آلية العمل

هناك أربع لحظات لآلية الولادة. اللحظة الأولى هي ثني الرأس؛ والثانية هي دوران الرأس داخليًا؛ والثالثة هي بسط الرأس (الحفرة تحت القذالية هي نقطة التثبيت - تحت الفك السفلي)؛ والرابعة هي دوران الجذع داخليًا ودوران الرأس خارجيًا.

كما هو معروف، يوجد في الحوض مستويات كلاسيكية ومتوازية:

• المستوى الكلاسيكي الأول يمتد من الرأس إلى الحافة العلوية لعظم العانة؛
• المستوى الكلاسيكي الثاني يمتد من منتصف السطح الداخلي لعظم العانة إلى مكان التقاء الفقرة العجزية الثانية مع الفقرة الثالثة؛
• المستوى الكلاسيكي الثالث يمتد من الحافة السفلية لعظم العانة عبر العمليات الشوكية لعظام الورك إلى المفصل العجزي العصعصي؛
• المستوى الكلاسيكي الرابع يمتد من الحافة السفلية لعظم العانة إلى قمة عظم العصعص.

تُستخدم المستويات المتوازية التي اقترحها جودج أيضًا كمعايير موضوعية للتقدم التدريجي للرأس. الحدود التشريحية للمستويات المتوازية هي كما يلي:

• المستوى الأول من مدخل الحوض يمتد من الحافة العلوية لعظم العانة على طول الخط المجهول؛
• 2- من الحافة السفلية لعظم العانة يمتد موازياً للمستوى الأول؛
• 3- يمر عبر العمليات الشوكية لعظام الورك الموازية للمستويين الأولين؛
• 4- من نهاية عظم العصعص يمتد بالتوازي مع المستويات الثلاثة الواقعة أعلاه.

لا تتطابق الحدود التشريحية للمستويات الموازية والكلاسيكية للحوض:

• يشكل المستوى الكلاسيكي الأول مع المستوى الموازي الأول مدخل الحوض؛ ويتدحرج المستوى الكلاسيكي الأول على أضيق جزء من مدخل الحوض (في مكان الحجم المباشر)، والذي يساهم حجمه في آلية معينة لتكيف الرأس مع الحوض؛
• المستوى الكلاسيكي الثاني هو أوسع جزء من الحوض. أبعاده، المستقيم والعرضي، تتراوح بين 12.5 و13 سم. يشير موقع قاعدة الجزء الكبير من الرأس على المستوى الكلاسيكي الثاني إلى إمكانية دوران الرأس.
• تشير المستوى الكلاسيكي الثالث إلى المكان الذي ينتقل فيه الجزء العريض من تجويف الحوض إلى الجزء الضيق، وهو المكان الذي يبدأ فيه تأثير عضلات قاع الحوض على دوران الرأس؛
• تشير المستوى الكلاسيكي الرابع إلى حجم وشكل مخرج الحوض.

ومن المهم أن نأخذ في الاعتبار الاختلافات في آلية المخاض في النوعين الأمامي والخلفي من العرض القذالي.

الرأس، الذي يظهر في المنظر الخلفي عند مدخل الحوض، يولد في المنظر الخلفي بنسبة 4% فقط، ويمر في المنظر الأمامي بنسبة 96%. ومع ذلك، فإن عدد الأطفال المصابين أثناء الولادة في المنظر الخلفي (36%) يتجاوز عدد ولادات الرؤوس في المنظر الخلفي (4%). يبدو أن الصدمة ناتجة عن مرور الرأس عبر الحوض العظمي. من المحتمل أن يكون ذلك بسبب حجم الأبعاد المائلة الصغيرة لـ A. Ya. Krassovsky، التي تساوي 8-8.8 سم والتي تمتد من الرأس إلى الخط اللاإسمي للجانبين الأيمن والأيسر، بالتوازي مع الأبعاد المائلة الكبيرة للحوض. وهكذا، عند دخول الرأس إلى مدخل الحوض في المنظر الخلفي، يكون مستقيمًا نظرًا لمواجهته عائقًا (مقاومة) قويًا عند دخوله الحوض في منطقة ذات حجم مائل صغير (8-8.8 سم)، وهو حجم أصغر من حجم الرأس العرضي الكبير (9.25 سم). يُجبر الرأس على التكيف مع مدخل الحوض في حالة تمدد، ويواجه مقاومة من جميع جوانبه. يُضغط الرأس في البعدين المباشر والعرضي، ويمتد قطريًا نحو الدرز السهمي.

