تشخيص اليرقان

اليرقان عرضٌ معزولٌ لا يُؤخذ في الاعتبار إلا عند الجمع بين شكاوى المريض وبيانات الفحص والاستقصاء الأخرى. يُكتشف اليرقان بسهولةٍ عن طريق فحص الصلبة في الضوء الطبيعي. يحدث عادةً عندما يتراوح تركيز البيليروبين في مصل الدم بين 40 و60 ميكرومول/لتر (أي ما يزيد عن القيم الطبيعية بمرتين إلى ثلاث مرات). لا يُشير مستوى البيليروبين في الدم إلى شدة مرض الكبد، بل إلى درجة اليرقان.

يلعب التاريخ المرضي الوبائي دورًا هامًا، إذ يسمح بافتراض التشخيص الصحيح منذ مرحلة استجواب المريض. يتم تحديد عمر المريض ونوع عمله ومخاطره المهنية. بالنسبة لعدد من الأمراض المُعدية المصاحبة لمتلازمة اليرقان، تُعدّ الرحلات إلى المناطق الموبوءة بهذه الأمراض، أو إلى المناطق الريفية، أو مخالطة الحيوانات البرية والداجنة، أو التربة، أو السباحة في المسطحات المائية، أو الصيد، وما إلى ذلك، عوامل مهمة. كما يتم تحديد وجود الأعراض السريرية المصاحبة وطبيعتها وتسلسل ظهورها بالضرورة.

التشخيص التفريقي لليرقان - فوق الكبدي، والكبدي، وتحت الكبدي - ذو أهمية عملية. اليرقان الخفيف دون تغيرات في لون البول وتدهور في صحة المريض يُرجَّح أن يشير إلى فرط بيليروبين الدم غير المباشر المرتبط بانحلال الدم أو متلازمة جيلبرت أكثر من تطور اليرقان الكبدي. يمكن تأكيد وجود انحلال الدم من خلال الكشف عن ارتفاع مستوى البيليروبين غير المباشر في مصل الدم، وغياب بيلة البيليروبين، وانخفاض المقاومة التناضحية لكريات الدم الحمراء، وكثرة الشبكيات، وانخفاض محتوى الحديد في كريات الدم الحمراء، وغيرها من علامات فقر الدم. يمكن تمييز متلازمة جيلبرت بسهولة عن التهاب الكبد من خلال نشاط ناقلة الأمين الطبيعي واختبارات وظائف الكبد الأخرى. عادةً ما يرتبط مستوى البيليروبين الذي يتجاوز 400-500 ميكرومول/لتر بضعف وظائف الكلى أو انحلال الدم على خلفية تلف الكبد الشديد.

يشير اليرقان الفاتح أو البول الداكن إلى تلف الكبد (القناة الصفراوية) مع تطور اليرقان الكبدي أو تحت الكبد. وفقًا لاختبار الدم الكيميائي الحيوي، لا يمكن التمييز بين هذه الحالات، حيث أن اليرقان في كلتا الحالتين سيكون ناتجًا عن زيادة في تركيز البيليروبين المباشر. البيانات السيكولوجية ذات أهمية كبيرة في التمييز بينهما. اليرقان في التهاب الكبد الفيروسي الحاد هو العرض الأكثر وضوحًا والرئيسي للمرض، والذي يظهر بعد أعراض فترة ما قبل اليرقان. غالبًا ما يسمح اكتشاف زيادة نشاط ناقلة الأمين (تتجاوز القيم الطبيعية بمقدار 20 مرة أو أكثر)، وهي علامات المرحلة الحادة من التهاب الكبد الفيروسي، بتأكيد تشخيص التهاب الكبد الفيروسي الحاد. في الأمراض الأخرى التي تحدث مع متلازمة اليرقان، لا يتغير نشاط ALT وAST أو يزيد بما لا يزيد عن 2-4 مرات. تشير الزيادة الكبيرة في نشاط الفوسفاتيز القلوي إلى تلف الكبد الصفراوي أو التسللي. يشير اليرقان المصحوب بالاستسقاء وأعراض أخرى لارتفاع ضغط الوريد البابي واضطرابات الجلد والغدد الصماء وانخفاض مستويات الألبومين وارتفاع مستويات الجلوبيولين في المصل عادة إلى عملية مزمنة في الكبد (التهاب الكبد المزمن وتليف الكبد).

