تشخيص التهاب الشعب الهوائية المزمن الانسدادي المزمن

اقترح فيرميرك (1996) المعايير التشخيصية التالية لالتهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن:

• انسداد الشعب الهوائية السليم (المظاهر السريرية وانخفاض في FEV1 إلى أقل من 84٪ و / أو انخفاض في مؤشر Tiffeneau إلى أقل من 88٪ من القيم المتوقعة)؛
• عدم القدرة على الرجوع أو الرجوع الجزئي لانسداد الشعب الهوائية، وتقلب (التقلب التلقائي) لقيم FEV1 بنسبة أقل من 12% خلال اليوم؛
• انسداد الشعب الهوائية المؤكد باستمرار - 3 مرات على الأقل خلال فترة المراقبة التي تبلغ عامًا واحدًا؛
• العمر، عادة أكثر من 50 عامًا؛
• يتم اكتشاف المرض عادة لدى المدخنين أو الأشخاص المعرضين لملوثات الهواء الصناعية؛
• العلامات الجسدية والشعاعية لانتفاخ الرئة؛
• التقدم المستمر للمرض في غياب العلاج المناسب، والذي يتجلى في زيادة ضيق التنفس وانخفاض سنوي في FEV1 بأكثر من 50 مل.

تقييم شدة التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن

وفقًا للتوصيات المنهجية الصادرة عن الجمعية الروسية لأمراض الرئة (موسكو، ١٩٩٧) حول "التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن"، تُقيّم شدة التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن بقيمة FEV1. ويُستكمل تقييم شدة مرضى التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن بتحديد مرحلة المرض بناءً على الصورة العامة لشدة المرض، واضطرابات انسداد الشعب الهوائية وفقًا لتوصيات الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر.

• المرحلة الأولى: FEV1 أكبر من 50% من القيمة المتوقعة. يؤثر المرض بشكل طفيف على جودة الحياة. لا يحتاج المرضى إلى فحوصات دورية لدى طبيب عام. يتطلب وجود ضيق تنفس شديد لدى هؤلاء المرضى فحوصات إضافية واستشارة طبيب أمراض الرئة.
• تتراوح قيمة FEV1 للمرحلة الثانية بين 35% و49% من القيمة المتوقعة. يُؤثر هذا المرض سلبًا على جودة الحياة بشكل كبير. لذا، يلزم زيارة المركز الطبي بشكل متكرر والخضوع للمراقبة من قِبل طبيب أمراض الرئة.
• المرحلة الثالثة. FEV1 أقل من 34% من القيمة المتوقعة. يُؤثر المرض سلبًا على جودة الحياة بشكل كبير. يتطلب الأمر زيارات متكررة للمراكز الطبية والمتابعة من قبل طبيب أمراض الرئة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

برنامج فحص التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن

1. تحليل عام للدم والبول.
2. BAC: محتوى البروتين الكلي وكسور البروتين، الفيبرين، الهابتوغلوبين، السيروموكويد، الأحماض السيالية، البيليروبين، الأمينوترانسفيراز، الجلوكوز، الكرياتينين.
3. IAC: محتوى الدم وتحديد القدرة الوظيفية للخلايا الليمفاوية التائية والبائية، وتحديد مجموعات الخلايا الليمفاوية التائية، والغلوبولينات المناعية، والمجمعات المناعية الدائرية.
4. فحص الأشعة السينية للرئتين.
5. قياس التنفس؛ قياس ذروة التدفق أو قياس سرعة الهواء.
6. تخطيط القلب الكهربائي.
7. تخطيط صدى القلب.
8. التحليل العام والبكتريولوجي للبلغم.

التشخيص المختبري والتشخيص الآلي

في المراحل الأولى من المرض، يُعدّ الاستجواب الدقيق للمريض، وتقييم بياناته التاريخية وعوامل الخطر المحتملة، أمرًا بالغ الأهمية. خلال هذه الفترة، تُعدّ نتائج الفحص السريري الموضوعي، وكذلك البيانات المخبرية والأدواتية، ذات قيمة معلوماتية ضئيلة. مع مرور الوقت، ومع ظهور أولى علامات متلازمة الانسداد القصبي وفشل الجهاز التنفسي، تكتسب البيانات السريرية والمخبرية والأدواتية الموضوعية أهمية تشخيصية متزايدة. علاوة على ذلك، لا يُمكن إجراء تقييم موضوعي لمرحلة تطور المرض، وشدة مرض الانسداد الرئوي المزمن، وفعالية العلاج إلا باستخدام أساليب البحث الحديثة.

فحص الأشعة السينية

يُعدّ فحص أعضاء الصدر بالأشعة السينية في إسقاطين طريقةً إلزاميةً لفحص جميع مرضى الانسداد الرئوي المزمن. تُمكّن هذه الدراسة من تحديد وجود علامات متلازمة الانسداد القصبي، بما في ذلك انتفاخ الرئة، وبعض مضاعفات الانسداد الرئوي المزمن (توسع القصبات، والالتهاب الرئوي، واسترواح الصدر، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وأمراض القلب الرئوية المزمنة، وغيرها)، وتقييم مرحلة المرض بشكل غير مباشر.

أحد الأهداف المهمة للدراسة هو التشخيص التفريقي الإشعاعي لمرض الانسداد الرئوي المزمن مع الأمراض المصحوبة أيضًا بالسعال المطول وضيق التنفس (سرطان الرئة، والسل الرئوي، وتوسع القصبات الهوائية، والتليف الكيسي، وما إلى ذلك).

في المرحلة الأولية من مرض الانسداد الرئوي المزمن، قد لا تظهر أي تغيرات شعاعية. ومع تقدم المرض، تبدأ علامات شعاعية مميزة لانتفاخ الرئة بالظهور، والتي تعكس في المقام الأول زيادة في تهوية الرئتين وتقلصًا في قاع الأوعية الدموية. تشمل هذه العلامات الشعاعية ما يلي:

• زيادة في المساحة الكلية لحقول الرئة؛
• انخفاض مستمر في شفافية الرئة؛
• استنزاف النمط الرئوي على محيط حقول الرئة؛
• ظهور مناطق محدودة من الشفافية العالية جدًا، تتوافق مع الفقاعات الانتفاخية الكبيرة؛
• تسطيح قبة الحجاب الحاجز وتقييد حركته بشكل كبير أثناء التنفس (أقل من 3-5 سم)؛
• انخفاض في الأبعاد العرضية للقلب (قلب متدلٍ أو متدلٍ)؛
• توسيع الحيز خلف القص وغيرها.

تعتبر العلامات الشعاعية المذكورة لانتفاخ الرئة هي التأكيد الأكثر أهمية لوجود متلازمة الانسداد القصبي لدى المريض.

من الصعب اكتشاف العلامات الشعاعية للآفات الشعب الهوائية الالتهابية. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المتوسط إلى الشديد، قد يكون التهاب الشعب الهوائية مصحوبًا بالوذمة، يليه تطور تصلب الأنسجة المحيطة بالشعب الهوائية والخلالية وتوتر غريب في النمط الرئوي. في حالات نادرة نسبيًا، وكقاعدة عامة، مع تاريخ طويل من المرض، يُلاحظ تشوه شبكي للنمط الرئوي في شكل تصلب رئوي شبكي، موضعي بشكل رئيسي في الأجزاء السفلية من الرئتين. تشوه النمط الرئوي هو تغيير في المسار الطبيعي وشكل عناصر النمط الرئوي، والتي تشكل شبكة متفرعة عشوائيًا. تحدث هذه التغييرات بسبب تصلب الأنسجة المحيطة بالشعب الهوائية، وكذلك الحواجز بين الفصيصات وبين القطع.

من أسباب ضعف النمط الرئوي الضعف الواضح في سالكية الشعب الهوائية لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، والذي غالبًا ما يصاحبه تطور انخماص رئوي دقيق. في هذه الحالات، يحدث ضعف النمط الرئوي نتيجةً للتمدد التعويضي المتزامن لأنسجة الرئة في منطقة محدودة مجاورة مباشرةً لمنطقة الانخماص الرئوي الدقيق.

أخيرًا، في الحالات الشديدة، يمكن الكشف عن علامات شعاعية لارتفاع ضغط الدم الرئوي ومرض القلب الرئوي المزمن المصحوب بتضخم وتمدد البطين الأيمن. يتجلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي من خلال تمدد جميع الفروع الكبيرة للشريان الرئوي عند الجذور (أكثر من 1.5-1.6 سم) وانخفاض عيار الشرايين الطرفية الصغيرة من النوع العضلي (أعراض "قفزة العيار"). كما يُلاحظ بروز مخروط جذع الشريان الرئوي على شكل زيادة في القوس الثاني من محيط القلب الأيسر.

