التشوهات الرحمية كسبب للإجهاض الإجهاض المعتاد

لدى معظم النساء المصابات بخلل في الإنجاب، تصاحب تشوهات الرحم اضطرابات هرمونية، مما يؤدي إلى عدم اكتمال الطور الأصفري من الدورة. قد يكون ذلك نتيجةً لتأثير نفس العامل المسبب لتشوهات الرحم على الغدد التناسلية. ترتبط آلية إنهاء الحمل بتشوهات الرحم باضطرابات في عملية انغراس البويضة المخصبة، وضعف نمو بطانة الرحم نتيجةً لضعف توعيتها، وتقاربها المكاني، وضعف وظائف عضلة الرحم.

تشوهات الرحم

تلعب تشوهات الرحم دورًا رئيسيًا في مسببات الإجهاض المتكرر، وخاصةً في حالات إنهاء الحمل في الثلثين الثاني والثالث من الحمل. وتتراوح نسبة تشوهات الرحم بين 0.5% و0.6% فقط. ووفقًا لباحثين مختلفين، تتراوح نسبة تشوهات الرحم بين 10% و15% لدى النساء اللواتي يعانين من الإجهاض المتكرر.

تتراوح نسبة تشوهات الرحم لدى المريضات اللاتي فُحِصنَ في عيادات المركز بسبب الإجهاض المتكرر بين 10.8% و14.3% في سنوات مختلفة. ويرى معظم الباحثين أن أسباب ضعف الإنجاب تكمن في ضعف الرحم تشريحيًا وفسيولوجيًا، وما يصاحبه من قصور برزخي عنق الرحم، وعدم اكتمال الطور الأصفري من الدورة الشهرية.

يعتمد أصل التشوهات المختلفة في الرحم على مرحلة التخلق الجنيني التي ظهر فيها العامل المسبب للتشوهات أو ظهرت فيها الصفات الوراثية. تظهر بدايات الأعضاء التناسلية لدى البشر تقريبًا في نهاية الشهر الأول من التطور الجنيني. تقع القنوات شبه الكلوية (مولر)، التي يتشكل منها الرحم وقناتا فالوب والجزء القريب من المهبل، في وقت واحد على جانبي الأديم المتوسط في الأسبوع الرابع إلى السادس من التطور داخل الرحم. تقترب القنوات شبه الكلوية تدريجيًا من بعضها البعض، وتقع أجزاؤها الوسطى بشكل مائل وتندمج مع أجزائها البعيدة في قناة غير مزدوجة. يتكون الرحم والجزء القريب من المهبل من الأجزاء المندمجة لهذه القنوات، وتتكون قناتا فالوب من الأجزاء غير المندمجة. تحت تأثير عوامل غير مواتية أثناء عملية التكوّن الجنيني، يتعطل اندماج القنوات، مما يؤدي إلى تشوهات رحمية متنوعة. تتنوع أسباب الآثار الضارة على نمو الأعضاء التناسلية، منها ارتفاع الحرارة، والالتهابات، والإشعاع المؤين، ومضاعفات الحمل، والسبب الوراثي لتشوهات الرحم. تشير الدراسات إلى تأثير دواء ثنائي إيثيل ستيلبسترول في الرحم، الذي تتناوله الأم للحفاظ على الحمل. يسبب هذا الدواء تشوهات رحمية: رحم على شكل حرف T، وأنابيب رفيعة ملتوية، وغياب قبو مهبلي، وغيرها. تعتمد شدة تشوهات الرحم على جرعة الدواء ومدة استخدامه. أما الأسباب الأخرى للتشوهات فهي غير معروفة بدقة.

غالبًا ما تصاحب تشوهات الأعضاء التناسلية الأنثوية تشوهات في الجهاز البولي (على سبيل المثال، في حالة الرحم أحادي القرن، غالبًا ما لا توجد كلية على جانب القرن المفقود)، نظرًا لتشابه هذه الأجهزة في التكوين الجنيني. في حالة الإجهاض، فإن أكثر أنواع تشوهات الرحم شيوعًا هي: الحواجز الرحمية (عادةً ما تكون غير مكتملة، ونادرًا ما تكون مكتملة)، والرحم ثنائي القرن، والرحم السرجي، والرحم أحادي القرن، والرحم المزدوج. نادرًا ما تُلاحظ أشكال أكثر شدة من تشوهات الرحم (الرحم البدائي، أو الرحم ثنائي القرن مع قرن بدائي). تتميز هذه الأنواع من التشوهات بالعقم أكثر من الإجهاض.

