إدارة المخاض الطبيعي

تُقدّم العديد من مستشفيات التوليد خدمات الولادة مع الشريك، والولادة، والنقاهة بعد الولادة في نفس الغرفة مع الزوج أو الأقارب. يبقى الزوج مع زوجته ومولوده حتى خروجه من المستشفى.

بعض مستشفيات الولادة لديها غرف منفصلة لرعاية ما قبل الولادة وغرفة ولادة، حيث تُنقل المرأة للولادة. قد يُطلب من والد الطفل أو أحد أقاربه مرافقة المرأة إلى غرفة الولادة. هناك، تُعالَج منطقة العجان وتُفصل قناة الولادة بحفاضات معقمة. بعد الولادة، قد تبقى المرأة في هذه الغرفة، أو قد تُنقل إلى غرفة منفصلة لما بعد الولادة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تسكين الألم أثناء الولادة الطبيعية

يشمل تسكين الألم أنواع التخدير التالية: التخدير الناحي، وحصار العصب الفرجي، والتسلل العجاني، والتخدير العام. تُستخدم المواد الأفيونية والمخدرات الموضعية بشكل شائع. تعبر هذه الأدوية المشيمة، ويجب إعطاؤها بجرعات صغيرة خلال ساعة قبل الولادة لتجنب آثارها السامة على المولود (مثل تثبيط الجهاز العصبي المركزي وبطء القلب). لا توفر المواد الأفيونية وحدها تسكينًا كافيًا للألم، ولذلك تُستخدم مع التخدير. يتضمن التخدير الناحي حقنة فوق الجافية القطنية بمخدر موضعي. أصبح التخدير فوق الجافية يُستخدم بشكل متزايد في المخاض والولادة، بما في ذلك الولادة القيصرية. وقد حل محل التخدير فوق الجافية بشكل أساسي، وهو التخدير الناحي وحول عنق الرحم. تستخدم الحقن فوق الجافية مخدرًا موضعيًا (مثل بوبيفاكين)، يتميز بمدة تأثير أطول وبداية تأثير أبطأ من الأدوية المستخدمة في تخدير العصب الفرجي (مثل ليدوكايين). تشمل أشكال التخدير الناحي الأخرى الحقن الذنبي (في القناة العجزية)، وهو نادر الاستخدام، والحقن الشوكي (في الحيز تحت العنكبوتية حول النخاع الشوكي). يمكن استخدام التخدير الشوكي في العمليات القيصرية، ولكنه أقل شيوعًا في الولادة المهبلية نظرًا لقصر مفعوله (غير مرغوب فيه أثناء المخاض)؛ وهناك خطر ضئيل من الصداع بعد الجراحة.

عند استخدام التخدير الشوكي، يجب أن يكون المرضى تحت المراقبة المستمرة، ويجب مراقبة العلامات الحيوية كل 5 دقائق للكشف عن انخفاض ضغط الدم المحتمل وعلاجه.

نادرًا ما يُستخدم التخدير الفرجي نظرًا لانتشار استخدام التخدير فوق الجافية. يتضمن التخدير الفرجي حقن مخدر موضعي عبر جدار المهبل بحيث يُغلّف المخدر العصب الفرجي. يُخدّر هذا التخدير الأجزاء السفلية من المهبل، والعجان، والثلث السفلي من الفرج؛ بينما لا يُخدّر الأجزاء العلوية منه. يُعدّ التخدير الفرجي طريقة آمنة وبسيطة للولادة المهبلية العفوية غير المعقدة إذا رغبت المرأة في الدفع، أو إذا كان المخاض يتقدم ولا يوجد وقت للتخدير فوق الجافية.

عادةً ما يُجرى التخدير عن طريق التسلل العجاني. هذه الطريقة أقل فعاليةً وتُستخدم بشكل أقل من التخدير الفرجي. يُقل استخدام التخدير حول عنق الرحم تدريجيًا أثناء المخاض لأنه يُسبب بطءًا في قلب الجنين في أكثر من 15% من الحالات. يُستخدم هذا التخدير بشكل أكثر شيوعًا في حالات الإجهاض في الثلث الأول أو بداية الثلث الثاني من الحمل. تتضمن هذه التقنية إعطاء 5-10 مل من الليدوكايين 1% حول عنق الرحم عند موضعي الساعة 3 و9؛ ويكون تأثيره المسكن قصير المفعول.

يتم إجراء التخدير العام باستخدام مخدر الاستنشاق (على سبيل المثال، الأيزوفلوران) وقد يسبب الاكتئاب لدى الأم والجنين؛ لذلك، لا ينصح باستخدام هذه الأدوية للولادة الروتينية.

