الولادة القيصرية للحمل المبكر

كما هو معلوم، تحظى مشكلة "صدمة الولادة" بأهمية بالغة في الطب حاليًا. لذلك، ورغم المعرفة الواسعة في هذا المجال، غالبًا ما يُقلل من شأن خطر الولادة التلقائية في حالات الحمل المبكر، وذلك لصعوبة وغرابة تصنيف هذه العملية المعقدة ضمن فئة "الصدمة".

بفضل الأساليب الحديثة المستخدمة في طب التوليد (التصوير بالموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب)، تبيّن أنه حتى في فترة ما قبل الولادة، أي قبل بدء المخاض، من الممكن حدوث نزيف دماغي. في الوقت نفسه، أمكن الحصول على أدلة علمية على منشأ النزيف داخل الجمجمة نتيجة التأثير المباشر لانقباضات المخاض على جمجمة الجنين أثناء المخاض. وبالتالي، يمكن أن يصل تأثير الضغط داخل الرحم على رأس الجنين في الفترة الثانية من المخاض إلى 15 كجم.

يعتقد بعض الباحثين الأجانب أنه من الناحيتين الفسيولوجية المرضية والجراحة العصبية، لا تحدث الولادة دون رضوض دماغية خفية، أي دون تغيرات متعددة تحت الضغط في الجمجمة الدماغية والوجهية، وقاعدة الجمجمة، والوصلة القحفية العنقية في العضو المحوري للعمود الفقري، مصحوبة باضطرابات في الدورة الدموية الكبرى والصغرى. يتكون الدماغ الجنيني منذ ظهوره من خلايا عصبية متمايزة مكتملة النمو، ولا يُمثل بأي حال من الأحوال كتلة متجانسة عديمة الشكل. لذلك، قد تتشكل اضطرابات الدورة الدموية غير القابلة للعكس في كامل منطقة الدماغ والدماغ، مع أورام دموية واسعة النطاق تحت الجافية وداخل البطين، ونزيف داخل العين.

في الوقت نفسه، يتحول الحماض الدقيقي الناتج إلى وذمة دماغية تهدد الحياة. وقد يتجلى الحمل الهائل على الجنين أثناء الولادة كمرض بعد سنوات عديدة.

يختلف معدل إجراء العمليات القيصرية في حالات الحمل الكامل اختلافًا كبيرًا باختلاف مدة خدمة الطبيب وخبرته. وعند النظر في مسألة توسيع نطاق استخدام العمليات القيصرية في حالات الحمل المبكر، من المهم مراعاة معدل وفيات النساء أثناء المخاض والولادة المبكرة، والذي بلغ، وفقًا للدراسات، 26.8% من إجمالي عدد النساء الحوامل والمخاضات والولادة اللواتي توفين في البلاد. وكانت الأسباب الرئيسية للوفاة هي التسمم المتأخر (26.8%)، والأمراض التناسلية الخارجية (23.4%)، والنزيف (21.9%)، وتسمم الدم (12.4%).

وُلدت 41.4% من النساء المصابات بالتسمم المتأخر بعملية قيصرية؛ وفي حالات الأمراض خارج التناسلية، وُلدت 13.4% منهنّ بعملية قيصرية. تجدر الإشارة إلى أن الغالبية العظمى من النساء (61.8%) وُلدن بعملية قيصرية. في الوقت نفسه، أظهر تحليل الوفيات في الولادات المبكرة أن 93.4% من النساء توفّين بعد الولادة. وبالتالي، تظلّ الولادة القيصرية في الحمل المبكر، وكذلك في الولادات في موعدها، تدخلاً عالي الخطورة من حيث وفيات الأمهات واعتلالهن.

تُظهر نتائج التحليل العلمي لوفيات الفترة المحيطة بالولادة أن أسبابها الرئيسية هي قصور المشيمة الجنينية في عدد من مضاعفات الحمل والأمراض التناسلية الخارجية (وخاصةً داء السكري)، وصدمات الولادة، ومزيج من صدمة الولادة مع فشل الجهاز التنفسي وانخماص الرئة، بالإضافة إلى التشوهات الجنينية. تُمكّننا معرفة هذه الأسباب الرئيسية لوفيات الفترة المحيطة بالولادة من تحديد طرق معقولة للحد منها في كل من فترات ما قبل الولادة وأثناءها وبعدها. وعلى وجه الخصوص، تُبذل محاولات لدراسة تأثير المرحلة النشطة من المخاض وطريقة الولادة على معدل حدوث النزيف داخل الجمجمة. وقد أظهر عدد من الدراسات أن معدل حدوث النزيف الذي حدث في الأيام السبعة الأولى من الحياة كان تقريبًا مماثلًا لتلك التي حدثت بالولادة القيصرية في المراحل المبكرة والمتأخرة من المخاض، ولكن كان وقت حدوثها مختلفًا. في معظم الأطفال الذين ولدوا بالولادة القيصرية قبل المرحلة النشطة من المخاض، حدث النزيف في غضون ساعة واحدة من الحياة. في الأطفال الذين يولدون أثناء المرحلة النشطة من المخاض، يتطور النزيف إلى الدرجة الثالثة أو الرابعة بغض النظر عن طريقة الولادة.

