زراعة القلب

تشكل عملية زراعة القلب فرصة للمرضى الذين يعانون من قصور القلب في مرحلته النهائية، أو مرض الشريان التاجي، أو عدم انتظام ضربات القلب، أو اعتلال عضلة القلب الضخامي، أو أمراض القلب الخلقية، والذين لديهم خطر كبير للوفاة وأعراض شديدة لدرجة أنها تمنع الاستخدام الأمثل للأدوية والمعدات الطبية.

قد يُنصح بزراعة القلب للمرضى الذين لا يستطيعون الاستغناء عن أجهزة دعم القلب المؤقتة بعد احتشاء عضلة القلب أو بعد جراحة القلب غير المزروعة، أو للمرضى الذين يعانون من مضاعفات قلبية ناجمة عن اضطرابات رئوية تتطلب زراعة رئة. يُعد ارتفاع ضغط الدم الرئوي موانع الاستعمال المطلقة؛ وتشمل موانع الاستعمال النسبية فشل الأعضاء (الرئوي، الكلوي، الكبدي) والاضطرابات التسللية الموضعية أو الجهازية (الساركوما القلبية، الداء النشواني).

تُجمع جميع الأعضاء من متبرعين متوفين دماغيًا، ويجب أن يكونوا دون سن الستين، وأن تكون وظائف القلب والرئة لديهما طبيعية، وألا يكون لديهم تاريخ مرضي لأمراض القلب التاجية أو غيرها من أمراض القلب. يجب أن تكون فصائل الدم وأحجام القلب متطابقة لدى المتبرع والمتلقي. يموت حوالي 25% من المتلقين قبل العثور على متبرع مناسب. توفر أجهزة التنفس الصناعي والقلوب الاصطناعية ديناميكا دموية مؤقتة للمرضى الذين ينتظرون عملية زرع. ومع ذلك، في حال ترك هذه الأجهزة في مكانها لفترات طويلة، فهناك خطر الإصابة بتسمم الدم، وفشل الجهاز، والانصمام الخثاري.

تشير الإحصاءات العالمية إلى أنه بعد الزيادة السريعة في منتصف الثمانينيات، وصل العدد السنوي لعمليات زراعة القلب إلى متوسط حوالي 3000 عملية، ولم يتغير بشكل كبير منذ ذلك الحين بسبب محدودية توافر أعضاء المتبرعين. وقد صاحبت هذه الزيادة في عدد عمليات زراعة القلب تراكم طبيعي للخبرة في إجراء العمليات وزيادة في معدلات بقاء المتلقين. قبل إدخال السيكلوسبورين، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد حوالي 40٪. أدى إدخال السيكلوسبورين في الممارسة السريرية على نطاق واسع، إلى جانب المراقبة المناعية المكثفة عن طريق خزعة شغاف عضلة القلب والعلاج النشط للرفض باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة الليمفاوية، إلى زيادة معدل بقاء المتلقين إلى 80٪ في عام واحد وأكثر من 70٪ في 5 سنوات من المتابعة. أفادت بعض المراكز أن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 4 سنوات يصل إلى 90٪. كما تعتبر النتائج الشرطية الأخرى، مثل تقييم جودة حياة المرضى، مشجعة للغاية.

إن التخدير أثناء عملية زراعة القلب التقويمي له خصائص معينة مرتبطة بشدة حالة المريض الأولية، والحاجة إلى إيقاف قلب المتلقي، وتوصيله بجهاز القلب والرئة، والتأثير المحدد للأدوية على القلب منزوع العصب، وما إلى ذلك.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

التغيرات المرضية الفسيولوجية في قصور القلب النهائي

معظم المرضى المدرجين على قائمة انتظار زراعة القلب هم في المرحلة النهائية من قصور القلب، وهو أمرٌ يكاد يكون غير قابل للعلاج بالطرق العلاجية نظرًا لضعف القدرات التعويضية. قد تكون المرحلة النهائية من المرض نتيجةً لأمراض خلقية أو مكتسبة في القلب أو الجهاز الوعائي. الأسباب الرئيسية هي أمراض القلب الإقفارية والصمامية، بالإضافة إلى اعتلال عضلة القلب الأولي. وحسب السبب، تسبق بداية فقدان القدرة على التعويض فتراتٌ من التكيف الفسيولوجي متفاوتة المدة، والتي تنتهي عادةً بظهور قصور القلب الاحتقاني. منذ لحظة ظهور هذه المتلازمة، يصبح تشخيص البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات أقل من 50%، ويكون هذا الرقم أقل لدى المرضى الذين يعانون من تطور سريع للأعراض.

يُعد حدوث اضطرابات نظم القلب والبيانات التي تشير إلى فشل المضخة (مثل انخفاض نسبة القذف) غير مواتٍ للغاية من الناحية التشخيصية. في إصابات البطين الأيسر، تتمثل الآلية التعويضية الرئيسية في زيادة حجم البطين الأيسر الانبساطي، مما يزيد من فترة راحة ألياف عضلة القلب ويحفز انقباضها بشكل أكثر فعالية. تُعيد هذه التغييرات حجم النبضة على حساب زيادة ضغط البطين الأيسر وزيادة الحمل الزائد على الوريد الرئوي. تشمل الآليات التعويضية الأخرى زيادة مستويات الكاتيكولامين وزيادة إنتاج الرينين، مما يؤدي إلى احتباس الملح والماء في الجسم.

