بطء قلب الجنين في الحمل المبكر والمتأخر

بطء القلب هو انخفاض في معدل ضربات القلب عن المعدل الطبيعي (60-90 نبضة في الدقيقة). أي انحراف طفيف لا يؤثر على صحة الشخص، ولكنه مؤشر على تطور أمراض في الجسم. وبالمثل، ينبغي أن يكون معدل ضربات قلب الجنين في الرحم ضمن نطاق معين. يشير الانخفاض إلى 110-120 نبضة إلى بطء قلب الجنين. قد يكون معدل ضربات القلب أقل من 100 نبضة في الدقيقة لدى 5% من الأجنة المصابة باضطراب نظم القلب. [ 1 ]

كان التعريف التوليدي القياسي لبطء قلب الجنين هو معدل ضربات قلب الجنين (FHR) المستمر <110 نبضات في الدقيقة لمدة 10 دقائق على الأقل. يختلف معدل ضربات القلب (FHR) باختلاف عمر الحمل، وينخفض بشكل ملحوظ مع تقدم الحمل من متوسط 141 نبضة في الدقيقة (المدى الربيعي 135-147 نبضة في الدقيقة) <32 أسبوعًا من الحمل إلى 137 نبضة في الدقيقة (المدى الربيعي 130-144 نبضة في الدقيقة) <37 أسبوعًا من الحمل.[ 2 ]

الأسباب بطء قلب الجنين

هناك أسباب عديدة لتشخيص مثل هذا المرض، منها:

• انخفاض مستويات الهيموجلوبين في الدم؛
• الأمراض المعدية؛
• التسمم الشديد والمطول؛
• تشابك الحبل السري؛
• انفصال المشيمة؛
• عيوب نمو الأعضاء الجنينية؛
• كثرة السائل السلوي أو قلة السائل السلوي؛
• تأثير الأجسام المضادة الأمومية على توصيل الخلايا القلبية.
• نتيجة التخدير النخاعي فوق الجافية المشترك أثناء تحفيز المخاض باستخدام حقن الأوكسيتوسين. [ 3 ]، [ 4 ]
• يرتبط استئصال السلى المبكر (40%) بشكل كبير ببطء قلب الجنين. [ 5 ]

نوبات قصيرة من تباطؤ الجنين العابر الذي يزول في غضون دقائق شائعة، وخاصةً في الثلث الثاني من الحمل، وتُعتبر حميدة. قد يكون بطء قلب الجنين المستمر أثناء الحمل ناتجًا عن بطء القلب الجيبي، أو بطء القلب الأذيني المنخفض أو الوصلي، أو انسداد النبض الأذيني المزدوج، أو انسداد الأذيني البطيني، ويتطلب تقييمًا للتمييز بينهما.

عوامل الخطر

تشمل العوامل التي تساهم في تطور بطء القلب لدى الجنين ما يلي:

• نمط الحياة غير الصحي للمرأة: التدخين، الكحول، سوء التغذية، قلة الهواء النقي؛
• تناول أدوية لها تأثير ضار على الجنين؛
• الأمراض المزمنة التي تصيب الأم الحامل، وخاصة أمراض القلب والرئتين؛
• العيش في المناطق المحرومة بيئيًا؛
• المواقف العصيبة الشديدة.

طريقة تطور المرض

يرتبط اضطراب نظم القلب بوصول النبضات القلبية قبل أوانها إلى عضلة القلب. ويعود ذلك إلى انخفاض تلقائية العقدة الجيبية الأذينية، الواقعة عند فوهة الوريد الأجوف السفلي، والتي تتدفق إلى الأذين الأيمن. وقد يكون هذا الاضطراب دائمًا أو مؤقتًا.

أما النوع الثاني فهو أقل خطورة، لأنه يحدث نتيجة اضطرابات مؤقتة في عمل القلب، مثل ضغط الأوعية الدموية بسبب وضعية غير مريحة للجنين.

يُهدد بطء القلب المستمر أو المرضي الجنين بنقص أكسجة طويل الأمد. بطء القلب المستمر داخل الرحم نادر الحدوث في فترة ما قبل الولادة. وعادةً ما يرتبط ببطء القلب الجيبي الناتج عن ضائقة الجنين، وانقباضات الأذين الخارجية، وانسداد القلب الخلقي الكامل. [ 6 ]

الأهم هو ملاحظة بطء القلب المستمر، والذي عادة ما يُعزى إلى إحدى الآليات التالية: (1) بطء القلب الجيبي؛ (2) تضخم الأذين؛ و(3) كتلة القلب الكاملة (CHB).