تناولت دراسات سابقة مسألة إجراء عملية قيصرية في الوضع المقعدي أثناء الولادة المبكرة، وفي وجود توأمين بوزن أقل من 2500 غرام، إذا كان أحدهما في الوضع المقعدي. على سبيل المثال، إذا أُجريت عملية قيصرية في الوضع المقعدي، وفترة حمل تتراوح بين 32 و36 أسبوعًا، وكان وزن الجنين 1501-2500 غرام، فإن عدد المواليد الجدد الذين يموتون بعد العملية كان أقل بستة عشر مرة من المواليد الجدد الذين ولدوا قبل الأوان عبر قناة الولادة الطبيعية. تجدر الإشارة إلى أن حالة المواليد الجدد المولودين بعملية قيصرية كانت أفضل بكثير.

في هذه الحالة، كان الاختناق الشديد والمتوسط أقل بمرتين ونصف في مجموعة الأطفال المولودين بعملية قيصرية. لذلك، يُنصح باستخدام هذه العملية على نطاق أوسع في حالات الولادات المبكرة. ورغم زيادة وتيرة الولادات القيصرية في حالات الولادة المقعدية والولادات المبكرة، لم يجد باحثون آخرون أي اختلافات في حالة الأطفال الذين تتراوح أوزانهم بين 1501 و2500 غرام مقارنةً بالأطفال المولودين عبر قناة الولادة الطبيعية. لذلك، يرى عدد من أطباء التوليد ضرورة خفض وفيات ما حول الولادة من خلال منع الولادات المبكرة والمراقبة المستمرة للجنين.

وفقًا للبيانات الحديثة، يبلغ معدل تكرار الولادة القيصرية في الحمل المبكر حوالي 12٪. في ما يقرب من نصف الحالات، يتم إجراؤها بشكل مخطط له، في كل خمس نساء - بسبب النزيف والمجيء المقعدي للجنين أو تضخمه. في نصف النساء، يتم إجراء العملية أثناء المخاض. يميل معظم المؤلفين حاليًا إلى اعتبار انخفاض وزن الجسم الشديد (أقل من 1500 جرام) أثناء الولادة القيصرية يستحق مزيدًا من الدراسة. تستحق نتائج الولادة القيصرية قبل 32 أسبوعًا من الحمل الاهتمام. في هذه الحالة، فإن المؤشرات الرئيسية للجراحة هي: ضائقة الجنين الحادة، ونقص الأكسجين المزمن، والولادة المبكرة نفسها، والحمل المتعدد والولادة المبكرة الحتمية، وأمراض الأم، والمؤشرات المشتركة. كان لدى حوالي 70 ٪ من الأطفال الذين ولدوا قبل 32 أسبوعًا من الحمل نمو نفسي حركي طبيعي عند مراقبتهم لمدة تصل إلى 5 سنوات. تم إثبات مزايا الولادة البطنية الجراحية في حالة الولادة المبكرة مع المجيء المقعدي للجنين بشكل مقنع. يعتقد بعض الباحثين أن نتيجة عملية المولود الجديد تتأثر بشق الرحم، إذ تتطلب الولادة بحذر شديد خلال فترات الحمل الممتدة من ٢٦ إلى ٣٢ أسبوعًا، ووزن الجنين بين ٥٠١ و١٥٠٠ غرام. في الوقت نفسه، يُلاحظ ضعف نمو الجزء السفلي من الرحم خلال هذه الفترات، حيث يبلغ محيط الرأس ٢٥ سم في الأسبوع ٢٨، وحوالي ٣٠ سم في الأسبوع ٣٢، ويبلغ طول الجنين ٢٣ سم في الأسبوع ٢٦، و٢٨ سم في الأسبوع ٣٢، على التوالي.