يؤدي تطور هذه الآليات المرضية في نهاية المطاف إلى تقليل قوة وفعالية السكتة القلبية، ويؤدي إلى قصور القلب الاحتقاني الشديد، وهو قصور مقاوم للعلاج الدوائي التقليدي. في هذه المرحلة، لا يزال من الممكن علاج بعض المرضى في العيادات الخارجية، نظرًا لضعف احتياطياتهم الوظيفية، بينما لا يمكن علاج آخرين في العيادات الخارجية بسبب ضيق التنفس الشديد أو الاعتماد على الأدوية المؤثرة على التقلص العضلي الوريدي، أو الدعم الدوراني الميكانيكي، أو التهوية الميكانيكية.

تؤدي فترات انخفاض ثاني أكسيد الكربون المطولة إلى إضعاف وظائف الأعضاء الحيوية الأخرى، مما يُسبب زيادة الحمل السلبي على الكبد وزيادة آزوتيمية ما قبل الكلوية. ويؤدي التقدم التدريجي لضعف تروية القلب نفسه إلى تراجع لا رجعة فيه في وظائف القلب. قد يُوصى بزراعة القلب في أي من هذه المراحل، وحتى بعد أن يصبح الدعم الميكانيكي للدورة الدموية ضروريًا. وقد ثبت أن معدلات البقاء على قيد الحياة مرتفعة نسبيًا حتى لدى المرضى الذين يحتاجون إلى دعم ميكانيكي للدورة الدموية كإجراء مؤقت قبل الزرع، وكذلك لدى أولئك الذين يتلقون قلبًا اصطناعيًا مؤقتًا.

التشخيصات الشائعة لزراعة القلب هي اعتلال عضلة القلب الإقفاري مع انخفاض معدل قذف البطين الأيسر (LVEF) عن 20%، واعتلال عضلة القلب مجهول السبب والفيروسي، وبعض العيوب الخلقية. ومن مؤشرات زراعة القلب أن تكون حالة المريض مطابقة للفئة الرابعة (شديدة للغاية) من تصنيف جمعية القلب في نيويورك، مع استمرار التشخيص غير المواتي رغم العلاج الدوائي المكثف.

يُعتبر ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، بمتوسط قيم ضغط الدم الرئوي فوق 50 ملم زئبق، موانعًا لزراعة القلب، كما أن الارتفاع المعتدل في ضغط الدم الرئوي عاملٌ يُهيئ لخلل في وظائف قلب المتبرع. تشمل موانع الاستعمال المطلقة ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، لأن البطين الأيمن لقلب المتبرع السليم لا يستطيع التعامل بسرعة مع المقاومة المتزايدة والمستقرة للأوعية الرئوية، ويضعف بسرعة.

في مثل هؤلاء المرضى، فإن فرصة البقاء على قيد الحياة تكمن في إجراء عملية زرع القلب والرئة أو عملية زرع القلب والرئة المعقدة.

تُعد زراعة القلب أو زراعة القلب والرئة المركبة الخيار الأمثل للمرضى الذين يعانون من أمراض رئوية في مراحلها النهائية، مصحوبة بفشل البطين الأيمن، أو في المرحلة النهائية من أمراض القلب الخلقية مع إصابة ثانوية للأوعية الرئوية - متلازمة آيزنمنجر. تشمل الأعراض المرضية المحددة لدى المتلقين المحتملين ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي، وانتفاخ الرئة، والانصمام الرئوي المتعدد، والتليف الكيسي، وأمراض الرئة الحبيبية والتليفية. تحتوي الأعضاء المناسبة للمتبرع على القلب والرئتين، بما في ذلك قطعة من القصبة الهوائية بطول كافٍ.

قد يواجه اختيار المتبرعين المحتملين بعض الصعوبات المتعلقة باحتمالية الإصابة بالعدوى، والإصابة، والوذمة الرئوية العصبية السامة، واستنشاق محتويات المعدة. للحفاظ على الرئتين بشكل مثالي، يجب تجنب فرط التأكسج - يجب ألا يتجاوز FiO2 0.4-0.5، ويجب أن يكون تشبع الأكسجين في الدم 90-100%. يُعدّ الإفراط في ضخ البلورات خطيرًا، إذ من المهم تجنب تراكم السوائل في الرئتين.

التحضير قبل الجراحة

على الرغم من تلقي المرشحين لزراعة القلب علاجًا دوائيًا مكثفًا في فترة ما قبل الجراحة، إلا أن معظمهم يعانون من علامات خلل في وظائف أجهزة الجسم المختلفة. يمكن أن يؤدي انخفاض ثاني أكسيد الكربون إلى فرط مزمن في وظائف الكبد، وتضخم الكبد، واستسقاء في تجويف البطن. أما في الرئتين، فيُلاحظ فرط في وظائف الأوردة الرئوية ووذمة خلالية. وتتفاقم علامات الاحتقان الوريدي بتطور قلة البول، وارتفاع آزوتيمية ما قبل الكلوي، وارتفاع مستوى الرينين والكاتيكولامينات في البلازما. كما أن اضطرابات الوعي الدورية الناتجة عن انخفاض ثاني أكسيد الكربون ليست نادرة.

