الندبات: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الندبة (الندبة) هي نسيج ضام يتشكل حديثًا في موقع الجلد التالف والأنسجة العميقة.

تتكون الندبات نتيجة الصدمات، والشقوق الجراحية، وتقرحات عدد من الطفح الجلدي (الحطاطات، والدرنات، والعقد، وغيرها). تُصنف الندبات كمجموعة من العناصر الطفحية الثانوية. ويتم التمييز بين الندبات الطبيعية، والتضخمية، والضامرة، والجُدْرَة.

الندبة الطبيعية هي ندبة تقع على مستوى الجلد.

الندبة الضخامية هي ندبة بارزة فوق مستوى الجلد. تشير إلى تكوين نشط للهياكل الليفية في النسيج الضام حديث التكوين. يمكن أن تحدث الندبات الضخامية مع حب الشباب الشديد، خاصةً عند تمركزها على جلد الذقن والفك السفلي. بعد شفاء حب الشباب المتصلب، والبلغموني، والمتكتل، تتكون ندبات "شرسة" (حليمية، غير متساوية مع جسور ندبية)، مع وجود بثور "مختومة" فيها. يجب التمييز بين الندبات الضخامية وحب الشباب المتصلب، والتصلبات. النقطة الأساسية في التشخيص التفريقي هي نعومة نمط الجلد، وهو سمة مميزة للندبة.

الندبة الضامرة هي ندبة تقع أسفل مستوى الجلد، وتشير إلى وجود كمية صغيرة من البنى الليفية في النسيج الضام حديث التكوين. تتشكل ندبات ضامرة مستديرة ذات حدود واضحة بعد الإصابة بجدري الماء. أما الندبات الضامرة بأحجام مختلفة، فهي سمة مميزة لحب الشباب. في بعض الحالات، عند تلف الجزء السطحي المحيط بالجريبات من الأدمة نتيجة رد فعل التهابي، قد تظهر ندبات ضامرة صغيرة نقطية (ندوب تشبه مثقب الجليد). يجب التمييز بين هذه المظاهر والجلد واسع المسام، والذي قد يكون نتيجة جفافه. في هذه الحالة، يكون الجلد في منطقة الخد، ونادرًا الجبهة والذقن، رمادي اللون، سميكًا، وله مظهر "مسامي" (يشبه قشر البرتقال). غالبًا ما تكون الندبات الضامرة ناقصة التصبغ. يجب التمييز بين هذه الندبات والبقع الثانوية ناقصة التصبغ، والتهاب الأنسجة المرنة حول الجريبات، والبهاق.

الندبة الجدرية هي ندبة مرضية بارزة فوق مستوى الجلد، وتتميز بنمو محيطي نشط، خاصة بعد استئصالها، وأحاسيس ذاتية (حكة، تنميل، ألم). الندبة الجدرية هي تكاثر حميد غير منضبط للأنسجة الضامة في موقع تلف الجلد.

تشمل العوامل الخارجية المهيئة شقوق الجلد العمودية على خطوط التوتر، والوجود المستمر لأجسام غريبة في الجلد (مثل الأقراط، والأدوات الدينية، إلخ). أما العوامل الداخلية فتشمل الاستعداد الوراثي، والعمر، والخصائص الهرمونية. سريريًا، الجدرة هي تكوين كثيف من النسيج الضام يشبه الورم، لونه وردي أو أحمر أو مزرق، بأشكال مختلفة، وله سطح لامع وناعم، وأحيانًا يكون فصيصيًا. يكون الجلد في منطقة الجدرة مشدودًا، وقد يكون هناك توسع في الشعيرات الدموية على سطحه. خلال فترات النمو النشط، تكون المنطقة الهامشية من الجدرة هي الأكثر سطوعًا، وتكون نتوءات النسيج الضام ("ملاقط السرطان") مرئية بوضوح، حيث تظهر مناطق سليمة من الجلد سابقًا. هذه هي السمة التي تميز الجدرة عن الندبات الضخامية. هناك مناطق عالية الخطورة لتوطين الجدرة (مثل شحمة الأذن، والرقبة، والصدر، والظهر)، ومناطق غير موصوفة (مثل جلد الجفون، والأعضاء التناسلية، وراحة اليد، وباطن القدم). هناك أيضًا مؤشرات على الخباثة في الجدرة طويلة الأمد، وخاصةً في مناطق الصدمات المستمرة. تُفرّق ندبات الجدرة عن الندبات الضخامية، والأورام الليفية الجلدية، والساركوما الليفية، والأورام القاعدية الشبيهة بتصلب الجلد، وغيرها من الأمراض الجلدية.

