تشخيص انخفاض ضغط الدم الشرياني

سوابق المريض

عند جمع التاريخ المرضي، تُوضَّح بيانات العبء الوراثي لأمراض القلب والأوعية الدموية، كما يُشترط تحديد عمر ظهور أمراض القلب والأوعية الدموية لدى الأقارب. ومن الضروري توضيح خصائص مسار الحمل والولادة لدى الأم لتحديد احتمالية وجود أمراض ما حول الولادة، مع إيلاء اهتمام خاص لمستوى ضغط دم الأم أثناء الحمل. ومن المهم تذكُّر أن انخفاض ضغط دم الأم أثناء الحمل يُسهم في تلف الجهاز العصبي المركزي، ويُهيئ الظروف المُسبقة لظهور انخفاض ضغط الدم الشرياني لدى الطفل.

من الضروري تحديد وجود ظروف نفسية صادمة في الأسرة والمدرسة تُسهم في تطور انخفاض ضغط الدم الشرياني، واضطرابات الروتين اليومي (قلة النوم)، والتغذية (سوء التغذية وعدم انتظامها). كما يجب تقييم مستوى النشاط البدني (انخفاض الديناميكية أو، على العكس، زيادة النشاط البدني، على سبيل المثال، حصص الأنشطة الرياضية، والتي قد تؤدي إلى متلازمة الإجهاد الرياضي).

مراقبة ضغط الدم يوميًا

تُمكّننا هذه الدراسة من تحديد الانحرافات الأولية في الإيقاع اليومي وقيمة ضغط الدم الشرياني. وتُؤخذ في الاعتبار الخصائص التالية: متوسط قيم ضغط الدم الشرياني (الانقباضي، الانبساطي، متوسط ديناميكا الدم، النبض) يوميًا، ليلًا ونهارًا؛ ومؤشرات وقت انخفاض ضغط الدم وارتفاعه في فترات مختلفة من اليوم (ليلًا ونهارًا)؛ وتباين ضغط الدم الشرياني من خلال الانحراف المعياري، ومعامل التباين، والمؤشر اليومي.

إن الأساس لتقييم مستوى ضغط الدم لدى المريض هو متوسط قيم ضغط الدم (الانقباضي، الانبساطي، متوسط الديناميكية الدموية، النبض).

مؤشر زمن انخفاض ضغط الدم. يُمكّن هذا المؤشر من تقدير مدة انخفاض ضغط الدم الشرياني خلال اليوم. يُحسب هذا المؤشر بنسبة القياسات التي تكون أقل من النسبة المئوية الخامسة لضغط الدم الانقباضي أو الانبساطي خلال 24 ساعة، أو بشكل منفصل لكل فترة من اليوم (الجدول 90-4). يُعتبر مؤشر زمن انخفاض ضغط الدم الذي يتجاوز 25%، سواءً كان ضغط الدم انقباضيًا أو انبساطيًا، حالة مرضية بالتأكيد. في حالة انخفاض ضغط الدم الشرياني غير المستقر، يتراوح مؤشر الزمن بين 25 و50%، وفي حالة انخفاض ضغط الدم المستقر، يتجاوز 50%.

معايير النسبة المئوية الخامسة لضغط الدم وفقًا لبيانات المراقبة اليومية للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 13 و15 عامًا

اليوم (الوقت)	فتيات		الأولاد
	ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق	ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق	ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق	ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق
	87	45	94	49
اليوم (8-22 ساعة)	96	53	98	55
الليل (23-7 ساعة)	79	47	86	48

يُعطي مؤشر انخفاض ضغط الدم اليومي فكرةً عن التنظيم اليومي لضغط الدم. ويُحسب على أنه الفرق بين متوسط ضغط الدم خلال النهار والليل كنسبة مئوية من المتوسط اليومي. في معظم الأطفال الأصحاء (وفقًا لبياناتنا، 85% من الحالات)، ينخفض ضغط الدم ليلًا بنسبة 10-20% مقارنةً بقيمه خلال النهار.