يُعد بطء القلب الجيبي الناتج عن نقص الأكسجين التدريجي لدى الجنين حالةً طارئةً توليدية. تُعد الأسباب القلبية لبطء القلب الجيبي أقل شيوعًا، ولكنها تشمل متلازمة كيو تي الطويلة الناتجة عن إعادة الاستقطاب المطولة للغاية والغياب الخلقي أو خلل وظيفة العقدة الجيبية، كما هو الحال في تماثل زائدة الأذين الأيسر (هو وآخرون، ١٩٩٥). يتم التمييز بين الأسباب القلبية بناءً على نتائج تخطيط صدى القلب المتابعة وتخطيط كهربية القلب بعد الولادة.

قد يؤدي وجود عدة انقباضات قلبية جانبية غير موصلة إلى معدل نبضات بطيني غير منتظم وبطيء يقل عن 100 نبضة في الدقيقة. يصبح معدل ضربات القلب منتظمًا إذا كانت كل نبضة أخرى انقباضة قلبية جانبية مسدودة، وهو ما يُعرف بثنائية النبض الأذينية غير الموصلة. في وضع M أو تتبع دوبلر لثنائية النبض الأذينية، يكون معدل ضربات الأذينين غير منتظم (نبضات جيبية متناوبة ونبضات مبكرة)، بينما ينبض البطينان بانتظام بمعدل بطيء (60-80 نبضة في الدقيقة)، وهو نصف معدل ضربات الأذينين. قد يستمر ثنائي النبض الأذيني لعدة ساعات، ولكنه حميد سريريًا ويزول في النهاية دون علاج.

يُعدّ انسداد القلب الكامل غير القابل للعكس، وهو أكثر مظاهر خلل التوصيل شيوعًا لدى الجنين، مسؤولًا عن ما يقرب من نصف حالات اضطراب نظم القلب الرئيسية لدى الجنين التي تُلاحظ في طب قلب الجنين. في تخطيط صدى القلب، يكون معدل ضربات الأذين طبيعيًا ومنتظمًا، لكن البطينين ينبضان بشكل مستقل بمعدل أبطأ بكثير (40-80 نبضة في الدقيقة) بسبب فشل التوصيل الأذيني البطيني. غالبًا ما يرتبط انسداد القلب إما بأمراض القلب الهيكلية أو الأجسام المضادة الذاتية لـ Ro لدى الأم. تحمل هذه الحالة خطر وفاة كبير لأن الجنين يجب أن يتغلب على معدل ضربات البطين البطيء، وفقدان المساهمة الأذينية المنسقة في ملء البطين، وربما أمراض القلب الكامنة أو التهاب القلب. يرتبط وجود أمراض القلب الهيكلية الكامنة، والوذمة الجنينية، وضعف الانقباض، ومعدل ضربات البطين أقل من 50 نبضة في الدقيقة، بنتائج حمل سيئة.

يُعدّ عيب الحاجز الأذيني البطيني غير المتوازن المرتبط بتزامر القلب الأيسر أكثر الأسباب شيوعًا للوفاة، بغض النظر عن اختيار الرعاية ما حول الولادة. أما قصور القلب الاحتقاني الجنيني دون أمراض القلب الهيكلية، فيتميز بتوقعات أفضل، ويعود ذلك أساسًا إلى انتقال الأجسام المضادة الذاتية الأمومية عبر المشيمة إلى البروتينات النووية الريبوزية الجنينية (Ro/SSA). توجد الأجسام المضادة لـ Ro لدى حوالي 2% من النساء الحوامل. وفي نسبة مماثلة (1-2%) من الأجنة، تُسبب هذه الأجسام المضادة التهاب العقدة الأذينية البطينية وعضلة القلب. وقد تلتئم الأنسجة الملتهبة مسببةً تليفًا، مما قد يُسبب انسداد القلب، وتليف مرونة الشغاف، واعتلال عضلة القلب المتوسع. يُعدّ انسداد القلب أكثر المضاعفات القلبية الوعائية شيوعًا المرتبطة بالأجسام المضادة (Jaeggi et al., 2010).

يُعدّ بطء القلب المستمر لدى الجنين نادرًا نسبيًا. تشمل الآليات الكامنة وراء ذلك تنشيطًا أذينيًا خلقيًا منحازًا أو إصابة مكتسبة في العقدة الجيبية الأذينية. قد يُثبّط معدل ضربات القلب في العقدة الجيبية، على سبيل المثال، من خلال (1) تماثل الأذين الأيسر والأيمن، (2) الالتهاب والتليف في العقدة الجيبية السليمة لدى المرضى المصابين بالتهاب عضلة القلب الفيروسي أو اضطرابات الأوعية الدموية الكولاجينية (الأجسام المضادة لـ SSA/Ro[+] أو SSA/Ro وSSB/La[+])، أو (3) العلاج الأمومي بحاصرات بيتا أو المهدئات أو أدوية أخرى. لا يُشترط العلاج الجنيني لعلاج بطء القلب الجيبي أو الأذيني المنخفض، ولكن يُنصح بالمراقبة.

