علاج الندبات التضخمية

على الرغم من أن الندبات الضخامية، وكذلك ندبات الجدرة، تُعتبر عادةً مرضية، إلا أن لها سمات أكثر شيوعًا مع الندبات الطبيعية والفسيولوجية منها مع ندبات الجدرة. وتبدو مسألة التشخيص التفريقي بين ندبات الجدرة والندبات الضخامية في هذا الصدد بالغة الأهمية. ويفسر ذلك بأن التدابير العلاجية المقبولة والممكنة للندبات الضخامية غير مقبولة في حالة ندبات الجدرة. لذا، فإن التشخيص الدقيق هو مفتاح الفعالية العلاجية.

1. التدمير بالتبريد.

إنها إحدى التقنيات المبكرة للعمل مع الندبات الضخامية. تم تفضيل النيتروجين السائل على ثلج حمض الكربونيك كمبرد للعمل مع الندبات. لهذا الغرض، تم استخدام إما أدوات تطبيق القطن أو أجهزة من نوع الفيضان ذات فوهات بأقطار مختلفة. ترتبط آلية عمل التدمير بالتبريد بتبلور الماء داخل الخلايا وخارجها. تتلف بلورات الجليد الخلية من الداخل، مما يؤدي إلى موت الخلايا المبرمج وتدميرها، وتدمير الشعيرات الدموية والأوعية الصغيرة وتجلطها، مما يؤدي إلى ظهور بؤر نقص التروية والنخر. سريريًا، يحدث احمرار فورًا بعد العملية، ويظهر مكانه بثرة تحتوي على محتويات دم مصلية في غضون فترة زمنية قصيرة. في حالة الإطفاء المتكرر بمحلول 5٪ KMnO ₄ ، قد لا تظهر البثرة، ومن ثم يوصى بتشحيم القشرة الناتجة بعد التدمير بالتبريد 3-4 مرات في اليوم بمحلول برمنجنات البوتاسيوم. في حالة ظهور بثرة، يجب إزالة الغطاء ومعالجة سطح الجرح الناتج بضمادات جروح حديثة. ونظرًا لوجود تقنيات أخرى أكثر حداثة حاليًا، فإن هذه الطريقة قديمة بعض الشيء. بالإضافة إلى ذلك، فهي مؤلمة للغاية للمريض. تستمر العملية الالتهابية بعد التدمير بالتبريد لمدة 3 أسابيع على الأقل، وتستمر القشرة لمدة مماثلة. ونتيجة لذلك، تتراكم نواتج التحلل والجذور الحرة في الجرح، ويحدث نقص الأكسجين، أي أن هناك عوامل تُحفز نموًا تضخميًا للأنسجة الندبية. إذا كان لدى المريض أيضًا عوامل مُهيِّئة لندوب تضخمية، فسيكون احتمال إعادة نمو ندبة مماثلة مرتفعًا جدًا. ومع ذلك، فإن هذه التقنية لها الحق في الوجود وتُعطي نتائج جيدة في حوالي 60-70٪ من الحالات.

2. الرحلان الكهربائي.

يُنصح بالرحلان الكهربائي مع الليديز في المراحل المبكرة من تكوّن الندبة الضخامية. خلال هذه الفترة، تُصنّع الخلايا الليفية حمض الهيالورونيك بنشاط. لذلك، لتقليل حجم الندبة، من الضروري التأثير عليها باستخدام إنزيم مُحدد - هيالورونيداز (ليديز).

يُوصف محلول الليديز لدورتين على الأقل، كل منهما 10 جلسات يوميًا أو كل يومين مع استراحة لمدة أسبوع إلى أسبوعين. يُخفف المستحضر المجفف بالتجميد (64 وحدة) في محلول فسيولوجي ويُعطى من القطب الموجب. في المراحل المتقدمة من تكون الندبة، يُنصح بإجراء الرحلان الكهربائي مع الكولاجيناز، بواقع دورتين إلى ثلاث دورات، كل منها 10 جلسات يوميًا أو كل يومين. يمكن دمجه مع الرحلان الكهربائي للبريدنيزولون أو ديكساميثازون، أيضًا 10 جلسات يوميًا أو كل يومين. تُقلل الكورتيكوستيرويدات من النشاط التركيبي والتكاثري للخلايا الليفية؛ وتُعيق الإنزيمات المشاركة في تخليق الكولاجين؛ وتُقلل من نفاذية جدار الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى توقف نمو الندبة. بدلًا من الكورتيكوستيرويدات، يُمكن إعطاء إنترفيرون جاما، وهو مُثبط لانقسام الخلايا.

3. الفونوفوريزيس.

تُعطى الكورتيكوستيرويدات، مثل مرهم هيدروكورتيزون 1%، بنجاح باستخدام تقنية الفونوفوريسيس. تستغرق الجلسة الواحدة من 10 إلى 15 جلسة يوميًا أو يومًا بعد يوم. يمكن إعطاء جل كونتراكتيوبكس بالموجات فوق الصوتية، مع التناوب على استخدامه مع مرهم هيدروكورتيزون، لمدة 10 إلى 15 جلسة. لا يُحدث الترطيب البسيط باستخدام كونتراكتيوبكس أي تأثير يُذكر.