في الوقت نفسه، يعتقد بعض الباحثين أن الأطفال الخدج المولودين بعملية قيصرية يتميزون بخصائص خاصة خلال فترة ما بعد الولادة. وتعتمد نتيجة العملية على مضاعفات الحمل، ووجود ندبة في الرحم وحالتها، وأمراض الجهاز التناسلي للأم، ودرجة نضج الجنين. ويُعتقد أنه في ظل الظروف الحديثة، لا ينبغي إجراء عملية قيصرية للحمل المبكر، وخاصةً في حالة وجود ندبة في الرحم، إلا بناءً على تعليمات صارمة من الأم.

على الرغم من أن العديد من المؤلفين يمتنعون عن الولادة القيصرية في حالة الولادة المقعدية ووزن الجنين أقل من 1500 غرام، إلا أنه لا يزال تجدر الإشارة إلى أن معدل وفيات الأطفال بعد الولادة القيصرية أقل بمرتين، ولا يختلف معدل درجات أبغار المنخفضة والنزيف داخل الجمجمة في كلتا المجموعتين. كان أعلى معدل للعملية في فترة الحمل من 29 إلى 34 أسبوعًا. في الوقت نفسه، لوحظ أن الأطباء ليس لديهم الفرصة لتعلم كيفية توليد الأطفال في حالة الولادة المقعدية، حيث توجد ولادتان مقعديتان في السنة لكل طالبة. لذلك، قد يزداد معدل الولادة القيصرية في حالة الولادة المقعدية في المستقبل ليصل إلى 100٪. حاليًا، يجب أن تنتهي جميع الولادات في حالة الولادة المقعدية بعملية قيصرية. ومع ذلك، لم تُلاحظ أي علاقة مهمة بين معدلات وفيات ما حول الولادة ومعدل الولادة القيصرية. ولذلك، لا يزال السؤال ملحا حتى اليوم: هل تقلل العملية القيصرية من خطر الولادة المبكرة عندما يكون الجنين في وضعية المقعدة؟

وبالتالي، فإن استخدام الولادة القيصرية لا يقلل من حالات نقص الأكسجين، أو إصابات الولادة، أو اعتلال الدماغ، أو وفيات حديثي الولادة. لذلك، يُستنتج أنه في حالات الولادة المبكرة التي يكون فيها الجنين في وضعية المجيء المقعدي، لا يُفضّل استخدام الولادة القيصرية بين الأسبوعين 29 و36 مقارنةً بالولادة المهبلية. قد يكون إجراء الجراحة قبل الأسبوع 29 مُبرّرًا في معظم الحالات. كما ثبت أن تشوهات الجنين وضيق التنفس لدى الجنين أكثر شيوعًا في حالات المجيء المقعدي.

تستحق قضية المراضة والوفيات بين الأطفال الخدج المولودين في وضعية المجيء المقعدي بوزن 1500 غرام أو أقل، اعتمادًا على طريقة الولادة (ولادة مهبلية أو بطنية)، اهتمامًا كبيرًا. خلصت بعض الدراسات المستندة إلى عدد قليل من الملاحظات إلى أنه لم يتم تحديد تأثير طريقة الولادة على وفيات الرضع. كانت أسباب وفيات الرضع في كلتا المجموعتين هي النزيف داخل الجمجمة وعدم النضج الشديد. تُظهر طرق البحث الموضوعية (قيمة الرقم الهيدروجيني في دم الحبل السري، والتقييم وفقًا لمقياس أبغار، وما إلى ذلك) أن الأطفال حديثي الولادة المستخرجين جراحيًا لديهم معايير تكيف أفضل مقارنة بالأطفال المولودين مهبليًا. تشير هذه الدراسات إلى تأثير إيجابي للولادة في الوقت المناسب وبلطف عن طريق العملية القيصرية على مراضة الأطفال منخفضي الوزن عند الولادة في وضعية المجيء المقعدي. على وجه الخصوص، يمكن للولادة القيصرية أن تقلل من وفيات ما حول الولادة في وضعية المجيء المقعدي والأطفال منخفضي الوزن عند الولادة بنسبة 50٪. بالإضافة إلى ذلك، كان معدل المراضة لدى الأطفال المولودين قيصريًا أقل مقارنةً بالأطفال المولودين طبيعيًا. ولذلك، تُجرى حاليًا دراسات حول توسيع نطاق استخدام الولادة البطنية للأطفال منخفضي الوزن عند الولادة.