تم اقتراح التصنيف التالي للتشوهات الرحمية التي لوحظت لدى النساء اللاتي يعانين من الإجهاض.

• النوع الأول - عدم التخلق أو نقص التنسج؛
• النوع الثاني - الرحم ذو القرن الواحد؛
• النوع الثالث - الرحم المزدوج؛
• النوع الرابع - الرحم ذو القرنين؛
• النوع الخامس - الحاجز داخل الرحم؛
• النوع السادس - بعد التعرض داخل الرحم للديثيلستيلبيسترول.

علاوة على ذلك، يشار إلى أنه مع وجود الحاجز الرحمي، غالبًا ما يتم فقدان الحمل في الأشهر الثلاثة الأولى بسبب فشل المشيمة، كما تؤدي العيوب التنموية الأخرى في أغلب الأحيان إلى إنهاء الحمل في الأشهر الثلاثة الثانية والثالثة.

الطفولة التناسلية

في كثير من الأحيان، قد يكون سبب إنهاء الحمل نقص تنسج الرحم الناتج عن طفولة الأعضاء التناسلية، وهو مظهر خاص لعملية مرضية معقدة. يتميز هذا بتخلف نمو الأعضاء التناسلية واضطرابات مختلفة في جهاز الوطاء والغدة النخامية والمبيضين والرحم.

إن آلية تطور داء الطفولة التناسلية معقدة وغير مفهومة تمامًا. يرتبط داء الطفولة الجنسية بعدد كبير من المضاعفات (اضطرابات الدورة الشهرية، والحياة الجنسية، والوظيفة الإنجابية). ووفقًا لمعظم الباحثين، فإن تأخر نمو الجهاز التناسلي ناتج عن نقص الهرمونات الجنسية. تُلاحظ اضطرابات الدورة الشهرية لدى 53% من النساء المصابات بقصور تنسج الرحم، ويُحدد قصور وظيفة المبيض أثناء الفحص باستخدام اختبارات التشخيص الوظيفي.

يتشكل الرحم الطفولي خلال مرحلة الطفولة، وقد ينجم عن أمراض التهابية أُصيبت بها المرأة في مرحلة الطفولة، وفي فترتي ما قبل البلوغ وما بعده، واضطرابات في التنظيم العصبي والهرموني للرحم، وتغيرات في استقلاب الأنسجة الموضعية. عند دراسة الوظيفة الإنجابية وخصائص مسار الحمل لدى النساء المصابات بالرحم الطفولي، وُجد أن المريضات اللاتي تعرضن للإجهاض، عادةً ما يتمتعن ببيانات أنثروبومترية طبيعية وخصائص جنسية ثانوية واضحة المعالم. وُجد أن جميع النساء لديهن رحم طفولي (رحم ناقص التنسج، وعنق رحم طويل)، وهو ما تم تأكيده من خلال البيانات السريرية، وتقنيات تصوير الرحم والموجات فوق الصوتية.

وفقًا لبيانات الأبحاث، عند فحص النساء المصابات بتشوهات خلقية في الأعضاء التناسلية باستخدام اختبارات التشخيص الوظيفي لثلاث أو أربع دورات شهرية، وُجد أن جميعهن لديهن دورة شهرية ثنائية الطور، مع طور أصفر غير مكتمل. أثناء الفحص الهرموني، كانت مستويات الهرمونات متوافقة مع التقلبات المميزة للدورة الشهرية الطبيعية.