4. العلاج بالليزر.

يُمكن أن يكون الرحلان الليزري بديلاً عن الرحلان الكهربائي للأدوية. وتُعد هذه الإجراءات فعالة للغاية. ويُستخدم العلاج بالليزر لتخثير الأوعية الدموية المتوسعة على سطح الندبات ضوئيًا بشكل انتقائي.

5. العلاج بالتيار الكهربائي الدقيق.

على الرغم من أن بعض الباحثين يقترحون علاج جميع الندبات بالتيارات الدقيقة، إلا أن هذا الإجراء ممنوع في حالة الندبات الضخامية، إذ قد يُحفز نمو الندبة. مع ذلك، يُمكن إعطاء الأدوية وفقًا للبرنامج المُناسب، في حال عدم توفر العلاج الأيوني والكهربائي.

6. العلاج الحراري المغناطيسي.

يُمنع استخدامه بسبب احتمالية تحفيز الندبة.

7. الميزوثيرابي.

يُستطبَّق العلاج بالميزوثيرابي باستخدام الإنزيمات والكورتيكوستيرويدات (هيدروكورتيزون، ديكساميثازون). كما يُمكن استخدام الكورتيكوستيرويدات طويلة المفعول (كينولوج-40، كينوكورت، ديبروسبان) بالميزوثيرابي، ولكن بتخفيفها بمحلول ملحي مرتين إلى ثلاث مرات لتجنب الجرعة الزائدة وضمور الأنسجة. كينولوج-40 وديبروسبان ضعيفا الذوبان في الماء، وهما على شكل معلق، لذا يجب رجّهما جيدًا قبل الاستخدام حتى يصبحا معلقًا متجانسًا. مع ذلك، حتى الرجّ القوي لا يُستبعد احتمال تكوّن أكياس احتباس صغيرة مع شوائب بيضاء (جزيئات غير مذابة من الدواء) في موضع الحقن. من بين أدوية الكورتيكوستيرويد طويلة المفعول المذكورة، نُفضِّل ديبروسبان لكونه معلقًا أرقّ ولا يُخلِّف أي أكياس احتباس تقريبًا.

من بين الإنزيمات المستخدمة، تُستخدم مستحضرات الليديز والكولاجيناز. تُجرى العملية بحقن سطح الندبة بعمق 3-4 مم.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن الحصول على نتائج جيدة من خلال العمل مع المستحضرات المثلية - Traumeel، Graphites، Ovarium compositum، Lymphomyosot.

8. التقشير.

لا يُنصح بالتقشير لعلاج الندبات الضخامية، إذ يجب استخدام التقشير العميق، الذي يُجرى بتركيزات عالية من حمض ثلاثي كلورو الأسيتيك أو الفينول، لإزالة الأنسجة (الضارة). يكاد يكون من المستحيل استخدام مواد التقشير دون ملامسة الجلد السليم. إضافةً إلى ذلك، لهذه الأدوية تأثير سام على الأنسجة، مما يُسبب ظهور عدد كبير من الجذور الحرة، مما يُهيئ ظروفًا لالتهاب مُطوّل وعودة الندبة الضخامية على سطح الجرح.

9. العلاج بالميكروويف.

لا يُستخدم العلاج بالموجات الدقيقة كطريقة مستقلة في علاج الندبات الضخامية. يُعطي الجمع بين هذه الطريقة والتدمير بالتبريد اللاحق نتائج إيجابية مع الإدارة السليمة لأسطح الجروح المتكونة بعد التدمير بالتبريد. يُعتقد أن العلاج بالموجات الدقيقة يُساعد على تحويل الماء المتراكم في الندبة إلى حالة حرة، مما يُسهّل إزالتها بالتدمير بالتبريد.

10. التدليك بالفراغ.

جميع الإجراءات التي تُحفّز نمو الندبات قد تُؤدي إلى زيادة نموها، لذا لا يُنصح بالتدليك الفراغي كإجراء مُستقل. مع ذلك، إذا خُطط لإجراء تقشير جراحي للجلد بعد التدليك الفراغي أو بعد سلسلة من الإجراءات باستخدام أجهزة شد الجلد، فستكون النتيجة بعد هذا العلاج المُشترك أفضل من النتيجة بعد التقشير الجلدي وحده.

11. العلاج بالأشعة السينية ذات التركيز القريب

يُستخدم العلاج بالأشعة السينية ذات التركيز القريب لعلاج الندبات الضخامية. تؤثر الأشعة السينية على الخلايا الليفية، مما يقلل من نشاطها التركيبي والتكاثري. ومع ذلك، يُعد استخدامها مبررًا أكثر للوقاية من النمو الضخامي. يُنصح بإجراء جلسة إشعاع واحدة على طول خيوط ما بعد الجراحة بعد تنظيفها تمامًا من القشور لدى المرضى الذين لديهم ميل لندبات ضخامية.