مجموعات المرضى حسب قيمة مؤشر ضغط الدم اليومي

• انخفاض طبيعي في ضغط الدم ليلاً. يتراوح مؤشر ضغط الدم اليومي بين ١٠٪ و٢٠٪. في الأدبيات الإنجليزية، يُطلق على هؤلاء الأشخاص اسم "الغواصين".
• لا ينخفض ضغط الدم ليلاً. مؤشر ضغط الدم اليومي أقل من ١٠٪، ويُصنف هؤلاء الأشخاص ضمن "غيرالمصابين بانخفاض ضغط الدم".
• انخفاض ملحوظ في ضغط الدم ليلاً. مؤشر ضغط الدم اليومي أعلى من ٢٠٪ ( مجموعة " المفرطينفي الانخفاض").
• ارتفاع ضغط الدم ليلاً. مؤشر ضغط الدم اليومي أقل من ٠٪ (مجموعة " ارتفاع ضغط الدمليلاً").

عند الأطفال الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني، يتغير مؤشر ضغط الدم الشرياني اليومي غالبًا وفقًا لنوع " الانخفاضالمفرط".

تخطيط كهربية القلب

في حالة انخفاض ضغط الدم الشرياني، لا تُلاحظ أي تغيرات محددة في مخطط كهربية القلب. ومع ذلك، غالبًا ما تُكتشف التغيرات التالية: بطء القلب الجيبي، وهجرة جهاز تنظيم ضربات القلب، وإحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى، ومتلازمة إعادة الاستقطاب المبكرة. تعكس هذه التغيرات التأثير المفرط للجهاز العصبي الباراسمبثاوي على الجهاز القلبي الوعائي. للتشخيص التفريقي للنشأة العصبية لهذه التغيرات، يمكن إجراء اختبار دوائي باستخدام عقار الأتروبين المضاد للكولين. يُعطى محلول الأتروبين بتركيز 0.1% تحت الجلد أو عن طريق الوريد بمعدل 0.02 ملغم/كغم، على ألا يتجاوز 1 مل. يُسجل مخطط كهربية القلب عند إعطاء الدواء، وبعد 5 و10 و30 دقيقة من إعطاء الدواء. في حالة إحصار أذيني بطيني معتمد على العصب المبهم، يُستعاد التوصيل الأذيني البطيني، وتختفي أعراض هجرة جهاز تنظيم ضربات القلب.

تخطيط القلب

تُمكّن هذه الدراسة من تأكيد الطبيعة الوظيفية للتغيرات في الجهاز القلبي الوعائي في حالات انخفاض ضغط الدم الشرياني، وتحديد التغيرات في ديناميكا الدم داخل القلب ذات الطبيعة التعويضية التكيفية. لم تُكشف التغيرات الهيكلية في القلب في حالات انخفاض ضغط الدم الشرياني. قد يزداد حجم البطين الأيسر عند نهاية الانبساط عند مستوى 75-95 في المائة، بينما يبقى حجم البطين الأيسر عند نهاية الانقباض ضمن القيم الطبيعية، مما يعكس زيادة قدرة عضلة القلب على الاسترخاء.

يسمح تخطيط صدى القلب بإجراء تقييم موضوعي لديناميكيات الدم القلبية استنادًا إلى مؤشرات الناتج القلبي والسكتة الدماغية.

اختبار الميل

اختبار الميل هو اختبار سريري-انتصابي سلبي. اقترح كيني هذه الدراسة في ثمانينيات القرن العشرين لتحديد ردود الفعل المرضية للجهاز العصبي اللاإرادي تجاه الإجهاد الانتصابي. ويُعتبر هذا الاختبار المعيار الأمثل لتشخيص اضطرابات الانتصاب الانتصابي وحالات إغماء النواقل العصبية الأخرى.

يتضمن اختبار الميل تغيير وضعية جسم المريض من أفقي إلى عمودي. تحت تأثير قوى الجاذبية، يترسب الدم في الجزء السفلي من الجسم، وينخفض ضغط ملء الأجزاء اليمنى من القلب، مما يسبب مجموعة من ردود الفعل المرضية. أثناء الاختبار، يُسجل تخطيط القلب الكهربائي، وضغط الدم الشرياني، وتخطيط كهربية الدماغ باستمرار. يسمح لنا تسجيل تخطيط القلب الكهربائي بتحديد أعراض بطء القلب، وتحديد الحاجة إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الكهربائي.

