فحص الأطفال حديثي الولادة الأصحاء ورعايتهم

الرعاية اليومية للرضع والأطفال تضمن النمو الصحي للطفل أثناء التعلم والتطعيمات الوقائية والكشف المبكر عن الأمراض وعلاجها.

لمنع إصابة الطفل بالعدوى، من الضروري للغاية أن يلتزم جميع العاملين بقواعد غسل اليدين. المشاركة الفعالة للأم والأب أثناء الولادة تُسهّل عليهما التكيف مع دور الوالدين.

[ 1 ]، [ 2 ]

رعاية المولود الجديد في الساعات الأولى بعد الولادة

بعد الولادة مباشرةً، يجب تقييم الجهاز التنفسي، ومعدل ضربات القلب، ولون البشرة، وقوة العضلات، وردود الفعل لدى المولود الجديد. تُعد هذه جميعها مكونات أساسية لمقياس أبغار، والذي يُقيّم في الدقيقتين الأولى والخامسة من حياة المولود الجديد. يشير الحصول على مقياس أبغار من 8 إلى 10 نقاط إلى أن المولود الجديد يمر بمرحلة انتقالية طبيعية إلى الحياة خارج الرحم. أما الحصول على مقياس أبغار من 7 نقاط أو أقل في الدقيقة الخامسة (خاصةً إذا استمر لأكثر من 10 دقائق) فيرتبط بارتفاع خطر المرض والوفاة لدى المولود الجديد. يُصاب العديد من المواليد الجدد بالزرقة في الدقيقة الأولى من حياتهم؛ وعند تقييمهم في الدقيقة الخامسة، عادةً ما تختفي الزرقة. قد يشير عدم زوال الزرقة إلى وجود خلل في القلب والأوعية الدموية أو تثبيط في الجهاز العصبي المركزي.

بالإضافة إلى مقياس أبغار، يجب فحص المولود الجديد للكشف عن أي عيوب خلقية. يجب إجراء الفحص تحت مصدر حرارة مشع بحضور أفراد الأسرة.

يتم وصف العوامل المضادة للميكروبات بشكل وقائي في كلتا العينين (على سبيل المثال، قطرتين من محلول نترات الفضة 1٪، 1 سم من مرهم إريثروميسين 0.5٪، 1 سم من مرهم التتراسيكلين 1٪) للوقاية من العدوى السيلانية والكلاميدية؛ يتم إعطاء 1 ملغ من فيتامين ك عن طريق العضل للوقاية من مرض النزف عند الأطفال حديثي الولادة.

لاحقًا، يُحمَّم الطفل ويُلفَّ ويُسلَّم إلى العائلة. يجب وضع قبعة على رأسه لمنع فقدان الحرارة. يجب أن يُشجِّع الطاقم الطبي نقل المولود إلى الجناح وإرضاعه رضاعة طبيعية مبكرة، حتى تتعرف العائلة على الطفل بشكل أفضل وتحصل على مساعدة من الطاقم أثناء وجودها في مستشفى الولادة. عادةً ما تنجح الرضاعة الطبيعية إذا حصلت العائلة على دعم مالي كافٍ.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

رعاية المولود الجديد في الأيام الأولى بعد الولادة

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الفحص البدني

يجب فحص المولود الجديد بدقة خلال ٢٤ ساعة من الولادة. يتيح إجراء الفحص بحضور الأم وأفراد الأسرة فرصة طرح الأسئلة، ويمكّن الطبيب من إبلاغه بنتائج الفحص وتقديم التوجيهات الأولية.

تشمل القياسات الأساسية الطول والوزن ومحيط الرأس. يُقاس الطول من قمة الرأس إلى الكعب؛ وتُحدد القيم الطبيعية بناءً على عمر الحمل، ويجب إعدادها على مخططات النمو القياسية. إذا لم يكن عمر الحمل الدقيق معروفًا، أو بدا المولود أكبر أو أصغر من عمره، فيمكن استخدام مؤشرات النضج الشكلي والوظيفي (العصبي العضلي) لتحديد عمر الحمل. تتيح هذه الطرق تحديد عمر الحمل بدقة ± أسبوعين.