ينبغي النظر في احتمال وجود مرض جهازي بدلاً من آفة كبدية أولية. على سبيل المثال، يُعد تمدد الوريد الوداجي علامة مهمة على قصور القلب أو التهاب التامور الضيق لدى مريض مصاب باليرقان أو تضخم الكبد أو الاستسقاء. غالبًا ما يشير الهزال وتضخم الكبد بشكل ملحوظ أو ألمه أو صلابته غير العادية أو عقديته إلى نقائل أو سرطان كبد أولي. يشير تضخم العقد اللمفاوية المعمم والتطور السريع لليرقان لدى مريض مراهق أو شاب إلى الإصابة بداء كثرة الوحيدات المعدية أو اللمفوما أو سرطان الدم المزمن. قد يكون تضخم الكبد والطحال دون ظهور أي علامات أخرى على المرض المزمن ناتجًا عن مرض كبدي تسللي ناتج عن اللمفوما أو الداء النشواني أو الساركويد، على الرغم من أن اليرقان في مثل هذه الحالات يكون ضئيلًا أو غائبًا. قد يشير ظهور المرض بشكل حاد، مصحوبًا بغثيان وقيء، وآلام في البطن، وتصلب في عضلات جدار البطن (خاصةً لدى البالغين أو كبار السن)، وظهور اليرقان بعد ظهور المرض بفترة وجيزة، إلى أن أصله تحت الكبد (مثل انسداد القناة الصفراوية المشتركة بسبب حصوة). تساعد فحوصات الدم الكيميائية الحيوية والعامة، وفحوصات الدم للكشف عن علامات مسببات الأمراض HAV وHBV وHCV وHDV وHEV، بالإضافة إلى بيانات أساليب البحث الآلي، في توضيح التشخيص.

يخضع جميع مرضى متلازمة اليرقان لفحص تعداد دم كامل وتحليل بول، وفحص دم كيميائي حيوي لتحديد نشاط البروثرومبين، ومستويات الكوليسترول، وإجمالي البروتين وكسوره، ونشاط ناقلة الأمين، وGGT، والفوسفاتاز القلوي، وفحص دم لعلامات فيروس التهاب الكبد الوبائي أ (HAV)، وفيروس التهاب الكبد الوبائي ب (HBV)، وفيروس التهاب الكبد الوبائي ج (HCV)، وفيروس التهاب الكبد الوبائي د (HDV)، وفيروس التهاب الكبد الوبائي ب (HEV). بعد تلقي نتائج الدراسة الأولية، وفي حال عدم وضوح التشخيص، يجب إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية أو بالتصوير المقطعي المحوسب لأعضاء البطن. إذا ظهرت توسعات في القنوات الصفراوية في صور المسح الضوئي، وخاصةً لدى مرضى ركود الصفراء التدريجي، فيمكن افتراض وجود انسداد ميكانيكي في القنوات؛ ويمكن الحصول على معلومات إضافية باستخدام تصوير القنوات الصفراوية المباشر أو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع. إذا لم يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن توسع في القنوات الصفراوية، فمن المرجح وجود أمراض داخل الكبد، ويجب النظر في إجراء خزعة من الكبد. يُعد هذا الفحص بالغ الأهمية (إلى جانب دراسة طيف الأجسام المضادة الذاتية) في تشخيص أمراض الكبد الركودية الصفراوية المزمنة. إذا كان من المستحيل إجراء الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب، فإن المرضى الذين يعانون من أعراض ركود صفراوي متزايدة ويشتبه في وجود انسداد ميكانيكي في القنوات الصفراوية يخضعون لعملية تنظير البطن التشخيصية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]