تتميز الندبات الحديثة بلون وردي أو محمر نتيجةً لنشاط الأوعية الدموية فيها. يمكن لأي ندبة أن تكون مصطبغة أو ناقصة الصباغ. إذا تشكل نسيج ضام في موقع العملية المرضية دون أي ضرر سابق لسلامة الجلد، فإن هذه العملية تُسمى ضمورًا ندبيًا. يتطور هذا مع الذئبة السلية، والذئبة الحمامية القرصية والمنتشرة، وتصلب الجلد، وبعض الأمراض الجلدية الأخرى. ومن الحالات الخاصة للضمور الندبي ظهور خطوط جلدية في موقع تمدد الأنسجة المزمن. يمكن أن تتكون الخطوط الجلدية مع زيادة وزن الجسم، وهي سمة مميزة للحمل، بالإضافة إلى اضطرابات الغدد الصماء المختلفة (مثل مرض ومتلازمة إيتسنكو-كوشينغ، بما في ذلك على خلفية تناول الجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية). من الممكن أيضًا أن تتكون الخطوط الجلدية لدى المراهقين على الظهر العمودي على العمود الفقري مع نموهم السريع.

عندما يتركز البؤرة المرضية المدمرة على فروة الرأس، لا يوجد شعر في منطقة الضمور الندبى، ولهذا السبب تسمى هذه العملية بالثعلبة الندبية.

تعتمد طبيعة الندبة إلى حد كبير على عمق عمل العامل المدمر، والعملية الالتهابية، وكذلك على السمات الفردية المحددة وراثيا لتكوين النسيج الضام في موقع إصابة معينة.

دعونا نتناول بعض السمات المورفولوجية لتكوين التغيرات الندبية، مستخدمين مثال التغيرات ما بعد الندبية. ونميز بين المراحل التالية: الوذمة الرضحية، والالتهاب، والتكاثر، والتكوين، والتندب، والتزجيج.

1. مرحلة الوذمة الرضحية. بعد الإصابة مباشرةً، يحدث نزيف ووذمة في منطقة تلف الأنسجة، مما يؤدي إلى نقص الأكسجين فيها. تتطور الوذمة الرضحية على خلفية اضطرابات حادة في الدورة الدموية واللمفاوية، وتزداد حدتها على مدار 24 ساعة. قد تكون الوذمة واضحة جدًا، مما يؤدي إلى ضغط الأنسجة المحيطة. يحدث تشنج وعائي حول موقع الإصابة، ثم تتشكل جلطات متعددة في أوعية دموية مختلفة الأحجام. تؤدي الوذمة والخثرة إلى نخر موضعي للأنسجة في موقع الإصابة. عادةً، يتراجع الوذمة الرضحية بنهاية 3 أيام.
2. مرحلة الالتهاب. في اليوم الثاني والثالث، يتطور التهاب ترسيم الحدود. تجدر الإشارة إلى أن الالتهاب رد فعل وقائي وتكيفي يتطور على حدود الأنسجة الميتة. تبدأ الخلايا الحبيبية المتعادلة بالهجرة إلى موقع الإصابة، وتتمثل وظيفتها الرئيسية في تحديد الكتل الميتة، وامتصاص الكائنات الدقيقة، وبلعمتها. بعد ذلك بقليل، تظهر الخلايا البلعمية في موقع الإصابة، والتي تلعب دورًا رئيسيًا في عملية التنظيف النهائي للجرح. تقوم هذه العناصر الخلوية ببلعمة بقايا الأنسجة وكريات الدم البيضاء المتعادلة المتحللة (ما يسمى بقايا العدلات). كما تهاجر الخلايا الليفية إلى الجرح.
3. مرحلة الانتشار. تبدأ في اليوم الثالث إلى الخامس من لحظة الإصابة، وتتميز بتكاثر نشط للخلايا الليفية المهاجرة. نتيجةً لذلك، يزداد عدد الخلايا الليفية بشكل حاد، وتصبح الخلايا السائدة في الجرح. في المستقبل، سيكون دورها البيولوجي تكوين نسيج ضام جديد.
4. مرحلة التركيب. بحلول اليوم الخامس من لحظة الإصابة، تبدأ الخلايا الليفية بتركيب المادة بين الخلايا بنشاط، بما في ذلك الغليكوز أمينوغليكان وبروتين الكولاجين. في البداية، تتراكم الغليكوز أمينوغليكان غير المُكَبَّرَتة في الأنسجة، ثم يزداد محتوى المُكَبَّرَتة منها (مثل كبريتات الكوندرويتين ج). تتجمع ألياف الكولاجين من الكولاجين في المادة بين الخلايا في النسيج الضام للأدمة. في الوقت نفسه، يحدث تكوين الأوعية الدموية في منطقة العيب السابق - نمو العديد من الأوعية الدموية الجديدة (الشعيرات الدموية). وبهذه الطريقة، يتشكل النسيج الحبيبي.
5. مرحلة التندب. ابتداءً من اليوم الرابع عشر بعد الإصابة، يتناقص عدد العناصر الخلوية تدريجيًا، وتصبح الأوعية الدموية في التحبيبات فارغة. بالتوازي مع ذلك، تزداد كتلة ألياف الكولاجين المُشكَّلة حديثًا، مُشكِّلةً حزمًا متفاوتة السُمك والاتجاه. تتمايز الخلايا الليفية إلى خلايا ليفية خاملة وظيفيًا. وهكذا، يبدأ النسيج الضام الليفي الكثيف وغير المُشكَّل للندبة بالتشكل. في الوقت نفسه، يُمنع الترسب المفرط للكولاجين والمادة الرئيسية للنسيج الضام من خلال الموت الجزئي للخلايا الليفية، وانخفاض النشاط التركيبي للخلايا المُكوِّنة للكولاجين، وزيادة النشاط المُحلِّل للكولاجين للخلايا الناقضة للألياف والبلعميات، وذلك بفضل إنزيم الكولاجيناز (ميتالوبروتيناز المصفوفة).
6. مرحلة التبلور الزجاجي. تبدأ هذه المرحلة عادةً في اليوم الحادي والعشرين من لحظة الإصابة. وتتميز بتشبع الندبة المتكونة بالفعل بالزجاج الزجاجي.

