توسع الحويضة الجنيني في الكلى

يمكن اكتشاف توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين عند تقييم آلية الكلية التجميعية. تكمن المشكلة في زيادة حجم الحوض الكلوي الأمامي الخلفي نتيجة تراكم السوائل البولية. يُشار إلى هذه الحالة المرضية على أنها اضطراب مستقل (فسيولوجي)، أو عملية مصاحبة لأمراض المسالك البولية المصحوبة باضطرابات ديناميكية البول. يُكتشف توسع الحويضة الكلوية أثناء التشخيص بالموجات فوق الصوتية. لا يتطلب العلاج دائمًا: إذ تُحدد الحاجة إلى التدابير العلاجية بشكل فردي. [ 1 ]

علم الأوبئة

تُشخَّص تشوهات المسالك البولية لدى 5% من حديثي الولادة. وتُشكِّل هذه التشوهات 25% من جميع التشوهات الخلقية داخل الرحم، وتُشكِّل حوالي 4% من وفيات الرضع في الفترة المحيطة بالولادة. وأكثر هذه التشوهات شيوعًا، والذي يُكتَشَف في مرحلة الموجات فوق الصوتية قبل الولادة، هو توسُّع الحويضة، وغالبًا ما يكون ثنائي الجانب أو أيسر الجانب.

تُكتشف هذه المشكلة أثناء فحص الموجات فوق الصوتية بين الأسبوعين الثامن عشر والثاني والعشرين من الحمل. وتحدث في حوالي 2% من الحالات. ويُكتشف توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين الذكر بمعدل أعلى بأربع مرات مقارنةً بالإناث، وهو ما يُعزى إلى خصائص تشريح الجهاز البولي التناسلي الذكري. ويُجرى التحديد النهائي لدرجة تضخم حوض الكلى لدى الجنين عن طريق فحص الموجات فوق الصوتية في الأسبوع الثاني والثلاثين من فترة الحمل. [ 2 ]

الأسباب توسع الحويضة الجنيني في الكلى.

غالبًا ما يكون توسع الحويضة الفسيولوجي لدى الجنين عابرًا وينتج عن تضيق المسالك البولية، ولكن غالبًا ما يتطور المرض نتيجةً لتشوهات خلقية في تكوين الجهاز البولي، مثل تشوهات في نمو الكلى والإحليل والحالبين. تنشأ هذه العيوب بشكل رئيسي بسبب التشوهات الوراثية، ولكن يمكن أن تنشأ المشكلة أيضًا بسبب نمط الحياة غير الصحي للمرأة الحامل، حيث يلعب التدخين وشرب الكحول دورًا سلبيًا بشكل خاص. ومن الأسباب المحتملة الأخرى تضيق تجويف الإحليل مع تكوّن ما يُسمى بالتضييق. لا يمكن علاج هذه المشكلة إلا جراحيًا.

الأسباب الخلقية لتكوين توسع الحويضة الكلوية تأتي في أشكال ديناميكية وعضوية.

تشمل الأسباب الديناميكية ما يلي:

• تضييق (تضيق) فتحة مجرى البول الخارجية؛
• تضيق شديد في القلفة عند الأولاد؛
• تضيق مجرى البول؛
• اضطرابات عصبية في وظيفة المثانة.

الأسباب العضوية المحتملة:

• عيوب في نمو الكلى تسبب ضغط على الحالب؛
• عيوب النمو في جدران الجهاز البولي العلوي؛
• عيوب خلقية في الحالب؛
• عيوب في شبكة الدم التي تغذي الجهاز البولي العلوي.

يحدث توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين تحت تأثير تشوهات نموية مختلفة وعوامل وراثية. قد تلعب عوامل الخطر التالية دورًا في حدوث المشكلة:

• بيئة غير مواتية، وخلفية إشعاعية متزايدة؛
• تضييق القنوات البولية؛
• الاستعداد الوراثي، الأمراض الالتهابية، تسمم الحمل، توسع الحويضة لدى الأم الحامل؛
• عيوب النمو في أي جزء من الجهاز البولي التناسلي؛
• صمام مجرى البول غير مكتمل؛
• انسداد الحالب.

