رفع الثدي (تثبيت الثدي)

ترهل الغدد الثديية عملية طبيعية يتعرض لها ثدي المرأة طوال حياتها. وعادةً ما يُشار إلى تدلي الغدد الثديية في الحالات التي ينخفض فيها مستوى الحلمة إلى ما دون مستوى الطية تحت الثديية.

في هذه الحالة، مع حجم الثدي الطبيعي أو المنخفض قليلاً، يمكن إجراء عملية شد الثدي.

تتطلب الثديين المترهلة الكبيرة تصغيرها وليس مجرد شد الثدي.

تتطلب عملية إزالة ترهل الثدي في كل حالة محددة تحليلًا شاملاً وفهمًا واضحًا لما يريد المريض الحصول عليه من العملية.

قصة

يرتبط تطوير طرق رفع الثدي بتطوير وتنفيذ العديد من التدخلات والتقنيات الجراحية.

قام جي ليترمان ومشورتر (1978) بتقسيم جميع العمليات المقترحة إلى أربع مجموعات [11]:

• التدخلات على الجلد فقط (استئصال الجلد الزائد)؛
• تثبيت الأنسجة الغدية على جدار الصدر الأمامي؛
• تصحيح الشكل عن طريق وضع الغرز على الأنسجة الغدية؛
• إزالة تدلي الجفون عن طريق زيادة حجم الغدة باستخدام الأطراف الاصطناعية.

ومن بين المقترحات والطرق العديدة، من المستحسن تسليط الضوء على التقنيات الجراحية التالية، والتي تشكل أساس طرق شد الثدي الحديثة.

• تم تقديم تثبيت أنسجة الغدة النازحة إلى الأعلى بخياطة قوية على الأنسجة الكثيفة للصدر بواسطة C. Girard (1910) كعنصر إلزامي في عملية شد الثدي.
• اقترح ف. لوتش في عام 1923 استئصال الجلد الزائد في القطاع السفلي من الغدة مع تحريك الحلمة والهالة إلى الأعلى.
• تحسين شكل الغدة الثديية بتحريك رفرفة لأعلى من نسيج القطاع السفلي منها وتثبيتها خلف الثدي على جدار الصدر الأمامي. استُخدمت هذه التقنية لأول مرة من قِبل هـ. جيليز وهـ. مارينو (1958)، مما سمح، بالإضافة إلى إنشاء قطب علوي أكثر امتلاءً للغدة، بالحفاظ على نتيجة العملية لفترة أطول.
• استخدام أساليب جراحية تستبعد تكوّن ندبة في المنطقة الواقعة بين الغدة وعظم القص. طُوّرت هذه الأشكال المختلفة من الجراحة من قِبل ل. دوفورمنتيل و ر. مولي (١٩٦١)، بالإضافة إلى ب. ريجنولت (١٩٧٤).
• تم الترويج لإزالة الترهل الطفيف في الغدد الثديية عن طريق زراعة الأطراف الاصطناعية بواسطة P. Regnault (1966).
• استئصال الجلد الزائد في الثدي حول الهالة وتحسين شكلها، وذلك باستخدام نهج حول الهالة فقط.

مسببات وتصنيف تدلي الغدد الثديية

تشمل الأسباب الرئيسية لترهل الثدي ما يلي:

• تأثير الجاذبية؛
• التأثيرات الهرمونية على الأنسجة الغدية، والتي يمكن أن تؤدي إلى زيادة أو نقصان في حجمها؛
• تقلبات في وزن جسم المريض؛
• فقدان مرونة الجلد والجهاز الرباطي للغدة.

عادةً، تقع الحلمة فوق ثنية تحت الثدي، وتكون عند مستوى منتصف الكتف عند أي ارتفاع للمرأة. تُحدَّد شدة تدلي الغدة الثديية بنسبة الحلمة إلى مستوى ثنية تحت الثدي، ويمكن التمييز بين الأنواع التالية:

• تدلي الدرجة الأولى - الحلمة تكون على مستوى الطية تحت الثدي؛
• تدلي الدرجة الثانية - تقع الحلمة أسفل مستوى الطية تحت الثديية، ولكن فوق المحيط السفلي للغدة؛
• تدلي الدرجة الثالثة - تقع الحلمة على المحيط السفلي للغدة وتتجه نحو الأسفل؛
• تدلي كاذب - تقع الحلمة فوق الثنية تحت الثديية، وتكون الغدة الثديية ناقصة التنسج، ويكون الجزء السفلي منها منخفضًا؛
• تدلي الغدة - تقع الحلمة فوق بروز الثنية تحت الثدي، والغدة لها حجم طبيعي وجزءها السفلي.

دواعي وموانع وتخطيط الجراحة

لتحديد السبب الرئيسي لترهل الغدد الثديية، يفحص الجرّاح حالتها قبل الحمل وبعده، وتقلبات وزن المريضة. وكقاعدة عامة، تختلف احتياجات النساء لنتائج عملية شد الثدي، وغالبًا ما تقتصر على الرغبة في استعادة حجم وشكل الثديين كما كانا قبل الحمل.