يقوم العديد من الأطباء بفحص القلب والرئتين في وقت مبكر من الفحص، عندما يكون الطفل هادئًا. من الضروري تحديد المكان الذي تُسمع فيه نفخات القلب بأعلى صوت (لاستبعاد وجود عضلة القلب اليمنى). يتراوح معدل ضربات القلب الطبيعي بين 100 و160 نبضة في الدقيقة. يجب أن يكون الإيقاع منتظمًا، على الرغم من احتمالية حدوث اضطراب نظم القلب. غالبًا ما ترتبط نفخات القلب التي تُسمع خلال الـ 24 ساعة الأولى بقناة شريانية مفتوحة. يؤكد الفحص القلبي اليومي اختفاء هذه النفخة، عادةً في غضون ثلاثة أيام. يجب البحث عن نبض الفخذ وتقييمه بالتزامن مع نبض العضدي. قد يشير ضعف أو نقص نبض الفخذ إلى تضيق الشريان الأورطي أو تضيق شرياني آخر. يشير الزرقة المعممة إلى أمراض القلب الخلقية وأمراض الرئة.

يُقيَّم الجهاز التنفسي بحساب معدل التنفس لمدة دقيقة كاملة، إذ يُعاني حديثو الولادة من عدم انتظام في التنفس. يتراوح معدل التنفس الطبيعي بين 40 و60 نفسًا في الدقيقة. يجب أن يكون الصدر متماثلًا عند الفحص، وأن تكون أصوات التنفس موزعة بالتساوي على جميع أجزاء الرئة. يُعدّ الصفير، واتساع فتحات الأنف، وانكماش الفراغات بين الأضلاع أثناء التنفس من علامات متلازمة الضائقة التنفسية.

بعد فحص القلب والرئتين، يُجرى فحص متسلسل لأعضاء وأنظمة الطفل من الأعلى إلى الأسفل. في حالات المجيء الرأسي، عادةً ما تتداخل عظام الجمجمة، ويكون هناك وذمة وكدمة طفيفة على جلد الرأس (رأس الجنين). في حالات المجيء المقعدي، يكون الرأس أقل تشوهًا، ويُلاحظ الوذمة والكدمة على الجزء المجيء من الجسم (الأرداف والأعضاء التناسلية والقدمين). يمكن أن يتراوح حجم اليافوخ من بضعة مليمترات إلى عدة سنتيمترات. يمكن أن يكون اليافوخ الكبير المتضخم علامة على قصور الغدة الدرقية. كما أن الورم الدموي الرأسي، وهو تراكمات للدم بين السمحاق والعظم تبدو مثل الوذمة، شائع أيضًا. يمكن أن يوجد الورم الدموي الرأسي في منطقة أحد العظمين الجداريين أو كليهما، ونادرًا ما يكون فوق العظم القذالي. كقاعدة عامة، لا يمكن ملاحظة الأورام الدموية في الرأس إلا بعد زوال الوذمة في الأنسجة الرخوة في الرأس؛ وتختفي الأورام الدموية في الرأس تدريجيًا على مدى عدة أشهر.

يسهل فحص عيني المولود الجديد في اليوم التالي للولادة، إذ يحدث تورم حول الجفون أثناء المخاض. يجب فحص العينين للتحقق من منعكس الحدقة، الذي يغيب في حالات الجلوكوما (المياه الزرقاء) وإعتام عدسة العين (الكتاركت) وورم الشبكية. النزيف تحت الملتحمة شائع بعد الولادة.

قد يشير انخفاض موضع الأذنين إلى تشوهات وراثية، بما في ذلك متلازمة تثلث الصبغي 21. يجب فحص القناة السمعية الخارجية. يجب ملاحظة أي تشوهات في بنية الأذن الخارجية، لأنها قد ترتبط بالصمم وتشوهات الكلى.