نادرًا ما يُستخدم أكسيد النيتروز 40% مع الأكسجين لتسكين الألم أثناء الولادة المهبلية بعمق يسمح بالحفاظ على اتصال مباشر مع المريضة. يُعطى ثيوبنتال الصوديوم وريديًا مع أدوية أخرى (مثل سكسينيل كولين، وأكسيد النيتروز مع الأكسجين) للتخدير العام في حالات الولادة القيصرية؛ ولا يُوفر ثيوبنتال الصوديوم وحده تسكينًا كافيًا للألم. يتميز ثيوبنتال الصوديوم بمدة تأثير قصيرة. عند استخدامه، يتركز الدواء في كبد الجنين، مما يمنع تراكمه في الجهاز العصبي المركزي؛ وقد تُسبب الجرعات العالية اكتئابًا لدى حديثي الولادة. يُستخدم الديازيبام أحيانًا؛ ومع ذلك، قد تُسبب الجرعات الكبيرة المُعطاة وريديًا للنساء الحوامل قبل الولادة انخفاض ضغط الدم، وانخفاض درجة حرارة الجسم، وانخفاض درجات أبغار، وتفاقم الاستجابات الأيضية للإجهاد الناتج عن البرد، واكتئابًا عصبيًا لدى حديثي الولادة. استخدام هذه الأدوية محدود، ولكنها تُستخدم أثناء استخدام ملقط التوليد، والولادة المقعدية، وولادة التوائم، والولادة القيصرية.

[ 5 ]، [ 6 ]

الفوائد أثناء الولادة

يُجرى فحص مهبلي لتحديد موضع رأس الجنين. عندما يكون عنق الرحم منفرجًا تمامًا ومتسعًا، يُطلب من المرأة الدفع مع كل انقباضة حتى يمر الرأس عبر قناة الولادة ويخرج من الفرج. عندما يخرج حوالي 3 أو 4 سم من الرأس من فتحة المهبل لدى النساء اللواتي لم يلدن (وأقل بقليل لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة)، تُستخدم طرق للمساعدة في تسهيل الولادة وتقليل خطر تمزق العجان. إذا لزم الأمر، يضع الطبيب يده اليسرى على رأس الجنين، مما يمنع تمدد الرأس قبل الأوان، وهذا يساهم في إبطاء تقدمه. في الوقت نفسه، يضع الطبيب أصابع يده اليمنى المثنية على العجان، ويغطي بها فتحة المهبل المفتوحة. لتقديم الرأس، يمكن للطبيب الضغط على منطقة أقواس الحاجبين أو الجبهة أو الذقن (مناورة ريتجن المعدلة). ويقوم طبيب أمراض النساء والتوليد بتنظيم تقدم الرأس لضمان ولادة بطيئة وآمنة.

غالبًا ما يُستخدم الملقط أو جهاز شفط الرحم في عمليات الولادة في المرحلة الثانية من المخاض عندما يطول المخاض (على سبيل المثال، عندما تكون الأم متعبة جدًا بحيث لا تستطيع الدفع بشكل كامل). كما يمكن استخدام الملقط عند توقف التخدير فوق الجافية عن الدفع. عادةً لا يؤثر التخدير الموضعي على الدفع، لذلك لا يُستخدم الملقط أو جهاز شفط الرحم إلا في حالة وجود مضاعفات. دواعي استخدام الملقط وجهاز شفط الرحم متطابقة.

يُجرى شق العجان فقط في حالات تمزق العجان المُهدد، وإذا كان العجان يُعيق الولادة الطبيعية، فعادةً ما يُجرى للنساء الخُمس. إذا لم يكن التخدير فوق الجافية كافيًا، يُمكن استخدام التخدير الموضعي الارتشاحي. يمنع شق العجان التمدد المفرط واحتمال تمزق أنسجة العجان، بما في ذلك التمزقات السابقة. يُعدّ إصلاح الشق أسهل من إصلاح التمزق. يكون الشق الأكثر شيوعًا في خط الوسط، من المفصل الخلفي باتجاه المستقيم. من المُمكن تمزق هذا الشق مع إمساك العضلة العاصرة أو المستقيم، ولكن إذا شُخّص ذلك بسرعة، يُصلح هذا التمزق بنجاح ويشفى بشكل جيد.

يمكن الوقاية من تمزقات شق العجان التي تصيب المستقيم بالحفاظ على رأس الجنين في وضعية منثنية جيدًا حتى يستقر النتوء القذالي أسفل قوس العانة. لا يُنصح بشق العجان (التشريح المتعمد للمستقيم) نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بالناسور المستقيمي المهبلي.

نوع آخر من شق العجان هو الشق الإنسي الوحشي، الذي يُجرى من منتصف المفصل الخلفي بزاوية 45 درجة على كلا الجانبين. لا يمتد هذا النوع من شق العجان إلى العضلة العاصرة أو المستقيم، ولكنه يسبب ألمًا أكبر في فترة ما بعد الولادة ويستغرق وقتًا أطول للشفاء مقارنةً بشق العجان المتوسط. لذلك، يُفضل شق العجان المتوسط. مع ذلك، يتناقص استخدام شق العجان في العصر الحديث نظرًا لارتفاع خطر تمزق العضلة العاصرة أو المستقيم.