بالتزامن مع نضوج الندبة وتكوين الزجاج، يحدث التكوّن الظهاري - الهامشي والجزيري. يُفهم التكوّن الظهاري الهامشي على أنه ملء العيب البشروي نتيجةً للتكاثر النشط للخلايا الكيراتينية القاعدية من جانب الجلد السليم. أما التكوّن الظهاري الجزيري فيحدث نتيجةً للتكاثر المكثف للخلايا الظهارية الكامبية في زوائد الجلد، المُحاطة بدرنات بصيلات الشعر، بالإضافة إلى الأجزاء الطرفية والقنوات الإفرازية للغدد العرقية.

أما بالنسبة لندبات الجدرة، فتلعب نظرية المناعة الذاتية دورًا خاصًا في التسبب في هذه الحالة المرضية. يُعتقد أنه عند إصابة الجلد، يتم إطلاق مستضدات الأنسجة، مما يؤدي إلى عمليات العدوان الذاتي والالتهاب المناعي الذاتي للنسيج الضام (يُفترض وجود أجسام مضادة لنوى الخلايا الليفية). وقد ثبت أن ندبات الجدرة تتطور نتيجة لتأخر نضج النسيج الحبيبي بسبب النشاط العالي للخلايا الليفية والحفاظ على عدد كبير من عديدات السكاريد المخاطية في المادة الخلالية. بمرور الوقت، قد ينخفض نشاط الخلايا الليفية إلى حد ما، ولكنه لا يتوقف تمامًا (على عكس الندبات الأخرى)، حيث يستمر الجدرة في النمو، مستحوذًا على الجلد السليم. في سمك هذه الندبة، تتشكل ألياف الكولاجين المعيبة، والتي تتكون بشكل رئيسي من الكولاجين من النوع السابع، وهناك عدد كبير من الخلايا الليفية النشطة وظيفيًا والخلايا البدينة وعناصر خلوية أخرى. مع مزيد من التطور، يتم ملاحظة تحول واضح في أنسجة الجدرة إلى زجاج، يتبعه ارتخاء وامتصاص زجاجي (مراحل التورم والضغط والتليين).

يجب التأكيد على أن معرفة خصائص مراحل تشكل الندبة يمكن أن تكون مفيدة للمتخصصين الممارسين عند اختيار التكتيكات للتأثير في الوقت المناسب على أنسجة الندبة النامية والمتشكلة بالفعل.

مبادئ علاج الندبات

يعتمد علاج الندبات على طبيعة العنصر ووقت ظهوره. يُستخدم العلاج الخارجي، وطرق العلاج الطبيعي المختلفة، والتقشير الكيميائي والفيزيائي، وحقن الأدوية المختلفة، و"التلميع" بالليزر، وتقشير الجلد، والاستئصال الجراحي. أما الخيار الأمثل فهو اتباع نهج شامل باستخدام عدة طرق (متتالية أو متزامنة).