ينبغي على الطبيب فحص الحنك وجسّه للكشف عن عيوب الحنك الصلب. يولد بعض المواليد الجدد بورم لثوي، وهو ورم حميد في اللثة. إذا كان حجم الورم كبيرًا بما يكفي، فقد يسبب صعوبات في التغذية ويسد مجرى الهواء. يمكن تصحيح هذه المشاكل دون خطر تكرارها. قد يولد المواليد الجدد أيضًا بأسنان. الأسنان الولادية ليس لها جذور، ويجب إزالتها لأنها قد تسقط ويسحبها الطفل. قد توجد أكياس اندماجية، تُسمى لآلئ إبشتاين، على الحنك.

عند فحص الرقبة، ينبغي على الطبيب رفع ذقن الطفل للكشف عن تشوهات مثل الورم الكيسي، وتضخم الغدة الدرقية، وبقايا أقواس الخياشيم. قد يحدث التواء الرقبة نتيجة نزيف في العضلة القصية الترقوية الخشائية نتيجة صدمة الولادة.

يجب أن يكون البطن مستديرًا ومتماثلًا. قد يشير البطن الزورقي إلى وجود فتق حجابي، والذي تنتقل من خلاله الأمعاء إلى تجويف الصدر في الرحم، مما يؤدي أحيانًا إلى نقص تنسج الرئة وتطور متلازمة الضائقة التنفسية بعد الولادة. قد يكون البطن غير المتماثل علامة على وجود ورم في البطن. إذا تم اكتشاف تضخم الطحال، فيجب افتراض وجود عدوى خلقية أو فقر دم انحلالي. يمكن جس الكلى بالجس العميق، ويكون جس الكلية اليسرى أسهل من اليمنى. يمكن اكتشاف الكلى الكبيرة في حالة الانسداد أو الورم أو مرض الكلى المتعدد الكيسات. يتم جس حافة الكبد عادةً على بعد 1-2 سم أسفل القوس الضلعي. يعد الفتق السري، الذي يحدث بسبب ضعف عضلات الحلقة السرية، شائعًا ولكنه نادرًا ما يكون ذا أهمية.

عند الأولاد، يجب فحص القضيب بحثًا عن الإحليل فوقي وتحتاني. عند الأولاد المولودين في موعدهم، يجب أن تنزل الخصيتان إلى كيس الصفن. قد يشير تورم كيس الصفن إلى القيلة المائية أو الفتق الإربي أو، وهو أقل شيوعًا، التواء الخصية. في القيلة المائية، يكون كيس الصفن شفافًا. التواء الخصية هو حالة جراحية عاجلة، تتجلى في الكدمة والضغط. عند الفتيات المولودات في موعدهن، تكون الشفرين بارزين، حيث يغطي الشفرين الكبيرين الشفرين الصغيرين. من الطبيعي وجود إفرازات مهبلية مخاطية وإفرازات دموية مصلية (الحيض الكاذب). تتكون الإفرازات بسبب تعرض الجنين لهرمونات الأم في الرحم، والتي تتوقف بعد الولادة. في بعض الأحيان يوجد نمو صغير من نسيج غشاء البكارة في منطقة اللجام الخلفي للشفرين ، والذي ربما يرتبط بالتحفيز داخل الرحم بواسطة هرمونات الأم ويختفي بعد بضعة أسابيع. قد يكون الأعضاء التناسلية الخنثوية مظهرًا لعدد من الأمراض الخلقية (مثل فرط تنسج الكظر الخلقي، ونقص إنزيم 5-ألفا ريدكتاز، ومتلازمة كلاينفلتر، ومتلازمة تيرنر، ومتلازمةسوير ). في مثل هذه الحالات، يُنصح باستشارة طبيب الغدد الصماء لتقييم الحالة ومناقشة تحديد جنس الطفل مع الأسرة فورًا أو في وقت لاحق.