لا يتم الكشف دائمًا عن العلامات الشعاعية المعروفة لتضخم البطين الأيمن لدى المرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى انخفاض الحجم العرضي الكلي للقلب (القلب "المعلق") ووجود انتفاخ الرئة الشديد، مما يزيد من المساحة خلف القص ويبدو أنه يحرك جدار البطين الأيمن بعيدًا عن جدار الصدر الأمامي.

تتمتع التصوير المقطعي بالأشعة السينية (CT) بمزايا كبيرة مقارنة بالفحص بالأشعة السينية التقليدية وتسمح بتحديد علامات الضرر الالتهابي في الشعب الهوائية وانتفاخ الرئة حتى في المراحل المبكرة من المرض.

لتشخيص انتفاخ الرئة، على سبيل المثال، تُستخدم طريقة التصوير المقطعي المحوسب مع قياس كمي لشفافية الرئة أثناء الشهيق والزفير. ومع ذلك، ورغم ثرائها بالمعلومات، نادرًا ما تُستخدم طريقة التصوير المقطعي المحوسب لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن لتأكيد تلف القصبات الهوائية والنسيج الرئوي. في أغلب الأحيان، تُستخدم هذه الطريقة لاستبعاد أورام الرئة، أو السل، أو غيرها من الأمراض التي تُشبه الصورة السريرية لمرض الانسداد الرئوي المزمن.

فحص الدم

قد يصاحب تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن زيادة في عدد كريات الدم البيضاء المتعادلة مع تحول في تركيبة الدم إلى اليسار وزيادة في سرعة ترسيب كرات الدم الحمراء، على الرغم من أن هذه التغييرات ليست إلزامية.

في حالة استمرار المرض لفترة طويلة، مصحوبًا بتطور فشل تنفسي مزمن ونقص تأكسج الدم، يمكن تحديد علامات كثرة كريات الدم الحمراء الثانوية في الدم المحيطي (زيادة في عدد كريات الدم الحمراء، وزيادة في محتوى الهيموغلوبين، وزيادة في لزوجة الدم والهيماتوكريت (عند النساء أكثر من 47٪ وعند الرجال أكثر من 52٪). على هذه الخلفية، غالبًا ما يُلاحظ انخفاض في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء إلى 1-3 مم / ساعة.

كما لوحظت زيادة في محتوى مصل البروتينات في المرحلة الحادة (ألفا 1-أنتيتريبسين، ألفا 2-جليكوبروتين، ألفا 2-ماكروغلوبولين، هابتوغلوبولين، سيرولوبلازمين، سيروموكويد، بروتين سي التفاعلي)، وكذلك ألفا 2 وبيتا غلوبولين، مما يشير إلى نشاط العملية الالتهابية في الشعب الهوائية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

فحص البلغم

يختلف فحص البلغم لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن قليلاً عن الإجراء المُتبع لدى مرضى الالتهاب الرئوي. أثناء الفحص المجهري للبلغم المخاطي القيحي، والذي عادةً ما يُشير إلى نشاط معتدل في العملية الالتهابية في الشعب الهوائية، تسود الخلايا المتعادلة (حتى 75%) والبلعميات السنخية في اللطاخات. يتميز التهاب القصبة الهوائية القيحي بمحتوى أعلى من الخلايا المتعادلة (حتى 85-95%) وخلايا ظهارة الشعب الهوائية المتغيرة تدهورياً.

في حالة المرضى الذين يعانون من تفاقم حاد في التهاب الشعب الهوائية الانسدادي، أو بلغم صديدي، أو انتكاسات متكررة لالتهاب الشعب الهوائية، من الضروري تحديد العامل المسبب لالتهاب الشعب الهوائية الداخلي. ولهذا الغرض، تُجرى دراسة بكتيرية للبلغم أو براز القصبة الهوائية.

في أغلب الأحيان، تُسبب المستدمية النزلية أو ارتباطها بالموراكسيلا تفاقم التهاب الشعب الهوائية المزمن. يشيع هذا الارتباط بشكل خاص لدى المدخنين، بمن فيهم الأشخاص الذين لا يعانون من التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن. في حالات أخرى، يكون العامل المسبب لالتهاب الشعب الهوائية الداخلي هو المكورات الرئوية وأنواع أخرى من العقديات.

في المرضى المسنين والضعفاء المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد، قد تسود المكورات العنقودية والزائفة الزنجارية والكلبسيلة في البلغم.

وأخيرًا، في السنوات الأخيرة، أصبح العامل المسبب للعملية الالتهابية في الشعب الهوائية لدى المرضى الصغار نسبيًا ومتوسطي العمر بشكل متزايد هو الكائنات الحية الدقيقة داخل الخلايا ("غير النمطية"): الكلاميديا، أو الليجيونيلا، أو الميكوبلازما (في بعض البلدان تصل إلى 20-30٪).

تنظير القصبات الهوائية

يُعدّ تنظير القصبات الهوائية حاليًا من أكثر طرق فحص الجهاز التنفسي شيوعًا وإفادةً. وتتيح هذه الطريقة:

1. تقييم السمات التشريحية للجهاز التنفسي بصريًا، وحالة القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية والقطعية وتحت القطعية؛
2. إجراء خزعة من مناطق الاهتمام في الشجرة القصبية القصبية والحصول على المواد اللازمة للفحص النسيجي والخلوي؛
3. استخدام شفط مياه غسيل الشعب الهوائية للحصول على مواد للفحص الخلوي والمناعي والبكتيري
4. لأغراض علاجية، قم بإجراء غسيل قصبي.

ينصح بإجراء تنظير القصبات الهوائية لمرضى الانسداد الرئوي المزمن في الحالات التالية:

• في حالة وجود علامات سريرية وإشعاعية تدعو إلى الشك في وجود ورم في الرئة؛
• إذا كان البلغم صديديًا؛
• إذا كان هناك اشتباه في حدوث خلل في الحركة القصبية القصبية؛
• عند تحديد مصدر النزيف الرئوي؛
• إذا كان من الضروري الحصول على مادة الطموح لتوضيح مسببات المرض (على سبيل المثال، لتحديد العامل المسبب للعملية المعدية في الشعب الهوائية والرئتين)؛
• إذا لزم الأمر، ولأغراض علاجية، يتم إعطاء الأدوية موضعيًا (على سبيل المثال، المضادات الحيوية) مباشرة إلى المنطقة المصابة؛
• عند إجراء غسيل قصبي علاجي.

موانع الاستعمال الرئيسية لتنظير القصبات الهوائية هي:

• احتشاء عضلة القلب الحاد أو الذبحة الصدرية غير المستقرة؛
• فشل الدورة الدموية الشديد المرحلة II6-III و/أو عدم استقرار الدورة الدموية؛
• اضطرابات نظم القلب الانتيابية؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع زيادة في ضغط الدم فوق 200 و 110 ملم زئبق أو أزمة ارتفاع ضغط الدم؛
• السكتة الدماغية الحادة؛
• فرط ثاني أكسيد الكربون المتطور بسرعة؛
• حالة غيبوبة للمريض وانعدام تام للتواصل مع المريض؛
• الأمراض الالتهابية الحادة أو أورام الجهاز التنفسي العلوي (التهاب الحنجرة الحاد، سرطان الحنجرة، الخ)؛
• عدم كفاية المعدات الطبية وتدريب الكوادر الطبية.

تجدر الإشارة إلى أن تنظير القصبات الهوائية آمن تمامًا للمرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة الشرياني، وحتى لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات تخثر الدم وقلة الصفيحات. ومع ذلك، حتى في هذه الحالات الأخيرة، لا يُنصح بأخذ خزعة من الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية والنسيج الرئوي، أو أي إجراءات جراحية أخرى.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تقنية البحث

تنظير القصبات الهوائية، وهو طريقة فحص تقنية معقدة تنطوي على مخاطر معينة على المريض، يُجرى فقط في أقسام أمراض الرئة المتخصصة بالمستشفيات التي توفر خدمة الإنعاش. يُجرى الفحص في غرف أشعة سينية خاصة بالقصبات الهوائية، تُلبي متطلبات غرف العمليات الصغيرة أو غرف الملابس الجراحية، أو في غرفة تنظير داخلي مزودة بوحدة أشعة سينية متنقلة، ويفضل أن تكون مزودة بمحول إلكتروني بصري وجهاز تلفزيون.