يُجرى الاختبار صباحًا على معدة فارغة في غرفة هادئة ومتوسطة الإضاءة. تستغرق فترة التكيف في وضعية الاستلقاء من ١٠ إلى ١٥ دقيقة. بعد ذلك، باستخدام طاولة إمالة خاصة، يُنقل الطفل تلقائيًا إلى وضعية رأسية بزاوية ٦٠-٧٠ درجة. يجب ألا يزيد ارتفاع الطاولة عن ٧٠ درجة، لأن زيادة زاوية الميلان تُقلل من دقة الدراسة، وانخفاضها يُقلل من حساسيتها. تقتصر مدة الوضعية الرأسية على ٤٠ دقيقة للأطفال فوق ١٢ عامًا و٣٠ دقيقة للأطفال دون ١٢ عامًا. يُوقف الاختبار بعد هذه المدة أو في حالة حدوث إغماء أو حالة إغماء سابقة واضحة.

أثناء الفحص، يُسجَّل تخطيط كهربية القلب باستمرار، ويُراقَب ضغط الدم الشرياني. يُنصَح أيضًا بتقييم مُؤشِّرات الدورة الدموية المركزية باستمرار (السكتة الدماغية وحجم الدورة الدموية في الدقيقة، ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية باستخدام تخطيط كهربية القلب للصدر وفقًا لكوبيسيك)؛ ولاستبعاد النشاط الصرعي وقت الإغماء، يُسجَّل تخطيط كهربية الدماغ طوال فترة الدراسة.

متغيرات تطور حالات الإغماء

• النوع المختلط (VASIS 1). يحدث انخفاض شديد في ضغط الدم الشرياني وبطء في القلب (معدل ضربات القلب يصل إلى 50 نبضة في الدقيقة لمدة لا تزيد عن 10 ثوانٍ).
• متغير مثبط للقلب (VASIS 2). يحدث بطء شديد في القلب (انخفاض معدل ضربات القلب إلى 40 نبضة في الدقيقة لمدة 10 ثوانٍ على الأقل) أو توقف الانقباض (مدة التوقف 3 ثوانٍ على الأقل)، مع ثبات ضغط الدم الشرياني.
• متغير خافض لضغط الدم (VASIS 3). مع تطور حالة إغماء، يتطور انخفاض حاد في ضغط الدم الشرياني مع انخفاض طفيف (أقل من 10%) أو حتى زيادة في معدل ضربات القلب. هذا المتغير شائع لدى الأطفال المصابين بانخفاض ضغط الدم الشرياني.

قياس قوة الدراجة

قياس قوة الدراجة هو اختبار بحمل بدني مُحدد الجرعة، يسمح بتقييم تحمل الحمل البدني، بالإضافة إلى تقييم التغيرات الديناميكية الدموية المصاحبة (طريقة PWC170). في حالة انخفاض ضغط الدم الشرياني، تنخفض قوة الحمل دون الحد الأقصى المُنجز (طريقة PWC170) وحجم العمل الإجمالي المُنجز (A) بشكل ملحوظ. يُعتبر انخفاض ضغط الدم الانبساطي إلى أقل من 30 ملم زئبق رد فعلٍ لانخفاض ضغط الدم. يكون انخفاض تحمل الحمل البدني والتغيرات غير المناسبة في الدورة الدموية أكثر وضوحًا في حالة انخفاض ضغط الدم الشرياني المستقر.

تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي

تسمح هذه الطريقة بتقييم حالة التوتر الوعائي في انخفاض ضغط الدم الشرياني. لا تحتوي التغيرات الوعائية في انخفاض ضغط الدم الشرياني على ميزات معينة، ويمكن اعتبارها نتيجة لتغيرات في ظروف الدورة الدموية. تختلف التغيرات في التوتر الوعائي. من الممكن حدوث انخفاض في التوتر الوعائي (25٪) وزيادته (44٪)، وفي حالات أخرى لن يتغير التوتر الوعائي. يتم اكتشاف فرط حجم الدم في 75٪ من الحالات، ونقص حجم الدم - في 9٪ فقط. زيادة التوتر الوعائي هي مظهر من مظاهر التنظيم الذاتي للدورة الدموية الدماغية. وكقاعدة عامة، يقترن زيادة التوتر الوعائي الشرياني بانتهاك التوتر الوريدي. تؤدي زيادة التوتر الوريدي، وخاصة انخفاضه، إلى صعوبة في التدفق الوريدي من تجويف الجمجمة، مما يسبب إثارة مستقبلات الضغط في الجيوب الوريدية.