يهدف الفحص العظمي إلى تحديد خلل تنسج الورك. تشمل عوامل الخطر الجنس الأنثوي، والمجيء المقعدي، والتوائم، والتاريخ العائلي. يشمل الفحص مناورات بارلو وأورتولاني. يتم إجراء مناورة أورتولاني على النحو التالي: يستلقي المولود على ظهره، مع توجيه قدميه نحو الفاحص. يوضع إصبع السبابة على المدور الكبير، ويوضع الإبهام على المدور الصغير لعظم الفخذ. تكون الحركة الأولى عن طريق ثني ساقي الطفل بالكامل عند مفصلي الركبة والورك، ثم إبعاد الساقين بالكامل، مع الضغط في نفس الوقت بإصبعي السبابة لأعلى وللداخل حتى تلمس الركبتان سطح الطاولة. تحدث طقطقة رأس الفخذ أثناء إبعاد الساقين عندما يعود رأس الفخذ المخلوع إلى الحُق ويشير إلى وجود خلل تنسج الورك.

قد تكون نتيجة هذا الاختبار سلبية كاذبة لدى الأطفال دون سن 3 أشهر بسبب شد عضلات وأربطة الورك. إذا كانت نتائج الاختبار مشكوكًا فيها أو إذا كان الطفل ضمن فئة عالية الخطورة (البنات في وضعية المجيء المقعدي)، فيجب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لمفاصل الورك بين الأسبوعين الرابع والسادس.

يتضمن الفحص العصبي تقييمًا لتوتر عضلات المولود الجديد ونشاطه وحركات أطرافه وردود أفعاله. تشمل ردود الفعل الشائعة لدى حديثي الولادة منعكس مورو والمص والتجذير. منعكس مورو هو استجابة المولود الجديد للخوف، ويحدث عن طريق فرد ذراعي الطفل برفق ثم تركهما فجأة. واستجابةً لذلك، يفرد الطفل ذراعيه بأصابع مستقيمة، ويثني ساقيه عند مفاصل الورك، ويبكي. يتم إثارة منعكس التجذير عن طريق مداعبة خد الطفل عند زاوية فمه، مما يتسبب في إدارة الطفل رأسه نحو الانزعاج وفتح فمه. يمكن إثارة منعكس المص باستخدام اللهاية أو طرف الإصبع المغطى بالقفاز. تستمر هذه المنعكسات لعدة أشهر بعد الولادة وهي علامات على النمو الطبيعي للجهاز العصبي.

عادةً ما يكون جلد المولود الجديد أحمر فاتحًا؛ ويُعد زرقة أصابع اليدين والقدمين أمرًا شائعًا خلال الساعات الأولى من الحياة. لا يغطي سائل الولادة جلد معظم المواليد الجدد بعد 24 أسبوعًا من الحمل. غالبًا ما يظهر الجفاف والتقشر بعد بضعة أيام، وخاصة في طيات المعصمين والركبتين. قد تحدث بقع دموية نقطية في المناطق المعرضة للإجهاد المتزايد أثناء المخاض، مثل الوجه (في المخاض عندما يكون الوجه هو الجزء المعروض)؛ ومع ذلك، يجب فحص المواليد الجدد الذين يعانون من طفح جلدي نقطي منتشر بحثًا عن قلة الصفيحات. يعاني العديد من المواليد الجدد من مظاهر الحمامي السمية، وهي طفح جلدي حميد مع حطاطات بيضاء أو صفراء على قاعدة حمراء. ينتشر هذا الطفح الجلدي، الذي يظهر عادةً بعد 24 ساعة من الولادة، في جميع أنحاء الجسم وقد يستمر لمدة تصل إلى أسبوعين.

الفحص

تختلف التوصيات الخاصة بفحص حديثي الولادة وفقًا للبيانات السريرية والمبادئ التوجيهية لكل بلد.

يُعد تحديد فصيلة الدم ضروريًا للأطفال حديثي الولادة المعرضين لخطر الإصابة بمرض الانحلال الدموي (تشمل عوامل الخطر فصيلة دم الأم O أو عامل Rh سلبي، بالإضافة إلى وجود مستضدات دم ثانوية).

