أورام الحوض والحالب الكلوي - العلاج

العلاج الجراحي لأورام الحوض الكلوي والحالب

قد يكون استئصال الكلية والحالب بالمنظار مع استئصال المثانة بديلاً عن الجراحة المفتوحة. تستخدم التدخلات التنظيرية الوصول عبر الصفاق وخلف الصفاق، بالإضافة إلى تقنية يدوية. لا تختلف التقنية الجراحية عن الجراحة المفتوحة. يمكن إجراء استئصال المثانة بالمنظار قبل تنظير البطن، أو عن طريق فتح البطن قبل إزالة الكلية والحالب المتحركين بالمنظار. يرتبط استئصال الكلية والحالب بالمنظار بانخفاض كمية الدم المفقود أثناء الجراحة، وتخفيف الألم، وتقصير فترة الاستشفاء والتأهيل، وتأثير تجميلي جيد. مع فترات مراقبة قصيرة، تتوافق النتائج الأورامية لجراحات المنظار مع تلك التي تستخدم النهج المفتوح.

في السنوات الأخيرة، ازدادت نسبة جراحات الحفاظ على الأعضاء لدى مرضى أورام المسالك البولية العلوية. قد يُنصح بالحفاظ على الكلى للمرضى الذين يعانون من أورام سطحية صغيرة ومتباينة للغاية، وكذلك للمرضى الذين يعانون من آفات ثنائية، أو كلية واحدة، أو معرضين لخطر كبير للإصابة بالفشل الكلوي في مرحلته النهائية بعد استئصال الكلية والحالب.

يُنصح باستئصال الحالب مع مفاغرة الحالب والمثانة للمرضى المصابين بأورام في الجزء البعيد من الحالب. تصل نسبة الانتكاسات الموضعية بعد العلاج المحافظ على الأعضاء لأورام الحوض الكلوي والحالب إلى 25%.

يُعد التدخل بالمنظار البولي الخيار الأمثل للأورام السطحية الصغيرة شديدة التمايز في جميع أجزاء المسالك البولية العلوية. قد يشمل نطاق الجراحة التبخير بالليزر، والاستئصال عبر الإحليل، والتخثر، واستئصال الورم. المتطلبات العامة للتدخلات بالمنظار البولي: جمع إلزامي لأنسجة الورم للفحص النسيجي، ومعالجة دقيقة للغشاء المخاطي السليم للمسالك البولية لتجنب تضيقها (يفضل استخدام الليزر بدلاً من الأدوات الجراحية الكهربائية)، وتصريف المثانة، وإذا لزم الأمر، تصريف المسالك البولية العلوية في جانب العملية لضمان تدفق البول بشكل كافٍ.

يمكن أن تكون جراحات الكلى بالمنظار الجلدي بديلاً عن استئصال الكلية والحالب في حالات أورام الحوض الكلوي والحالب القريب. يسمح الوصول الجلدي باستخدام مناظير داخلية ذات قطر كبير، مما يُحسّن الرؤية. يسمح هذا بإزالة الأورام الأكبر حجمًا، بالإضافة إلى استئصال أعمق مقارنةً بتنظير الحالب والحالب. لتنفيذ الوصول الجلدي، يتم إجراء ثقب في الحوض الكلوي والكؤوس الكلوية، يليه توسيع المسار. يتم إدخال منظار الكلية من خلال الناسور المُتشكل، ويُجرى تنظير الحويضة والحالب، وخزعة و/أو استئصال/استئصال الورم تحت الرؤية. عيب هذه الطريقة هو خطر انتشار الورم في المسار الكلوي بالمنظار وتطور الانتكاس. يعتمد معدل الانتكاس على درجة تضخم الورم، ويبلغ 18% في G1، و33% في G2، و50% في G3.

موانع العلاج الجراحي لأورام الحوض الكلوي والحالب هي الأمراض المعدية النشطة، والصدمة النزفية غير المصححة، والفشل الكلوي النهائي، والأمراض المصاحبة الشديدة، وكذلك انتشار عملية الورم.

العلاج المحافظ لأورام الحوض الكلوي والحالب

في التجارب العشوائية التي أجريت على المرضى الذين يعانون من أورام موضعية ومتقدمة محليًا في المسالك البولية العلوية، لم يتم إثبات فعالية العلاج الدوائي في الإعدادات السابقة والمساعد من حيث الوقت المستغرق للتقدم والبقاء على قيد الحياة.

بعد العمليات التنظيرية للأورام السطحية المتعددة، الثنائية، و/أو ضعيفة التمايز (Ta، T1) وسرطانات الموضع في المسالك البولية العلوية، يمكن إجراء علاج مساعد يشمل حقن موضعي لمضادات الخلايا (ميتوميسين سي، دوكسوروبيسين) أو لقاح المتفطرة السلية (BCG). يمكن إعطاء هذه الأدوية من خلال فغر الكلية، أو قسطرة الحالب، أو قسطرة مجرى البول (لدى مرضى الارتجاع المثاني الحالبي). عادةً ما تتطلب عمليات الحقن دخول المستشفى لمراقبة حجم ومعدل التروية لمنع الامتصاص الجهازي للأدوية.

يحتوي لقاح BCG على سلالة مُضعَّفة من المتفطرة السلية. في نسبة ضئيلة من الحالات، يرتبط استخدام لقاح BCG بخطر الإصابة بتسمم الدم الناتج عنه. للوقاية من المضاعفات الجهازية، لا يُوصف العلاج باللقاح في حالات البول الدموي. يتراوح معدل الانتكاسات الموضعية بعد تلقي لقاح BCG الراجع المساعد بين 12.5% و28.5%، مع فترات مراقبة تتراوح بين 4 أشهر و59 شهرًا.

