تشخيص التهاب كبيبات الكلى المزمن

يعتمد التشخيص السريري على الصورة السريرية النموذجية (متلازمة الكلى، بيلة بروتينية، بيلة دموية، ارتفاع ضغط الدم الشرياني)، وبيانات التحاليل المخبرية التي تُمكّن من تحديد نشاط التهاب كبيبات الكلى وتقييم الحالة الوظيفية للكلى. الفحص النسيجي لأنسجة الكلى هو وحده الذي يُمكّن من تحديد الشكل المورفولوجي لالتهاب كبيبات الكلى. في هذه الحالة، من الضروري تقييم وجود مؤشرات لإجراء خزعة كلوية، والتي قد تُحدد نتائجها اختيار أساليب العلاج الإضافية وتوقعات المرض.

دواعي إجراء خزعة الكلى عند الأطفال المصابين بالتهاب كبيبات الكلى المزمن

متلازمة أو مرض سريري		دواعي إجراء خزعة الكلى
متلازمة الكلى		نظام إعادة التأهيل العصبي NS في السنة الأولى من العمر NS الثانوية
بيلة بروتينية		بيلة بروتينية مستمرة >1 جرام يوميًا انخفاض وظائف الكلى الاشتباه في وجود أمراض جهازية أو عائلية
متلازمة التهاب الكلية الحاد		تطور المرض بعد 6-8 أسابيع من ظهوره (زيادة البروتين في البول، ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر، انخفاض وظائف الكلى)
الفشل الكلوي المزمن		لتوضيح طبيعة تلف الكلى من أجل توضيح تشخيص المرض بعد العلاج البديل (في المرحلة الأولية من الفشل الكلوي المزمن وفي حالة عدم وجود انخفاض في حجم الكليتين)
بي بي جي إن		في جميع الحالات
الأمراض الجهازية: التهاب الأوعية الدموية، التهاب الكلية الذئبي		لتوضيح التشخيص انخفاض وظائف الكلى
البول الدموي		الاشتباه في الإصابة بمرض الكلى الوراثي بيلة دموية كبيبية طويلة الأمد بروتينية في البول >1 جرام يوميًا

إن العامل المورفولوجي للتغيرات الطفيفة هو اضطراب بنية ووظيفة الخلايا الكبيبية، والذي يكشف عنه الفحص المجهري الإلكتروني لخزعة الكلية، مما يؤدي إلى فقدان انتقائية شحنة الورم الدبقي متعدد الأشكال (GBM) وظهور بروتينية في البول. لا توجد رواسب من الغلوبولين المناعي في الكبيبات. في بعض المرضى المصابين بـ NSMI، تتحول هذه العملية إلى FSGS.

الخصائص المورفولوجية لـ FSGS:

• التغيرات البؤرية - تصلب الكبيبات الفردية؛
• التصلب القطعي - تصلب عدة فصوص من الكبيبة؛
• التصلب العالمي - تلف كامل للكبيبة.

يكشف الفحص المجهري الإلكتروني لخزعة الكلية عن فقدان منتشر لنواتئ الخلايا الكبيبية الصغيرة. يكشف الفحص المناعي الفلوري عن تألق IgM قطعي في الكبيبات المصابة في 40% من الحالات. يوجد حاليًا خمسة أشكال مورفولوجية لمتلازمة تكيس المبايض البؤري (FSGS) (حسب المستوى الموضعي لتلف الكبيبات): نموذجي (غير محدد)، وعائي (في منطقة السويقة الوعائية)، وخلوي، وأنبوبي (الجانب الأنبوبي من الكبيبة)، وانهياري.

من السمات المميزة لاعتلال الكلية الغشائي هو سماكة منتشرة لجدران الشعيرات الدموية الكبيبية، والتي تم الكشف عنها أثناء الفحص المورفولوجي لعينة خزعة الكلية، المرتبطة بترسب تحت الظهارة للمجمعات المناعية، وانقسام ومضاعفة الورم الدبقي الكبيبي.

MPGN هو اعتلال كبيبات مناعي يتميز بتكاثر الخلايا المسنجية وتمددها، وزيادة سماكة جدار الشعيرات الدموية وانقسامه (الانقسام المزدوج) بسبب تداخل المسنج. يُحدد الفحص النسيجي باستخدام المجهر الإلكتروني ثلاثة أنواع مورفولوجية من MPGN، مع أن تفسير السمات المورفولوجية لها لا يزال موضع جدل حتى الآن.