يُفحص جميع المواليد الجدد للكشف عن اليرقان أثناء وجودهم في المستشفى وقبل خروجهم منه. ويُقيّم خطر الإصابة بفرط بيليروبين الدم بناءً على معايير الخطر، وقياسات البيليروبين، ومزيج من الاثنين. يمكن قياس مستويات البيليروبين في الدم الشعري (عبر الجلد) أو في المصل. تُجري العديد من المستشفيات فحصًا لجميع المواليد الجدد وتستخدم مخططات بيانية تنبؤية لتحديد خطر ارتفاع فرط بيليروبين الدم. وتعتمد المتابعة الإضافية على عمر الرضيع عند الخروج، ومستويات البيليروبين قبل الخروج، وخطر الإصابة باليرقان.

تُجري العديد من الولايات فحوصاتٍ للكشف عن اضطرابات وراثية مُحددة، بما في ذلك بيلة الفينيل كيتون، وتيروزين الدم، ونقص البيوتينيداز، وداء شراب القيقب، والغالاكتوز في الدم، وفرط تنسج الغدة الكظرية الخلقي، وفقر الدم المنجلي، وقصور الغدة الدرقية. كما تُجري العديد من الولايات فحوصاتٍ للكشف عن التليف الكيسي، واضطرابات أكسدة الأحماض الدهنية، وغيرها من اضطرابات استقلاب الأحماض العضوية.

يعد فحص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية إلزاميًا في بعض الولايات، كما يُوصى به أيضًا للأطفال المولودين لأمهات مصابات بفيروس نقص المناعة البشرية أو معرضات لخطر اجتماعي كبير للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.

يُنصح بإجراء اختبار السموم إذا كان هناك دليل على تعاطي الأم للمخدرات، أو انفصال المشيمة غير المبرر، أو الولادة المبكرة غير المبرر؛ إذا لم يتم رعاية الأم بشكل صحيح أثناء الحمل؛ أو إذا كان الطفل يُظهر علامات أعراض الانسحاب.

يختلف فحص فقدان السمع باختلاف الولاية؛ فبعضها يُجري فحصًا للرضع المعرضين للخطر فقط، بينما يُجري آخرون فحصًا لجميع الأطفال. غالبًا ما يتضمن الفحص الأولي استخدام جهاز محمول لقياس صدى الأذن السليمة استجابةً لنقرة خفيفة (الانبعاثات السمعية الأذنية، أو OAEs)؛ إذا كانت نتائج الفحص غير طبيعية، يُجرى اختبار استجابة قاعدة الدماغ للمحفز السمعي (الجهود المستحثة سمعيًا، أو AEPs). تستخدم بعض العيادات اختبار الانبعاث السمعي الأذني كفحص أولي. قد يلزم إجراء فحص لاحق من قِبل أخصائي السمع.

الرعاية اليومية والمراقبة

يُحمَّم حديثو الولادة عندما تستقر درجة حرارة أجسامهم عند 37 درجة مئوية لمدة ساعتين. يمكن إزالة مشبك الحبل السري عندما يجف، عادةً بعد 24 ساعة. يجب الحفاظ على الحبل السري نظيفًا وجافًا للوقاية من العدوى. تستخدم بعض المراكز الكحول الأيزوبروبيل عدة مرات يوميًا أو صبغة ثلاثية مرة واحدة، وهي مادة مضادة للبكتيريا تقلل من استعمار البكتيريا للحبل السري. ولأن جرح السرة يُعدّ مدخلًا للعدوى، يجب فحص منطقة السرة يوميًا بحثًا عن أي احمرار أو إفرازات.