في حالة مرضى الانسداد الرئوي المزمن، يُجرى الفحص باستخدام منظار قصبي مرن من الألياف تحت التخدير الموضعي باستخدام 2.4% تريميكايين، أو 2-4% ليدوكايين، أو 1% ديكايين. في البداية، يتم تخدير الجهاز التنفسي العلوي - البلعوم الأنفي والأحبال الصوتية - عن طريق الغسل أو الترطيب بمخدر موضعي. بعد 5 دقائق، يُدخل المنظار من خلال الممر الأنفي السفلي أو تجويف الفم، وأثناء الاستنشاق، يُمرر عبر الحنجرة. وبتركيب مواد معقمة عبر المنظار، يتم تخدير القصبة الهوائية والشعب الهوائية الكبيرة.

يتضمن الفحص باستخدام منظار القصبات الهوائية عدة مراحل:

التقييم البصري لحالة الطيات الصوتية، والحيز تحت المزمار، والقصبة الهوائية، والشعب الهوائية الرئيسية، والقطعية، وتحت القطعية.

شفط محتويات القصبة الهوائية باستخدام منظار قصبي ليفي خاص. تُشفط محتويات القصبة الهوائية لإجراء فحوصات بكتيرية وخلوية وفحوصات أخرى لاحقة. باستخدام كمية صغيرة من إفرازات القصبة الهوائية، يُحقن حوالي 20 مل من محلول متساوي التوتر في القصبة الهوائية، ثم يُشفط هذا المحلول مع محتويات القصبة الهوائية، للحصول على ما يُسمى بأساليب غسل القصبات الهوائية، والتي تُجرى بعد ذلك للفحص البكتريولوجي والخلوي.

غسل القصبات الهوائية تحت القطعي التشخيصي (BAL) للفحص الخلوي والبكتريولوجي لمحتويات القصبات الهوائية. لإجراء هذا الإجراء، يُوضع منظار قصبي ليفي تحت المراقبة البصرية في فم القصبة الهوائية تحت القطعي، ويُدخل حوالي 50-60 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر إلى القصبة الهوائية من خلال قناة الشفط الخاصة بمنظار القصبات الهوائية، ثم يُسحب السائل القادم من تجويف القصبة الهوائية إلى كوب بولي إيثيلين خاص (BAL). تُكرر عملية إدخال المحلول وشفط BAL من مرتين إلى ثلاث مرات. يحتوي BAL على مكونات خلوية وبروتينية ومكونات أخرى من السنخ، وبدرجة أقل، محتويات القصبات الهوائية. لتقليل اختلاط إفرازات القصبات الهوائية، يُستخدم الجزء الثاني أو الثالث من BAL المُحصل عليه للفحص البكتريولوجي والخلوي، بدلاً من الجزء الأول. خزعة قصبية، تُجرى باستخدام ملقط مرن خاص (خزعة قصبية مباشرة) أو فرشاة قطرها حوالي 2 مم (فرشاة، أو خزعة فرشاة)، تُجلب إلى المنطقة المعنية عبر قناة الشفط في منظار القصبات الهوائية تحت مراقبة تنظيرية بصرية. بعد الحصول على مادة الخزعة، تُحضّر منها لطاخات على الفور.

إذا لزم الأمر، يمكن إجراء خزعة عبر القصبة الهوائية (داخل الرئة) وخزعة ثقب الغدد الليمفاوية القصبية القصبية.

بعض الطرق المذكورة معقدة للغاية وغير آمنة للمريض، لذا يعتمد اختيار كل منها على دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال الخاصة بتنظير القصبات، وتجهيزات غرفة تنظير القصبات، وخاصةً أجهزة الأشعة السينية التلفزيونية، ومؤهلات أخصائي التنظير الداخلي. يُجرى تقييم بصري لحالة القصبة الهوائية والشعب الهوائية في جميع حالات تنظير القصبات الليفي.

التقييم البصري لحالة القصبة الهوائية والشعب الهوائية

تعتمد فعالية تشخيص أمراض الجهاز التنفسي باستخدام تنظير القصبات الهوائية ليس فقط على معدات غرفة التنظير ومؤهلات أخصائي التنظير الداخلي، ولكن أيضًا على الاختيار الصحيح لطريقة بحث معينة، بالإضافة إلى معرفة الطبيب المعالج بالقدرات التشخيصية للطريقة.

إن الفحص الشامل للطيات الصوتية والحيز تحت المزمار والقصبة الهوائية والشعب الهوائية يسمح لنا بتقييم السمات التشريحية للجهاز التنفسي العلوي والسفلي، وتحديد التغيرات الالتهابية والأورام وغيرها في الغشاء المخاطي، وكذلك تقييم بعض الخلل الوظيفي في القصبة الهوائية والشعب الهوائية.

خلل الحركة القصبي القصبي الناقص التوتر. لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، من السمات الشائعة جدًا انتهاك الخواص المرنة لجدران الشعب الهوائية، مع ظهور صورة سريرية لخلل الحركة القصبي القصبي الناقص التوتر في بعض الحالات، ولا يمكن تأكيد تشخيصه إلا بالمنظار.

خلل الحركة الرغامية القصبية هو هبوط الجزء الغشائي الخلفي من الغشاء المخاطي لهذه الأعضاء في تجويف القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية الكبيرة، مما يسبب نوبات سعال شديد ومتقطع، مصحوبة بنوبة اختناق وصرير في التنفس، وحتى فقدان الوعي. تجدر الإشارة إلى أن تنظير القصبات هو الطريقة الوحيدة الموثوقة والسهلة في آن واحد للكشف عن خلل الحركة الرغامية القصبية.

العلامة التنظيرية الرئيسية لخلل الحركة الرغامية القصبية هي زيادة ملحوظة في سعة الحركات التنفسية للجدار الغشائي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية مقارنةً بالمستوى الطبيعي، وبالتالي درجة تضيقها الزفيري. تجدر الإشارة إلى أنه عادةً، أثناء الزفير الهادئ، يُلاحظ انتفاخ طفيف للجزء الغشائي من الغشاء المخاطي في تجويف القصبة الهوائية والشعب الهوائية؛ بينما يعود إلى وضعه الأصلي أثناء الاستنشاق. مع التنفس القسري أو السعال، يزداد انتفاخ جدار القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية أثناء الزفير؛ ومع ذلك، لا يتجاوز هذا التضيق الزفيري في التجويف عادةً 30%.

في خلل الحركة من الدرجة الأولى، يحدث تضيق زفيري في القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية إلى ثلثي تجويفها مع الحفاظ على شكلها الطبيعي (المستدير) أو تسطيح طفيف للتجويف. يتميز خلل الحركة من الدرجة الثانية بإغلاق كامل للجدران الغشائية الخلفية والأمامية أثناء الزفير، وتسطيح ملحوظ لتجويف القصبة الهوائية والشعب الهوائية.

يمكن أن يؤدي خلل الحركة القصبية القصبية لدى المرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن إلى زيادة مقاومة القصبة الهوائية والشعب الهوائية الرئيسية بشكل كبير أثناء الزفير القسري وتفاقم الانسداد الزفيري للمجاري الهوائية.

التغيرات الالتهابية في الغشاء المخاطي. تشمل العلامات التنظيرية للتغيرات الالتهابية في الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية ما يلي:

• احتقان الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية؛
• تورم الغشاء المخاطي؛
• نزيف الغشاء المخاطي أثناء الجس باستخدام الأدوات؛
• تغيرات في النمط الوعائي للغشاء المخاطي؛
• تراكمات فردية من الإفرازات المخاطية أو المخاطية القيحية (في التهاب القصبة الهوائية النزلي) أو محتويات قيحية وفيرة في تجويف القصبات الهوائية (على سبيل المثال، في التهاب القصبة الهوائية القيحي)، وما إلى ذلك.

لهذه العلامة الأخيرة أهمية تشخيصية مستقلة وهامة للغاية، وتشير إلى وجود عملية تقيُّح في الرئة، مع أنها قد لا تكون دائمًا ناجمة عن التهاب شعبي صديدي (قد يدخل القيح إلى تجويف الشعب الهوائية من الأنسجة السنخية، أو الخراج، إلخ). تتطلب هذه الصورة التنظيرية دائمًا فحصًا متعمقًا للمريض.

وفقًا للتصنيف الأكثر شيوعًا الذي وضعه ج. ليموين (1965)، هناك ثلاثة أشكال رئيسية من الآفات الالتهابية في الشعب الهوائية، والتي يتم الكشف عنها من خلال الفحص البصري:

1. التهاب القصبات الهوائية المنتشر، والذي يتميز بانتشار الالتهاب إلى جميع القصبات الهوائية المرئية وغياب الحدود البعيدة للالتهاب المخاطي.
2. التهاب القصبات الهوائية المنتشر جزئيًا، حيث تستمر علامات الالتهاب في جميع القصبات الهوائية المرئية، باستثناء قصبات الفص العلوي.
3. التهاب القصبات الهوائية المحدود (الموضعي) مع حدود محددة بوضوح للتغيرات الالتهابية التي تتركز في القصبات الهوائية الرئيسية والفصية وتغيب في القصبات الهوائية القطعية وتحت القطعية.