بعد ولادة الرأس، يُمسك جسم الطفل مع وضع الكتفين في وضع أمامي خلفي؛ يساعد الضغط اللطيف على رأس الجنين على وضع الكتف الأمامي أسفل عظمة العجان. إذا كان الحبل السري ملفوفًا حول الرقبة، فيمكن تثبيته وفصله. يُرفع الرأس برفق لأعلى ويبرز الكتف الخلفي من العجان؛ ويمكن إزالة باقي الجسم بسهولة. يتم شفط الأنف والفم والبلعوم باستخدام حقنة لإزالة المخاط والسوائل وتسهيل التنفس. يتم وضع مشبكين على الحبل السري، ويتم فصل الحبل السري، ووضع مشبك بلاستيكي على الجذع. في حالة الاشتباه في وجود تشوهات جنينية أو حديثي الولادة، يتم ربط قطعة الحبل السري مرة أخرى بحيث يمكن جمع الدم الشرياني لتحليل الغازات. درجة حموضة الدم الشرياني الطبيعية هي 7.157.20. يوضع الطفل في سرير دافئ أو على بطن الأم لتحسين التكيف.

بعد ولادة الطفل، يضع الطبيب يده على جدار البطن في منطقة قاع الرحم للكشف عن انقباضاته؛ تنفصل المشيمة أثناء الانقباض الأول أو الثاني، وغالبًا ما يُلاحظ إفرازات دموية بسبب انفصال المشيمة. يجب على المرأة الدفع لمساعدة المشيمة على الخروج. إذا لم تتمكن من الدفع وإذا كان هناك نزيف كبير، فيمكن إخلاء المشيمة بالضغط اليدوي على جدار البطن والضغط لأسفل على الرحم. لا يمكن إجراء هذا التلاعب إلا إذا كان الرحم كثيفًا ومنقبضًا جيدًا، لأن الضغط على الرحم المترهل يمكن أن يساهم في انقلابه. إذا لم يكن هذا الإجراء فعالاً، يضغط الطبيب بقبضتيه على جدار البطن في منطقة زوايا الرحم بعيدًا عن المشيمة؛ يتم تجنب الشد على الحبل السري، لأن هذا يمكن أن يساهم في انقلاب الرحم. إذا لم تنفصل المشيمة في غضون 45-60 دقيقة، فيتم إجراء الفصل اليدوي واستخراج المشيمة؛ يُدخل الطبيب يده كاملةً في تجويف الرحم، مفصولاً المشيمة، ثم يُزيلها. في مثل هذه الحالات، يُشتبه في التصاق المشيمة بإحكام (المشيمة الملتصقة).

يجب فحص المشيمة بحثًا عن أي عيوب، لأن أي بقايا متبقية في الرحم قد تُسبب نزيفًا أو عدوى. إذا لم تُخرج المشيمة بالكامل، يُفحص تجويف الرحم يدويًا. يفحص بعض أطباء التوليد الرحم بعد كل ولادة، إلا أنه لا يُنصح بذلك في الممارسة الروتينية. يُعطى مُحفز أكسجة (أوكسيتوسين ١٠ وحدات عضليًا أو كحقنة شرجية ٢٠ وحدة/١٠٠٠ مل من المحلول الملحي بمعدل ١٢٥ مل/ساعة) فورًا بعد إخراج المشيمة. قد يُحسّن هذا من انقباض الرحم. لا ينبغي استخدام الأوكسيتوسين كجرعة وريدية لأنه قد يُسبب اضطرابًا في نظم القلب.

يجب فحص قناة الولادة بحثًا عن أي جروح عنق الرحم؛ ويجب خياطة أي جروح موجودة؛ ويجب خياطة جرح شق العجان. إذا كانت الأم والطفل بصحة جيدة، فيمكن إبقاءهما معًا. ترغب العديد من الأمهات في بدء الرضاعة الطبيعية بعد الولادة بفترة وجيزة، ويجب تشجيع ذلك. يجب أن تبقى الأم والطفل والأب معًا في غرفة دافئة ومنفصلة لمدة ساعة أو أكثر. يمكن بعد ذلك وضع الطفل في حضانة أو تركه مع الأم، حسب رغبتها. لمدة ساعة واحدة بعد الولادة، يجب مراقبة الأم عن كثب، بما في ذلك مراقبة تقلصات الرحم، والتحقق من كمية الإفرازات الدموية من المهبل، وقياس ضغط الدم. تسمى الفترة من ولادة المشيمة إلى 4 ساعات بعد الولادة بالمرحلة الرابعة من المخاض؛ تحدث معظم المضاعفات، وخاصة النزيف، خلال هذا الوقت، وبالتالي فإن المراقبة الدقيقة للمريضة ضرورية.

[ 7 ]