عمليًا، يواجه الجراح ثلاثة حالات سريرية رئيسية تحدد أساليب العلاج الجراحي: 1) تغير طفيف في جلد الغدة ومرن بدرجة كافية، ولكن الغدة منخفضة بحجم غير كافٍ أو طبيعي؛ 2) تمدد جلد الغدة وعدم مرونته، ولكن حجم الغدة طبيعي؛ 3) تمدد جلد الغدة بشكل مفرط، وحجم الثدي غير كافٍ أو صغير. يصاحب كل من الحالات السريرية المذكورة تدلي الغدد الثديية بدرجات متفاوتة من الشدة. المرشحات المثاليات لعملية رفع الثدي هن النساء ذوات الحجم الطبيعي وتدلي خفيف للغدة. في حالة عدم كفاية حجم الغدة وتدليها من الدرجة الأولى أو تدلي كاذب، يوصى بزراعة دعامات داخلية. قد يُنصح أيضًا بدمج الدعامات الداخلية ورفع الثدي لدى المرضى الذين يعانون من ارتداد شديد للغدد، مقترنًا بتدلي من الدرجتين الثانية والثالثة. في حالة تدلي الغدد الثديية، من الضروري إزالة الأنسجة الزائدة في القطاع السفلي من الغدة مع التثبيت الإلزامي للغدة خلف الثدي على لفافة عضلات الصدر.

في حالة وجود حجم زائد للغدد الثديية، يكون إجراء عملية تصغير الثدي مناسبًا.

قد تشمل موانع إجراء عملية شد الثدي ظهور ندوب متعددة على الغدد الثديية، بالإضافة إلى أمراض ليفية كيسية حادة في الغدد الثديية. ومن المشاكل الشائعة التي تحد من إجراء العملية: الأمراض الجهازية والاضطرابات النفسية.

عمليات رفع الثدي

يُعطي رفع الثدي العمودي نتائج جيدة في حالات تدلي الغدة الثديية من الدرجتين الأولى والثانية. تتشابه عملية وضع العلامات قبل الجراحة والتقنية الجراحية في كثير من النواحي مع تلك المتبعة في عملية تصغير الثدي العمودي. مع ذلك، هناك بعض الاختلافات. يُجرى تعميق الجلد في منطقة العلامة بأكملها حتى حافتها السفلية. يُفصل الجلد ورفرف الدهون من الغدة بنفس طريقة تصغير الثدي. مع ذلك، تُرفع الأنسجة المنخفضة للغدة، الموجودة في أقسامها السفلية، وتُوضع تحت الغدة المنفصلة، وتُخاط الحافة السفلية للرفرف المنزوع الجلد بلفافة العضلة الصدرية الكبرى عند مستوى الضلع الثاني والثالث (الشكل 37.4.2). بعد ذلك، تُقرّب حواف الجلد معًا، ويُعدّل شكل الغدة، إذا لزم الأمر، كما هو الحال في تصغير الثدي.

إن إدارة ما بعد الجراحة مماثلة لتلك الموصوفة لجراحة تصغير الثدي.

تقنية B (وفقًا لـ P. Regnault، 1974). سُميت عملية رفع الثدي التي اقترحها P. Regnault بـ "تقنية B" نظرًا لتشابه علامات ما قبل الجراحة مع الحرف الكبير B. تُعطي هذه الطريقة نتائج جيدة في حالات تدلي الغدة الثديية من الدرجتين الثانية والثالثة، وتُتيح تجنب الندوب الممتدة من الغدة إلى القص.

وضع العلامات. مع وقوف المريضة، يُرسم خط من الشق الوداجي عبر الحلمة، وتُحدد النقطة (ب) على هذا الخط، وتقع على مسافة تتراوح بين 16 و24 سم من النقطة (أ)، ولكن ليس أعلى من 3 سم من مستوى بروز الطية تحت الثديية. أسفل النقطة (ب) يوجد الموقع الجديد للهالة.

بعد ذلك، يتم وضع العلامة مع المريضة في وضعية الاستلقاء. يتم رسم النقطة M، التي تقع على مسافة 8-12 سم من خط الوسط. في هذه الحالة، يجب أن تكون المسافة الأخيرة نصف المسافة بين النقطتين A وB. يتم وضع علامة على دائرة الهالة الجديدة بقطر 4.5 سم. يتم رسم خط شق تحت الثدي (PP')، والذي يقع على بعد 1 سم فوق طية تحت الثدي. لا يتم رسم أي من MK بشكل عمودي على الخط AB، الذي يقسم الأخير إلى نصفين. بعد ذلك، يتم توصيل النقاط MVK بخط بيضاوي. تشكل النقطتان T وT خطًا موازيًا لخط MK (وفقًا لموقع الحدود الجديدة للهالة). يتم رسم الخط TT' عبر الحلمة. يضيف هذا الخط مستطيلًا إلى القطع الناقص. بعد ذلك، يتم إنزال خط عمودي من النقطة M إلى طية تحت الثدي ويتم رسم خط مقوس T'P مماسًا لها. يبلغ طوله في المتوسط 5 سم.