عند دراسة الصورة التنظيرية البصرية، وكذلك التغيرات النسيجية والخلوية داخل الأشكال الموصوفة من التهاب الشعب الهوائية، يمكن التمييز بين أنواع مورفولوجية مختلفة من التهاب الشعب الهوائية:

• التهاب القصبات الهوائية البسيط (النزلي)؛
• التهاب القصبات الهوائية القيحي؛
• التهاب القصبات الهوائية الضموري.

التهاب القصبات الهوائية البسيط (الزكام) هو الأكثر شيوعًا لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن. في هذه الحالة، يكشف الفحص بالمنظار عن احتقان، وذمة، وزيادة نزيف الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية. يتميز التهاب القصبات الهوائية القيحي، أولًا، بوجود بلغم قيحي في تجويف القصبات الهوائية. وأخيرًا، يتميز التهاب القصبات الهوائية الضموري بترقق وجفاف الغشاء المخاطي، وزيادة النمط الوعائي، وظهور طيات دقيقة مميزة في الغشاء المخاطي، وتمدد وتوسع فوهات القصبات الهوائية، والميل إلى النزيف.

عند تقييم نتائج الفحص بالمنظار، تجدر الإشارة إلى أنه لا يمكن إجراء فحص بصري للغشاء المخاطي إلا حتى مستوى التدرج الخامس إلى السابع للقصبات الهوائية القطعية. للحصول على معلومات حول تلف القصبات الهوائية الصغيرة، وهو أمر شائع لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، يمكن الاستعانة بنتائج دراسة غسل القصبات الهوائية أو مواد تطهير القصبات الهوائية.

يتضمن فحص BALF الذي يتم الحصول عليه أثناء تنظير القصبات ما يلي:

1. دراسة التركيب الخلوي لمحتويات القصبات الهوائية؛
2. الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض، وإذا أمكن تحديد العامل المسبب لعملية الالتهاب المعدية، وإذا لزم الأمر،
3. التحليل الكيميائي الحيوي لـ BALF (تحديد محتوى البروتينات والدهون والإنزيمات والغلوبولينات المناعية وما إلى ذلك).

يتم تحديد نطاق دراسة BALF في كل مرة من خلال المهام التشخيصية المحددة التي يواجهها الطبيب.

التحليل الخلوي لـ BALF. لدراسة التركيب الخلوي لمحتويات القصبات الهوائية، يُطرد BALF مركزيًا عند درجة حرارة +4 درجات مئوية، وتُحضّر لطاخات من الرواسب، وتُصبغ بصبغة رومانوفسكي-جيمسا أو غيرها، وتُفحص مجهريًا. يُحسب العدد الإجمالي للخلايا في 1 مل من BALF باستخدام عداد خلايا الدم أو جهاز تحليل الدم الآلي.

عادةً، يتراوح عدد الخلايا في 1 مل من محلول القصبة الهوائية (BAL) بين 0.5 و10.5 × 10 ^5. ومن بين هذه الخلايا، تُشكل البلاعم السنخية أكثر من 90% من جميع العناصر الخلوية، بينما تُشكل الخلايا الليمفاوية حوالي 7%، والعدلات أقل من 1%. أما العناصر الخلوية الأخرى، فهي نادرة للغاية.

يعتمد تشخيص أمراض الرئة بناءً على نتائج الفحص الخلوي لـ BALF على تغيرات في نسبة العناصر الخلوية الرئيسية (البلعميات السنخية، واللمفاويات، والعدلات)، واكتشاف أي شوائب إضافية في هذه الخلايا، واضطراب في شكلها وخصائصها الكيميائية النسيجية، بالإضافة إلى اكتشاف خلايا مرضية جديدة. في مرضى الانسداد الرئوي المزمن، يُكتشف ارتفاع في نسبة العدلات واللمفاويات في BALF.

الفحص الميكروبيولوجي لـ BALF

يُعدّ الكشف عن مسببات الأمراض الالتهابية في الرئتين في محتويات الشعب الهوائية والقصبات الهوائية والحويصلات الهوائية ذا أهمية عملية بالغة. وتُعد الأهمية التشخيصية للفحص الميكروبيولوجي لغسل القصبة الهوائية والشعب الهوائية (مياه غسل الشعب الهوائية) واختبار BALF أعلى بقليل من فحص البلغم المقابل، إذ يُمكن الحصول على المادة المُستخدمة في الفحص مباشرةً من الآفة. ويُعدّ الفحص الميكروبيولوجي لـ BALF ذا قيمة تشخيصية عالية بشكل خاص في حالات التهابات الجهاز التنفسي التي تُسببها المتكيسة الرئوية الكاريني، والمتفطرة السلية، والفيروس المضخم للخلايا، والفطريات، ومسببات الأمراض الأخرى.

في الوقت نفسه، لا يسمح تعقيد إجراء تنظير القصبات الهوائية مع شفط محتويات القصبات الهوائية أو القصبات الهوائية السنخية باستخدام هذه الطريقة على نطاق واسع لتحديد العامل المسبب للالتهاب وتحديد حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية. لذلك، يُفضل في معظم الحالات إجراء فحص ميكروبيولوجي للبلغم.

يبدو أن طريقة تنظير القصبات الهوائية للحصول على BALF لتحديد العامل المسبب للعدوى لا تُجدي نفعًا إلا في الحالات التي لا يوجد فيها بلغم، لأسباب مختلفة، أو تكون نتائج فحصه الميكروبيولوجي موضع شك، وفي حال اكتشاف تطور سريري سريع للعملية الالتهابية وعدم فعالية العلاج الموصوف. في الممارسة السريرية، تُستخدم عادةً طريقة الفحص الميكروبيولوجي لـ BALF المُحصل عليها أثناء تنظير القصبات الهوائية إذا كانت هناك مؤشرات أخرى لتنظير القصبات الهوائية.

يُعد الفحص الكيميائي الحيوي لـ BALF، مع تحديد محتوى البروتين، وأحماض السياليك، والهابتوغلوبين، ونواتج أكسدة الدهون، ومضادات الأكسدة، ومواد أخرى، اتجاهًا واعدًا للغاية لتقييم نشاط ودرجة العملية الالتهابية في الرئتين والشعب الهوائية، والتشخيص التفريقي لبعض أشكال تلف الشعب الهوائية. ومع ذلك، لم يُطبَّق هذا الفحص على نطاق واسع في الممارسة السريرية بعد.

فحص المواد التي تم الحصول عليها أثناء الخزعة

الفحص الخلوي. تشمل مواد الفحص الخلوي مسحات تُؤخذ أثناء تنظير القصبات، وكشطات الفرشاة من المنطقة المصابة، وشفط محتويات القصبات، واختبارات BALF، وثقوبًا، بالإضافة إلى بصمات قطعة نسيجية أُخذت منها خزعة. يتيح الفحص الخلوي للمواد المأخوذة أثناء الخزعة تشخيص التغيرات المورفولوجية في الخلايا المميزة لمجموعات كبيرة من آفات الرئة (مثل الأمراض الالتهابية الحادة أو المزمنة)، أو حتى العلامات المميزة لأمراض معينة.

وهكذا، تتميز التغيرات الالتهابية الحادة في الرئتين والشعب الهوائية (التهاب الشعب الهوائية، والالتهاب الرئوي، والخراج) بوجود كتل نخرية غير متبلورة، وعدد كبير من كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال، والتغيرات الهيكلية التفاعلية في الخلايا الظهارية حتى تطور خللها.

في الأمراض الالتهابية المزمنة، تكشف مادة الخزعة عن الخلايا المتسللة الالتهابية (الكريات البيضاء متعددة الأشكال، الخلايا الليمفاوية، الخلايا الوحيدة، الخلايا البلازمية، الخلايا البلعمية، إلخ)، والتغيرات التفاعلية في الخلايا الظهارية القصبية، وفرط تنسج الخلايا الكأسية.

الفحص النسيجي للخزعات. في هذا الفحص، تُستخدم مُستحضرات مجهرية تُحضّر من قطعة نسيجية مأخوذة مباشرةً من الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية والشعب الهوائية، وخزعات عبر القصبات الهوائية، وأنواع أخرى من خزعات القصبة الهوائية والشعب الهوائية، وأنسجة الرئة، والعقد اللمفاوية، والجنبة.