توسع الحويضة لدى الجنين على الجانبين، وهو مرض ثنائي، وهو نادر نسبيا ويختفي في كثير من الحالات بعد التبول الأول للطفل.

يحدث الاضطراب داخل الرحم نتيجة للعوامل التالية:

• انفتاق الحالب هو تدفق غير طبيعي للبول بسبب انسداد (تضيق) مدخل الحالب إلى المثانة؛
• توسع الحالب - إدخال معيب للحالب ليس في المثانة، ولكن في الدهليز المهبلي (مما يؤدي إلى توسع الحويضة في الجنين الأنثوي)، أو غدة البروستاتا، أو القناة المنوية، أو الحويصلات المنوية (في الأولاد)؛
• تضخم الحالب هو توسع غير طبيعي في الحالب مما يمنعه من إفراغه بشكل طبيعي؛
• استسقاء الكلية - تضخم تدريجي في الحوض الكلوي وأكوابه، مما يؤدي إلى ضعف تدفق البول.

طريقة تطور المرض

مصطلح "توسع الحويضة" مشتق من الكلمتين اليونانيتين "pyelos" و"pelvis" و"ectasia" وتعني "تضخم". في بعض الأحيان، لا يقتصر توسع الحوض على توسع الكؤوس، بل يشمل أيضًا: في هذه الحالة، نتحدث عن توسع الحويضة أو توسع الكلية المائي. إذا توسع الحوض والحالب، فإننا نتحدث عن توسع الحالب أو توسع الحالب.

يتمدد الحوض نتيجة ارتفاع ضغط البول داخل الكلى نتيجة انسداد في مسار تدفق البول. قد تكون المشكلة ناتجة عن ارتداد البول من المثانة، أو تضيق المسالك البولية أسفل الحوض، أو زيادة ضغط مجرى البول.

لدى العديد من الأطفال، يكون الحالب ضيقًا في منطقة التقاء الحوض بالحالب، أو عند التقاء الحالب بالمثانة. قد يكون السبب أيضًا نقص نمو العضو، أو ضغط الحالب بسبب الالتصاقات، أو الأورام، أو الأوعية الدموية، وما إلى ذلك. ويُعدّ تكوّن صمام في منطقة التقاء الحوض والحالب سببًا أقل شيوعًا.

يُعتبر الارتجاع الحالبي-الحالبي السببَ الأكثر شيوعًا لتوسع الحويضة. يكمن جوهر المشكلة في أن نظام الصمامات، الموجود في منطقة مدخل الحالب إلى المثانة، يمنع عادةً حدوث هذا الارتجاع. في حالة الارتجاع، لا يعمل هذا النظام، وبالتالي يتجه البول أثناء انقباض المثانة إلى الأعلى بدلًا من الأسفل.

من المهم أن ندرك أن توسع الحويضة ليس مرضًا مستقلاً، بل هو مجرد مظهر غير مباشر لضعف تدفق البول من الحوض بسبب عيب ما في البنية، أو العملية المعدية، أو حركة ارتجاع البول، وما إلى ذلك.

خلال فترة الحمل داخل الرحم وفترات النمو المكثف، من المهم مراقبة تغيرات حجم حوض الكلى. وتختلف وتيرة هذه المراقبة باختلاف كل حالة، ويُحددها الطبيب المختص بشكل فردي.

بما أن الكليتين عضوان مترابطان، فإن توسع الحويضة البولية قد يكون أحادي الجانب أو ثنائي الجانب (يؤثر على كلية واحدة أو كلتيهما). قد يكون المرض نتيجة عدوى في المسالك البولية، أو قد يُثير تطور مرض التهابي في حد ذاته.

في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من عدم النضج العام (مثل الخُدَّج)، غالبًا ما يختفي توسع الحوض من تلقاء نفسه مع نضوج الأعضاء والأجهزة. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يُستبدل مصطلح توسع الحويضة بمصطلح "ارتخاء الحوض" أو "نقص التوتر العضلي".

تتطلب أي حالات توسع الحوض مراقبة منتظمة وإلزامية من قبل طبيب أمراض الكلى وفني الموجات فوق الصوتية، على الرغم من أن المشكلة في معظم الأطفال تكون عابرة وتختفي مع مرور الوقت. [ 3 ]

الأعراض توسع الحويضة الجنيني في الكلى.