الأعراض بطء قلب الجنين

من الصعب جدًا الشك في بطء قلب الجنين في الرحم. تظهر العلامات الأولى لدى حديثي الولادة بالأعراض التالية: تجمد المولود، شحوب الجلد، ازرقاق لونه، أحيانًا تشنجات، انقطاع النفس - توقف التنفس.

• بطء القلب في بداية الحمل ومتأخره

من المرجح جدًا أن يشير بطء قلب الجنين في بداية الحمل (حتى الأسبوع الثامن) إلى خلل كروموسومي. قد يكون هذا مؤشرًا لمتلازمة باتو (وجود كروموسوم ثالث عشر غير طبيعي)، أو متلازمة داون (ثلاثية الكروموسوم الحادي والعشرين)، أو متلازمة إدواردز (تضاعف الزوج الثامن عشر من الكروموسومات).

تشير اضطرابات نظم القلب في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل إلى أمراض القلب والأوعية الدموية. وهكذا تظهر عيوب القلب الخلقية.

في الثلثين الثاني والثالث من الحمل، غالبًا ما يشير بطء القلب إلى قصور المشيمة، أي اضطراب تدفق الدم فيها. لا يحصل الجنين على ما يكفي من العناصر الغذائية والأكسجين اللازمين لنموه، ويحدث نقص الأكسجين. تُعاني جميع الأعضاء، بما فيها القلب، من هذا.

• بطء القلب أثناء الولادة عند الجنين

لا يُسبب المخاض الطبيعي وحالة الجنين نفسها انحرافاتٍ كبيرة في معدل ضربات القلب، بغض النظر عن شكله. يشير انخفاض معدل ضربات القلب الأساسي إلى ١٠٠ نبضة في الثانية أو أقل لمدة ٥-٦ دقائق إلى نقص الأكسجين لدى الجنين. في هذه الحالة، يُقرر الأطباء إجراء ولادة طارئة.

المضاعفات والنتائج

غالبًا ما يرتبط بطء القلب الجيبي باضطرابات نمو خطيرة لدى الجنين في الرحم. ويزيد هذا من خطر الولادة المبكرة، واحتمال حدوث نزيف في الثلث الثالث من الحمل. وقد يولد الطفل بعيب خلقي في القلب، أو يعاني من تشوهات خلقية.

قد يؤدي بطء القلب التدريجي إلى 68-56 نبضة في الدقيقة إلى وفاة الجنين. ويمكن أن يصل معدل الوفيات الإجمالي إلى 20% (37% مع مراعاة إنهاء الحمل). وتشمل عوامل الخطر للوفاة عيوب القلب الخلقية، واستسقاء القلب، و/أو خلل وظائف البطين.[ 7 ]

التشخيص بطء قلب الجنين

يُحدَّد الخلل الكروموسومي بفحص دم لهرمون hCG وPAPP-A (الفحص المزدوج). ويُوضَّح التشخيص بخزعة المشيمة، وبزل السائل الأمنيوسي، وبزل الحبل السري.

ابتداءً من الأسبوع الثامن عشر من الحمل، يستمع الطبيب إلى نبضات قلب الجنين باستخدام سماعة طبية. ولتشخيص أكثر دقة، تُستخدم أساليب تشخيصية أخرى: تخطيط القلب المغناطيسي للجنين، [ 8 ] والموجات فوق الصوتية، وتخطيط كهربية القلب (CTG). [ 9 ]

الطريقة الرئيسية، وأحيانًا الرئيسية، لتحديد اضطرابات نظم القلب هي التصوير بالموجات فوق الصوتية. وللتمييز بينها وبين أمراض أخرى، تُستخدم طرقه المختلفة:

• في الوضع M يتم فحص البطين والأذين وتحديد إيقاعات انقباضهما؛
• تلتقط الموجات فوق الصوتية دوبلر النبضية الشريان والوريد ويمكنها تسجيل تدفق الدم إلى الصمام التاجي وتدفقه إلى الشريان الأورطي، ومراقبة الأوعية الكلوية والرئوية والسرية.