تخطيط كهربية الدماغ

تسمح الدراسة بتقييم خصائص إعادة هيكلة النشاط الكهربائي الحيوي للقشرة الدماغية. في الأطفال الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني، يكشف مخطط كهربية الدماغ عن عدم انتظام إيقاع a، متوسط ومنخفض السعة بشكل رئيسي، وعدم تناسق بين نصفي الكرة المخية في سعة إيقاع a، وتغيرات غير منتظمة في النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ (تغيرات متكررة في الإيقاع في السعة والتردد، وعدم كفاية تعديل إيقاع a في حالة الراحة). في الأطفال الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد، يتم الكشف عن تغيرات أكثر وضوحًا في النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ، مما يشير إلى انخفاض في حالته الوظيفية مع زيادة استثارة الخلايا العصبية القشرية. المظهر الرئيسي لتخطيط كهربية الدماغ الخلفية هو عدم التوافق بين زيادة نشاط الجذع، وأجهزة عدم التزامن بين الدماغ الأوسط والمهاد. علاوة على ذلك، تعتمد درجته على شدة انخفاض ضغط الدم الشرياني.

تنظير صدى الدماغ

في 30% من الأطفال المصابين بانخفاض ضغط الدم الشرياني، يتم اكتشاف توسع البطينين الجانبيين والبطين الثالث في الدماغ، بالإضافة إلى زيادة نبضات الصدى بنسبة تزيد عن 35%.

تصوير الجمجمة

تشمل أعراض متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة زيادة بصمات الأصابع على قبة الجمجمة، وزيادة النمط الوعائي، ودوالي الأوردة. تُكتشف هذه التغيرات في ثلث الحالات، خاصةً في حالات انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد.

فحص قاع العين

عند فحص طبيب العيون، يُكتشف في 80% من الحالات تغيرات في قاع العين، تتمثل في تمدد وتضخم أوردة الشبكية، ووذمة على طول الأوعية. تعكس الأعراض المذكورة ارتفاعًا في الضغط داخل الجمجمة.

تحديد حالة الجهاز العصبي اللاإرادي

ويشمل ذلك تقييم النغمة النباتية الأولية باستخدام الجداول السريرية (مع الأخذ في الاعتبار عدد العلامات المتعاطفة والباراسمبثاوية)، والتفاعلية النباتية (وفقًا لبيانات تخطيط القلب في الوضعين الأفقي والرأسي) وإجراء الاختبارات النباتية.

يُحدَّد منعكس العين والقلب (أشنر-داغنيني) في وضع أفقي بعد راحة لمدة 15 دقيقة. يُطبَّق ضغط خفيف على مقلتي العينين حتى يظهر ألم خفيف. يُسجَّل تخطيط كهربية القلب قبل الفحص وبعد 15 ثانية من بدء الضغط. عادةً، ينخفض معدل ضربات القلب بمقدار 10-15 نبضة في الدقيقة. في حالة فرط توتر العصب المبهم، يُمكِّن تدليك مقلتي العينين من اكتشاف بطء القلب الشديد بمعدل ضربات قلب يصل إلى 30 نبضة في الدقيقة، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، والذي قد يتجلى سريريًا على شكل دوخة، وفي بعض الحالات فقدان الوعي.

