أدلة سريرية وفيزيائية حيوية على تنسيق انقباضات الرحم أثناء المخاض

من الصعب للغاية التعرف على الأعراض الأولية لضعف الحركة الرحمية أثناء المخاض، والتقييم المقارن لفعالية علاج تشوهات المخاض على أساس الملاحظات السريرية وحدها، لذلك، في الوقت الحاضر، أصبحت طرق المراقبة أثناء الحمل، حتى في المنزل، أثناء المخاض - تصوير الرحم الخارجي والداخلي، وتصوير قلب الجنين - ذات أهمية متزايدة.

في السنوات الأخيرة، انتشرت على نطاق واسع في مجال التوليد طرق تسجيل انقباضات الرحم باستخدام تصوير الرحم الخارجي متعدد القنوات، بالإضافة إلى تصوير الرحم الداخلي (التوكوغرافي) باستخدام جهاز القياس عن بُعد اللاسلكي لنظام الكبسولة، والطريقة عبر عنق الرحم لتسجيل الضغط داخل الرحم باستخدام تقنية قسطرة البولي إيثيلين المفتوحة، والطريقة عبر البطن لدراسة الضغط داخل الرحم. طوّر ستير وآخرون قسطرة أكثر تطورًا لتسجيل الضغط داخل الرحم باستخدام نوع المحول، وهي خالية من عيوب القسطرة المفتوحة. في عام ١٩٨٦، طوّر سفينينغسن وجينسن قسطرة ألياف بصرية لقياس الضغط داخل الرحم. وحاليًا، طورت شركة يوتا ميديكال سيستمز قسطرة إنتران ٢.

إن الاهتمام الكبير بهذه المشكلة وحلها يرجع إلى الأهمية البالغة لدراسة النشاط الانقباضي للرحم لتشخيص وتوقع الولادة في الحالات المعقدة.

كان أول من حاول قياس قوة انقباضات الرحم أثناء المخاض هو العالم الروسي ن.ف. تولوتشينوف (1870)، الذي اقترح استخدام مقياس ضغط زنبركي مُثبّت في منظار مهبلي أسطواني. يُوصل المقياس إلى مثانة الجنين ويُقاس ضغطها. في عامي 1913 و1914، أجرى طبيب التوليد الفرنسي فابر أول تسجيل متوازي لانقباضات الرحم باستخدام تصوير الرحم الخارجي والداخلي، وخلص إلى أن المنحنيات الناتجة عن تسجيل الانقباضات باستخدام كلتا الطريقتين متطابقة. في عام 1872، استخدم شاتز تصوير الرحم الداخلي، الذي لا يزال يُستخدم على نطاق واسع حتى اليوم.

من المهم ملاحظة أن البيانات التي تم الحصول عليها أثناء التسجيل المتزامن لضغط السائل الأمنيوسي باستخدام قسطرة تُدخل عبر جدار البطن وتُمرر عبر عنق الرحم أظهرت تطابقًا تامًا للمنحنيات المُحصّلة. ووفقًا لموسلر، يبلغ الضغط القاعدي 15 ملم زئبق، وقيمة الضغط داخل الرحم في الفترة الأولى من المخاض 60 ملم زئبق، وفي الفترة الثانية 105 ملم زئبق. ووفقًا لألفاريز وكالديرو-بارسيا، كانت هذه المؤشرات 8 ملم زئبق، و35-100 ملم زئبق، و100-180 ملم زئبق، على التوالي. ووفقًا لويليامز وستالويثي، كانت مؤشرات انقباض الرحم 8 ملم زئبق، و40-90 ملم زئبق، و120-180 ملم زئبق، على التوالي. يشير ويليامز وستالوورثي إلى أن تصوير الرحم الداخلي يتميز بميزة عكس الضغط في التجويف الهيدروستاتيكي، بحيث تعكس المؤشرات المبنية على الحسابات الهيدروديناميكية النشاط الحقيقي للوظيفة الانقباضية للرحم.

يستخدم بعض الباحثين أنابيب بولي إيثيلين مغلقة مزودة بمستشعر واحد ومستشعر ضغط، يقع بين جدار الرحم ورأس الجنين على طول أكبر محيط لرأس الجنين، لقياس الضغط داخل الرحم. ومع ذلك، هناك العديد من الأمثلة في ممارسة التوليد التي تُظهر عدم وجود توافق في كثير من الأحيان بين المسار السريري للولادة ومؤشرات تصوير الرحم.