في كثير من الحالات، يكون توسع الحويضة الكلوية بدون أعراض. لكن هذا لا يحدث دائمًا. يعاني طفل واحد تقريبًا من كل طفلين من ألم شديد وموضعي في منطقة أسفل الظهر - في بروز الكلية التي يوجد فيها خلل. مع توسع الحوض الكلوي الثنائي، يكون الألم أشبه بقوباء منطقية.

أحيانًا، قد يُسبب توسع الحويضة الكلوية نوبة مغص كلوي. وهي حالة مؤلمة للغاية، مصحوبة بمتلازمة ألم شديد، قد تصل إلى صدمة مؤلمة. يُلاحظ مسار غير مُرضٍ لهذه النوبة لدى الرضع، مما يتطلب تشخيصًا تفريقيًا عاجلًا مع حصوات المسالك البولية والتهاب الحويضة والكلية.

من الأعراض الشائعة الأخرى ضعف التبول، وهو أكثر شيوعًا البول الكاذب (رغبة ملحة في التبول). لا يخرج السائل البولي كسيل، بل يقطر أو لا يخرج على الإطلاق. تشمل الأعراض الإضافية، وإن كانت نادرة نسبيًا، لتوسع الحويضة البولية الألم أثناء التبول، والتمزق، والحرقان.

قد تظهر على الأطفال حديثي الولادة أعراض مبكرة كالحمى والخمول العام، نتيجةً لتسمم عام في الجسم. وغالبًا ما تشير هذه الأعراض إلى اضطراب ثنائي الجانب.

نظراً لدور الكلى في تنظيم ضغط الدم في الشرايين، فمن المحتمل حدوث ارتفاع ملحوظ في ضغط الدم في حالة توسع الحويضة الكلوية. ويعود سبب هذه الظاهرة إلى اضطراب في الترشيح الكبيبي.

وفي المراحل اللاحقة، قد تظهر علامات تشير إلى عدم كفاية وظائف الكلى.

بشكل عام، غالبًا ما تكون الأعراض غائبة أو تظهر بعارض أو اثنين. لذلك، يُستخدم دائمًا فحص موضوعي شامل لتشخيص توسع الحويضة الكلوية بشكل صحيح. [ 4 ]

المضاعفات والنتائج

أي مرض تقريبًا قادر على التسبب في حدوث مضاعفات، وتوسع الحويضة الكلوية ليس استثناءً. قد ترتبط المضاعفات بتدهور وظائف الأعضاء، أو حدوث تفاعلات التهابية أو ضمور في الأنسجة، أو الإصابة بالتصلب الكلوي.

• الفشل الكلوي هو اضطراب حاد أو متزايد تدريجيًا في ترشيح الكلى وقدرتها الإفرازية والإخراجية. يتطور المرض باختلال توازن الماء والإلكتروليت، وتزايد التسمم، وما يتبعه من خلل في وظائف الأعضاء الداخلية.
• التهاب الحويضة والكلية هو عدوى والتهاب غير محدد يتميز بإصابة أنسجة الحوض والكلية في وقت واحد أو متسلسل.
• العمليات الضامرة في أنسجة الكلى هي انخفاض في حجم الأنسجة المصابة مع ضعف أو توقف وظيفة العضو.
• تصلب الكلى هو مرض كلوي ثانوي، يتمثل جوهره في تقلص حجم العضو واستبدال هياكله تدريجيًا بأنسجة ليفية. وتنجم هذه العملية عن الموت التدريجي للنيفرونات.

التشخيص توسع الحويضة الجنيني في الكلى.

يُشخّص طبيب أمراض النساء والتوليد توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين خلال الفحص الروتيني أثناء الحمل. بعد ولادة الطفل، تُجرى اختبارات تشخيصية متكررة لتحديد سبب توسع الحوض ووجود اضطرابات وظيفية في الكلى. في كثير من الحالات، يُتّبع نهج الانتظار والترقب، حيث يُعاد تصوير الموجات فوق الصوتية كل شهرين تقريبًا. إذا أظهرت نتائج هذه الملاحظة تفاقم الحالة، تُوصف تشخيصات إضافية لتحديد سبب المرض. [ 5 ]

لتقييم وظائف الكلى عند الطفل حديث الولادة، يتم وصف الاختبارات المعملية التالية:

• تحليل البول؛
• تحليل زيمنتزكي؛
• تحليل نيشيبورينكو؛
• اختبار ريبيرج؛
• اختبار أديس-كاكوفسكي؛
• تخطيط كهربية الدم؛
• كيمياء الدم (الكرياتينين واليوريا).