سمح لنا التباين بين مستوى الهرمونات في بلازما الدم ونتائج اختبارات التشخيص الوظيفي بافتراض وجود استجابة نسيجية غير كافية للهرمونات التي تنتجها المبايض. وقد مكّن تحديد مستويات الاستقبال في بطانة الرحم من تأكيد هذا الافتراض. وقد كُشف عن انخفاض في محتوى الإستراديول في السيتوزول ونوى الخلايا، وفي عدد المستقبلات السيتوبلازمية والنووية، وبالتالي، تم تحديد قصور وظيفة المبيض سريريًا.

مع ذلك، في هذا الشكل التصنيفي، من الأصح الحديث ليس عن قصور المبيض، بل عن قصور بطانة الرحم أو ضعفها. في آلية إنهاء الحمل في حالات الأطفال التناسليين، العامل الرئيسي هو عامل الرحم: عدم كفاية تحضير بطانة الرحم للانغراس بسبب قصور الرابط المستقبلي في بطانة الرحم، وزيادة استثارة عضلة الرحم في رحم الطفل، وتقارب مكاني وثيق.

يُلاحَظ خطر الإجهاض في جميع مراحل الحمل لدى النساء المصابات بتشوهات تناسلية، وكذلك لدى النساء المصابات بتشوهات رحمية. في الثلث الثاني من الحمل، يُعد قصور عنق الرحم البرزخي أكثر المضاعفات شيوعًا. في المراحل المتأخرة، غالبًا ما يتطور استثارة خفيفة للرحم، وزيادة في توتره، وقصور في المشيمة. على خلفية طفولة الأعضاء التناسلية وتشوهات الرحم، غالبًا ما تظهر الآثار السلبية لعوامل أخرى للإجهاض التلقائي.

قصور عنق الرحم والإجهاض

في بنية الإجهاض في الثلث الثاني من الحمل، يُشكل القصور البرزخي العنقي 40%، وفي الثلث الثالث من الحمل، يُصيب هذا القصور ثلث حالات الولادة المبكرة. يحدث قصور عنق الرحم نتيجة تغيرات هيكلية ووظيفية في الجزء البرزخي من الرحم، والذي يعتمد حجمه على التغيرات الدورية في جسم المرأة. لذا، في الدورة الشهرية ثنائية الطور، يُلاحظ في المرحلة الأولى ازدياد في توتر عضلات الرحم، وبالتالي توسع في الجزء البرزخي، وفي المرحلة الثانية انخفاض في توتر الرحم وتضييق في الجزء البرزخي.

يُفرّق بين القصور البرزخي العنقي العضوي والوظيفي. يحدث القصور البرزخي العنقي العضوي، أو ما بعد الصدمة، أو الثانوي، نتيجة كحت سابق لتجويف الرحم، مصحوبًا بتوسيع ميكانيكي أولي لقناة عنق الرحم، بالإضافة إلى الولادات المرضية، بما في ذلك استخدام عمليات التوليد البسيطة التي تؤدي إلى تمزقات عميقة في عنق الرحم.

لم تُدرس مسببات القصور البرزخي العنقي الوظيفي بشكل كافٍ. يلعب تهيج مستقبلات ألفا الأدرينالية وتثبيط مستقبلات بيتا الأدرينالية دورًا في تطوره. تزداد حساسية مستقبلات ألفا مع فرط الإستروجين، وتزداد حساسية مستقبلات بيتا مع زيادة تركيز البروجسترون. يؤدي تنشيط مستقبلات ألفا إلى تقلص عنق الرحم وتوسعه، بينما يُلاحظ العكس مع تنشيط مستقبلات بيتا. لذلك، يحدث القصور البرزخي العنقي الوظيفي مع اضطرابات الغدد الصماء. مع فرط الأندروجينية، يحدث القصور البرزخي العنقي الوظيفي لدى كل مريضة ثالثة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يحدث القصور الوظيفي البرزخي العنقي نتيجة لانتهاك العلاقة التناسبية بين أنسجة العضلات، والتي يزيد محتواها إلى 50٪ (مع معيار 15٪)، مما يؤدي إلى تليين مبكر لعنق الرحم والنسيج الضام، وكذلك التغيرات في رد فعل العناصر الهيكلية لعنق الرحم للمنبهات العصبية الهرمونية.