على مدى الخمسين عامًا الماضية، دُرست عوامل عديدة (هرمونات) ومواد دوائية متنوعة تؤثر على الرحم. وللعوامل الميكانيكية تاريخ طويل نسبيًا. فمنذ عام ١٨٧٢، أظهر شاتز أن الزيادة المفاجئة في حجم الرحم تؤدي إلى حدوث انقباضات رحمية. وفي عام ١٩٣٦، اقترح رينولدز نظريةً لشد الرحم ("نظرية تمدد الرحم")، وفي عام ١٩٦٣، طرح كسابو نظرية "منع البروجسترون"، التي اعتبرها المؤلف عاملًا ميكانيكيًا في الحمل.

في الوقت نفسه، يُمكن، بل ينبغي، تطبيق القوانين الفيزيائية للهيدروديناميكا على دراسة النشاط الانقباضي للرحم. ولأول مرة عام ١٩١٣، أجرى سيلهايم في دراسته "الولادة عند الإنسان" عددًا من الحسابات على أساس هيدروديناميكي؛ وقد انعكست هذه الدراسات في العديد من كتب أطباء التوليد المحليين والأجانب. وفي دراسة رينولدز (١٩٦٥)، المخصصة لفسيولوجيا الرحم، تُقدم حسابات مفصلة تُظهر دور العوامل الفيزيائية في النشاط الرحمي مع تبرير هيدروديناميكي وفقًا لقوانين لابلاس وهوك. بالإشارة إلى بحث هوتون الذي أُجري عام ١٨٧٣، أظهر أن نسبة نصف قطر الانحناء في قاع الرحم والجزء السفلي منه تساوي ٧:٤، أي أن الفرق في شد الرحم في قسميه العلوي والسفلي بنسبة ٢:١، وبالتالي، في عملية المخاض الطبيعي، يوجد فرق واضح في شد ألياف العضلات في منطقة قاع الرحم والجزء السفلي منه، وينطبق هذا أيضًا على سمك عضلة الرحم في الأقسام المحددة، والذي يُنسب إلى ٢:١. وبالتالي، فإن القوة تتناسب طرديًا مع سمك أنسجة الرحم وفقًا لهوتون. واستنادًا إلى حسابات وأفكار هوتون وبياناته الخاصة المستندة إلى طريقة تصوير الرحم الخارجي ثلاثي القنوات التي طورها رينولدز عام ١٩٤٨، يعتقد المؤلف أن فتح عنق الرحم لا يُلاحظ إلا عندما يسود النشاط الإيقاعي في قاع الرحم على مناطقه الأخرى. في هذه الحالة، تكون الانقباضات في المنطقة الوسطى من الرحم (الجسم) مقارنةً بقاعه أقل شدةً وأقصر مدةً عادةً، ويقل تواترها مع تقدم المخاض. يبقى الجزء السفلي من الرحم خاملاً طوال المرحلة الأولى من المخاض. وبالتالي، فإن فتح عنق الرحم أثناء المخاض ناتج عن انخفاض في تدرج النشاط الفسيولوجي من قاع الرحم إلى الجزء السفلي منه. وتتمثل المكونات الوظيفية لهذا النشاط في شدة ومدة انقباضات الرحم. في هذه الحالة، تكون انقباضات الرحم في منطقة قاع الرحم أطول بثلاثين ثانية منها في جسم الرحم، أي ما يُسمى "التدرج التنازلي الثلاثي". وقد أكدت أعمال ألفاريز وكالديرو-بارسيا (1980) هذه الآراء، حيث قاما بقياس وتقييم الضغط داخل الرحم والضغط العضلي في الرحم في مراحل مختلفة من الحمل والولادة باستخدام أجهزة بالون دقيقة معقدة. بفضل هذه الطريقة، أمكن تأكيد مفهوم "التدرج التنازلي الثلاثي" المميز للمسار الطبيعي للمخاض. كما تبيّن أن موجة الانقباضات بدأت في إحدى زوايا قناة فالوب في الرحم، وتم تأكيد نظرية الدور المهيمن لقاع الرحم ووجود تدرج تنازلي ثلاثي.