في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، يمكن استخدام هذه الطريقة لتحديد العلامات المورفولوجية المميزة للالتهاب المزمن في الغشاء المخاطي القصبي - التغيرات في ظهارة الشعب الهوائية، والوذمة وتسلل الكريات البيض في جدران الشعب الهوائية، وفرط تنسج الغدد القصبية، وما إلى ذلك. في المرضى الذين يعانون من التهاب القصبة الهوائية الضموري، يتم الكشف عن انخفاض في عدد الخلايا الكأسية المفرزة وخلايا الطبقة القاعدية، وزيادة كبيرة في محتوى الخلايا المتحللة في ظهارة الشعب الهوائية، والعلامات النسيجية للضمور والتنسج في ظهارة الشعب الهوائية.

تقييم وظيفة الجهاز التنفسي الخارجي

الطريقة الأكثر أهمية التي تسمح بالتقييم الكمي لدرجة اضطرابات التهوية لدى المرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن، وشدة المرض وطبيعة الانسداد القصبي هي تحديد وظيفة الجهاز التنفسي الخارجية (ERF).

يمكن الحصول على الصورة الأشمل لهذه الاضطرابات من خلال تحليل بنية السعة الرئوية الكلية، والتي تُحدد باستخدام طريقة قياس ضغط الجسم الكلي. ومع ذلك، فإن استخدام هذه الطريقة البحثية المعقدة والمكلفة محدود في الممارسة السريرية الواسعة. لذلك، عادةً ما يُجرى تقييم خلل التنسج الرئوي الوريدي لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن باستخدام طريقة تصوير التنفس الحاسوبي والتحليل الكمي لحلقة التدفق والحجم. في مرضى الانسداد الرئوي المزمن، تُعطي هذه الطريقة نتائج مقبولة تمامًا لتقييم درجة ظهور متلازمة الانسداد الرئوي المزمن.

وفقًا للمفاهيم الحديثة، فإن العلامة الرئيسية لمتلازمة الانسداد الرئوي هي تباطؤ الزفير القسري نتيجةً لزيادة مقاومة مجرى الهواء. المؤشرات الرئيسية لمتلازمة الانسداد الرئوي التي تعكس هذه الاضطرابات هي:

• FEV1 - حجم الزفير القسري في ثانية واحدة؛
• FEV1/FVC (مؤشر تيفينو)؛
• متوسط معدل التدفق الزفيري القسري هو 25-75% من السعة الحيوية القسرية (FEV 25%-75%).
• أقصى معدل تدفق زفير قسري عند 25% و50% و75% من السعة الحيوية القسرية (FVC25%، FVC50%، FVC75%).

في الممارسة السريرية الواسعة، يُستخدم مؤشر FEV1، الذي يُعتبر مؤشرًا لمتلازمة الانسداد القصبي. ويُعتقد أن انخفاض هذا المؤشر عن 80% من القيم المتوقعة يُعدّ علامة على متلازمة الانسداد القصبي.

في الوقت نفسه، تجدر الإشارة إلى أن القيم المطلقة لـ FEV1 قد تنخفض ليس فقط في حالة انسداد الشعب الهوائية، بل أيضًا في حالات الاضطرابات التقييدية الشديدة، وذلك بسبب الانخفاض النسبي في جميع أحجام الرئة وسعاتها، بما في ذلك FVC وFEV1. لذلك، يُعد مؤشر تيفيو (نسبة FEV1 إلى FVC) مؤشرًا أكثر موثوقية لمتلازمة الانسداد القصبي. يشير انخفاض هذا المؤشر إلى أقل من 70% في معظم الحالات إلى وجود متلازمة انسداد الشعب الهوائية.

من المؤشرات الأكثر إفادة لانسداد مجرى الهواء الصغير مؤشر SOC25-75%، أي متوسط معدل تدفق الهواء الحجمي أثناء الزفير القسري، والذي يُقاس على مستوى أحجام الرئة الصغيرة نسبيًا. على سبيل المثال، تبيّن أن مؤشر SOC25-75% هو مؤشر تخطيطي تنفسي أسبق وأكثر دقة لزيادة مقاومة مجرى الهواء الصغير. في هذه الحالة، يتغير شكل حلقة التدفق-الحجم: تصبح المنطقة الطرفية للجزء الزفيري من الحلقة مقعرة. يشير هذا إلى أن جزءًا من السعة الحيوية القسرية (FVC) عند مستوى أحجام الرئة الصغيرة يُزفر بمعدلات حجمية منخفضة نسبيًا، وهو أمر شائع في انسداد مجرى الهواء الصغير.

وفي الوقت نفسه، يجب أن نتذكر أن التفسير المقدم للتغيرات في مؤشرات SOC25-75% وشكل الجزء الأخير من حلقة التدفق والحجم لم يتم قبوله بشكل عام بعد.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

تقييم درجة انسداد الشعب الهوائية

وفقًا لتوصيات الجمعية الأوروبية لأمراض الجهاز التنفسي (ERS) عام ١٩٩٥، تُستخدم قيم FEV1 حاليًا في الممارسة السريرية لتقييم درجة انسداد الشعب الهوائية لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، وبالتالي شدة المرض. فعلى الرغم من جميع القيود، يُعد هذا المؤشر سهل القياس للغاية وقابلًا للتكرار بشكل كافٍ. وتُميز ثلاث درجات من الانخفاض في قيم FEV1 النسبية.

• درجة خفيفة - FEV1 > 70% من القيم المتوقعة؛
• درجة متوسطة - FEV1 في حدود 50 إلى 69٪؛
• درجة شديدة - FEV1 < 50%.

ترتبط درجة انخفاض القيم المطلقة لـ FEV1 ارتباطًا وثيقًا بتوقعات المرض. لذلك، في المرضى الذين يعانون من أعراض معتدلة لانسداد مجرى الهواء، وFEV1 أكبر من لتر واحد، يتجاوز معدل الوفيات خلال عشر سنوات بقليل معدل الوفيات لدى غير المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن. إذا كانت القيم المطلقة لـ FEV1 لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن أقل من 0.75 لتر، فإن معدل الوفيات خلال السنة الأولى فقط من بدء المراقبة يبلغ حوالي 30%، ويصل إلى 90-95% بعد مرور عشر سنوات من المراقبة.

تعتمد معايير تصنيف مرضى الانسداد الرئوي المزمن حسب مراحل المرض، التي توصي بها الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر، والمتداولة على نطاق واسع في الأدبيات الطبية الروسية الحديثة، بشكل أساسي على تقييم درجة انخفاض FEV1. ومع ذلك، فإنها تختلف بعض الشيء عن توصيات المكتب الأوروبي للبراءات (EPO) المذكورة أعلاه. ووفقًا لاقتراح الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر، ينبغي التمييز بين ثلاث مراحل لمرض الانسداد الرئوي المزمن:

• المرحلة الأولى - يتجاوز حجم الزفير القسري في الثانية الواحدة (FEV1) ٥٠٪ من القيمة المتوقعة. يؤثر المرض سلبًا على جودة الحياة، ويتطلب زيارات دورية لطبيب عام. لا يتطلب الأمر فحصًا أكثر تعمقًا للمرضى، بما في ذلك دراسة تركيب الغازات في الدم الشرياني وحجم الرئة.
• المرحلة الثانية - انخفاض في حجم الزفير القسري (FEV1) من 35% إلى 49% من القيمة المتوقعة. هناك انخفاض ملحوظ في جودة الحياة. من الضروري زيارة المؤسسات الطبية بشكل متكرر، والمتابعة مع طبيب أمراض الرئة، وتحديد تركيب غازات الدم، وبنية السعة الرئوية الكلية، وسعة انتشار الرئتين، وغيرها من المعايير.
• المرحلة الثالثة - FEV1 أقل من 35% من القيمة المتوقعة. يُؤثر هذا المرض سلبًا على جودة الحياة بشكل كبير. لذا، من الضروري زيارة المؤسسات الطبية بشكل متكرر، والخضوع لمراقبة طبيب أمراض الرئة، وإجراء فحص شامل للمرضى، بما في ذلك تحديد تركيب غازات الدم، وبنية السعة الرئوية الكلية، وسعة انتشار الرئتين، ومقاومة الشعب الهوائية، وغيرها. في حال اكتشاف نقص تأكسج الدم الشرياني (PaO2 أقل من 55 ملم زئبق)، يُنصح المرضى بالعلاج بالأكسجين.

وهكذا، وفقًا لهذا التصنيف، يمكن اعتبار الانخفاض في FEV1 إلى أقل من 50% علامة على المرحلة الثانية من المرض (والشدة المتوسطة لمرض الانسداد الرئوي المزمن)، بينما وفقًا لمعايير درجة الانسداد القصبي التي أوصى بها ERS، فإن نفس الانخفاض في هذا المؤشر يتوافق مع الانسداد القصبي الشديد.

