انقطاع النفس الليلي

انقطاع التنفس أثناء النوم هو توقف دوري للتنفس أثناء النوم يستمر لأكثر من 10 ثوان، مصحوبًا بالشخير العالي المستمر والاستيقاظ المتكرر، مصحوبًا بالنعاس الشديد أثناء النهار.

ينقسم انقطاع التنفس أثناء النوم حسب المنشأ إلى مركزي، وانسدادي، ومختلط.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب انقطاع التنفس أثناء النوم؟

انقطاع النفس النومي المركزي

يتميز انقطاع النفس النومي المركزي بانعدام الحركات التنفسية وتدفق الهواء عبر البلعوم الأنفي. تشمل هذه المجموعة الأمراض التي ينتج فيها انقطاع النفس النومي عن اضطراب في الآليات المركزية لتنظيم التنفس: تلف الدماغ الإقفاري، والالتهابي، والكحولي، والضموري، والمخدر، والآفات العضوية في جذع الدماغ والحفرة القحفية الخلفية؛ وتلف الدماغ في مرض ألزهايمر-بيك؛ ومرض باركنسون التالي لانسداد الدماغ. تشمل هذه المجموعة أيضًا متلازمة نادرة من نقص التهوية السنخي الأولي ("متلازمة لعنة أوندين")، الناتجة عن قصور أولي في مركز التنفس. يُلاحظ انقطاع النفس النومي المركزي عادةً لدى الأطفال المصابين بزرقة منذ الولادة في غياب أمراض القلب أو الرئة. لدى الأطفال المصابين بهذا المرض، تنخفض وظيفة المستقبلات الكيميائية المركزية، ويقل عدد الألياف العصبية في النخاع المستطيل وفي منطقة مركز التنفس. تشكل متلازمة انقطاع النفس النومي المركزي حوالي 10% من جميع حالات انقطاع النفس النومي.

[ 5 ]، [ 6 ]

انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم

في حالة انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، يتوقف تدفق الهواء بشكل دوري تمامًا، في حين يتم الحفاظ على الرحلات التنفسية لجدار البطن الأمامي والصدر.

الأسباب الرئيسية لانقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم هي:

• انسداد في الجهاز التنفسي العلوي ناتج عن انهيار جدار البلعوم نتيجة انخفاض في توتر عضلات البلعوم - موسعات البلعوم، وعضلات اللسان، والبلعوم. وكقاعدة عامة، يُلاحظ هذا لدى الأشخاص الذين يعانون من ضيق في البلعوم الفموي في البداية. يحدث الانسداد على مستوى جذر اللسان، حيث لا يُدعم تجويف هذا الجزء من البلعوم بتكوينات عظمية وغضروفية، بل فقط بالتوتر الأمثل لعضلات موسعات البلعوم، وخاصة العضلة الذقنية اللسانية، مما يمنع اللسان من السقوط إلى الجدار الخلفي للبلعوم. أثناء النوم، يحدث انخفاض في توتر عضلات اللسان والبلعوم الفموي، مما يُسبب انسداد الجهاز التنفسي.

من المفترض أن هناك خلل في التحكم في نغمة عضلات البلعوم بواسطة هياكل متخصصة في جذع الدماغ.

هناك أيضًا اقتراح بأن انخفاض توتر عضلات البلعوم أثناء النوم لا يُسبب انقطاع النفس الانسدادي النومي إلا في حالة وجود تضيق في الجهاز التنفسي العلوي (أسباب التضيق موضحة أدناه). ويستند هذا الرأي إلى أن انخفاض توتر عضلات البلعوم يُلاحظ أثناء النوم لدى الأشخاص الأصحاء تمامًا (أي في ظل ظروف فسيولوجية)، ويظل انقطاع النفس الانسدادي النومي يحدث في حالة وجود تضيق في تجويف الشعب الهوائية.