ستساعد هذه الاختبارات الطبيب على فهم مدى ضعف وظائف الكلى أو إثبات أن الأعضاء تستمر في العمل بشكل طبيعي على الرغم من توسع الحويضة.

إذا كشف التشخيص المختبري عن وجود عملية التهابية، فيجب وصف مزرعة بكتيرية للبول أيضًا لتحديد العامل المسبب.

يُعد التشخيص الآلي لهذا الاضطراب الأكثر إفادة، إذ يُساعد على تحديد سبب تضخم الحوض وأكواب الكلى بشكل واضح. وبمساعدة هذه الطرق، يُحدد الأخصائيون حجم الكلى وموقعها وشكلها، بالإضافة إلى شدة توسع الحويضة. وعند إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية، يُحدد حجم الحوضين الأيمن والأيسر مرتين على الأقل.

يُجرى التشخيص الإلزامي بالموجات فوق الصوتية بالترتيب المحدد في النصف الثاني من فترة الحمل، من الأسبوع السابع عشر إلى الثاني والعشرين، وذلك لتحديد أي تشوهات محتملة في نمو الجنين. يُحدد توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين بالموجات فوق الصوتية إذا تجاوز حجم حوض الكلى المعدل الطبيعي:

• في الثلث الثاني من الحمل من 4 إلى 5 ملم؛
• في الثلث الثالث من الحمل 7 ملم.

يُعدّ انحرافٌ صغيرٌ في حدود 1 مم توسعًا متوسطًا في الحويضة، ومن المرجح جدًا أن يختفي في المستقبل. أما إذا تجاوز حجم التضخم 10 مم، فهو اضطرابٌ خطيرٌ يستدعي استشارةً طبيةً فوريةً. [ 6 ]

تشخيص متباين

في حالة توسع الحويضة المعتدل، يخضع المولود الجديد لفحوصات بالموجات فوق الصوتية بشكل دوري كل شهرين إلى ثلاثة أشهر. في حال وجود التهاب بولي أو توسع في الحوض، يُجرى تشخيص شامل لأمراض المسالك البولية، بما في ذلك إجراءات إشعاعية مثل تصوير المثانة، وتصوير المسالك البولية الإخراجي، وفحص الكلى بالنظائر المشعة. تساعد هذه الإجراءات على إجراء التشخيص التفريقي وتحديد التشخيص الصحيح، وتحديد درجة وسبب اضطراب تدفق البول، وتبرير العلاج ووصفه.

توسع الحويضة الكلوية تشخيص غير كامل. من المهم تحديد سبب توسع الحوض الكلوي، حيث يُعدّ التشخيص التفريقي إلزاميًا. فيما يلي بعض الأمثلة على الأمراض التي تتطلب عناية خاصة من الطبيب لتأكيدها أو استبعادها:

• استسقاء الكلية بسبب انسداد في انتقال البول من الحوض إلى الحالب.
• الارتجاع الحالبي الحالبي، وهو عبارة عن ارتجاع سائل البول من المثانة إلى الكلى.
• تضخم الحالب، يتميز بوجود حالب متوسع بشكل حاد.
• صمامات مجرى البول الخلفية عند الأولاد.
• توسع الحالب، حيث لا يتدفق الحالب إلى المثانة ولكن إلى المهبل عند البنات أو إلى مجرى البول عند الأولاد.
• - الحالب المصحوب بانتفاخ الحالب في منطقة دخوله إلى المثانة، وتضييق في منطقة فتحة الخروج.

يتم إجراء تمييز إضافي بين التهاب الحويضة والكلية وحصوات المسالك البولية. [ 7 ]

علاج او معاملة توسع الحويضة الجنيني في الكلى.