معايير درجة الانسداد القصبي التي توصي بها الجمعية الأوروبية لأمراض الجهاز التنفسي أكثر اتساقًا مع أهداف الممارسة الطبية المحلية، إذ تُرشد الطبيب إلى الاستعانة المبكرة بأخصائيين (أطباء أمراض الرئة) في علاج مرضى الانسداد الرئوي المزمن. علاوة على ذلك، يُفضّل عدم الإشارة في التشخيص إلى مرحلة تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن، والتي لا تعتمد فقط على قيم FEV1، بل أيضًا على الخصائص الوظيفية والشكلية للمرض: درجة الانسداد القصبي وفشل الجهاز التنفسي، ووجود انتفاخ رئوي، ودرجة وطبيعة اضطرابات تبادل الغازات، ووجود علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي، بالإضافة إلى أمراض القلب الرئوية المزمنة المُعوّضة وغير المُعوّضة، إلخ.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

تحديد قابلية انعكاس الانسداد القصبي

لتحديد قابلية انعكاس انسداد الشعب الهوائية لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، يُنصح باستخدام اختبارات موسعات الشعب الهوائية. غالبًا ما يُجرى الاختبار عن طريق استنشاق مُنشِّطات مستقبلات بيتا ₂ الأدرينالية قصيرة المفعول:

• سالبوتامول (2.5-5 ملغ)؛
• فينوتيرول (0.5-1.5 ملغ)؛
• تيبوتامين (5-10 ملغ).

يتم تقييم التأثير الموسع للشعب الهوائية بعد 15 دقيقة.

ومن الممكن أيضًا استخدام الأدوية المضادة للكولين، على سبيل المثال بروميد الإيبراتروبيوم بجرعة 0.5 ملغ (استنشاق) مع قياس التأثير الموسع للشعب الهوائية بعد 30 دقيقة من الاستنشاق.

تشير زيادة قيم FEV1 بنسبة 15% أو أكثر إلى وجود عامل قابل للعكس من انسداد الشعب الهوائية، وخاصةً التشنج القصبي، مما يُنصح بوصف موسعات الشعب الهوائية المناسبة لعلاج هؤلاء المرضى. مع ذلك، يجب مراعاة أن عدم الاستجابة لاستنشاق موسعات الشعب الهوائية خلال اختبار واحد لا يُعد سببًا لعدم وصف العلاج بموسعات الشعب الهوائية.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

مراقبة FEV1

يسمح التحديد المتكرر لـ FEV1 (المراقبة) بتأكيد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل نهائي، حيث يُعتبر الانخفاض السنوي في FEV1 بأكثر من 50 مل سمة مميزة لهذا المرض. عادةً، في مرحلة النضج والشيخوخة، بدءًا من 35-40 عامًا، لا يتجاوز الانخفاض الفسيولوجي في هذا المؤشر عادةً 25-30 مل سنويًا. يُعد حجم الانخفاض السنوي في FEV1 لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن بمثابة أقوى مؤشر تنبؤي يشير إلى معدل تطور متلازمة الانسداد القصبي. علاوة على ذلك، يعتمد معدل الانخفاض في FEV1 لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن على عمر المرضى ومدة التدخين وعدد السجائر التي يتم تدخينها يوميًا في الوقت الحالي وتواتر وشدة التفاقم السنوي للعملية الالتهابية في القصبات الهوائية. وقد ثبت أن التفاقمات المهمة سريريًا لالتهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن تؤدي إلى انخفاض حاد في FEV1، والذي يستمر لمدة تصل إلى 3 أشهر بعد تخفيف الالتهاب.

تحديد بنية السعة الرئوية الكلية (TLC)

في معظم الحالات، يكفي تحديد قيمة FEV1، وFEV1/FVC، وSEF بين 25 و75% لتشخيص درجة انسداد الشعب الهوائية لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن. ومع ذلك، مع انخفاض ملحوظ في FEV1 (أقل من 50% من القيمة المتوقعة)، عادةً ما تكون هناك حاجة لدراسة أكثر تفصيلاً لآليات انخفاض التهوية الرئوية. تجدر الإشارة إلى أن التغيرات الالتهابية والبنيوية في القصبات الهوائية الكبيرة والصغيرة، وخلل الحركة القصبية القصبية الزفيرية، وانهيار الشعب الهوائية الصغيرة الزفيري، وانتفاخ الرئة، وغيرها، يمكن أن تساهم في حدوث هذه الاضطرابات. لا يمكن إجراء توصيف أكثر تفصيلاً لمساهمة هذه الآليات في انخفاض التهوية الرئوية إلا من خلال دراسة بنية السعة الرئوية الكلية (TLC).

بشكل عام، يُظهر مرضى الانسداد الرئوي المزمن زيادة في السعة الرئوية الكلية (TLC)، والسعة الوظيفية المتبقية (FRC)، والحجم المتبقي (RV)، ونسبة RV/TLC. ومع ذلك، لا يُظهر جميع المرضى زيادة متناسبة في السعة الكلية والسعة المتبقية الوظيفية، إذ قد يبقى المؤشر الأخير طبيعيًا. يُفسر ذلك، في المقام الأول، باختلاف مستوى انسداد الشعب الهوائية. فإذا ساد انسداد المسالك الهوائية الكبيرة، تُلاحظ زيادة في السعة الكلية، بينما لا تزداد السعة الكلية عادةً. وعلى العكس، مع انسداد الشعب الهوائية الطرفية الأصغر، يزداد كلا المؤشرين بالتوازي.

يُظهر مرضى الانسداد الرئوي المزمن النفاخي زيادةً ملحوظةً في سعة الرئة اليمنى (RVC) وسعة الرئة الكلية (TLC)، مما يعكس تمددًا مفرطًا واضحًا في أنسجة الرئة. يُظهر هؤلاء المرضى انخفاضًا ملحوظًا في FEV1، بينما تبقى مقاومة الشعب الهوائية التنفسية الكلية طبيعية.

لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن من النوع المصاحب لالتهاب الشعب الهوائية، يُلاحظ زيادة ملحوظة في الحجم المتبقي (RV)، على الرغم من أن السعة الرئوية الكلية (TLC) قد تبقى طبيعية أو تزيد قليلاً فقط. ينخفض FEV1 بالتوازي مع زيادة مقاومة الشعب الهوائية أثناء الشهيق.

مع انتشار اضطرابات التهوية التقييدية، تبقى قيمتا RVC وTLC طبيعيتين أو تنخفضان بالتزامن مع FRC. في متلازمة الانسداد، تزداد قيمة RVC/TLC (أكثر من 35%) وFRC/TLC (أكثر من 50%). في اضطرابات التهوية المختلطة، يُلاحظ انخفاض في قيمة TLC وزيادة متزامنة في نسب RVC/TLC وFRC/TLC.

ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن تحديد بنية السعة الرئوية الإجمالية لا يزال من اختصاص المراكز الطبية المتخصصة الكبيرة.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

دراسة قدرة الرئتين على الانتشار

يُعد ضعف سعة انتشار الرئة أيضًا أحد أهم العوامل المؤدية إلى نقص تأكسج الدم الشرياني لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن وانتفاخ الرئة. يرتبط انخفاض سعة انتشار الرئة بانخفاض المساحة الفعالة للغشاء السنخي الشعري، وهو أمر شائع جدًا لدى مرضى الانسداد الرئوي الأولي. أما في حالة التهاب الشعب الهوائية المصاحب لمرض الانسداد الرئوي المزمن، فتتأثر سعة انتشار الرئة بدرجة أقل.

تكوين غازات الدم

يُعد تحديد تركيب الغازات (PaO2، PaCO2) ودرجة حموضة الدم من أهم خصائص فشل الجهاز التنفسي لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن الشديد. تجدر الإشارة إلى أن سبب نقص تأكسج الدم الشرياني (انخفاض PaO2) لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن هو اختلال في علاقة التهوية والتروية في الرئتين، نتيجةً لتفاوت واضح في التهوية السنخية، بالإضافة إلى اختلال في سعة انتشار الرئتين أثناء تطور انتفاخ الرئة. يرتبط فرط ثاني أكسيد الكربون (زيادة PaCO2 > 45 مم زئبق)، الذي يحدث في مراحل متأخرة من المرض، بفشل الجهاز التنفسي بسبب زيادة الحيز الميت الوظيفي وانخفاض وظيفة عضلات الحجاب الحاجز التنفسية.

يتم تعويض الحماض التنفسي (انخفاض درجة حموضة الدم إلى أقل من 7.35)، وهو أمر شائع لدى المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي مزمن، على مدى فترة طويلة من الزمن عن طريق زيادة إنتاج بيكربونات الصوديوم بواسطة الكلى، وهو السبب في الحفاظ على مستوى طبيعي لدرجة الحموضة.