بالنسبة للندبات الطبيعية، تُستخدم مستحضرات خارجية لتحسين استقلاب النسيج الضام (كوريوزين، ريجيسين، ميديرما، ماديكاسول، كونتراكتيوبكس)، وحقن (حقن داخل الجلد - الميزوثيرابي) وطرق العلاج الطبيعي. يمكن استخدام الترطيب الفعال والتقشير السطحي لتنعيم سطح الجلد. في حالات الندبات الطبيعية غير المنتظمة الشكل، قد يُنصح بالعلاج الجراحي مع استخدام خيوط تجميلية لاحقًا.

في حالة الندبات الضامرة، يمكن استخدام مستحضرات خارجية تُحسّن استقلاب النسيج الضام، بالإضافة إلى طرق العلاج الطبيعي. من بين طرق الحقن، يُستخدم التقشير على مناطق كبيرة مُنفردة. يُعدّ التقشير السطحي والمتوسط فعالاً في حالة الندبات الضامرة المتعددة (مثلاً، بعد حب الشباب). أما في حالة الندبات الضامرة العميقة، فيُستخدم التقشير الجلدي. في السنوات الأخيرة، تطورت تقنيات الخلايا بشكل واسع.

في حالة ظهور علامات التمدد، يُنصح بإجراء فحص لتحديد العوامل الهرمونية المهيئة المحتملة. يُنصح أيضًا بالترطيب الفعال. للاستخدام الخارجي، يُوصف كل من العوامل المؤثرة على استقلاب النسيج الضام والمستحضرات الخاصة (مثل فيتولاستيل وليراك، إلخ). قد يُوصى أيضًا بالحقن داخل الجلد بمستحضرات مختلفة والتقشير الدقيق للجلد. تجدر الإشارة إلى أن أفضل تأثير جمالي يتحقق عند العمل على بؤر وردية جديدة ومُغذّاة بالدم.

لعلاج الندبات الضخامية، تُستخدم عوامل خارجية تُحسّن استقلاب النسيج الضام، بالإضافة إلى الجلوكوكورتيكويدات الموضعية. كما يُعدّ دواء ديرماتيكس الخارجي شائعًا، إذ يُعطي تأثيرًا انسداديًا ويؤثر على استقلاب النسيج الضام. ومن بين طرق الحقن، تُستخدم حقن الجلوكوكورتيكويدات. ويُوصف أيضًا تجديد سطح الجلد بالليزر. تُزال الندبات الضخامية الفردية جراحيًا أو بالليزر، ثم يُستخدم التقشير الكيميائي والفيزيائي. في السنوات الأخيرة، بدأت تقنيات الخلايا بالتطور على نطاق واسع.

في حالة ندبات الجدرة، لم تُحسم مسألة النهج العلاجي الموحد لعلاجها بعد، ولا تزال مشكلة العلاج الجذري للندبات قائمة. تصف الأدبيات الطبية العديد من طرق العلاج الجهازي للندبات (الأدوية المثبطة للخلايا، والجلوكوكورتيكوستيرويدات، والريتينويدات الاصطناعية، وأدوية ألفا وبيتا إنترفيرون)، والتي لم تثبت فعاليتها العلاجية. في الوقت نفسه، تتجاوز آثارها الجانبية شدة الندبات. ويصر بعض الباحثين على اقتراح طرق تدميرية للتأثير على ندبات الجدرة (الاستئصال الجراحي، والتدمير بالليزر، والتخثير الكهربائي الحراري، والتدمير بالتبريد، وغيرها).

تشير سنوات الخبرة الطويلة في علاج هؤلاء المرضى إلى موانع قاطعة لطرق العلاج التدميرية التي لا تُثبط نشاط الخلايا الليفية. أي إصابة في الجدرة تؤدي إلى انتكاسات أكثر شدة، وتُسرّع نموها الطرفي.

في مراحل مختلفة من تكوّن الجدرة، تُستخدم تأثيرات علاجية عامة وموضعية، وغالبًا ما تكون مجتمعة. لذلك، في حالة الجدرة الصغيرة "الحديثة" نسبيًا والتي لم يمضِ على وجودها أكثر من ستة أشهر، تُعدّ طريقة إعطاء الستيرويدات داخل البؤرة لفترات طويلة على شكل معلقات (مثل ديبروسبان، كينالوج، إلخ) فعالة للغاية.