عادةً ما يتلقى المرشحون لإجراءٍ كزراعة القلب أدويةً مؤثرةً في التقلص العضلي (مثل الديجوكسين والأمرينون) فمويًا أو وريديًا، بالإضافة إلى موسعاتٍ للأوعية الدموية (كابتوبريل)، ومدرّاتٍ للبول، ومضاداتٍ لاضطراب النظم عند الحاجة. المرضى الذين يعانون من تضخمٍ في القلب وانخفاضٍ في النتاج القلبي يكونون أكثر عرضةً لتكوين خثراتٍ داخل القلب، ولذلك يحتاجون إلى مضادات التخثر (الوارفارين، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي). يجب إيلاء اهتمامٍ خاص للوقاية من المضاعفات المعدية، لأنها تُمثل ما يقرب من نصف حالات الوفاة بعد الزراعة، وهي أكثر خطورةً من متلازمة رفض الزرع.

التخدير المسبق

ديازيبام 10-20 مجم عضليًا، مرة واحدة قبل 25-30 دقيقة من إدخال المريض إلى غرفة العمليات أو ميدازولام 7.5-10 مجم عضليًا، مرة واحدة قبل 25-30 دقيقة من إدخال المريض إلى غرفة العمليات

+

ديفينهيدرامين 50-100 ملغ، مرة واحدة قبل 25-30 دقيقة من نقل المريض إلى غرفة العمليات أو كلوروبيرامين 20 ملغ عضلي، مرة واحدة قبل 25-30 دقيقة من نقل المريض إلى غرفة العمليات

+

سيميتيدين 200 ملغ عضليًا، مرة واحدة كل 25-30 دقيقة قبل نقل المريض إلى غرفة العمليات

+

بيتاميثازون 4 ملغ عضليًا، مرة واحدة كل 25-30 دقيقة قبل نقل المريض إلى غرفة العمليات.

الطرق الأساسية للتخدير

إحداث التخدير:

ديازيبام وريدي 0.15-0.2 ملغ/كغ، جرعة واحدة أو ميدازولام وريدي 0.2-0.25 ملغ/كغ، جرعة واحدة أو فلونيترازيبام وريدي 0.02-0.025 ملغ/كغ، جرعة واحدة

+

فنتانيل وريدي 4-5 ميكروغرام/كغ، جرعة واحدة

+

بيسيلات أتراكوريوم وريدي 25-50 ملغ (0.4-0.7 ملغ/كغ)، جرعة واحدة أو بروميد بايبيكورونيوم وريدي 4-6 ملغ، جرعة واحدة أو بيسيلات سيساتراكوريوم وريدي 10-15 ملغ (0.15-0.3 ملغ/كغ)، جرعة واحدة

+

الكيتامين عن طريق الوريد 1.5-1.1 ملغ / كغ مرة واحدة.

غالبًا ما يكون المرشحون لزراعة القلب على قوائم الانتظار لفترات طويلة. عند اختيار الأدوية للتحضير المسبق والتحفيز، من الضروري مراعاة درجة الوهن والاستقرار النفسي لهؤلاء المرضى، ووجود علامات اعتلال دماغي. لذلك، عند وصف الأدوية المسبقة، يجب استخدام التخدير قبل الجراحة بحذر، لا سيما وأن ضعف أداء قلب المرضى في المرحلة النهائية من قصور القلب يعتمد بشكل كبير على ارتفاع مستوى الكاتيكولامينات الداخلية. هؤلاء المرضى حساسون للغاية للأدوية التي تثبط نشاط الجهاز العصبي المركزي، بسبب الانخفاض النسبي في حجم التوزيع، وضعف الدورة الدموية الطرفية، وارتفاع تركيز الأدوية في الأعضاء والأنسجة جيدة التروية.

سواءً كان المريض في المستشفى لفترة طويلة أو دخله مؤخرًا كحالة طارئة، فقد تبين أن معظم هؤلاء المرضى تناولوا الطعام مؤخرًا، وتتطلب حالة تلقي قلب متبرع البدء بالعملية بسرعة. يُعد إفراغ المعدة عبر أنبوب ضروريًا، ولكن يجب مراعاة إمكانية تناول السيكلوسبورين عن طريق الفم، الموصوف قبل العملية.

أثناء عملية التحريض، تُستخدم جرعات مُخفّضة من الأدوية. تشير العديد من الدراسات إلى استحسان التسريب البطيء لأدوية التحريض وطرق ضبطها. العوامل الرئيسية للتحريض هي التخدير الوريدي (كيتامين، إيتوميدات)، والمسكنات (فنتانيل)، ومرخيات العضلات غير المُزيلة للاستقطاب (بروميد بيبيكورونيوم، بيسيلات سيساتراكوريوم، إلخ). تُستخدم أنواع مُختلفة من مُسكنات الألم اللاإرادية (ديازيبام 0.15-0.2 ملغ/كغ، ميدازولام 0.2-0.25 ملغ/كغ، فلونيترازيبام 0.02-0.025 ملغ/كغ) مع مسكنات الألم فنتانيل (4-5 ميكروغرام/كغ) و/أو كيتامين (1.7-1.9 ملغ/كغ) بنجاح لتحريض التخدير قبل زراعة القلب. الحفاظ على التخدير: (تخدير عام متوازن قائم على الأيزوفلوران).