• التشوهات النمائية (صغر حجم الفك السفلي، تراجع الفك، ضخامة اللسان، الوضع غير الصحيح لعظم اللامي، وما إلى ذلك)، مما يؤدي إلى انخفاض قطر مجاري الهواء؛
• تكاثر الأنسجة الليمفاوية البلعومية (اللحميتين، تضخم اللوزتين، أمراض التكاثر الليمفاوي)؛
• الأورام والأكياس في منطقة البلعوم؛
• تغيرات وذمية والتهابية في الأنسجة الرخوة في الرقبة، وفرط تنسج واضح في الطبقة تحت المخاطية في الجهاز التنفسي العلوي.

من العوامل المهمة المؤهبة لتطور انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم هي السمنة، وأمراض الانسداد الرئوي المزمن، والتقوس الجنفي، وتضخم الأطراف (الذي يصاحبه تضخم اللسان)، وتناول المهدئات، وإدمان الكحول، والتقدم في السن فوق الخمسين، والوراثة المثقلة.

انقطاع النفس النومي المختلط

تتطور متلازمة انقطاع النفس النومي المختلط نتيجةً لمزيج من أسباب كلتا المجموعتين. غالبًا ما تُعطَّل الآليات التنظيمية المركزية في جميع أنواع انقطاع النفس النومي.

مسببات انقطاع التنفس أثناء النوم

تتكون مسببات الاضطرابات الرئيسية التي تحدث مع انقطاع التنفس أثناء النوم في المقام الأول من نقص الأكسجين وتجزئة النوم.

تتسبب نوبة انقطاع النفس التي تستمر لأكثر من 10 ثوانٍ في تطور نقص الأكسجين في الدم. مع انقطاع النفس الأطول، يكون نقص الأكسجين في الدم أكثر وضوحًا، ويتطور أيضًا فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم. بعد الوصول إلى مستوى عتبة معين من نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون، يحدث انتقال من النوم العميق إلى مرحلة أكثر سطحية، حيث تزداد قوة عضلات البلعوم والفم، ويتم استعادة سالكية البلعوم، والذي يصاحبه شخير عالٍ. تعود تهوية الرئة وتبادل الغازات إلى طبيعتها، وتبدأ مرحلة النوم العميق مرة أخرى قبل تطور نوبة انقطاع النفس والانسداد التالية. وفقًا لـ AM Vein et al. (1998)، فإن متوسط مدة فترات انقطاع النفس هو 40 ثانية، ولكن يمكن أن تصل إلى 200 ثانية، ويمكن أن تحدث فترات انقطاع النفس كثيرًا بحيث تشغل في الحالات الشديدة 60٪ من إجمالي وقت النوم الليلي. وبالتالي، فإن انقطاع النفس النومي المتكرر والمطول يُعيق النوم، ويُقلل من مدة المرحلتين السطحية والعميقة. ولهذا أهمية مرضية فسيولوجية كبيرة. خلال مرحلة حركة العين السريعة (REM)، تُعالج المعلومات المُستقبَلة أثناء اليقظة وتُستوعب، وخلال النوم العميق، تحدث عمليات استعادة الطاقة في الدماغ. يؤدي انتهاك مدة مراحل النوم إلى انخفاض الذاكرة والذكاء. تؤدي نوبات انقطاع النفس المتكررة إلى نقص تأكسج الدم، والذي يصاحبه تشنج في الجهاز الوعائي للدورة الدموية الرئوية، وزيادة الضغط في الشريان الرئوي، مما يؤدي إلى الإصابة بأمراض القلب الرئوية وارتفاع ضغط الدم الشرياني في الدورة الدموية الجهازية، ويساهم في تطور اضطرابات نظم القلب والموت المفاجئ.

في متلازمة انقطاع النفس النومي، تشهد الحالة الوظيفية للجهاز الصماء تغيرات كبيرة. وقد ثبت انخفاض إفراز هرمون السوماتوتروبين (جرونستين وآخرون، 1989)، مما يساهم في زيادة وزن الجسم لدى المرضى نتيجةً لانخفاض تأثيره على تحلل الدهون. إلى جانب ذلك، يزداد إفراز الكاتيكولامينات ليلاً (تاشيرو وآخرون، 1989)، ويزيد الأتريومببتيد. وقد أثبت إيلنز وآخرون (1991) زيادة في إنتاج الإندوثيلين، وهو عامل قابض قوي للأوعية الدموية، لدى مرضى متلازمة انقطاع النفس النومي. وتساهم هذه التغيرات في الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني.