في المنظر الأمامي للوضع القذالي، يقع اليافوخ القذالي أسفل اليافوخ الكبير، وهو نقطة المرجع. أما في المنظر الخلفي للوضع القذالي، فتقع نقطة المرجع في منتصف المسافة بين اليافوخين الصغير والكبير. أثناء الفحص الداخلي، يكون اليافوخ الكبير أسفل اليافوخ الصغير، أو يكون كلاهما على نفس المستوى، ويكون اليافوخ الكبير في المقدمة (في المنظر الأمامي، يكون اليافوخ الصغير متجهًا للأمام). يحدث الانتقال من المنظر الخلفي إلى المنظر الأمامي بسبب ضغط الجزء القذالي الأوسع على عضلات قاع الحوض بشكل أقوى من الجزء الأمامي، ونتيجة لذلك يتحول الرأس من المنظر الخلفي إلى المنظر الأمامي، ثم إلى الحجم المباشر لمخرج الحوض (يدور الرأس بمقدار 135 بوصة). ومع ذلك، فإن اللحظة الثانية هي الدوران الداخلي للرأس، والذي يمكن أن يحدث بشكل مختلف: يتجه اليافوخ الصغير للخلف (باتجاه العجز)، والكبير - إلى عظم العانة.

في الأدبيات الأجنبية، يُطلق على الوضع الخلفي للرأس القذالي اسم "وضعية مستقرة للرأس مع وضع القذالي للخلف". سريريًا، يتميز هذا الوضع بانخفاض مُطوّل أو توقف هبوط الجزء المُقدّم من الجنين. في الوقت نفسه، يُلاحظ إطالة مرحلة المخاض الكامنة والنشطة، وإطالة مرحلة التباطؤ، ولكن تُسيطر الاضطرابات المرتبطة بنزول الجزء المُقدّم من الجنين على الوضعية السائدة. يجب الاشتباه في وضعية خاطئة لرأس الجنين في الحالات التي يبقى فيها على ارتفاع قائم 1 أو 0 (الرأس مع وجود جزء صغير أو كبير عند مدخل الحوض) عند فتح عنق الرحم لبضعة سنتيمترات أخيرة. يكون هذا الاشتباه مبررًا أكثر إذا كان الجزء المُقدّم على مستوى قائم مرتفع وبعد فتح عنق الرحم بالكامل.

لنتذكر أنه في الأدبيات الأجنبية يتم تحديد موقع الجزء المقدم من الجنين (الرأس) من خلال التسميات الرقمية التالية:

• -3- الرأس فوق مدخل الحوض الصغير؛
• -2- يتم ضغط الرأس على مدخل الحوض الصغير؛
• -1- رأس مع قطعة صغيرة عند مدخل الحوض؛
• 0 - رأس مع قطعة كبيرة عند مدخل الحوض؛
• +1 - الرأس في الجزء العريض من تجويف الحوض؛
• +2- الرأس في الجزء الضيق من تجويف الحوض.

غالبًا ما يرتبط توقف نزول الجزء المُقدّم من الجنين بعدم اكتمال اتساع عنق الرحم. غالبًا ما تحدث هذه الاضطرابات مع التخدير فوق الجافية أو مع جرعة زائدة من المهدئات ومسكنات الألم. لا تظهر على معظم النساء أثناء المخاض علامات انقباض الحوض، ولذلك، في حالة عدم كفاية المخاض، يكون العلاج الأمثل هو تحفيز المخاض بالأوكسيتوسين الوريدي. في كثير من الحالات، يصاحب ذلك دوران تلقائي لاحق لرأس الجنين مع وضع القذال في الأمام، وخروجه عبر قناة الولادة الطبيعية، أو ينزل الرأس إلى مستوى يسمح بولادة الطفل مع وضع القذال في الخلف. في الحالة الأخيرة، يُنصح بإجراء شق العجان لمنع تمزق العجان.

يُوصي بعض الباحثين بإجراء التخدير فوق الجافية مع إعطاء الأوكسيتوسين وريديًا بالتزامن مع التوسيع الكامل للفتحة العنقية، مما يُؤثر بشكل كبير على تصحيح وضع رأس الجنين من المنظر الخلفي إلى المنظر الأمامي للوضع القذالي. في حال عدم وجود ضائقة جنينية أو اختلاف في حجم الحوض ورأس الجنين، يمكن أن تستمر المرحلة الثانية من المخاض حتى 3 ساعات دون أي تأثير سلبي على حالة الطفل. يُنصح بتحديد درجة حموضة دم الجنين، إذ يحدث انخفاض تدريجي في درجة حموضة دم الجنين في المرحلة الثانية من المخاض، حتى في الحالات التي يُظهر فيها تخطيط كهربية القلب المباشر مؤشرات طبيعية.