استنشاق الأيزوفلوران 0.6-2 MAC (في وضع التدفق الأدنى)

+

أكسيد النيتروجين مع الأكسجين عن طريق الاستنشاق 1:1 (0.25:0.25 لتر/دقيقة)

+

فنتانيل عن طريق الوريد بجرعة 0.1-0.2 ملغ، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية

+

ميدازولام عن طريق الوريد بجرعة 0.5-1 مجم، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية أو

كيتامين وريدي 1.1-1.2 مجم/كجم/ساعة، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية

+

ديازيبام وريدي 0.08-0.13 مجم/كجم/ساعة، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية

+

فنتانغش 4-7 ميكروجرام/كجم/ساعة، ويتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية.

استرخاء العضلات:

بيسيلات أتراكوريوم وريديًا بتركيز 1-1.5 ملغ/كغ/ساعة، أو بروميد بايبكورونيوم وريديًا بتركيز 0.03-0.04 ملغ/كغ/ساعة، أو بيسيلات سيساتراكوريوم وريديًا بتركيز 0.5-0.75 ملغ/كغ/ساعة. أثناء عملية زراعة القلب التقويمية في المرحلة التي تسبق توصيل مضخة القلب الاصطناعية، يجب أن تكون جميع التدخلات بالقلب في حدها الأدنى لتجنب انزياح الجلطات داخل القلب. تتمثل المهمة الرئيسية لطبيب التخدير في الحفاظ على استقرار الدورة الدموية، وتجنب استخدام جرعات كبيرة من الأدوية المؤثرة على التقلص العضلي، أو مضخة البالون داخل الأبهر، أو البطين الأيسر الاصطناعي، أو التشغيل الطارئ لمضخة القلب الاصطناعية. يمكن تجنب تثبيط الدورة الدموية عند إجراء التخدير العميق بتجنب استخدام أدوية التخدير ذات الخصائص المثبطة للقلب والموسعة للأوعية الدموية، مع إعطاء الأفضلية للفنتانيل أو جرعات صغيرة من الكيتامين. الجرعات المحسوبة للأدوية المُعطاة باستخدام جهاز التروية هي 1.1-1.2 ملغ/كغ/ساعة من الكيتامين، و0.08-0.13 ملغ/كغ/ساعة من الديازيبام، و4-7 ميكروغرام/كغ/ساعة من الفنتانيل، و0.03-0.04 ملغ/كغ/ساعة من بروميد البيبيكورونيوم. يُلفت معظم الباحثين الانتباه إلى ضرورة توخي الحذر الشديد عند تقليل الحمل اللاحق لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي واعتلال عضلة القلب الضخامي، لأن قلب هؤلاء المرضى لا يستطيع زيادة إنتاجيته استجابةً لتوسع الأوعية الدموية.

بعد إدخال القسطرة المتتالية للوريد الأجوف السفلي والشريان الأورطي، تُجرى عملية مجازة قلبية رئوية خارج الرئة، ويُبرّد المرضى، كما هو الحال في جراحات القلب الروتينية، إلى درجة حرارة تتراوح بين 26 و28 درجة مئوية. يتراوح معدل التروية الحجمية بين 2.4 و2.6 لتر/دقيقة. قد يلزم التروية بمعدل أعلى لدى المتلقين الذين يعانون من حموضة أيضية شديدة ونقص أكسجين مرتفع حتى تعود هذه المؤشرات إلى طبيعتها. خلال فترة انخفاض حرارة الجسم، يُزال القلب المريض. ثم تُجرى عمليات توصيل جراحي بين جدران أذيني قلب المتبرع وجذع أذيني المتلقي. يجب توخي عناية خاصة للحفاظ على برودة الجدار الأمامي لقلب المتبرع حتى أثناء توصيل الجدار الخلفي، لأن التسخين المبكر قد يُسبب لاحقًا قصورًا في وظيفة البطين الأيمن. يُملأ القلب بمحلول ملحي بارد لإخراج معظم الهواء، وتُجرى عملية توصيل أبهري، وبعد إزالة الهواء بشكل متكرر، تُفك المشابك (مما يُنهي فترة نقص التروية). في كثير من الأحيان، يتم استعادة النشاط الكهروميكانيكي تلقائيًا، والجزء الأخير من الإجراء هو توصيل الشريان الرئوي.

يتلقى العديد من المرضى المصابين بأمراض القلب في مرحلتها النهائية العلاج الصيانة باستخدام مدرات البول - مانيتول أو فوروسيميد.

أثناء الجراحة، قد يحتاجون إلى الحفاظ على إدرار البول الكافي، لذا في بعض الحالات، يلزم إجراء ترشيح الدم أو فصل البلازما. في هذه الحالة، من المهم مراقبة توازن الكهارل باستمرار، مع مراعاة حساسية القلب المزروع لمستوى البوتاسيوم في بلازما الدم. من الضروري الحفاظ على مستوى البوتاسيوم في البلازما عند 4.5 مليمول/لتر على الأقل للوقاية الفعالة من اضطرابات نظم القلب وتقليل تكرارها.