في المرضى الذين يعانون من متلازمة انقطاع النفس النومي، ينخفض إفراز هرمون التستوستيرون بشكل كبير، مما يسبب تطور الضعف الجنسي لدى الرجال.

أعراض انقطاع التنفس أثناء النوم

يعاني المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس النومي من شكاوى مميزة للغاية، مما يجعل من السهل الشك في هذا المرض:

• - عدم الشعور بالنشاط بعد النوم، والشعور بالتعب والإرهاق الصباحي بعد الاستيقاظ؛
• التعب والنعاس المستمر أثناء النهار؛
• زيادة الميل إلى النوم أثناء فترات الراحة في العمل، أثناء قيادة السيارة (المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس النومي هم أكثر عرضة للوقوع في حوادث السيارات بنسبة 2-3 مرات من السائقين الآخرين)؛
• الصداع الصباحي والألم المتكرر في مؤخرة الرأس والرقبة أثناء النهار؛
• زيادة الانفعال، وعدم الاستقرار العاطفي، وانخفاض الذاكرة؛
• أحاسيس غير سارة في الساقين ذات طبيعة غير محددة، يُنظر إليها أحيانًا على أنها شعور بألم في العضلات والعظام، وخاصة في الليل (متلازمة تململ الساقين)؛
• انخفاض الرغبة الجنسية، والضعف الجنسي؛
• من أعراض "الشكاوى الليلية" المميزة: الشخير بصوت عالٍ، وزيادة النشاط الحركي أثناء النوم، وصرير الأسنان (صرير الأسنان)، والتحدث أثناء النوم، واضطرابات النوم مع نوبات متكررة من الاستيقاظ، وقد يُصاب بعض المرضى بسلس البول الليلي. تجدر الإشارة إلى أن الشخير - وهو أحد الأعراض الرئيسية لانقطاع النفس الانسدادي النومي - يختلف عن الشخير الشائع من حيث تواتر حدوثه، وكذلك من حيث ظهور مراحل انقطاع النفس الصامتة بعد فترات من الشخير الشديد.

قد يكشف الفحص الموضوعي للمرضى عن ارتفاع ضغط الدم الشرياني (في 50% من المرضى وفقًا لفليتشر، 1985)، إلا أن أسبابه غير معروفة تمامًا. يُفترض أن انخفاض محتوى الأكسجين وتوتره في الأعضاء والأنسجة يُحفز المستقبلات الكيميائية للأوعية الشريانية والوريدية، مما يُسبب زيادة في التأثيرات الإثارة الواردة على الخلايا العصبية الخضرية المركزية، مما يُعزز التأثير المُضيّق للأوعية الدموية للأعصاب الودية على الشرايين والشرايين الصغيرة (PA Zelveyan وآخرون، 1997). يُؤكد AP Zilber (1994) على أهمية زيادة الضغط داخل الجمجمة لدى مرضى متلازمة انقطاع النفس النومي في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. كما يُعدّ فرط الإفراز الليلي للكاتيكولامينات وزيادة إنتاج الإندوثيلين، اللذان لهما تأثير مُضيّق للأوعية، من العوامل المهمة أيضًا. لا يمكن استبعاد التأثير السلبي لنقص الأكسجين على حالة الجهاز الكبيبي المجاور للكلى عند المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس النومي.

