تصلب الجلد وتلف الكلى - العلاج

يتضمن علاج التصلب الجلدي حاليًا استخدام ثلاث مجموعات رئيسية من الأدوية: مضادات التليف، ومضادات الالتهاب ومثبطة للمناعة، والعوامل الوعائية.

• يُعد البنسيلامين أساس العلاج الأساسي بمضادات التليف. دواعي الاستعمال الرئيسية هي: تصلب الجلد المنتشر، وتصلب الجلد الحاد سريع التطور، والذي غالبًا ما يكون معقدًا بتطور تصلب الجلد الحقيقي في الكلى. يمكن أن يكون لاستخدام البنسيلامين في هذه الحالات تأثير وقائي على تطور اعتلال الكلية المرتبط بتصلب الجلد. يثبط البنسيلامين نضج الكولاجين، ويساعد، مع الاستخدام المطول، على تقليل التغيرات الجلدية المسببة للتصلب. يجب استخدام الدواء لفترة طويلة - من سنتين إلى خمس سنوات. في تصلب الجلد الحاد، يُجرى العلاج بجرعات متزايدة، تزداد تدريجيًا إلى 750-1000 ملغ يوميًا، لمدة لا تقل عن 3 أشهر، مع تخفيضها لاحقًا إلى جرعة صيانة تتراوح بين 250 و300 ملغ يوميًا. يقتصر العلاج بالبنسيلامين بجرعات مناسبة على تكرار أعراضه الجانبية، وأخطرها متلازمة الكلى، ونقص الكريات البيض ونقص الصفائح الدموية، والوهن العضلي، وعسر الهضم المعوي.
• تُوصف الجلوكوكورتيكويدات ومثبطات المناعة بشكل رئيسي لعلاج تصلب الجلد الجهازي الحاد وشبه الحاد، عندما تظهر علامات التهاب مناعي ويتطور التليف بسرعة. في معظم الحالات، يجب ألا تتجاوز جرعة بريدنيزولون لعلاج تصلب الجلد الجهازي 20-30 ملغ/يوم، إذ يُعتقد أن الجرعات العالية من بريدنيزولون قد تؤدي إلى تطور اعتلال الكلية الحاد الناتج عن تصلب الجلد. يجب الجمع بين علاج بريدنيزولون والبنسيلامين. الجلوكوكورتيكويدات غير فعالة في تصلب الجلد الجهازي المزمن. تُستخدم الأدوية المثبطة للمناعة (سيكلوفوسفاميد، ميثوتريكسات، أزاثيوبرين) لعلاج تصلب الجلد الجهازي المصحوب بالتهاب الأحشاء، والتهاب العضلات، وخلايا الدم البيضاء المناعية المنتشرة في الدم. وقد ثبتت فعالية السيكلوسبورين في علاج التصلب الجلدي الجهازي المنتشر، ويجب استخدامه مع مراقبة دقيقة لوظائف الكلى، حيث أن استخدامه يزيد من خطر الإصابة بالتصلب الجلدي الكلوي الحقيقي.
• للتأثير على نظام الدورة الدموية الدقيقة في تصلب الجلد الجهازي، تُستخدم مجموعة من الأدوية الوعائية ذات آليات عمل مختلفة. من بين موسعات الأوعية الدموية، تُعدّ مضادات الكالسيوم الأدوية المُفضّلة، فهي فعّالة ليس فقط ضد متلازمة رينود، بل أيضًا ضد علامات تلف الكلى والرئة. يُستخدم النيفيديبين بشكل شائع، بينما تُفضّل الأشكال المُؤخّرة.

يُنصح بدمج موسعات الأوعية الدموية مع مضادات الصفائح الدموية: ديبيريدامول، بنتوكسيفيلين، تيكلوبيدين، التي تؤثر على مكون الصفائح الدموية في نظام الإرقاء. في حالات زيادة تخثر الدم داخل الأوعية الدموية، يُنصح باستخدام مضادات التخثر (الهيبارين).

في حالة متلازمة رينود المعممة، وظهور علامات أمراض الأوعية الدموية الحشوية، يُنصح باستخدام مستحضرات البروستاجلاندين E1 (فازوبروست، إيلوبروست). يجب إجراء دورتين علاجيتين بالتسريب الوريدي من المستحضرات سنويًا، بمعدل 15-20 جرعة لكل دورة. لا يقتصر دور البروستاجلاندين E1 على تحسين الدورة الدموية الدقيقة المحيطية، مما يُقلل من أعراض متلازمة رينود ويُزيل الضرر التقرحي النخري، بل يُساعد أيضًا على تحسين الدورة الدموية الدقيقة للأعضاء، مما يجعله خيارًا واعدًا لعلاج اعتلال الكلية التصلبي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علاج اعتلال الكلية التصلبي: المميزات