في العديد من المراكز، يتم إعطاء 500 ملغ من ميثيل بريدنيزولون عن طريق الوريد مباشرة قبل إزالة المشبك الشرياني لمنع حدوث رد فعل مناعي "حاد للغاية":

ميثيل بريدنيزولون 500 ملغ عن طريق الوريد، جرعة واحدة.

بعد تحرير المشبك الشرياني مباشرةً، عادةً ما يُلاحظ بطء في نظم القلب الأذيني البطيني أو ما يُعرف بحصار الأذيني البطيني. عند هذه النقطة، غالبًا ما يُبدأ حقن إيزوبروتيرينول أو أي كاتيكولامين آخر ذي تأثير كرونوتروبي إيجابي للحفاظ على معدل ضربات القلب مؤقتًا. تزول معظم حالات عدم انتظام ضربات القلب، ولكنها في بعض الحالات تستمر بعناد حتى في غياب رد فعل الرفض. في النهاية، يحتاج حوالي 5% من المرضى إلى زراعة جهاز تنظيم ضربات قلب دائم. إذا كان معدل ضربات القلب أقل من 60-70 نبضة في الدقيقة، تُوضع أقطاب كهربائية فوق القلب ويُبدأ تنظيم ضربات القلب.

بعد عملية الزرع مباشرةً، غالبًا ما يكون القلب دون المستوى الأمثل، وتستخدم العديد من مراكز الزرع بانتظام التسريب المستمر للأدوية المؤثرة على التقلص العضلي. وتتشابه استجابات التسريب باستخدام الكاتيكولامين عمومًا مع تلك التي تُلاحظ لدى مرضى جراحات القلب الآخرين.

يُعدّ الارتفاع الملحوظ في ضغط الدم الرئوي (PVR) موانعًا لزراعة القلب في مكانها. ومع ذلك، قد يحدث تشنج وعائي رئوي مؤقت عند التوقف عن زراعة القلب الرئوي حتى لدى المرضى الذين تكون لديهم ضغط دم طبيعي في البداية، مما يُسبب قصورًا قلبيًا أيمنًا مُهددًا للحياة. قد يكون حقن ألبروستاديل، وهو مُركّب PG E1 اصطناعي، بمعدل 0.025-0.2 ملغم/كغم/دقيقة فعالًا في تخفيف العبء على القلب الأيمن. ومع ذلك، وللحفاظ على المقاومة الوعائية الجهازية، قد يلزم أحيانًا حقن ألبروستاديل ونورإبينفرين في وقت واحد:

البروستادغشة الوريدية 0.025-0.2 ملغم/كغم/دقيقة

+

النورإبينفرين الوريدي 10-20 نانوجرام/كجم/دقيقة.

غالبًا ما ينخفض معدل تدفق الدم الوريدي أثناء الجراحة، مما يسمح بإيقاف حقن ألبروستاديل. في الحالات الحرجة، يمكن استخدام أساليب الدعم الميكانيكي، والتي تُستخدم بنجاح في مراحل مختلفة من العملية.

عادةً ما تكون مراقبة التخدير وإدخاله في عملية جراحية مثل زراعة القلب أو زراعة القلب والرئة متماثلة مع عملية زراعة القلب، ولكن من المهم تذكر أن التوقف التام للتهوية أثناء العملية وارتفاع ضغط الدم الرئوي هما عاملان إضافيان قد يؤديان إلى عدم استقرار الدورة الدموية. يجب أن يكون جهاز التنفس الصناعي جاهزًا للبدء في أي وقت. قد تؤدي صعوبات تبادل الغازات أثناء الإدخال إلى فرط كاربون الدم أو نقص الأكسجين وزيادة معدل التنفس الرئوي. قد يعاني مرضى داء القلب التاجي من تحويلات قلبية ثنائية الاتجاه، غالبًا من اليمين إلى اليسار، مما يؤدي إلى نقص تأكسج شديد في الدم. قد تسبب هذه التحويلات أيضًا انسدادًا هوائيًا متناقضًا، لذا يجب توخي الحذر لتجنب ظهور فقاعات في أنابيب التسريب. غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بالزرقة المزمنة من كثرة الحمر (الهيماتوكريت> 60٪) واضطرابات التخثر. يُفضل استخدام أنابيب الرغامى الكبيرة لجميع المتلقين لتسهيل تنظير القصبات العلاجي. وينبغي إيلاء اهتمام خاص للتدابير الرامية إلى منع تلف الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية، وإدخال أنبوب القصبة الهوائية إلى عمق أدنى، ووضع الكفة القابلة للنفخ فوق فغر القصبة الهوائية.