يتم اكتشاف التشوهات القلبية الرئيسية، بما في ذلك بطء القلب، في الأسبوع 18-22 من الحمل.

يُجرى تخطيط قلب الجنين بعد 32 أسبوعًا. باستخدام أجهزة استشعار خاصة تُوضع على بطن المرأة الحامل، يُسجل نشاط قلب الجنين لمدة 15-45 دقيقة، ويُقيّم على أساس نقاط تصل إلى 10. يشير المؤشر الذي يتراوح بين 6 و7 نقاط إلى نقص أكسجة الجنين، بينما يشير المؤشر الذي يقل عن 6 إلى حالته الحرجة.

يمكن لتخطيط كهربية قلب الجنين (fECG) اكتشاف إشارات QRS الجنينية في وقت مبكر يصل إلى 17 أسبوعًا من الحمل؛ إلا أن هذه التقنية محدودة بنسبة الإشارة إلى الضوضاء الجنينية الدنيا. ويتأثر ذلك بالحمل المبكر، وضوضاء الأم مثل انقباضات الرحم، ودرجة العزل الكهربائي الناتج عن الأنسجة المحيطة (الطلاء الجبني)، ومقاومة الجلد.[ 10 ]

علاج او معاملة بطء قلب الجنين

تعتبر النوبات القصيرة من بطء القلب التي لا تستمر أكثر من دقيقتين حميدة وعابرة ولا تتطلب مراقبة وعلاجًا مستمرين، وكقاعدة عامة، لا تؤدي إلى مضاعفات أثناء الحمل.

في بعض الأحيان يتطلب الشكل الأكثر شدة من المرض تدخلاً جراحيًا داخل الرحم، وفي بعض الأحيان يتم إجراء التصحيح بعد ولادة الطفل.

في حالة قصور المشيمة، يتم علاج الأم الحامل في المستشفى، ووصف الأدوية التي تعمل على تحسين تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة، وكذلك الأدوية التي تهدف إلى علاج المرض الأساسي الذي أدى إلى هذه الحالة.

يهدف الأساس المنطقي لعلاج تشوهات القلب الخلقية الجنينية داخل الرحم المعزولة بشكل أساسي إلى تثبيط التهاب عضلة القلب الناتج عن الأجسام المضادة، وزيادة النتاج القلبي للجنين، وتحسين فرص البقاء على قيد الحياة. وقد ثبت أن ديكساميثازون الأمومي يُحسّن من انسداد الأذيني البطيني غير المكتمل لدى الجنين، واختلال وظائف عضلة القلب، والانصباب الجنبي. ويمكن استخدام مُحاكيات بيتا الودي، مثل سالبوتامول وتيربوتالين، لزيادة معدل ضربات قلب الجنين وانقباض عضلة القلب. وتشير البيانات المنشورة من مستشفى الأطفال المرضى في تورنتو (جايغي وآخرون، 2004) إلى تحسن فرص البقاء على قيد الحياة بنسبة تزيد عن 90% في تشوهات القلب الخلقية المرتبطة بالأجسام المضادة إذا بدأت الأم بإعطاء جرعة عالية من ديكساميثازون عند تشخيص الشذوذ واستمرت طوال فترة الحمل، وإذا أُضيف عامل بيتا أدرينالي عندما كان معدل ضربات قلب الجنين أقل من 50-55 نبضة في الدقيقة. [ 11 ]

الوقاية

يمكن الوقاية من بطء القلب الخفيف من خلال اتخاذ تدابير وقائية مثل تجنب التوتر، والمشي في الهواء الطلق، والحفاظ على جدول النوم، وتناول نظام غذائي صحي مع الأطعمة الغنية بالفيتامينات والمعادن، والإقلاع عن التدخين وشرب الكحول.

توقعات

يتمتع الأطفال المصابون ببطء القلب المؤقت بنتائج إيجابية بعد الولادة. في حالة بطء القلب الجيبي، يحتاج بعض المواليد الجدد إلى تصحيح علاجي أو جراحي للقلب. أما بالنسبة لأولئك الذين تُعزى أمراضهم إلى اضطرابات عصبية، أو تنفسية، أو ديناميكية دموية، أو حُماض استقلابي، فمن المحتمل أن تكون النتيجة غير مواتية - مشاكل صحية خطيرة، وحتى الوفاة. في حالة بطء القلب داخل الرحم المُطوّل للجنين، تُحسّن الولادة القيصرية الطارئة في غضون 25 دقيقة من النتائج العصبية طويلة الأمد للمولود. [ 12 ] تُحسّن الولادة في مركز متخصص للرعاية ما حول الولادة من التشخيص.