عندما يكون الرأس على قاع الحوض، فإن محاولة تدوير الرأس بإصبعك مع توجيه الجزء الخلفي من الرأس إلى الأمام تكون فعالة، خاصة مع الضغط الخفيف على الجزء السفلي من الرحم بواسطة مساعد.

يوصي ف. أرياس بالتقنية التالية لتدوير الإصبع للرأس مع توجيه مؤخرة الرأس للأمام:

• يجب أن يكون الرأس على مستوى قاع الحوض ومرئيًا عند مدخل المهبل؛
• باستخدام اليد اليمنى للموضع الأيسر واليد اليسرى للموضع الأيمن للجنين، ابحث عن خياطة لامبدويا وضع طرف الإصبع الأوسط بالضبط في زاويتها، وطرف السبابة مباشرة بالقرب من الإصبع الأوسط على الجزء العلوي من خياطة لامبدويا؛
• يتم وضع اليد الثانية من الخارج، مشدودة على شكل قبضة، مقابل الكتف الأمامي للطفل؛
• في الوقت نفسه، يُحدث إصبعان موضوعان على الدرز اللامبيدي حركة دورانية ثابتة باتجاه الزاوية اليمنى للدرز السهمي (باتجاه عقارب الساعة)، وبقبضة اليد الأخرى، يُدفع كتف الطفل عرضيًا (عكس اتجاه عقارب الساعة) نحو مؤخرة الرأس. يؤدي الضغط المعاكس لحركة دوران الأصابع الموجودة في المهبل إلى ثني الرأس وتصحيح عدم الميلان. يجب أن يعمل هذان الضغطان في وقت واحد.

إذا تجاوزت مدة المرحلة الثانية من المخاض ثلاث ساعات لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة، وساعتين لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة، مع عدم نزول كامل للجزء المقدّم من الجنين، فإن ذلك يُعدّ مؤشرًا لإجراء عملية قيصرية. يُفضّل استخدام ملقط البطن في عملية الولادة القيصرية.

يتم تطبيق ملقط التوليد الخارج للأنواع الخلفية من العرض القذالي بنفس الطريقة كما هو الحال بالنسبة للأنواع الأمامية: مع وضع مباشر للدرز السهمي - ثنائي الجداري لرأس الجنين وعرضيًا فيما يتعلق بالحوض ؛ مع وضع مائل للدرز السهمي - ثنائي الجداري للرأس وفي القطر المائل للحوض ؛ مع وضع عرضي للدرز السهمي - في القطر المائل للرأس وفي القطر المائل للحوض.

من المهم أن نأخذ في الاعتبار البيانات الحالية عن وزن الجنين والمولود، مع الأخذ بعين الاعتبار عمر الحمل وجنس الطفل، وكذلك عدد المواليد.

تراوح متوسط التقلبات في وزن المولود الجديد بين 282.9 و519.8 غرامًا للذكور لدى النساء اللواتي ولدن لأول مرة. أما لدى النساء اللواتي ولدن أكثر من مرة، فتراوحت هذه التقلبات بين 340.4 و519.9 غرامًا. أما بالنسبة للأجنة الإناث والمواليد الجدد، فقد تراوحت هذه الانحرافات عن المتوسط بين 357.4 و456.3 غرامًا و87.4 و476.7 غرامًا على التوالي.

وزن المولود عند الولادة (كامبل وآخرون، 1993)

عمر الحمل، أسابيع	وزن جسم المولود الجديد، جرام
	من الأمهات لأول مرة	من الأمهات اللاتي أنجبن العديد من الأطفال	من الأمهات لأول مرة	من الأمهات اللاتي أنجبن العديد من الأطفال
	الأولاد		فتيات
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	عام 2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

لمنع النزيف في فترات المشيمة وما بعد الولادة المبكرة، يوصى بما يلي: إعطاء عوامل انقباض الرحم - ميثيل إرغومترين أو أوكسيتوسين عن طريق الوريد في لحظة قطع الرأس أو الكتف الأمامي، إفراغ المثانة باستخدام قسطرة، وضع الثلج على منطقة بروز الرحم مباشرة بعد ولادة المشيمة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]