في فترة ما قبل استئصال العضلة القلبية الرئوية (CPB)، قد تُعقّد العمليات الجراحية بسبب التصاقات جنبية متعددة واحتمال حدوث نزيف. خلال استئصال العضلة القلبية الرئوية (CPB)، يُزرع حصار القلب والرئة، وهو إجراء بسيط نسبيًا، ويُجرى عن طريق مفاغرة القصبة الهوائية والأذين الأيمن والأبهري المتتالية. يتضمن إجراء مفاغرة القصبة الهوائية تقنية معينة لمنع تباعد الخيوط، مثل لف خط الخياطة بشبكة من الأوعية الدموية. لتقليل خطر تلف خيوط التفاغر، يُقلّل الضغط في الشجرة القصبية الرئوية عن طريق تقليل الحجم المدّي مع زيادة معدل التنفس. بالإضافة إلى ذلك، تُقلّل نسبة الأكسجين في خليط التخدير الغازي، مما يُخفّض الضغط الجزئي للأكسجين في الرئتين.

أثناء الجراحة، قد تتدهور مرونة الرئة وتبادل الغازات بسبب النزيف الرئوي أو عدم كفاية الحماية، لذا غالبًا ما يكون ضغط نهاية الزفير الإيجابي ضروريًا. يُستخدم تنظير القصبات لنفخ الرئتين المزروعتين لتخفيف انسداد الإفرازات الميكانيكية. قد يتطلب التشنج القصبي بعد الجراحة علاجًا مكثفًا بموسعات الشعب الهوائية، بما في ذلك منبهات بيتا الأدرينالية، والأمينوفيلين، والهالوثان.

من خصائص التدخل الجراحي إمكانية تلف الأعصاب الحجابية، والمبهمة، والحنجرية الراجعة نتيجةً للقطع العرضي والتبريد الموضعي. ونتيجةً للتشريح المكثف للمنصف والجنبة، قد تُصبح الفترة المبكرة بعد استئصال المريء المزمن معقدةً بالنزيف، مما يؤدي إلى اعتلال تخثر الدم.

فور استعادة الدورة الدموية في مجمع القلب والرئة المزروع، يبدأ العلاج بالدعم التقلصي بالكاتيكولامينات (إيزوبروتيرينول، دوبوتامين، دوبامين، إلخ)، ويستمر لعدة أيام بعد الجراحة. ولمنع الوذمة الرئوية، يُحافظ على توازن السوائل السلبي.

العلاج المساعد

وهي تطابق تلك الموجودة في عمليات زراعة الأعضاء الأخرى وعمليات القلب.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

زراعة القلب عند الأطفال

في منتصف تسعينيات القرن الماضي، تجاوز عدد عمليات زراعة القلب لمرضى عيوب القلب الخلقية (CHD) عدد عمليات زراعة القلب لمرضى اعتلال عضلة القلب التوسعي، مما كان مؤشرًا واضحًا على أولوية استخدام هذا الإجراء لدى الأطفال، حيث كان معظم المتلقين دون سن الخامسة. ومع ذلك، لا يزال معدل وفيات الأطفال الصغار أعلى من معدل وفيات المراهقين والبالغين (معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد هو 76% مقابل 81%). ترجع معظم الوفيات المبكرة إلى مضاعفات قلبية - تحدث في وجود تشريح وعائي معقد، مع زيادة في PVR، ومع جراحة قلبية سابقة. يُعد ارتفاع ضغط الدم الرئوي موانع معروفة جيدًا لزراعة القلب لدى البالغين، ولكن غالبًا ما يكون من الصعب تحديد حجم ارتفاع ضغط الدم لدى الأطفال بدقة. إذا كانت قيم PVR مرتفعة، فإن RV للطعم الطبيعي غير قادر على التكيف بسرعة مع الحمل اللاحق، ويتطور قصور القلب الأيمن المقاوم. قد يكون البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل محدودًا بسبب الشكل المتسارع لتصلب الشرايين التاجية، كما هو الحال لدى البالغين.

على عكس الممارسات المتبعة عادةً مع الأعضاء الأخرى القابلة للزراعة، يُقبل حديثو الولادة عمومًا على إجراءٍ مثل زراعة القلب، والذي يُعرّف بأنه رتق الشرايين ومتلازمة نقص تنسج القلب الأيسر. إذا لزم إعادة بناء قوس الأبهر، فعادةً ما يكون انخفاض حرارة الجسم الشديد وتوقف الدورة الدموية ضروريين. قد يُعقّد هذا الإجراء عدم تطابق أو تفاوت الأوعية الدموية الكبرى، والوضع غير الطبيعي للأوردة الجهازية و/أو الرئوية، وهذه العوامل تمنع بقاء حديثي الولادة الذين يخضعون للجراحة لمدة عام واحد من تجاوز 66%.

عملية زراعة القلب

يُحفظ قلب المتبرع في درجة حرارة منخفضة. يجب زراعته خلال 4-6 ساعات. يُوضع المتلقي على جهاز القلب والرئة، ويُزال قلبه، مع الحفاظ على الجدار الخلفي للأذين الأيمن في مكانه. ثم يُزرع قلب المتبرع في وضعية مستقيمة مع تكوين فواصل بين الأبهر والشريان الرئوي والوريد؛ حيث تربط فواصل بسيطة الجدار الخلفي المتبقي للأذين بالعضو المتبرع.