لا يوجد لدى الأطباء مخطط واحد وعالمي لعلاج توسع الحويضة: تعتمد التكتيكات على خصائص التضخم، وديناميكيات العملية، وكذلك على السبب الذي تم تشخيصه أو المشتبه به لهذا الاضطراب.

على سبيل المثال، في حالات الخلل الشديد في وظائف الكلى، قد يلزم التدخل الجراحي لإزالة عائق تدفق البول. في مثل هذه الحالات، قد يؤدي الانتظار والترقب إلى أضرار لا يمكن إصلاحها لجسم الطفل.

إذا لم يُلاحظ تضخم حاد أو ضعف واضح في وظائف الكلى، ولم تُلاحظ أي آثار سلبية (وفقًا لنتائج الموجات فوق الصوتية والفحوصات المخبرية)، يُفضّل استخدام العلاج المحافظ والمراقبة. ويشمل ذلك إجراءات العلاج الطبيعي، وتناول العلاجات العشبية، والمراقبة بالموجات فوق الصوتية.

إذا لم تظهر أعراض توسع الحويضة لدى الطفل، فمن أهم التوصيات إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بانتظام، والتغذية السليمة (دون إجهاد الكلى)، والوقاية من الالتهابات في الجهاز البولي التناسلي. إذا بدأت المشكلة بالتفاقم، يُنصح أيضًا بوصف أدوية تُسهّل تدفق البول وتُوقف التفاعل الالتهابي.

يمكن استخدام مثل هذه الأدوية للقضاء على العدوى والاستجابة الالتهابية:

• المضادات الحيوية واسعة الطيف ذات النشاط المضاد للبكتيريا؛
• مُعَقِّم للمسالك البولية؛
• منظمات المناعة؛
• مستحضرات الفيتامينات المتعددة؛
• المواد المحللة للحصى (الأدوية التي تمنع تشكل البلورات وتسويتها).

يمكن للتدخل الجراحي تصحيح العيب والقضاء على ارتجاع البول. غالبًا ما تُجرى الجراحة باستخدام طرق تنظيرية، متجنبةً التدخل الجراحي المفتوح، وباستخدام أدوات دقيقة تُدخل عبر مجرى البول. [ 8 ]

يمكن استخدام الممارسات الجراحية التالية:

• - جراحة تجميل الجزء الحالبي الحوضي واستئصال الغلاف الحوضي المتمدد مع إعادة إدخال الحالب في الكلية، والتكميم، وتوسيع البالون، واستئصال بطانة الحالب بالليزر أو العلاج بالتيار الكهربائي؛
• التدخل التلطيفي وتطبيع تدفق البول في العملية الالتهابية الحادة من خلال عملية فتح الكيس، واستئصال الكلية، ووضع القسطرة الدعامية؛
• إزالة عملية الورم التي تؤثر على ديناميكا البول؛
• استئصال الكلية في حالة اختلال وظائف الكلى وتدمير أنسجة الكلى (يخضع الأطفال للجراحة فقط إذا تأثر أكثر من 90% من أنسجة الكلى).

في حالة توسع الحوض المعتدل قد ينصح بتناول مغلي الأعشاب المدرة للبول والمسهلة للبول.

الوقاية

تشمل التدابير الوقائية لمنع تطور توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين ما يلي:

• الإحالة في الوقت المناسب إلى الأطباء وعلاج الاضطرابات المختلفة في الجهاز البولي التناسلي؛
• تطبيع نظام الشرب؛
• الالتزام بجميع التوصيات الخاصة بأسلوب حياة صحي، وتجنب العادات السيئة أثناء الحمل.

ولادة طفل حدثٌ رائع، لكن من المهم الاستعداد له حتى قبل الحمل. ولمنع تطور التشوهات الخلقية، بما في ذلك توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين، ينبغي على النساء اتباع التوصيات التالية:

• تطهير البؤر المعدية المزمنة - بما في ذلك التهاب اللوزتين، والتهاب الحويضة والكلية، والتهاب الجيوب الأنفية، وما إلى ذلك. أثناء الحمل، تتفاقم هذه الأمراض في كثير من الأحيان، مما قد يؤثر سلبًا على تكوين جسم الطفل المستقبلي.
• بالإضافة إلى ذلك، يُنصح بفحص بعض الأمراض المعدية، مثل عدوى فيروس الهربس والفيروس المضخم للخلايا، والكلاميديا، وداء اليوريا، وداء المقوسات. تُصبح العديد من مسببات الأمراض عوامل تُؤدي إلى ظهور عيوب خلقية لدى الجنين. في حال اكتشاف مثل هذه العدوى، من الضروري الخضوع لدورة علاجية مناسبة.
• تخلص من جميع العادات السيئة، وتجنب المشروبات الكحولية طوال عملية الحمل.
• تصحيح الاضطرابات الهرمونية، إذا تم اكتشاف أي منها أثناء التحضير للحمل.
• تناولي نظامًا غذائيًا متكاملًا ومتوازنًا، مع التركيز على الأطعمة الغنية بحمض الفوليك (الطماطم، الكبد، الفاصوليا، السبانخ). عند الحاجة، قد يصف الطبيب مكملات فيتامينات متعددة إضافية.

ينبغي أن يتم الاستعداد للحمل قبل بضعة أشهر على الأقل من الحمل المقصود.

توقعات

في معظم الأطفال، يختفي توسع الحويضة المعتدل تلقائيًا نتيجةً لنضوج الجهاز البولي، وخاصةً الكلى، بعد الولادة. وفي حالات قليلة فقط، لا تزال هناك حاجة إلى إجراءات علاجية.

بشكل عام، يعتمد التشخيص على شدة الاضطراب وسببه. يجب مراقبة الأطفال المصابين بتوسع الحويضة الكلوية المتوسط إلى المتوسط بانتظام وعلاجهم عند الضرورة. في مثل هذه الحالات، من الممكن انتظار زوال العيب أو انخفاض شدته بشكل ملحوظ.

لا يستطيع أي أخصائي اليوم التنبؤ بثقة بسلوك ونتائج توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين. ولا يُحسم أمر ضرورة العلاج واكتماله إلا بعد ولادة الطفل، وكذلك خلال مراحل المتابعة والتشخيص. في حالة التضخم الشديد في الحوض والتفاقم التدريجي للمرض، المصحوب بتدهور في وظائف الأعضاء، قد يُنصح بالتدخل الجراحي.

قائمة الكتب والدراسات الموثوقة المتعلقة بدراسة توسع الحويضة الكلوية لدى الجنين

1. "طب المسالك البولية عند الأطفال: المضاعفات الجراحية والإدارة" - بقلم سيرو إسبوزيتو، علاء الغنيمي (السنة: ٢٠٠٨)
2. طب المسالك البولية عند الأطفال: أدلة على الإدارة المثلى للمرضى - بقلم جون جي. جيرهارت (السنة: ٢٠١٣)
3. "طب المسالك البولية السريري للأطفال" - بقلم جون ب. جيرهارت، ريتشارد س. رينك (السنة: ٢٠٠٦)
4. "طب المسالك البولية عند الأطفال" - بقلم دوغلاس كانينغ، م. تشاد واليس (السنة: ٢٠١٠)
5. "تصوير المسالك البولية السريري" - بقلم آرثر سي. بيرت (السنة: ٢٠١٣)
6. "طب المسالك البولية في مرحلة الطفولة" - بقلم آرثر ل. بورنيت، جون ب. جيرهارت (السنة: ٢٠٠٨)
7. "طب المسالك البولية: طب المسالك البولية عند الأطفال" بقلم جون جي. جيرهارت، ريتشارد سي. رينك (السنة: ٢٠٠١)
8. أطلس جراحة المسالك البولية للأطفال - بقلم فرانك هـ. نيتر، لين س. بالمر (السنة: ٢٠١١)
9. "جراحة المسالك البولية الروبوتية للأطفال" - من تأليف موهان س. غونديتي، براساد ب. غودبول (السنة: ٢٠١٧)
10. طب المسالك البولية عند الأطفال: طب المسالك البولية السريري الحالي - بقلم ستيفن أ. زدريك (السنة: ٢٠١٠)

الأدب

فولودين، NN حديثي الولادة / أنتونوف AG. أريستوفا إن إن بايبارينا إن، بايبارينا إي وآخرون. / حرره إن إن فولودين - موسكو: GEOTAR-Media، 2009.