نظرًا للتأثير الامتصاصي للأدوية، يجب تذكر موانع الاستعمال العامة لاستخدام هرمونات الجلوكوكورتيكوستيرويد الجهازية (قرحة المعدة والاثني عشر، داء السكري، بؤر العدوى المزمنة، عمر المريض، إلخ). تعتمد الجرعة الواحدة وتكرار الإعطاء على مساحة الجدرة، وتحمل الدواء، ووجود موانع استعمال. تتيح هذه التأثيرات العلاجية تثبيط نشاط الخلايا الليفية في الجدرة وبدء عمليات ضمورها. لا يُقيّم التأثير السريري قبل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع: ابيضاض، تسطيح، وتجعد الندبة، وانخفاض الحكة والألم. تُقيّم الحاجة إلى تكرار إعطاء الستيرويد في الندبة بشكل فردي بناءً على النتائج السريرية المحققة، ولكن ليس قبل ثلاثة أسابيع من أول جرعة (نظرًا للتأثير الامتصاصي العام للدواء). يجب مراعاة الآثار الجانبية المحتملة الناتجة عن إعطاء الستيرويدات داخل الندبة لفترات طويلة:

• - الألم أثناء الإعطاء (يفضل خلط معلق الدواء الستيرويدي مع مخدر موضعي)؛
• بعد أيام قليلة من الحقن، قد تظهر نزيفات موضعية في النسيج الندبي مع تطور النخر؛
• تكوين شوائب تشبه الميليوم في مواقع الحقن (تجمع قاعدة الدواء)؛
• عند إدخال الستيرويدات لفترات طويلة في الجدرة الموجودة بالقرب من الوجه (شحمة الأذن والرقبة)، يعاني بعض المرضى من حب الشباب الستيرويدي الإقليمي؛
• في حالة تناول الدواء لفترات طويلة وبكميات كبيرة، فمن الممكن حدوث مضاعفات مماثلة لتلك التي تحدث عند استخدام العلاج بالستيرويدات الجهازية.

قد تكون الطريقة المُختارة مزيجًا من الاستئصال الجراحي وإعطاء الستيرويدات داخل الآفة. يُجرى الاستئصال الجراحي للجدرات القديمة والممتدة في عيادة جراحية (يفضل أن تكون عيادة جراحة تجميلية) ثم تُوضع خيوط جراحية غير مؤلمة. بعد 10-14 يومًا (بعد إزالة الخيوط)، تُعطى أدوية ستيرويدية مُمتدة المفعول في الندبة الخطية الحديثة باستخدام طريقة التسلل المنتشر. تمنع هذه الأساليب تكرار تكون الجدرات وتُوفر تأثيرًا تجميليًا جيدًا.

في حالات الجدرة المتعددة والكبيرة، واستحالة العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات، يُمكن وصف دورات طويلة من د-بنسيلامين بجرعة يومية تتراوح بين 0.3 و0.5 غرام لمدة 6 أشهر، مع مراعاة مستوى الصفائح الدموية في الدم المحيطي والتحمل الفردي. لم تُوضَّح الآلية الدقيقة لتأثير هذا الدواء على حالة النسيج الضام. من المعروف أنه يُدمِّر المُركبات المناعية المنتشرة في الدم، ويُقلِّل من القدرة الذاتية للغلوبولين المناعي ج، ويُثبِّط إنتاج عامل الروماتويد وتكوين الكولاجين غير القابل للذوبان. هذه الطريقة أقل فعالية وقد تُصاحبها آثار جانبية عديدة، مما يُعقِّد استخدامها في صالونات التجميل.

الطريقة المُفضّلة هي الحقن العضلي لـ 5 مل من محلول يونيتول كل يومين بجرعة دورية من 25-30 حقنة، مع دمج هذا العلاج مع ضمادات انسدادية من الستيرويدات الموضعية. يُسمح بإجراء تدليك تجميدي للندبات الجدرية (ولكن ليس التدمير بالتبريد!). تُعطي هذه الطرق تأثيرًا إيجابيًا في تبييض وتسطيح ندبات الجدرة، بالإضافة إلى توقف نموها الطرفي، وتقليل كبير في الأحاسيس غير المريحة.

ضمادات الضغط، والمشابك، وما إلى ذلك، شائعة الاستخدام، لكنها ليست فعّالة دائمًا. خارجيًا، بالإضافة إلى الوسائل المذكورة أعلاه التي تؤثر على استقلاب النسيج الضام، يُستخدم دواء ديرماتيكس.

مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن أيًا من طرق العلاج المعروفة حاليًا لا تؤدي إلى اختفاء الجدرة تمامًا، بل تؤدي فقط إلى انخفاض طفيف في نشاطها. أي طرق علاجية مدمرة دون حقن الجلوكوكورتيكوستيرويدات داخل الندبة لا تؤدي إلا إلى تفاقم الحالة، مما يؤدي إلى انتكاسات أكثر حدة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]