تختلف أنظمة العلاج المثبطة للمناعة، ولكنها تُشبه تلك المُستخدمة في زراعة الكلى والكبد (مثل الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لمستقبلات الإنترلوكين-2، ومثبطات الكالسينيورين، والجلوكوكورتيكويدات). تحدث نوبة رفض واحدة على الأقل (بمعدل مرتين أو ثلاث) لدى 50-80% من المرضى؛ ومعظمهم لا تظهر عليهم أعراض، ولكن 5% يُصابون بخلل في التهوية الرئوية أو عدم انتظام ضربات القلب الأذيني. يبلغ معدل حدوث الرفض الحاد ذروته في الشهر الأول، ثم ينخفض خلال الأشهر الخمسة التالية، ويستقر لمدة عام. تشمل العوامل التي تزيد من خطر الرفض صغر السن، وجنس المتلقية والمتبرعة، وعرق المتبرع الأسود، وعدم تطابق مستضدات الكريات البيضاء البشرية (HLA). كما تزيد عدوى الفيروس المضخم للخلايا من خطر الرفض.

لأن إصابة الطعم قد تكون غير قابلة للعكس وكارثية، تُجرى خزعة شغاف عضلة القلب سنويًا لتقييم مدى انتشار تسلل الخلايا وحيدة النواة ووجود خلايا عضلية تالفة. يشمل التشخيص التفريقي نقص التروية المحيط بالجراحة، وعدوى الفيروس المضخم للخلايا، وتسلل الخلايا البائية مجهول السبب (تغيرات كويليتي). لا يتطلب الرفض الخفيف (المرحلة 1) دون أعراض سريرية ملحوظة أي علاج؛ أما الرفض المتوسط إلى الشديد (المراحل 2 إلى 4) أو الرفض الخفيف المصحوب بأعراض سريرية، فيُعالج بالجلوكوكورتيكويدات وغلوبيولين مضاد للخلايا الليمفاوية، أو، عند الضرورة، OTZ.

المضاعفات الرئيسية هي تلف الأوعية الدموية في الطعم القلبي، وهو شكل من أشكال تصلب الشرايين يحدث فيه تضيق منتشر أو انسداد في تجويف الأوعية الدموية (في 25% من المرضى). وهو مرض متعدد الأسباب، ويعتمد تطوره على عمر المتبرع، ونقص التروية بسبب البرد أو إعادة التروية، وخلل شحميات الدم، واستخدام مثبطات المناعة، والرفض المزمن، والعدوى الفيروسية (الفيروس الغدي عند الأطفال، والفيروس المضخم للخلايا عند البالغين). للتشخيص المبكر، غالبًا ما يُجرى اختبار إجهاد أو تصوير الأوعية التاجية مع أو بدون الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية أثناء خزعة بطانة عضلة القلب. يتكون العلاج من خفض الدهون بشكل مكثف، ويمكن استخدام ديلتيازيم، وإيفروليموس بجرعة 1.5 ملغ فمويًا مرتين يوميًا كإجراء وقائي.

ما هو تشخيص عملية زراعة القلب؟

يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد 85%، ويبلغ معدل الوفيات السنوي بعد ذلك حوالي 4%. تشمل عوامل التنبؤ بالوفيات قبل عملية الزرع الحاجة إلى التهوية أو الصمام الأبهري الأمامي قبل الجراحة، والهزال، وجنس المتلقية أو المتبرعة، وأمراض أخرى غير قصور القلب أو مرض الشريان التاجي. تشمل عوامل التنبؤ بعد الزرع ارتفاع مستويات البروتين المتفاعل-C والتروبونين. الأسباب الأكثر شيوعًا للوفاة في السنة الأولى هي الرفض الحاد والعدوى؛ أما أسباب الوفاة بعد السنة الأولى فهي اعتلال الأوعية الدموية الناتج عن زراعة القلب أو اضطرابات التكاثر اللمفي. يكون تشخيص المتلقين الذين يعيشون لأكثر من عام ممتازًا؛ فقدرتهم على ممارسة الرياضة أقل من المعدل الطبيعي ولكنها كافية للأنشطة اليومية وقد تزداد بمرور الوقت بسبب إعادة التعصيب الودي. يحقق أكثر من 95% من المرضى تصنيفًا وظيفيًا من الدرجة الأولى وفقًا لجمعية القلب في نيويورك (NYHA)، ويعود أكثر من 70% منهم إلى العمل بدوام كامل.

تقييم حالة المريض بعد عملية زراعة القلب

تُعد فترة ما بعد الجراحة المبكرة الأصعب والأكثر أهمية في تكيف قلب المتبرع مع ظروف التشغيل الجديدة. تُحدد نتيجة العملية إلى حد كبير بحدوث فشل البطين الأيمن، والذي يصل معدل حدوثه في هذه المرحلة إلى 70%. على الرغم من الفعالية والقوة الواضحة للعضو المزروع، يجب على طبيب التخدير تجنب إغراء التوقف السريع عن ضخ الأيزوبروترينول في فترة ما بعد التروية أو فترة ما بعد الجراحة المبكرة. عند إيقاف الدعم المؤثر في التقلص العضلي، قد يُلاحظ بطء في نظم القلب أو انسداد أذيني بطيني، وقد يلزم تحفيز قلبي مؤقت. وُجد أن جميع المرضى تقريبًا في فترة ما بعد الجراحة يعانون من اضطرابات في نظم القلب (81.2% - فوق البطيني، و87.5% - بطيني). إلى جانب اضطرابات نظم قلب المتبرع، غالبًا ما يُعاني المرضى من اضطرابات في نظم الأذينتين المتبقيتين للمتلقي، ومتلازمة ضعف العقدة الجيبية. يحتاج بعض المرضى إلى زراعة أجهزة تنظيم ضربات قلب دائمة. قد يكون وجود انخفاض مستمر في ثاني أكسيد الكربون نتيجةً لرفض أو إصابة إعادة التروية. الطريقة الوحيدة المؤكدة لتشخيص هذه الحالة هي خزعة شغاف عضلة القلب.