يُلاحظ قصور عنق الرحم الخلقي في كثير من الأحيان عند النساء المصابات بطفولة الأعضاء التناسلية وتشوهات الرحم.

يعتمد تشخيص قصور عنق الرحم البرزخي على البيانات السريرية، والسجلات الطبية، والبيانات المخبرية. بإدخال موسّع هيجار رقم 6 بحرية في قناة عنق الرحم خلال المرحلة الإفرازية من الدورة الشهرية، يُشخّص قصور عنق الرحم البرزخي. تُعد الأشعة السينية من أكثر طرق التشخيص شيوعًا، وتُجرى في اليوم الثامن عشر والعشرين من الدورة. في هذه الحالة، يبلغ متوسط عرض البرزخ لدى النساء المصابات بقصور عنق الرحم البرزخي 6.09 مم، بينما يبلغ العرض الطبيعي 2.63 مم. تجدر الإشارة إلى أن التشخيص الدقيق لقصور عنق الرحم البرزخي، وفقًا لعدد من الباحثين، لا يمكن إجراؤه إلا أثناء الحمل، نظرًا لتوافر شروط موضوعية لتقييم حالة عنق الرحم وقسمه البرزخي.

آلية إنهاء الحمل في قصور عنق الرحم البرزخي، بغض النظر عن طبيعته، هي أنه بسبب قصر عنق الرحم وليونته، وانفراج القناة الداخلية وقناة عنق الرحم، تفقد البويضة المخصبة دعمها في الجزء السفلي من الرحم. مع زيادة الضغط داخل الرحم مع تطور الحمل، تبرز الأغشية الجنينية في قناة عنق الرحم المتوسعة، وتُصاب بالعدوى وتنفتح. تلعب الأمراض المعدية دورًا هامًا في التسبب في إنهاء الحمل المبكر في قصور عنق الرحم البرزخي. في هذه الحالة، تكون آلية إنهاء الحمل هي نفسها في كل من قصور عنق الرحم البرزخي العضوي والوظيفي.

يمكن أن تُصبح عدوى القطب السفلي للكيس السلوي بالطريق الصاعد سببًا "مُسببًا" للإجهاض المبكر: إذ تُؤثر مُستقلبات العملية الالتهابية على الأرومة الغاذية، وتُسبب انفصال المشيمة (المشيمة)، وفي النصف الثاني من الحمل تُؤثر على الآليات المُمرضة التي تزيد من استثارة الرحم، مما يُؤدي إلى بدء المخاض والإجهاض المبكر. ويُمكن القول إنه في حالة قصور عنق الرحم البرزخي، تُهيأ ظروف مُواتية للالتهاب الصاعد، مما يُؤدي إلى ارتفاع خطر الإصابة بالعدوى داخل الرحم لدى النساء الحوامل اللواتي يُعانين من قصور عنق الرحم.

الأورام الليفية الرحمية

تتمتع العديد من النساء المصابات بأورام ليفية في الرحم بوظائف إنجابية طبيعية، ويحملن ويولدن دون مضاعفات. ومع ذلك، يشير العديد من الباحثين إلى أن خطر الإجهاض يُلاحظ لدى 30-75% من المصابات بأورام ليفية في الرحم. ووفقًا للدراسات، كان الورم الليفي الرحمي سببًا لإنهاء الحمل لدى 15% من النساء.

قد يُنهي الحمل لدى النساء المصابات بأورام ليفية رحمية إذا كان حجم الرحم وموقع العقد غير مناسبين لمسار الحمل. تُخلق ظروف غير مواتية لتطور الحمل بشكل خاص عند وجود العقد بين العضلات وتحت المخاطية. غالبًا ما يُعقّد الورم الليفي تحت المخاطية مسار الحمل في الأشهر الثلاثة الأولى. يمكن للأورام الليفية الكبيرة بين العضلات أن تُشوّه تجويف الرحم وتُهيئ ظروفًا غير مواتية لاستمراره. يُعدّ موقع عقد الورم الليفي وموقع المشيمة بالنسبة لعقد الورم أمرًا بالغ الأهمية. الخيار الأكثر سوءًا هو حدوث المشيمة في منطقة الجزء السفلي وعلى العقد الليفية.