غالبًا ما يصاحب تطور انقطاع النفس النومي اضطرابات في نظم القلب. ووفقًا لروهلر وآخرون (1987)، تُصادف الأنواع التالية من اضطرابات نظم القلب والتوصيل:

• عدم انتظام ضربات القلب الجيبي - في 78-100٪ من المرضى (يعتبر العديد من الباحثين عدم انتظام ضربات القلب الجيبي مؤشرا للفحص في تشخيص متلازمة انقطاع النفس النومي)؛
• بطء القلب الجيبي مع معدل ضربات قلب يصل إلى 30-40 نبضة في الدقيقة - في 10-40٪ من المرضى؛
• انسداد الجيب الأذيني والأذيني البطيني - في 10-36% من المرضى

يُلاحظ تسرع القلب، وانقباض البطين، وانقباض فوق البطين أثناء نوبات انقطاع النفس النومي بشكل أكثر شيوعًا لدى المرضى المسنين، الذين يعانون عادةً من أمراض القلب والأوعية الدموية. ويُصاب العديد من مرضى انقطاع النفس النومي باحتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية، والموت المفاجئ. ويُقلل انقطاع النفس النومي من متوسط العمر المتوقع للمرضى.

مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، يتم سماع نغمة ثانية قوية على الشريان الرئوي أثناء الاستماع إلى القلب.

يعاني معظم مرضى انقطاع النفس النومي من زيادة الوزن، وعادةً ما يتجاوز وزنهم 120% من الوزن المثالي للجسم. قد يُصاب بعض مرضى السمنة المصابين بمتلازمة انقطاع النفس النومي بمتلازمة بيكويك، وعادةً ما تكون في شكلها الانسدادي. قدّم رابابورت وآخرون (1986) المعايير التشخيصية التالية لمتلازمة بيكويك:

• نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون في الدم أثناء النهار؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
• كثرة الكريات الحمر؛
• القلب الرئوي؛
• السمنة تحت المهاد.

لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة، يُعدّ تضيّق المجاري الهوائية نتيجة ترسب "الوسائد الدهنية" أحد أسباب انقطاع النفس الانسدادي النومي. يُعدّ ازدياد حجم الرقبة لدى الرجال والنساء عامل خطر رئيسي لمتلازمة انقطاع النفس النومي. ووفقًا لدافيز وسترادلينج (1990)، فإن الرجال الذين يبلغ محيط رقبتهم 43 سم أو أكثر، والنساء اللواتي يبلغ محيط رقبتهنّ 40 سم أو أكثر، هم الأكثر عرضة للإصابة بانقطاع النفس النومي.

تشخيص انقطاع النفس النومي

للتشخيص السريري لانقطاع النفس النومي، يُنصح باستخدام طريقة في. آي. روفينسكي. تعتمد هذه الطريقة على التواصل مع أقارب المريض ومشاركتهم في تحديد حقيقة توقف التنفس أثناء النوم: يقوم أحد أفراد أسرة المريض ليلاً، باستخدام ساعة عادية مزودة بعقرب ثوانٍ، بتحديد مدة نوبات توقف التنفس أثناء النوم، ويحسب أيضًا مؤشر انقطاع النفس - عدد نوبات توقف التنفس لكل ساعة نوم.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

أعراض انقطاع النفس الانسدادي النومي

• الشخير الليلي المزمن بصوت عالٍ
• فترات ضيق التنفس أو "انقباض" الجهاز التنفسي أثناء النوم
• النعاس الشديد والمفرط أثناء النهار (خاصة عند الأشخاص الذين يقودون المركبات)
• الحوادث في العمل أو على الطريق الناجمة عن النعاس أو التعب أثناء النهار
• تغيرات فردية في شخصية المريض على خلفية التعب أو التعب أثناء النهار

علامات انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم

• زيادة الوزن، وخاصة زيادة الوزن الكبيرة (> 120٪ من وزن الجسم المثالي)
• محيط الرقبة (حجم الياقة):
  • الرجال > 43 سم
  • النساء > 40 سم
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي
• تضيق البلعوم الأنفي
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي (علامة نادرة)
• القلب الرئوي (علامة نادرة)

في العادة، يمكن ملاحظة انقطاع النفس النومي لدى الأشخاص الأصحاء أيضًا، وخاصة خلال مرحلة حركة العين السريعة، ولكن مدته لا تتجاوز 10 ثوانٍ، في حين أن تكرار نوبات انقطاع النفس النومي لا يزيد عن 5 نوبات في الساعة (انقطاع النفس الفسيولوجي).