يرتبط العلاج المساعد داخل التجويف باستخدام ميتوميسين سي (الحقن الراجع بعد الاستئصال بالمنظار) بخطر تكرار موضعي يصل إلى 54% مع فترة متابعة متوسطة تبلغ 30 شهرًا. عند استخدام دوكسوروبيسين، تصل هذه النسبة إلى 50% مع فترة متابعة تتراوح بين 4 و53 شهرًا.

هناك حاجة لدراسات عشوائية لتقييم النتائج وتحديد أنظمة العلاج المساعد المثلى للأورام الظهارية السطحية.

يمكن للمرضى الذين يعانون من أورام عالية الخطورة (T3-4، N+) في المسالك البولية العلوية المتقدمة محليًا تلقي العلاج الكيميائي المساعد في نظام جيمسيتابين (1000 مجم/م2 ^في اليومين الأول والثامن)، أو سيسبلاتين (70 مجم/م2 في اليوم الثاني) (GC) أو العلاج الكيميائي الإشعاعي (العلاج الكيميائي في نظام GC والإشعاع لسرير الورم المستأصل).

في حالات الأورام الضخمة، والتي يكون احتمال إزالتها الجذرية ضئيلاً، يُمكن تجربة العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة بنفس النظام. لم تُثبت فعالية العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة في أورام الحوض الكلوي والحالب.

حتى وقت قريب، كان العلاج القياسي لأورام المسالك البولية العلوية المتقدمة والمنتشرة وغير القابلة للجراحة هو العلاج الكيميائي MVAC (ميثوتريكسات، فينبلاستين، دوكسوروبيسين، سيسبلاتين)، والذي زاد بشكل معتدل من معدلات البقاء على قيد الحياة مع سمية كبيرة. تضاهي فعالية تركيبة GC من حيث معدل الهدأة ومدة التقدم والبقاء على قيد الحياة فعالية MVAC مع سمية أقل. في هذا الصدد، يُعتبر GC حاليًا العلاج الكيميائي القياسي من الخط الأول لأورام الظهارة البولية الشائعة في المسالك البولية العلوية. تُجرى دراسات لدراسة فعالية السورافينيب (عامل مستهدف، مثبط متعدد الكيناز) لعلاج أورام الحوض الكلوي والحالب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

مضاعفات علاج أورام الحوض الكلوي والحالب

تشمل مضاعفات العلاج الجراحي لأورام الحوض الكلوي والحالب في حجم استئصال الكلية والحالب النزيف، والمضاعفات المعدية، والفتق ما بعد الجراحة. ترتبط عمليات تنظير الحالب بخطر حدوث مضاعفات محددة، مثل ثقب وتضيق الحالب. قد تتعقد التدخلات التنظيرية الكلوية عبر الجلد بسبب استرواح الصدر، والنزيف، ونمو الورم في قناة تنظير الكلية. تشمل مضاعفات حقن المواد المثبطة للخلايا داخل التجويف تفاعلات التهابية موضعية، وقلة الكريات المحببة، وتسمم الدم نتيجة لزيادة ضغط التروية وامتصاص الدواء. يرتبط العلاج الكيميائي الجهازي بتسمم دموي (قلة العدلات، قلة الصفيحات، فقر الدم) وتسمم غير دموي (زيادة تركيز الفضلات النيتروجينية، الغثيان، القيء، الثعلبة).

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

مزيد من الإدارة

قد يختلف تواتر فحوصات المتابعة تبعًا لمرحلة المرض، ودرجة تضخم الورم، ونوع العلاج لأورام الحوض الكلوي والحالب. يلزم إجراء مراقبة أكثر دقة في حالات الأورام غير المتمايزة في المراحل المتأخرة، وكذلك بعد العلاج المحافظ على الأعضاء لأورام الحوض الكلوي والحالب.

تشمل طرق المراقبة القياسية تنظير المثانة، وفحص خلايا البول، وتصوير المسالك البولية الإخراجي، والموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والحيز خلف الصفاق، والأشعة السينية على الصدر. ونظرًا لانخفاض كفاءة تشخيص فحص خلايا البول في حالات الأورام المتكررة في الجزء العلوي من المسالك البولية، يمكن استخدام مؤشرات جديدة لسرطان الظهارة البولية، مثل نواتج تحلل الفيبرينوجين (FDP) ومستضد ورم المثانة (BTA). تبلغ حساسية هذه الطرق للكشف عن الأورام المتكررة في الحوض الكلوي والحالب 29.100 و50%، بينما تبلغ خصوصيتها 59.83 و62% على التوالي.

يخضع المرضى الذين خضعوا لتدخلاتٍ للحفاظ على الأعضاء أيضًا لتنظير الحالب والحوض على الجانب المصاب. إذا تعذر إجراء الفحص بالمنظار، يمكن إجراء تصوير الحالب والحوض بالرجوع. تبلغ حساسية وخصوصية طرق الكشف عن الانتكاسات 93.4% و71.7%، و65.2% و84.7% على التوالي.

يتم إجراء فحوصات المراقبة كل 3 أشهر خلال السنة الأولى، وكل 6 أشهر خلال 2-5 سنوات، ثم سنويا.