تستحق القضايا المتعلقة بإدارة الحمل والولادة في حالات الحمل المتعدد اهتمامًا كبيرًا. يتساءل عدد من الدراسات الحديثة عما إذا كانت زيادة وتيرة الولادات القيصرية ستحسن الظروف المعيشية للأطفال عند الولادة. من الضروري التأكيد على حقيقة أنه بعد 35 أسبوعًا من الحمل، لا تعتمد النتيجة الوليدية للجنين الثاني على طريقة الولادة. يعتقد باحثون آخرون أنه إذا لم يكن الجنين الثاني في وضعية رأسية، فيجب إجراء عملية قيصرية، حتى لو وُلد الجنين الأول من خلال قناة الولادة الطبيعية. يعتقد عدد من الباحثين أنه مع وزن الطفل الذي يزيد عن 1500 غرام، فإن الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية تكون آمنة مثل الولادة القيصرية. في الوقت نفسه، يعتقد بعض الباحثين أن استخراج الجنين من طرف الحوض للجنين الثاني الذي يزيد وزنه عن 1500 غرام هو البديل الأنسب للولادة القيصرية والولادة الخارجية. لذلك، لا يزال الاختيار الأمثل لطريقة ولادة الجنين الثاني للتوائم مسألة مثيرة للجدل في طب التوليد الحديث. يُعدّ إخراج الجنين الثاني من الوضع المقعدي في التوائم إنجازًا جديدًا نسبيًا في إدارة حالات الحمل المتعددة. ومع ذلك، فقد أظهر عدد من الدراسات أن إخراج الجنين من الوضع المقعدي يرتبط بمعدل فشل أعلى من إخراج الجنين من الوضع المقعدي. ومع ذلك، لم تُعثر على أي اختلافات في وفيات حديثي الولادة بين هاتين الطريقتين للولادة. وبالتالي، يُعدّ إخراج الجنين من الوضع المقعدي في التوائم التي يزيد وزنها عن 1500 غرام بديلًا عن العملية القيصرية أو إخراج الجنين من الوضع الخارجي. ومع ذلك، لا توجد سوى دراسات مقارنة قليلة حول هذه المسألة. ويرجع ذلك على الأرجح إلى قلة الدراسات حول نمو الجنين في حالات الحمل بالتوائم. يتأثر نمو الجنين في حالات الحمل بالتوائم بمعايير مثل حالة المشيمة ووجود مفاغرة بين الأجنة في المشيمة في حالة التوائم أحادية الزيجوت. ويُلاحظ أنه في حالات الحمل بالتوائم، يبدأ تأخر نمو الجنين في الأسبوع 32-34. وبالتالي، يكون وزن جسم التوائم حديثي الولادة أقل بنسبة 10% من وزن الجنين في الحمل بجنين واحد. يمكن أن يؤثر انخفاض معدلات النمو على كلا التوأمين أو أحدهما، ويمكن أن يصل هذا الاختلاف إلى 25%. يؤثر تباطؤ نمو الجنين بشكل أساسي على طول ووزن الطفل. عند دراسة حالة المواليد الجدد المولودين بعملية قيصرية، من الضروري مراعاة تأثير التخدير ومدة الفاصل الزمني: شق الرحم - الولادة على حالة المواليد الجدد. علاوة على ذلك، إذا كانت مدة هذه الفترة أقل من 90 ثانية، يكون الحماض أكثر وضوحًا تحت التخدير فوق الجافية. مع زيادة هذه الفترة تحت التخدير العام، لوحظ أيضًا زيادة في الحماض. لتقليل صدمة المواليد الجدد، وخاصة أولئك الذين يعانون من انخفاض الوزن، حاليًا، في تقنية الولادة القيصرية،يُولى أهمية كبيرة للشق الرأسي للرحم في منطقة جزئه السفلي، وخاصةً في الوضع العرضي، أي المشيمة المنزاحة، أثناء استئصال الرحم، ووجود ورم ليفي رحمي في جزئه السفلي. وتظل هذه المسألة ذات أهمية خاصة عند استخراج جنين يزن 1000-1500 غرام (برزخ جسدي مع شق طولي للرحم).

من المهم إدراك أن زيادة وتيرة الولادات القيصرية في حالات الحمل المبكر تعتمد بشكل متزايد على مؤشرات تتعلق بالمواليد الجدد، مثل عدم النضج، والعدوى في الفترة المحيطة بالولادة، وخطر تعرض الأم والجنين والمولود الجديد لصدمات الولادة. لذلك، هناك أصوات تدافع عن موقف عدم إجراء الولادات القيصرية قبل الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل.