تعتبر العلامة المميزة لانقطاع النفس النومي هي الحالة التي يحدث فيها انقطاع النفس لمدة تزيد عن 10 ثوانٍ 30 مرة على الأقل خلال 7 ساعات من النوم، أو يكون مؤشر انقطاع النفس أكبر من 5، أو يكون مؤشر اضطراب الجهاز التنفسي (عدد نوبات انقطاع النفس وانقطاع النفس لكل ساعة من النوم) أكبر من 10.

توصي جمعية الرئة البريطانية بتشخيص انقطاع النفس النومي إذا كان نقص تشبع الأكسجين أثناء النوم أكبر من 4% 15 مرة على الأقل في ساعة واحدة، مع وجود تشبع أكسجين في الدم لدى المريض يزيد عن 90% أثناء اليقظة (نقص التشبع هو انخفاض في درجة تشبع الأكسجين في الدم بسبب انقطاع النفس).

بيانات المختبر

1. عادةً ما تكون فحوصات الدم والبول العامة خالية من أي تغيرات ملحوظة. قد تحدث زيادة في كريات الدم الحمراء مصحوبة بأعراض لدى المصابين بمتلازمة بيكويك ونقص شديد في الأكسجين في الدم.
2. يكشف تحليل غازات الدم عن انخفاض الضغط الجزئي للأكسجين وزيادة ثاني أكسيد الكربون.

البحث الآلي

1. تخطيط كهربية القلب - احتمال وجود وضع رأسي للمحور الكهربائي للقلب (خاصةً لدى الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن أو انتفاخ الرئة) وتغيرات منتشرة في شكل انخفاض في سعة الموجة T في العديد من الأقطاب. في الحالات الشديدة من متلازمة انقطاع النفس النومي، تحدث اضطرابات مختلفة في نظم القلب.
2. قياس التنفس: انخفاض السعة الحيوية (أعراض غير ثابتة)، يتم ملاحظتها بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من السمنة، ومتلازمة بيكويك، وانتفاخ الرئة.
3. فحص الأشعة السينية للرئتين - لا توجد تغييرات محددة، قد يتم ملاحظة انتفاخ الرئة وانخفاض موضع قبة الحجاب الحاجز.
4. دراسة النوم (التي يتم إجراؤها في مختبرات الأبحاث المتخصصة) - تكشف عن اضطرابات في مراحل النوم ومدتها.

برنامج فحص انقطاع التنفس أثناء النوم

1. فحوصات الدم العامة ، وتحليل البول.
2. تخطيط القلب الكهربائي.
3. قياس التنفس.
4. تحليل غازات الدم.
5. استشارة مع طبيب الأعصاب وطبيب الأنف والأذن والحنجرة.
6. فحص الأشعة السينية للرئتين.
7. حساب عدد نوبات انقطاع التنفس أثناء النوم لمدة ساعة واحدة في الليل ومدة انقطاع التنفس (تحديد مؤشر انقطاع التنفس).
8. يُعد فحص المريض في مختبر متخصص لأبحاث النوم دراسةً تقليديةً لتخطيط النوم، تتضمن دراسة مراحل النوم ومدتها، والتحكم في التنفس، وتخطيط كهربية القلب، وتخطيط الدماغ، وتركيب غازات الدم. كما يُستخدم تخطيط كهربية العين، وتسجيل تدفق الهواء بالقرب من الفم والأنف باستخدام مقياس حراري، وتحديد حركات الصدر وجدار البطن الأمامي أثناء التنفس. وفي الوقت نفسه، تُدرس نسبة الأكسجين وثاني أكسيد الكربون في الدم وتشبع الهيموغلوبين فيه.
9. مراقبة نظم القلب والتوصيل وضغط الدم.