قد تشمل أسباب خلل وظيفة البطين الأيمن، وهو من المضاعفات الشائعة في المرحلة المبكرة بعد الزرع، فشل البطين الأيمن المعزول مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي ومستوى طبيعي، وفشل البطين الأيمن المصحوب بفشل البطين الأيسر. يمكن علاج فشل البطين الأيمن المعزول بنجاح باستخدام مُحاكيات الودي مع موسعات الأوعية الدموية.

أكثر هذه المضاعفات سوءًا هو فشل البطينين الأيمن والأيسر، والذي قد يكون نتيجةً لاختلاف حجم قلبي المتبرع والمتلقي، بالإضافة إلى كدمة عضلة القلب ونقص الأكسجين والضرر الأيضي للقلب في مرحلة زراعة المتبرع. تتطلب العناية المركزة في مثل هؤلاء المرضى استخدام جرعات كبيرة من الأدوية المؤثرة على التقلص العضلي، ويصاحبها معدل وفيات مرتفع.

تعود وظيفة القلب عادةً إلى قيمها الطبيعية في غضون 3-4 أيام. يُوقف العلاج الدوائي المؤثر على التقلص العضلي بعد استقرار مُستقر في النتاج القلبي. تُستبدل الأدوية الوريدية تدريجيًا بأدوية فموية. في الأيام الأولى بعد الزرع، يكون معدل ضربات القلب المطلوب للحفاظ على النتاج القلبي الأمثل 90-120 نبضة/دقيقة. من السمات المميزة للقلب المزروع مُركب أعراض فقدان التعصيب. يشمل ذلك غياب الألم في القلب حتى في وجود قصور الشريان التاجي، وتسرع القلب المعتدل في حالة الراحة، وعدم الاستجابة للأتروبين أو مناورة فالسالفا، ووجود موجتين P، وعدم وجود تغيرات منعكسة في معدل ضربات القلب أثناء التنفس، والضغط على الجيب السباتي، والتغيرات المفاجئة في وضع الجسم. أسباب هذه التغيرات هي عدم تنظيم نشاط القلب من قِبل الجهاز العصبي المركزي، وخاصة الجهاز السمبتاوي.

قد يُصاب المرضى الذين خضعوا سابقًا لجراحة قلب وعولجوا بالطرق التقليدية بنزيف منصفي حاد واعتلال تخثر. مع الحفاظ المستمر على استقرار الدورة الدموية، تختفي تدريجيًا الاختلالات الوظيفية المتوسطة في الأعضاء قبل الجراحة. ومع ذلك، إذا كانت وظيفة القلب المزروع ضعيفة، فقد تتراجع وظيفة الأعضاء التي تعاني من اختلالات قبل الجراحة بسرعة. ونظرًا لارتفاع خطر حدوث مضاعفات معدية، فإن الوقاية الفعالة وتحديد مصادر الحمى المحتملة أمران ضروريان.

يتلقى معظم المرضى نظامًا علاجيًا ثلاثيًا مثبطًا للمناعة (سيكلوسبورين، أزاثيوبرين، بريدنيزولون)، وفي بعض المراكز، موروموناب-سي دي إس. في الفترة المبكرة بعد الجراحة، يكون الالتهاب الرئوي البكتيري المصاحب للسلالات النموذجية للمستشفيات أكثر شيوعًا. لاحقًا، قد تحدث عدوى انتهازية بفيروس مضخم للخلايا، أو المتكيسة الرئوية، أو الفيلقية.

في فترة ما بعد الجراحة، وبعد إجراءات مثل زراعة القلب أو القلب والرئة، تحدث نوبات رفض متكررة، مصحوبة بارتشاح وحمى وتدهور في تبادل الغازات. يمكن رفض طعوم الرئة دون أي تشوهات كبيرة في عينات خزعة شغاف عضلة القلب، لذا فإن انخفاض ثاني أكسيد الكربون ليس بالضرورة علامة على الرفض. كما أن المتلقين معرضون بشدة للإصابة بالالتهاب الرئوي الجرثومي، والذي يتميز بصورة سريرية للرفض، لذلك قد يكون غسل القصبات الهوائية أو خزعة عبر القصبات ضروريًا لوضع تشخيص دقيق. من المشاكل الخطيرة التي تحدث بعد زراعة القلب والرئة مباشرة فشل خط خياطة القصبة الهوائية، مما قد يؤدي إلى التهاب المنصف المميت. في وقت لاحق، يصاب عدد كبير من الناجين بالتهاب القصيبات المزيل. لا يزال سببه غير معروف، ولكنه يرتبط بوضوح بانخفاض تدريجي في تحمل التمارين الرياضية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]