لا تقل الاضطرابات الهرمونية لدى مريضات الورم الليفي الرحمي أهميةً في حدوث الإجهاض. لذا، يعتقد بعض الباحثين أن الورم الليفي الرحمي يصاحبه نقصٌ مطلقٌ أو نسبيٌّ في هرمون البروجسترون، والذي قد يكون أحد العوامل المساهمة في إنهاء الحمل تلقائيًا.

يمكن أن يحدث إنهاء الحمل قبل الأوان بسبب النشاط الحيوي الكهربائي العالي لعضلة الرحم وزيادة النشاط الأنزيمي للمجمع الانقباضي للرحم.

غالبًا ما يكون خطر إنهاء الحمل ناتجًا عن اضطراب تغذية العقد العضلية، أو تطور وذمة، أو نخر في العقدة. خلال فترة الحمل، قد تخضع العقد العضلية لتغيرات. يشير العديد من الباحثين إلى أن الحمل يرتبط بزيادة حجم الورم، حيث يلين الورم العضلي، ويصبح أكثر حركة. ويعتقد آخرون أن الورم يكبر بسبب زيادة توعية الرحم، وتمدد الأوعية الدموية واللمفاوية، مما يؤدي إلى ركود اللمف والدم.

عند اتخاذ قرار الحفاظ على الحمل لدى مريضات الورم العضلي الرحمي، يلزم اتباع نهج فردي. من الضروري مراعاة العمر، ومدة المرض، والبيانات الوراثية، ووجود أمراض خارج تناسلية مصاحبة.

غالبًا ما يُصاحب الورم الليفي الرحمي التهاب بطانة الرحم. ووفقًا للدراسات، يُلاحظ هذا التزامن لدى 80-85% من مريضات الورم الليفي الرحمي. يؤثر التهاب بطانة الرحم سلبًا على مسار الحمل ونتيجته، وغالبًا ما يُلاحظ حدوث حالات إجهاض تلقائي وولادات مبكرة. وقد أظهرت دراسات أخرى عدم وجود صلة بين تكرار الإجهاض التلقائي ووجود التهاب بطانة الرحم، كما أن علاج التهاب بطانة الرحم، الذي يُقلل من حالات العقم، لا يُقلل من حالات الإجهاض. ومع ذلك، ووفقًا لبياناتنا، فإن وجود التهاب بطانة الرحم حتى بعد العلاج الهرموني و/أو الجراحي يُعقّد مسار الحمل، سواء لدى المريضات اللاتي لديهن تاريخ من العقم أو اللواتي يُعانين من الإجهاض المتكرر. ويبدو أن خصائص التغيرات الهرمونية، وربما الطبيعة المناعية الذاتية لهذا المرض، تؤدي إلى مسار حمل مُعقّد في جميع مراحله.

الالتصاقات داخل الرحم

يتم تشخيص الالتصاقات داخل الرحم التي تتكون بعد التدخلات الآلية أو التهاب بطانة الرحم شعاعيًا في 13.2٪ من النساء اللاتي يتم فحصهن للإجهاض المعتاد في عيادتنا.

تعتمد المظاهر السريرية لمتلازمة الالتصاقات داخل الرحم على درجة تلف بطانة الرحم الناتج عن الالتصاقات، وموقعها، ومدة المرض. بعد حدوث الالتصاقات داخل الرحم، تحافظ 18.3% فقط من المريضات على دورتهن الشهرية ثنائية الطور؛ بينما تعاني معظم النساء من طور أصفر غير مكتمل بدرجات متفاوتة من الشدة، وهو أمر شائع لدى المريضات اللاتي يعانين من الإجهاض المتكرر.

تجدر الإشارة إلى أنه إذا تضررت الطبقة القاعدية من بطانة الرحم وظهرت ندوب، فمن المستحيل تقريبًا استعادتها، وبالتالي، مع الالتصاقات الكبيرة، قد يتطور العقم المستمر.