليًا بجرعة 1-2 مل من محلول أمبولة 0.1%.

يمتلك فينيبوت وفينازيبام آلية فسيولوجية مُثبطة لحمض غاما أمينوبوتيريك (GABA) تُثبط انقباض الرحم. المواد الإيجابية لحمض غاما أمينوبوتيريك: فينيبوت، وهو دواء ذو تأثير نووتروبي ومضاد لنقص الأكسجين، وفينازيبام، وهو مهدئ ذو آلية عمل مُثبطة لحمض غاما أمينوبوتيريك، تُعتبر عوامل حماية فعالة للحمل.

أما الأدوية الأخرى التي تم طرحها مؤخرا للاستخدام (كبريتات المغنيسيوم، ومضادات الكالسيوم، ومضادات الأوكسيتوسين، والديازوكسيد) فلم تخضع بعد لتجارب عشوائية محكومة.

العلاج الجراحي لقصور عنق الرحم البرزخي لدى النساء الحوامل اللاتي يعانين من الحمل المبكر

الطريقة الرئيسية لعلاج القصور البرزخي العنقي الناتج عن الصدمة هي الجراحة. في عام ١٩٥٤، اقترح ف. شيرودكار لأول مرة تقوية العضلة العاصرة الداخلية لعنق الرحم بخياطة دائرية من خيط النايلون. في السنوات اللاحقة، طُرحت عدة تعديلات على هذه العملية.

يُعتبر الوقت الأنسب لهذه العملية هو فترة الحمل من 12 إلى 20 أسبوعًا، حيث تكون فعالية التدخل الجراحي في هذه الأوقات أعلى، حيث أن فتح عنق الرحم لن يصل بعد إلى درجة كبيرة. بالإضافة إلى ذلك، يتم تأكيد استحسان العلاج الجراحي في هذه المراحل من الحمل من خلال البيانات المتعلقة بزيادة حساسية الرحم لتهيج عنق الرحم مع زيادة فترة الحمل. في حالة سير الحمل بسلاسة، يوصى بإزالة الغرز في الأسبوع 36-38، وفي حالة حدوث تقلصات وإفرازات دموية - اللجوء إلى ذلك على الفور. ومع ذلك، فإن عملية شيرودكار وتعديلاتها تقضي على قصور عنق الرحم البرزخي مؤقتًا فقط. في حالات الحمل اللاحقة، عادةً ما يكون العلاج الجراحي المتكرر ضروريًا.

التحضير للجراحة. في المساء، عشية العملية، تُعطى المرأة الحامل حقنة شرجية منظفة. في الليل، يُوصف لها لومينال (0.1 غرام) وغوشولفن (0.025 غرام) عن طريق الفم. تُجرى الجراحة تحت تأثير تخدير فيادريل أو ثيوبنتال، وتكون المرأة الحامل في وضعية رفع حوضها.

تقنية العملية. يتم الإمساك بكلتا شفتي عنق الرحم المكشوفتين بمرايا على شكل ملعقة بملقط موسو وسحبهما للأسفل. عند حدود انتقال الغشاء المخاطي للقبو المهبلي الأمامي إلى عنق الرحم، يتم إجراء شق طولي متوسط يبلغ 0.5 سم في القبو المهبلي باستخدام مشرط. ثم يتم تحريك عنق الرحم لأعلى وللأمام. عند حدود انتقال الغشاء المخاطي للقبو المهبلي الخلفي إلى عنق الرحم، يتم إجراء شق طولي ثانٍ يبلغ 0.5 سم في القبو المهبلي، بالتوازي مع الشق الأول. يتم استخدام إبرة غير حادة النهاية لتمرير شريط Letilan بعرض 0.5 سم تحت جدار المهبل بالتتابع من خلال الشقوق الأمامية والخلفية.

يتم شد الأطراف الحرة للشريط، التي يتم إخراجها من خلال الشق الأمامي، على طول القسطرة التي يتم إدخالها خلف فتحة الشرج الداخلية بقطر 0.5 سم. يتم ربط أطراف الشريط بعقدتين. لتسهيل إزالة الخياطة، يبلغ طول أطراف الشريط 3 سم. لا تسبب طريقة الجراحة هذه مضاعفات أثناء الأخيرة - تمزق الأغشية أو النزيف أو قطع الشريط. يجب على النساء الحوامل في فترة ما بعد الجراحة الالتزام بالراحة التامة في الفراش خلال الأيام الثلاثة الأولى، مع الحرص على رفع الحوض؛ يتم إعطاء مضاد حيوي عن طريق العضل لمدة يومين ويتم إجراء العلاج المتزامن (البروجسترون والميتاسين ومنبهات بيتا الأدرينالية وكبريتات المغنيسيوم) لمدة 10 أيام، بهدف تقليل استثارة الرحم. في فترة ما بعد الجراحة، يُسمح للنساء الحوامل بالخروج من السرير في اليوم الرابع والخروج من المستشفى - في اليوم العاشر.

لدى جميع النساء الحوامل، لا يُسبب هذا التعديل في العملية الجراحية بعد الجراحة ارتفاعًا في درجة الحرارة، أو تقرحات الفراش، أو ضغطًا على الأنسجة، أو نقص تروية أو وذمة عنق الرحم. تتم إزالة الشريط اللاصق بسهولة.

وهكذا، يُسهم علاج الحمل المُبكر الناتج عن قصور عنق الرحم البرزخي، من خلال عملية شيرودكار المُعدّلة، في ولادة أطفال أحياء لدى 85% من النساء. وتُلاحظ نتائج غير مُرضية للعملية غالبًا لدى النساء الحوامل المُصابات بهبوط الكيس الأمنيوسي. في مثل هذه الحالات، طوّر شيير، ولام، وبارتولوتشي، وكاتز تقنية جراحية جديدة لتقليل تكرار الفشل في حالة هبوط الكيس الأمنيوسي - حيث يُجرون أقصى ملء للمثانة، ويُحقن 250 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر باستخدام قسطرة فولي تحت التخدير بالفلوروثان، وبعد ذلك تُجرى عملية شيرودكار مع إعطاء كبريتات المغنيسيوم والريتودرين لاحقًا في فترة ما بعد الجراحة. وقد لوحظ نجاح العملية لدى جميع النساء الحوامل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]