كما وردت أحكام مماثلة بشأن تطبيق قوانين الهيدروديناميكية في دراسة ديناميكيات الرحم في دراسة موزير (1968). ووفقًا لمفهوم المؤلف، تتحكم قوتان متعاكستان في عملية الولادة وتُكملانها: قوة الشد والمرونة. ومع ذلك، يؤكد المؤلف أنه من المستحيل نقل نتائج دراسة انقباضات الرحم إلى الحيوانات والرحم البشري دون تحفظات، كما هو موضح في عمل Csapo وآخرون (1964)، لأن الحيوانات لديها رحم ذو قرنين، والبشر لديهم رحم بسيط. لذلك، هناك حاجة إلى كل من الدراسات على الرحم البشري ومراعاة بعض التناقضات بين قوانين الهيدروديناميكية والملاحظات السريرية. وبالتالي، مع أقصى شد لجدران الرحم، يُلاحظ انخفاض في مقاومة جدران عنق الرحم في وقت واحد. في هذه الحالة، لا يحدث النشاط الانقباضي للرحم أثناء المخاض نتيجةً لزيادة الضغط داخل الرحم، بل نتيجةً لزيادة توتر جدران الرحم، والتي تحدث كرد فعلٍ لزيادة الحجم الكلي (القطر) لتجويف الرحم. تجدر الإشارة هنا إلى أن زيادة حجم الرحم أثناء الحمل تحدث دون زيادة ملحوظة في الضغط داخل الرحم، حيث يتراوح الضغط بين 0 و20 ملم زئبق، ولا يُلاحظ ارتفاع الضغط إلا في نهاية الحمل. سجّل بينغتسون (1962) قيمًا متوسطة للضغط داخل الرحم في حالة الراحة أثناء الحمل، تراوحت بين 6 و10 ملم زئبق. طبيعة هذا "الضغط في حالة الراحة" - الضغط المتبقي أو القاعدي وفقًا لموسلر - ليست واضحةً تمامًا بالتفصيل، ولكن من الواضح أنها مرتبطة سببيًا وجزئيًا بالضغط داخل الرحم نفسه والضغط داخل البطن، كما أشار سيلهايم عام 1913.

يؤكد موسلر أن قياس الضغط داخل الرحم هو تحديد غير مباشر لشد جدار الرحم الناتج عن انقباضات عضلات الرحم، ويعتمد أيضًا على نصف قطر تجويف الرحم. يمكن وصف شد جدار الرحم بمعادلة لابلاس. في الوقت نفسه، تجدر الإشارة إلى أنه عند استخدام تقنية البالون الصغير (الذي يتراوح حجمه بين 1 و15 مم)، فإن البالون المطاطي، مع التسجيل طويل المدى، يُعطي بيانات ضغط غير دقيقة نسبيًا بناءً على تغيرات المرونة.

من المهم، من وجهة نظرنا، تحديد عمق إدخال القسطرة في تجويف الرحم بدقة، وهو أمر لا يُؤخذ في الاعتبار عند إجراء تصوير الرحم الداخلي، إذ ينطلق الباحثون من فكرة خاطئة حول تساوي الضغط في تجويف الرحم أثناء المخاض، استنادًا إلى قانون باسكال. في عمل هارتمان فقط، عند دراسة الضغط داخل الرحم خارج فترة الحمل، يُشار إلى أن جميع القسطرة مزودة بحلقة مثبتة على مسافة 5 سم، تُبين عمق القسطرة في تجويف الرحم. ومع ذلك، كما سيُوضح لاحقًا، عند تحديد مؤشرات الضغط داخل الرحم، من الضروري مراعاة ارتفاع العمود الهيدروديناميكي - أي ارتفاع الرحم وزاوية ميله بالنسبة للخط الأفقي، وبناءً على زاوية ميله، يكون الضغط في الأجزاء السفلية من الرحم أعلى منه في الأجزاء العلوية منه (قاع الرحم).

أتاحت لنا دراسة النشاط الانقباضي للرحم باستخدام تصوير الرحم الخارجي بخمس قنوات أثناء المخاض الطبيعي، حتى مع وجود انقباضات مؤلمة، الكشف عن غياب اضطراب المخاض. هذه الاختلافات الطفيفة في مدة وشدة انقباضات نصفي الرحم على مستوى واحد (في جزء واحد) لا أهمية لها، إذ تبقى انقباضاته منسقة، ويصل نطاق الانقباضات إلى أعلى نقطة لها في آن واحد في جميع أجزاء الرحم المسجلة، مما سمح لنا بالانتقال إلى تصوير الرحم الخارجي بثلاث قنوات، مع وضع أجهزة الاستشعار وفقًا لذلك في منطقة قاع الرحم، وجسم الرحم، والجزء السفلي منه.

تم تحليل البيانات المُحصّلة من خلال المعالجة الكمية لتصوير الرحم كل 10 دقائق. دُرست المعايير الرئيسية للنشاط الانقباضي للرحم (مدة الانقباضات وشدتها، وتواترها ومدة فترات التوقف بينها، وتنسيق أجزاء الرحم المختلفة مع بعضها البعض، إلخ). تُستخدم حاليًا مُدمِجات إلكترونية لهذا الغرض، عند قياس مساحة الضغط النشط تحت منحنى الضغط داخل الرحم، وخاصةً عند استخدام تصوير الرحم الداخلي.

لتسهيل الحسابات وتوفير الوقت، اقترحنا مسطرة خاصة لتحليل مخططات الرحم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]