عادةً ما تنشأ الحاجة إلى تحديد تركيبة الغازات في الدم وتوازن الحمض والقاعدة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من حالات حرجة، مثل مرضى الفشل التنفسي الحاد. تُجرى هذه القياسات في وحدات العناية المركزة (الإنعاش). ونظرًا لأن تحديد تركيبة الغازات يتطلب الحصول على عينة دم شريانية عن طريق ثقب الشريان الفخذي أو العضدي، فلا يمكن اعتبار هذه الطريقة روتينية وآمنة تمامًا. لذلك، تُستخدم عمليًا، وهي طريقة بسيطة نسبيًا، غالبًا لتقييم قدرة الرئتين على تشبع الدم بالأكسجين (الأكسجة).

قياس التأكسج النبضي هو طريقة لتحديد تشبع الأكسجين في الهيموجلوبين (SaO2) في الأوعية الشريانية النابضة.

لا تسمح هذه الطريقة بتقدير مستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم (PaCO2)، مما يحدّ بشكل كبير من إمكانياتها التشخيصية. إضافةً إلى ذلك، تجدر الإشارة إلى أن مؤشر الأكسجين يتأثر بعوامل عديدة، مثل درجة حرارة الجسم، وتركيز الهيموغلوبين في الدم، ودرجة حموضة الدم، وبعض الخصائص التقنية للجهاز.

يُعتقد أنه عندما ينخفض مؤشر SaO2 إلى أقل من 94%، فمن المستحسن إجراء تحديد جراحي لتركيبة الغاز في الدم الشرياني إذا كانت الحالة تتطلب تقييمًا أكثر دقة للأكسجين والتهوية في الرئتين.

فحص المرضى

تعتمد بيانات الفحص على شدة ومدة التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن. لا توجد سمات مميزة في المراحل المبكرة من المرض. مع تطور التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن نتيجةً لتطور انتفاخ الرئة، يتغير شكل الصدر، فيصبح على شكل برميل، وتقصر الرقبة، وتصبح الأضلاع أفقية، ويزداد حجم الصدر الأمامي الخلفي، ويصبح حداب العمود الفقري الصدري واضحًا، وتنتفخ الفراغات فوق الترقوة. يكون انزياح الصدر أثناء التنفس محدودًا، ويزداد انكماش الفراغات بين الأضلاع.

في الحالات الشديدة من التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن، تتورم الأوردة الوداجية، وخاصة أثناء الزفير؛ وأثناء الاستنشاق، ينخفض تورم الأوردة الوداجية.

مع تطور فشل الجهاز التنفسي ونقص الأكسجين الشرياني، يظهر زرقة منتشرة دافئة في الجلد والأغشية المخاطية المرئية. مع تطور قصور القلب الرئوي، يظهر زرقة الأطراف، ووذمة في الأطراف السفلية، ونبض فوق المعدة، ويصبح ضيق التنفس الانتصابي سمةً مميزة.

من العلامات الشائعة لالتهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن بطء الزفير القسري. لتشخيص هذا العرض، يُطلب من المريض أخذ نفس عميق ثم الزفير بأسرع ما يمكن وبشكل كامل. عادةً، يستغرق الزفير القسري الكامل أقل من 4 ثوانٍ، ولكنه في التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن يستغرق وقتًا أطول بكثير.

فحص الرئة

يبدو صوت الإيقاع أثناء تطور انتفاخ الرئة على شكل صندوق، وتنخفض الحدود السفلية للرئتين، وتقل حركة الحافة السفلية للرئة بشكل كبير.

يكشف فحص الرئتين عن زفير مطول ونمط تنفس حويصلي خشن. العلامة السمعية التقليدية لالتهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن هي خرخرة جافة صفيرية أثناء التنفس الطبيعي أو الزفير القسري. تجدر الإشارة إلى أنه في حالة انسداد الشعب الهوائية الخفيف، لا يمكن سماع الخرخرة الصفيرية أو الطنينية إلا في وضع أفقي، وخاصة أثناء الزفير القسري ("انسداد الشعب الهوائية الكامن"). في حالة انسداد الشعب الهوائية الشديد، يمكن سماع الخرخرة الجافة الصفيرية حتى من مسافة بعيدة.

لتشخيص انسداد الشعب الهوائية، يمكن استخدام اختبار جس الزفير والمطابقة الذي اقترحه BE Votchal.

يتم جس الزفير على النحو التالي. في وضعية الوقوف، يستنشق المريض بعمق، ثم يزفر بأقصى قوة في راحة يد الطبيب، على بُعد 12 سم من فمه. يحدد الطبيب قوة تيار الهواء الزفير (قوي، ضعيف، متوسط)، بمقارنتها بقوة زفيره. في الوقت نفسه، تُحدد مدة الزفير (طويل - أكثر من 6 ثوانٍ، قصير - من 3 إلى 6 ثوانٍ، قصير جدًا - حتى ثانيتين). في حال ضعف انقباض الشعب الهوائية، تقل قوة الزفير وتطول مدته.

يُجرى اختبار التطابق على النحو التالي: يُوضع عود ثقاب مشتعل على بُعد 8 سم من فم المريض، ويُطلب منه إطفاؤه. إذا لم يستطع المريض إطفاؤه، فهذا يُشير إلى ضعف كبير في نفاذية الشعب الهوائية.

فحص القلب والأوعية الدموية

عند فحص الجهاز القلبي الوعائي، غالبًا ما يُكتشف تسرع القلب، وقد يرتفع ضغط الدم الشرياني. تُفسر هذه التغيرات بفرط ثاني أكسيد الكربون المصحوب بتوسع الأوعية الدموية الطرفية وزيادة النتاج القلبي.

يعاني العديد من المرضى من نبض فوق المعدة بسبب البطين الأيمن. قد يكون هذا النبض ناتجًا عن تضخم البطين الأيمن (في مرض القلب الرئوي المزمن) أو تغيرات في وضع القلب بسبب انتفاخ الرئة.

تصبح أصوات القلب مكتومة بسبب انتفاخ الرئة، ويتم تحديد زيادة الصوت الثاني على الشريان الرئوي في كثير من الأحيان بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

فحص الجهاز الهضمي

في حالات التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن الشديد، غالبًا ما يُكتشف التهاب معدة مزمن مصحوب بانخفاض في وظيفة الإفراز، وقد تتطور قرحة معدية أو قرحة اثني عشرية. في حالات انتفاخ الرئة الشديد، ينخفض حجم الكبد، ويكون قطره طبيعيًا؛ وعلى عكس الكبد الاحتقاني، يكون الكبد غير مؤلم ولا يتغير حجمه بعد استخدام مدرات البول.

المظاهر السريرية لفرط ثاني أكسيد الكربون

مع التقدم المستمر لانسداد الشعب الهوائية، قد يتطور فرط ثاني أكسيد الكربون المزمن. العلامات السريرية المبكرة لفرط ثاني أكسيد الكربون هي:

• اضطراب النوم - الأرق، والذي قد يكون مصحوبًا بارتباك طفيف؛
• الصداع الذي يشتد في الغالب في الليل (في هذا الوقت من اليوم، تشتد فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم بسبب تدهور التهوية)؛
• زيادة التعرق؛
• انخفاض حاد في الشهية؛
• ارتعاش العضلات؛
• ارتعاشات عضلية كبيرة.

عند دراسة تركيب الغاز في الدم يتم تحديد زيادة الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون.

مع استمرار تزايد فرط ثاني أكسيد الكربون، يزداد الارتباك. والتظاهرة القصوى لفرط ثاني أكسيد الكربون الشديد هي غيبوبة نقص الأكسجين الناتجة عن فرط ثاني أكسيد الكربون، مصحوبة بنوبات.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]

رسم الرئتين

يتم الإشارة إلى ضعف نفاذية الشعب الهوائية من خلال انخفاض السعة الحيوية القسرية للرئتين (FVC) وحجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV1).

FVC هي كمية الهواء التي يُمكن إخراجها بأسرع زفير قسري. لدى الأشخاص الأصحاء، تتجاوز FVC 75% من VC. في حالة انسداد الشعب الهوائية، تنخفض FVC بشكل ملحوظ.

في حالة عدم وجود انسداد قصبي، يخرج ما لا يقل عن 70% من الهواء من الرئتين في الثانية الأولى من الزفير القسري.