في حالة تلف الكلى البسيط، الذي يُلاحظ لدى معظم مرضى تصلب الجلد الجهازي، قد لا يتطلب الأمر علاجًا خاصًا في حال كان ضغط الدم طبيعيًا. يُعدّ ارتفاع ضغط الدم الشرياني المتوسط مؤشرًا لبدء العلاج الخافض لضغط الدم. الأدوية المُفضّلة هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، التي تُثبّط النشاط المتزايد للرينين في البلازما في حالات اعتلال الكلية الناتج عن تصلب الجلد. يُمكن وصف أي أدوية من هذه المجموعة بجرعات تضمن تطبيع ضغط الدم. في حال ظهور آثار جانبية (مثل السعال، قلة الكريات الدموية) عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، يجب وصف حاصرات بيتا، وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة، وخاصةً في أشكالها المُبطئة، وحاصرات ألفا، ومدرات البول بتركيبات مُختلفة.

بما أنه لا يمكن التنبؤ بتطور اعتلال الكلية الحاد الناتج عن تصلب الجلد، يجب متابعة جميع مرضى تصلب الجلد الجهازي المنتشر عن كثب بإجراء فحوصات دورية لوظائف الكلى. ويجب عليهم تجنب الحالات التي قد تؤدي إلى تفاقم تروية الكلى (مثل نقص السوائل، والعلاج المفرط بمدرات البول الذي يؤدي إلى نقص حجم الدم، وانخفاض ضغط الدم الشرياني الناتج عن استخدام بعض الأدوية، وانخفاض حرارة الجسم) نظرًا لخطر إثارة تطور تصلب الكلى الحقيقي.

في حالة ارتفاع ضغط الدم الخبيث أو ظهور علامات الفشل الكلوي، يجب البدء في علاج التصلب الجلدي على الفور، حيث يتميز المسار الطبيعي لاعتلال الكلية الحاد بالتصلب الجلدي بالتقدم السريع، مما يؤدي إلى تطور الفشل الكلوي الحاد القليل البول أو الوفاة.

يعتمد علاج اعتلال الكلية التصلبي الحاد على مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، والتي أدى إدخالها في الممارسة السريرية إلى تغيير تشخيص اعتلال الكلية التصلبي الحقيقي: قبل استخدام هذه الأدوية، كان معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى خلال السنة الأولى 18٪، بعد بدء الاستخدام - 76٪.

يُعدّ التحكم الدقيق في ضغط الدم أولويةً في علاج اعتلال الكلية الحاد الناتج عن تصلب الجلد، إذ يُساعد على إبطاء تفاقم الفشل الكلوي وتجنب تلف القلب والجهاز العصبي المركزي والعينين. مع ذلك، ينبغي تجنّب الانخفاض المفاجئ في ضغط الدم لتجنب تفاقم تدهور تروية الكلى مع تطور نخر أنبوبي حاد إقفاري. يُنصح بالجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم. يجب اختيار الجرعات بما يُحقق انخفاضًا في ضغط الدم الانقباضي والانبساطي بمقدار 10-15 ملم زئبق يوميًا، مع الحفاظ على مستوى ضغط الدم الانبساطي عند 90-80 ملم زئبق.

في الآونة الأخيرة، لعلاج اعتلال الكلية التصلبي الحاد، يوصى باستخدام البروستاجلاندين E1 على شكل حقن وريدي، مما يساعد على القضاء على تلف الأوعية الدموية الدقيقة، واستعادة تروية أنسجة الكلى، دون التسبب في انخفاض ضغط الدم الشرياني.

إذا لزم الأمر (في حالات الفشل الكلوي الحاد قليل البول، وارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المُسيطر عليه)، يُنصح بغسيل الكلى. في مرضى تصلب الجلد الجهازي، غالبًا ما يُمثل غسيل الكلى مشكلةً نظرًا لصعوبة تكوين الوصول الوعائي أثناء عملية تصلب الجلد (تشنج الأوعية الكبيرة، تصلب الجلد، تخثر الناسور الشرياني الوريدي). في بعض الحالات، يُمكن استعادة وظائف الكلى تلقائيًا لدى المرضى الذين عانوا من اعتلال الكلية الحاد الناتج عن تصلب الجلد بعد عدة أشهر (تصل إلى عام) من علاج غسيل الكلى، مما يسمح بفترة زمنية للتوقف عن العلاج. بالنسبة للعلاج البديل طويل الأمد لتصلب الجلد، يُفضل استخدام غسيل الكلى البريتوني، والذي غالبًا ما يكون مُعقدًا بسبب تليف البريتوني.

زراعة الكلى ممكنة لمرضى تصلب الجلد الجهازي. تشمل موانع الاستعمال تصلب الجلد التدريجي المسبب لأضرار بالغة في الجلد والرئتين والقلب والجهاز الهضمي.