يستخدم الجرّاح أصابعه لتكوين طية جلدية، مما يسمح بتحديد نقطتي C وC، واللتين يمكن ضمهما بعد إزالة الجلد الزائد. ثم يُطبّق خط TCP.

تقنية العملية: بعد تسلل الجلد بمحلول الليدوكايين مع الأدرينالين، تُنزع الطبقة المظللة منه وتُشكَّل داخله رفرفة بعرض 7.5 سم على الأقل. بعد فصل نسيج الغدة عن الصدر، تُزاح هذه الرفرفة لأعلى وتُثبَّت خلف الثدي على لفافة العضلة الصدرية الكبرى عند مستوى الضلع الثاني أو الثالث. وهكذا، تُتيح الأنسجة المُزاحة تكوين قطب علوي أكثر امتلاءً للغدة.

بعد ذلك، تُشكَّل رفرفة دهنية جلدية سفلية من الربع الجانبي السفلي للغدة. وللقيام بذلك، تُحاذى النقطتان TT' وCC ويُزال الجلد الزائد. يُغلق الجرح بدءًا بتطبيق أربع غرز على الهالة عند مواضع الساعة 6 و12 و3 و9 على وجه ساعة تقليدي، مع تجنب الإزاحة الدورانية للأنسجة. تُحاذى حواف الجرح بخياطة متقطعة داخل الأدمة من نوع فيكريل رقم 5/0. ولمنع تمدد ندبة ما بعد الجراحة حول الهالة، تُطبَّق خياطة غير قابلة للإزالة من نوع برولين رقم 4/0 في الطبقة العميقة من الأدمة. ثم تُخاط الجروح المتبقية طبقة تلو الأخرى باستخدام فيكريل رقم 3/0 وخياطة داخلية متصلة قابلة للإزالة من نوع برولين رقم 4/0. يُصرف الجرح باستخدام نظام تصريف نشط.

إدارة ما بعد الجراحة. تُزال أنابيب التصريف في اليوم الأول والثاني بعد العملية، وتُزال الغرز المستمرة بعد ١٢ يومًا من العملية. يصل الخيط إلى شكله النهائي خلال شهرين إلى ثلاثة أشهر. يُمنع ارتداء حمالة صدر خلال هذه الفترة.

المضاعفات. مضاعفات ما بعد الجراحة هي نفسها تقريبًا بعد عملية تصغير الثدي. وتُعدّ المضاعفات المتأخرة بعد الجراحة، وخاصةً تدلي الغدد الثديية الثانوي، موضع اهتمام خاص لدى الجراحين الممارسين، والتي قد تشمل تدلي الغدد الثديية الغدي، أو تدلي الغدد الثديية الكامل، أو تدلي الغدد الثديية الكامل مع فقدان حجم الغدد الثديية.

في معظم الحالات، يكون السبب الرئيسي لتكرار تدلي الغدد الثديية هو الانخفاض الملحوظ في وزن المريضة. لذا، فإن فقدان 5 كجم قد يؤثر بشكل كبير على شكل ثديي المرأة. يجب تحذيرها من هذا الأمر قبل العملية. قد تكون الأسباب الأخرى لتدلي الثدي الثانوي أخطاءً فنية أثناء العملية: 1) ترك جلد زائد مشدود في الجزء السفلي من الغدة، و2) عدم تثبيت أنسجة الغدة الثديية المزاحة على أنسجة الصدر.

في حالة تدلي الغدد الثديية الثانوي الكامل، يُلاحظ تدلي الغدة بأكملها عندما يقع مجمع الحلمة والهالة أسفل بروز الطية تحت الثديية. في هذه الحالة، يلزم إعادة الحلمة والهالة إلى موضعهما الجديد مع تطبيق جميع مبادئ رفع الغدد الثديية.

في حالة الترهل الثانوي الكامل للغدد الثديية، والذي يحدث نتيجة انخفاض حجمها، يكفي وضع أطراف اصطناعية تحت الغدد للقضاء على ترهلها.

يُزال ترهل الجزء السفلي من الغدد الثديية فقط بإزالة الجلد الزائد في الجزء السفلي منها، أو بتعميق الجلد الزائد مع طيّه وتثبيته تحت الغدة بمادة غير قابلة للامتصاص. كما أن هذه الطية تمنع ترهل الغدة.

بشكل عام، يكون عدد المضاعفات بعد عملية شد الثدي أقل بكثير مقارنةً بعملية تصغير الثدي. ويكتمل عادةً تغيير شكل وموقع الغدد الثديية خلال السنة الأولى بعد العملية.