عادةً ما يتم حساب FEV1 كنسبة مئوية من السعة الحيوية - مؤشر Tiffeneau. وعادةً ما يكون 75-83٪. في التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن، ينخفض مؤشر Tiffeneau بشكل كبير. يرتبط تشخيص التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن بقيم FEV1. مع FEV1 أكثر من 1.25 لتر، يكون معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات حوالي 50٪؛ مع FEV1 من 1 لتر، يكون متوسط العمر المتوقع 5 سنوات؛ مع FEV1 من 0.5 لتر، نادرًا ما يعيش المرضى أكثر من عامين. وفقًا لتوصيات الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (1995)، يتم تقييم شدة التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن مع مراعاة قيمة FEV1. يُستخدم التحديد المتكرر لـ FEV1 لتحديد تطور المرض. يشير الانخفاض في FEV1 بأكثر من 50 مل في السنة إلى تطور المرض.

يتميز الانسداد القصبي بانخفاض معدل التدفق الزفيري الأقصى في نطاق 25-75٪ من FVC (MEF25٪)، والذي يتم تحديده عن طريق تحليل منحنى حجم التدفق.

يعتمد MEF25-75 بشكل أقل على الجهد المبذول من FEV1 وبالتالي يعمل كمؤشر أكثر حساسية لانسداد تدفق الهواء في المراحل المبكرة من المرض.

في التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن، يتم تقليل التهوية القصوى للرئتين (MVL) بشكل كبير - الحد الأقصى لكمية الهواء التي تتنفسها الرئتان في دقيقة واحدة مع التنفس العميق والمتكرر.

القيم الطبيعية لـ MVL:

• الرجال تحت سن 50 عامًا - 80-100 لتر/دقيقة؛
• الرجال فوق سن 50 عامًا - 50-80 لترًا/دقيقة؛
• النساء تحت سن 50 عامًا - 50-80 لترًا/دقيقة؛
• النساء فوق سن 50 عامًا - 45-70 لترًا/دقيقة؛

يتم حساب التهوية القصوى المناسبة (IMV) باستخدام الصيغة:

DMVL = YEL × 35

عادةً، يتراوح متوسط حجم الصفائح الدموية بين 80% و120% من متوسط حجم الصفائح الدموية. في حالة COB، ينخفض متوسط حجم الصفائح الدموية بشكل ملحوظ.

قياس سرعة الهواء

باستخدام قياس سرعة الهواء، يتم تحديد السرعة الحجمية لتيار الهواء أثناء الاستنشاق والزفير.

لدى الرجال، يبلغ معدل التدفق الزفيري الأقصى حوالي 5-8 لترات/ثانية، ولدى النساء 4-6 لترات/ثانية. تعتمد هذه المؤشرات أيضًا على عمر المريض. يُقترح تحديد معدل التدفق الزفيري الأقصى المناسب (PMEF).

DMSF = VC الفعلي χ 1.2

عندما يضعف انقباض الشعب الهوائية، تنخفض سرعة تدفق الهواء أثناء الزفير بشكل كبير.

قياس ذروة التدفق

في السنوات الأخيرة، أصبح تحديد حالة نفاذية القصبات الهوائية باستخدام قياس ذروة التدفق - قياس أقصى معدل تدفق زفير (لتر / دقيقة) - واسع الانتشار.

في الواقع، يسمح لنا قياس ذروة التدفق بتحديد معدل ذروة التدفق الزفيري (PEF)، أي السرعة القصوى التي يمكن أن يترك بها الهواء مجاري الهواء أثناء الزفير القسري بعد الاستنشاق الأقصى.

يتم مقارنة قيم PSV للمريض مع القيم الطبيعية، والتي يتم حسابها اعتمادًا على طول المريض وجنسه وعمره.

في حالة اضطراب سالكية القصبات الهوائية، يكون حجم الزفير القسري أقل بكثير من المعدل الطبيعي. وترتبط قيمة حجم الزفير القسري ارتباطًا وثيقًا بقيم حجم الزفير القسري في الثانية الأولى.

يوصى بإجراء قياس ذروة التدفق ليس فقط في المستشفى، بل أيضًا في المنزل لمراقبة حالة سالكية الشعب الهوائية (يتم تحديد PSV في أوقات مختلفة من اليوم قبل وبعد تناول موسعات الشعب الهوائية).

للحصول على وصف أكثر تفصيلاً لحالة سالكية الشعب الهوائية وتحديد مكون قابل للعكس من الانسداد القصبي، يتم استخدام الاختبارات باستخدام موسعات الشعب الهوائية (مضادات الكولين ومنشطات بيتا 2 الأدرينالية).

يتيح اختبار بيرودوال (مستحضر رذاذ مُركّب يحتوي على بروميد إبراتروبيوم المضاد للكولين وفينوتيرول، وهو مُنشِّط بيتا-2 الأدرينالي) تقييمًا موضوعيًا لقابلية عكس انسداد الشعب الهوائية، سواءً من حيث المكونات الأدرينالية أو الكولينية. في معظم المرضى، بعد استنشاق مضادات الكولين أو مُنشِّطات بيتا-2 الأدرينالية، تزداد السعة الحيوية القسرية (FVC). يُعتبر انسداد الشعب الهوائية قابلًا للعكس عندما تزداد السعة الحيوية القسرية بنسبة 15% أو أكثر بعد استنشاق الأدوية المُوصى بها. قبل وصف العلاج بمُوسِّعات الشعب الهوائية، يُنصح بإجراء الاختبارات الدوائية المُوصى بها. تُقيّم نتيجة اختبار الاستنشاق بعد 15 دقيقة.

صياغة التشخيص

عند صياغة تشخيص التهاب الشعب الهوائية المزمن، من الضروري أن نعكس الخصائص التالية للمرض على أكمل وجه ممكن:

• شكل من أشكال التهاب الشعب الهوائية المزمن (الانسدادي، غير الانسدادي)؛
• الخصائص السريرية والمخبرية والشكلية للعملية الالتهابية في الشعب الهوائية (نزلية، مخاطية صديدي، صديدي)؛
• مرحلة المرض (التفاقم، الهدوء السريري)؛
• الشدة (وفقًا لتصنيف ERS)؛
• وجود مضاعفات (انتفاخ الرئة، فشل الجهاز التنفسي، توسع القصبات الهوائية، ارتفاع حرارة الشريان الرئوي، مرض القلب الرئوي المزمن، قصور القلب).

بالإضافة إلى ذلك، إن أمكن، يتم تحديد الطبيعة المعدية للمرض، مما يشير إلى العامل الممرض المحتمل لعملية الالتهاب في القصبات الهوائية. في الحالات التي يُمكن فيها تحديد الانتماء التصنيفي للمرض (التهاب الشعب الهوائية) بوضوح، يُمكن حذف مصطلح "مرض الانسداد الرئوي المزمن". على سبيل المثال:

• التهاب الشعب الهوائية المزمن البسيط (غير الانسدادي)، مرحلة التفاقم، يسببه المكورات الرئوية.
• التهاب الشعب الهوائية القيحي المزمن غير الانسدادي، مرحلة التفاقم.
• التهاب القصبات الهوائية الانسدادي المزمن، انتفاخ الرئة. شدة خفيفة. مرحلة تفاقم. فشل تنفسي من الدرجة الأولى.

يُستخدم مصطلح "مرض الانسداد الرئوي المزمن" عادةً عند تشخيص الحالات الأكثر شدة (متوسطة وشديدة الشدة)، حيث يُسبب تحديد الانتماء التصنيفي للمرض بعض الصعوبات، ولكن توجد أعراض سريرية لمتلازمة الانسداد القصبي وتلف في البنى التنفسية للرئتين. في هذه الحالة، يُمكن فهم مصطلح "مرض الانسداد الرئوي المزمن"، إن أمكن، من خلال الإشارة إلى الأمراض التي أدت إلى تطوره. على سبيل المثال:

• مرض الانسداد الرئوي المزمن: التهاب القصبات الهوائية الانسدادي المزمن، انتفاخ الرئة. شدة متوسطة. مرحلة تفاقم. فشل تنفسي من الدرجة الثانية. مرض القلب الرئوي المزمن، معوض.
• مرض الانسداد الرئوي المزمن: التهاب شعبي صديدي انسدادي مزمن، انتفاخ رئوي انسدادي. مسار حاد. مرحلة هدأة سريرية. فشل تنفسي من الدرجة الثانية. كثرة كريات الدم الحمراء. مرض القلب الرئوي المزمن، غير المعاوضة. فشل القلب المزمن من الدرجة الثانية FC.
• مرض الانسداد الرئوي المزمن: الربو القصبي، التهاب الشعب الهوائية القيحي الانسدادي المزمن، انتفاخ الرئة. مسار حاد. مرحلة تفاقم ناتجة عن ارتباط المستدمية النزلية والموراكسيلا. فشل تنفسي من الدرجة الثانية. مرض القلب الرئوي المزمن غير المعاوض. فشل القلب المزمن من الدرجة الثانية.