في التقييم التنبؤي للأجنة الخدّجة والأجنة المصابة بنقص التنسج (تأخر شديد في نمو الجنين): في حالة تأخر نمو الجنين، يبلغ معدل بقاء الأطفال على قيد الحياة بعد الولادة القيصرية حاليًا ما يقرب من 40%، وفي حالة الولادة الخدّجة - 75%. كانت الأسباب الرئيسية للوفاة هي المشيمة المنزاحة (30%)، والتشوهات الجنينية، وكثرة السائل الأمنيوسي، وعدم توافق عامل ريسوس. بشكل عام، يكون خطر الوفاة للأجنة التي يقل وزنها عن 1500 غرام أعلى بكثير في حالة الولادة المهبلية منه في حالة الولادة القيصرية. عادةً ما يكون تشخيص الجنين في فترة حمل أقل من 28 أسبوعًا مشكوكًا فيه، في فترة حمل تتراوح بين 28 و32 أسبوعًا - أكثر إيجابية. من المهم التأكيد على أن خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية لدى المواليد الجدد يتناسب طرديًا مع عمر الحمل، وربما يكون أعلى لدى المواليد الجدد المولودين بعملية قيصرية منه لدى المواليد المولودين طبيعيًا.

تشير الدراسات إلى زيادة خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية، وذلك تبعًا لدواعي إجراء العملية القيصرية، بما في ذلك النزيف قبل الولادة، وداء السكري، واضطراب تخطيط قلب الجنين، وتسمم الحمل. تزداد متلازمة الضائقة التنفسية مع انخفاض وزن الرضيع: 25% عند وزن 1000-1499 غرام؛ 14% عند وزن 1500-1999 غرام؛ 7.1% عند وزن 2000-2499 غرام.

وهكذا، تنشأ الحاجة إلى الولادة الجراحية في الحمل المبكر في ما يقرب من 75% من الحالات قبل بدء المخاض.

المؤشرات الرئيسية للولادة القيصرية من جانب الجنين هي:

• نقص الأكسجين لدى الجنين، والذي يحدث بشكل رئيسي بسبب قصور المشيمة الجنينية بسبب التسمم المتأخر، وخاصةً مع مرض السكري؛
• وضع الجنين المقعدي عندما تظهر أعراض اضطراب الوظائف الحيوية.

تُجرى ما يقارب 50% من عمليات الولادة القيصرية للحمل المبكر عند بدء المخاض. ومن أكثر دواعي إجرائها شيوعًا:

• الوضع العرضي والمائل للجنين؛
• تدهور حالة الجنين على خلفية الأمراض خارج التناسلية (مرض السكري بشكل أساسي) عند النساء أثناء الولادة؛
• تهديد بتمزق الرحم على طول الندبة؛
• عدم فعالية تحفيز الولادة عند تمزق السائل الأمنيوسي.

وفي الختام، تجدر الإشارة إلى أن معدل الوفيات حول الولادة لدى النساء اللاتي يعانين من الحمل المبكر عن طريق الولادة القيصرية أعلى بنحو 1.3 مرة فقط من معدل الوفيات حول الولادة في الولادة المهبلية (في الحمل الكامل، يكون معدل الوفيات حول الولادة أعلى بنحو 3-6 مرات في الولادة القيصرية مقارنة بالولادة المهبلية).

تُلاحظ أعلى معدلات وفيات ما حول الولادة لدى المواليد الجدد الذين يزنون 1500 غرام أو أقل، سواءً في الولادة الجراحية أو الولادة المهبلية، حيث تتطابق معدلات وفيات ما حول الولادة في كلتا الحالتين تقريبًا، وتتجاوز 75% في جميع سنوات المراقبة. هذا يعني أنه في غياب خدمة طب حديثي الولادة متطورة وذات تأهيل عالٍ، يُمثل وزن الطفل 1500 غرام أو أقل موانع نسبية للولادة البطنية لمصلحة الجنين؛ لذا، ينبغي إجراء العملية القيصرية في مثل هذه الحالات في المقام الأول لأسباب حيوية لدى الأم.

لذا، ينبغي تصنيف النساء اللواتي يعانين من ولادات مبكرة ضمن فئة عالية الخطورة. فلديهن تاريخ متكرر نسبيًا من الإجهاض، والإجهاض الاصطناعي، وتشوهات في نمو الأعضاء التناسلية، وأمراض خارجها. لذلك، يرتفع معدل الولادات المبكرة لدى النساء اللواتي يعانين من مضاعفات توليدية مختلفة. يجب إجراء الولادة في مستشفى توليد متخصص، حيث تتوفر فرص للوقاية من المضاعفات المحتملة للأم والجنين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]