الجهد المستخدم هو ١٢٠-١٥٠ كيلو فولت، وشدة التيار ٤ مللي أمبير، وفلتر ألومنيوم بسمك ١-٣ مم، والمسافة بين القطب الموجب والسطح المُشعَّع ٣-٥ سم. تُدفع رسوم تتراوح بين ٣٠٠ و٧٠٠ روبل لكل مجال. وللدورة الواحدة، تصل الرسوم إلى ٦٠٠٠ روبل. الجلد المحيط محمي بألواح مطاطية من الرصاص. استخدام العلاج الإشعاعي محدود نظرًا لعدد كبير من المضاعفات: ضمور الجلد المحيط، وتوسع الشعيرات الدموية، وفقدان التصبغ، والتهاب الجلد الإشعاعي، والتحول الخبيث للنسيج الندبي.

12. أشعة بوكي.

أشعة باكي هي أشعة سينية فائقة النعومة. تقع في طيف التذبذبات الكهرومغناطيسية بين الأشعة فوق البنفسجية والأشعة السينية، ويتراوح طولها الموجي بين 1.44 و2.19 أمبير. تمتص الطبقات السطحية من الجلد 88% من أشعة باكي، بينما يخترق 12% منها الدهون تحت الجلد. يُجرى العلاج باستخدام جهاز ديرموبان من شركة سيمنز (ألمانيا). الجهد المستخدم هو 9 و23 كيلو فولت، والتيار من 2.5 إلى 10 مللي أمبير. تصل تكلفة الجرعة الواحدة إلى 800 روبل. يُجرى العلاج بالإشعاع مرة واحدة شهريًا. آلية العمل هي تثبيط النشاط التركيبي والتكاثري للخلايا. الخلايا الشابة التي تنقسم بنشاط حساسة بشكل خاص للأشعة السينية. بعضها يخضع لموت الخلايا المبرمج. بالإضافة إلى التأثير الخلوي والانحلالي، تتمتع أشعة باكي بتأثير انحلال الفبرين، مما يجعلها فعالة في علاج ومنع الندبات الضخامية. وعلى الرغم من التأثير السطحي لهذه الأشعة وعدم وجود تأثير عام على الجسم، إلا أن هذه الإجراءات ممنوعة على الأطفال دون سن 16 عاماً.

13. ضمادات الضغط، الملابس الداخلية (المشابك، لوحات السيليكون).

يمكن استخدامه بنفس الطريقة المستخدمة في علاج ندبات الجدرة (انظر علاج ندبات الجدرة).

14. التقشير العلاجي للبشرة.

يمكن استخدام جميع أنواع تقشير الجلد العلاجي بنجاح لعلاج الندبات الضخامية. من المهم العناية بالأسطح التآكلية الناتجة. يضمن العلاج الدقيق للندبات بمطهرات قبل وبعد تقشير الجلد، واستخدام ضمادات جروح مرطبة تحتوي على مطهرات ومضادات حيوية، التئامًا سريعًا للجزء المصقول من الندبة. يعتمد عدد جلسات تقشير الجلد العلاجي على عمق التلميع أثناء العملية، وارتفاع الندبة، وتفاعل الجسم. بحلول الجلسة التالية، يجب أن يكون سطح الندبة خاليًا تمامًا من القشور والتقشير والالتهابات. يُفضل إجراء العملية باستخدام أجهزة تقشير الجلد المجهرية وتيار الماء والهواء.

15. التقشير الجراحي للجلد.

يُنصح بالتقشير الجلدي باستخدام قاطع شومان وأنواع مختلفة من الليزر. مع ذلك، من الضروري التعامل مع أسطح الجروح المتكونة بعد إزالة النسيج (+) للندبة الضخامية بعناية أكبر من جلسات التقشير الجلدي العلاجي. يضمن الإزالة السريعة للتفاعل الالتهابي وتغليف أسطح الجروح بالظهارة الحصول على نتيجة علاجية جيدة. وإلا، فقد تتكرر الندبة الضخامية. لتسريع إعادة التأهيل بعد الجراحة، من الضروري إجراء تحضيرات ما قبل الجراحة (انظر الوقاية من الندبات).

16. استخدام مستحضرات التجميل الطبية.

العلاجات المثالية للندبات التضخمية هي:

• العلاج بالحقن الموضعي باستخدام عقار الكورتيكوستيرويد الممتد المفعول (ديبروسبان) المخفف بنسبة 1:1؛
• أو الفونوفوريزيس مع مرهم الهيدروكورتيزون؛
• لاحقاً، ليس قبل شهرين، تقشير الجلد جراحياً؛
• العلاج الأحادي باستخدام التقشير الجراحي أو العلاجي؛
• الرعاية المنزلية باستخدام العلاجات المحلية (الكيلوفيبريز، الكونتراكتيوبكس، الليوتون-100).

ملحوظة: النقطة المهمة هي العناية بسطح الجرح باستخدام ضمادات الجروح الحديثة التي تمتص الرطوبة.