عوامل الخطورة العالية لضعف السمع عند الأطفال حديثي الولادة

• وزن الولادة < 1500 جرام
• درجة أبغار عند 5 دقائق < 7
• مستوى البيليروبين في المصل > 22 ملغ/ديسيلتر (> 376 ميكرومول/لتر) في حديثي الولادة بوزن عند الولادة > 2000 جم أو > 17 ملغ/ديسيلتر (> 290 ميكرومول/لتر) في حديثي الولادة < 2000 جم
• نقص الأكسجين أو نقص الأكسجين في الفترة المحيطة بالولادة
• الإنتان أو التهاب السحايا عند الأطفال حديثي الولادة
• تشوهات الوجه والجمجمة
• نوبات أو فترات انقطاع النفس
• العدوى الخلقية (الحصبة الألمانية، الزهري، الهربس البسيط، الفيروس المضخم للخلايا أو داء المقوسات)
• استخدام الأم للمضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية
• التاريخ العائلي: فقدان السمع المبكر لدى الوالدين أو الأقارب المقربين

يمكن إجراء الختان بأمان - إذا رغبت الأسرة - تحت التخدير الموضعي خلال الأيام الأولى من الحياة. يجب تأجيل العملية إذا كان لدى الطفل تشوهات في فتحة مجرى البول الخارجية، أو تَخَنُّنٌ خِلْفِيّ، أو تشوهات أخرى في حشفة القضيب، ويُبرَّر ذلك بإمكانية استخدام القلفة لاحقًا في الجراحة التجميلية. كما يجب عدم إجراء الختان إذا شُخِّصَ المولود بالهيموفيليا أو اضطرابات تخثر الدم الأخرى، أو إذا كان هناك تاريخ عائلي لاضطرابات النزيف، أو إذا تناولت الأم مضادات التخثر أو الأسبرين.

يفقد معظم الأطفال حديثي الولادة من 5 إلى 7٪ من وزن الجسم الأولي خلال الأيام الأولى من الحياة، ويرجع ذلك أساسًا إلى فقدان السوائل (عن طريق التبول، وفقدان السوائل الطفيف عن طريق التنفس)، وكذلك بسبب مرور العقي، وفقدان الطلاء الجبني، وجفاف جذع الحبل السري. خلال اليومين الأولين، قد يكون البول برتقاليًا فاتحًا أو ورديًا، وهو ما يرجع إلى بيلة بلورات حمض اليوريك، وهو أمر طبيعي ويحدث بسبب تركيز البول. يتبول معظم الأطفال حديثي الولادة في غضون 24 ساعة من الولادة؛ ويبلغ متوسط وقت التبول الأول من 7 إلى 9 ساعات بعد الولادة، مع تبول معظم الأطفال حديثي الولادة مرتين خلال اليوم الثاني من الحياة. احتباس البول أكثر شيوعًا عند الأولاد وقد يكون بسبب تضيق القلفة الفسيولوجي؛ يشير عدم التبول عند الأطفال حديثي الولادة إلى وجود صمام مجرى البول الخلفي. يتم إجراء الختان عادةً بعد أن يتبول الطفل لأول مرة؛ قد يشير عدم التبول في غضون 12 ساعة من الإجراء إلى حدوث مضاعفات. إذا لم يخرج العقي خلال 24 ساعة، يجب على طبيب حديثي الولادة أن يفكر في فحص المولود الجديد بحثًا عن تشوهات في الجهاز الهضمي مثل تضيق الشرج، ومرض هيرشسبرونج، والتليف الكيسي في البنكرياس، والتي يمكن أن تؤدي إلى تطور انسداد العقي.

[ 9 ]، [ 10 ]

الخروج من مستشفى الولادة

يجب فحص المواليد الجدد الذين يغادرون المستشفى خلال 48 ساعة خلال يومين إلى ثلاثة أيام لتقييم الرضاعة (سواءً رضاعة طبيعية أو حليب صناعي)، ومستوى الترطيب، واليرقان (لدى المواليد الجدد المعرضين للخطر). يجب أن تستند متابعة المواليد الجدد الذين يغادرون المستشفى خلال 48 ساعة إلى عوامل الخطر، بما في ذلك عوامل خطر الإصابة باليرقان وصعوبات الرضاعة الطبيعية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]