تدليك الجيب السباتي (منعكس عنقي لا إرادي لشيرماك-جيرنج)

كشفت الدراسة عن تفاعلية مفرطة في العصب المبهم، كما يتضح من بطء القلب الواضح وانخفاض ضغط الدم الشرياني. يُجرى الاختبار في وضع أفقي، ويُدلك في منطقة الثلث العلوي من العضلة القصية الترقوية الخشائية، أسفل زاوية الفك السفلي بقليل. وفي الوقت نفسه، تُجرى مراقبة مستمرة لتخطيط كهربية القلب. يُعتبر المعدل الطبيعي هو تباطؤ معدل النبض بمقدار 12-15 نبضة في الدقيقة، وانخفاض ضغط الدم بمقدار 10 ملم زئبق، وتباطؤ معدل التنفس. تشمل نتائج الاختبار المرضي تباطؤًا مفاجئًا وملحوظًا في معدل ضربات القلب دون انخفاض في ضغط الدم (النوع الوعائي القلبي)؛ وانخفاضًا ملحوظًا في ضغط الدم دون تباطؤ في النبض (النوع الخافض)؛ والدوخة أو الإغماء (النوع الدماغي).

تحديد الدعم الخضري لنشاط الجسم وفقًا لبيانات اختبار كلينورثوستاتيكي النشط

مع استجابة طبيعية من الجهاز القلبي الوعائي لاختبار الكلينوورثوستاتي، لا تتغير الحالة الصحية، ولا توجد أي شكاوى، وتكون التغيرات في معدل ضربات القلب وضغط الدم ضمن القيم الطبيعية.

التغيرات في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب المقابلة للمتغير الطبيعي لاختبار الوقوف السريري

المؤشرات	القيم الأولية	التغييرات أثناء اختبار تقويم العمود الفقري
معدل ضربات القلب، بالدقيقة	أقل من 75	زيادة بنسبة 15-40%
	من 75 إلى 90	زيادة بنسبة 10-30%
	فوق 91	زيادة بنسبة 5-20%
ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق	أقل من 95	من -5 إلى +15 ملم زئبق.
	من 96 إلى 114	من -10 إلى +15 ملم زئبق.
	من 115 إلى 124	من -10 إلى +10 ملم زئبق.
	فوق 125	من -15 إلى +5 ملم زئبق.
ضغط الدم الانقباضي، مم زئبق	أقل من 60	من -5 إلى +20 ملم زئبق.
	من 61 إلى 75	من +0 إلى +15 ملم زئبق.
	من 75 إلى 90	من +0 إلى +10 ملم زئبق.

أنواع مرضية من ردود الفعل في معدل ضربات القلب وضغط الدم أثناء اختبار الوقوف السريري.

• فرط التوتر الودي - استجابة مفرطة لضغط الدم الانقباضي والانبساطي ومعدل ضربات القلب.
• فرط الانبساط - رد فعل مفرط لضغط الدم الانبساطي، ينخفض ضغط الدم الانقباضي، وينخفض ضغط الدم النبضي، ويزداد معدل ضربات القلب تعويضًا.
• تسارع نبضات القلب - استجابة مفرطة لمعدل ضربات القلب، وتغير طبيعي في ضغط الدم الانقباضي والانبساطي.
• غير متعاطف - استجابة غير كافية لضغط الدم ومعدل ضربات القلب.
• الوهن الودي - في بداية الاختبار، يكون التغير في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ضمن الحدود الطبيعية، ولكن بعد 3-6 دقائق يحدث انخفاض حاد في ضغط الدم، وتسارع دقات القلب التعويضي، والدوخة، واحتمال تطور حالة الإغماء.

عند الأطفال الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشرياني، فإن الأنواع الأكثر تميزًا من ردود الفعل هي الوهن الودي، والتي تعكس انخفاض ضغط الدم الانتصابي، أو غير الودي.

الاختبارات النفسية

يُعطي اختبار الجمل غير المكتملة فكرةً عن وجود صراعات في 14 قسمًا من العلاقات الاجتماعية الدقيقة المهمة للطفل. وفي الوقت نفسه، تُقيّم علاقات الطفل بأفراد أسرته وزملائه ومعلميه، وتُكشف عن مخاوفه وقلقه ومشاعر الذنب وعدم اليقين بشأن المستقبل، والتي غالبًا ما تكون غير واعية.

يسمح لك اختبار سبيلبرجر بتقييم مستوى القلق التفاعلي والشخصي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]