• يتميز النوع الأول من MPGN بوجود صفيحة كثيفة طبيعية في GBM ووجود رواسب تحت البطانية من المجمعات المناعية بشكل رئيسي.
• النوع الثاني من مرض MPGN (مرض الرواسب "الكثيفة") يمثله رواسب متجانسة كثيفة في بريطانيا العظمى.
• في النوع الثالث من سرطان الخلايا اللمفاوية التائية (MPGN) (مع تلطيخ فضي لمقاطع رقيقة جدًا)، يُحدَّد تمزق الصفيحة الكثيفة في الورم الأرومي الدبقي متعدد الأشكال (GBM) وتراكم مادة جديدة شبيهة بالغشاء في طبقات. أما الرواسب المختلطة الموجودة تحت البطانة وتحت الظهارة وفي المِسْق (الميزانجيوم) فهي الأكثر شيوعًا.

يتميز MsPGN بتكاثر خلايا مسراق الكبيبة، وتمدد مسراق الكبيبة، وترسب معقدات مناعية فيها وتحت البطانة. يعتمد تشخيص اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي A على الصورة السريرية (البيلة الدموية الدقيقة أو الكبيرة، غالبًا أثناء أو بعد الإصابة بعدوى فيروسية تنفسية حادة)، وبيانات التاريخ العائلي، وبشكل أساسي، الفحص المورفولوجي لأنسجة الكلى. لطبيعة وشدة المظاهر السريرية والمخبرية للمرض أهمية نسبية فقط لتشخيص اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي A.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

البحوث المختبرية

لا يُعَدّ محتوى الغلوبولين المناعي (IgA) في الدم ذا قيمة تشخيصية عالية، إذ يرتفع لدى 30-50% من المرضى البالغين، و8-16% فقط لدى الأطفال. ولا يرتفع مستوى ASLO في الدم إلا لدى عدد قليل من المرضى. ولا ينخفض تركيز جزء _المتمم C3 في الدم. ولا تتمتع خزعة الجلد بدقة وحساسية عاليتين لتشخيص اعتلال الكلية بالغلوبولين المناعي (IgA).

يكشف الفحص النسيجي للأنسجة الكلوية لدى مرضى اعتلال الكلية IgA عن تثبيت سائد لرواسب IgA الحبيبية في غشاء الكبيبة (غالبًا بالاشتراك مع رواسب IgM و (y)، وغالبًا ما يُلاحظ توسع غشاء الكبيبة بسبب فرط تكاثر الخلايا. مع EM، يمكن اكتشاف التغيرات في غشاء الكبيبة من النوع GBM على شكل رواسب تحت البطانة لدى 40-50٪ من الأطفال و15-40٪ من البالغين، ويشير وجودها إلى تشخيص غير مواتٍ للمرض.

في فحص المناعة الفلورية لأنسجة الكلى، يتم التمييز بين 5 أنواع من RPGN:

• I - التلألؤ الخطي للغلوبولينات المناعية، لا يوجد ANCA؛
• II - التلألؤ الحبيبي للغلوبولينات المناعية، لا يوجد مضاد لـGBM وANCA؛
• III - لا يوجد تألق مناعي، ANCA+؛
• IV - التلألؤ الخطي لمضاد GBM، ANCA+؛
• V - لا يوجد مضاد لـGBM وANCA.

التشخيص التفريقي

غالبًا ما يكون التشخيص التفريقي بين الأشكال الحادة والمزمنة من التهاب كبيبات الكلى صعبًا. من المهم توضيح الفترة من بداية المرض المعدي إلى ظهور المظاهر السريرية لالتهاب كبيبات الكلى. في التهاب كبيبات الكلى الحاد، تتراوح هذه الفترة بين أسبوعين وأربعة أسابيع، بينما في التهاب كبيبات الكلى المزمن قد لا تتجاوز بضعة أيام أو أكثر، وغالبًا لا توجد صلة بأمراض سابقة. قد تكون متلازمة المسالك البولية واضحة بنفس القدر، ولكن الانخفاض المستمر في الكثافة النسبية للبول إلى أقل من 1015 وانخفاض وظيفة الترشيح الكلوية هما أكثر سمات العملية المزمنة. بالإضافة إلى ذلك، يتميز التهاب كبيبات الكلى الحاد التالي للعقديات بانخفاض تركيز _جزء C3 من المتمم في الدم مع محتوى طبيعي من _C4.

في أغلب الأحيان، هناك حاجة لإجراء تشخيص تفريقي بين المتغيرات المورفولوجية المختلفة لالتهاب كبيبات الكلى المزمن.

قد يشبه مسار MPGN في بعض الحالات مظاهر اعتلال الكلية IgA، ولكنه عادةً ما يكون مصحوبًا ببيلة بروتينية أكثر وضوحًا وارتفاع ضغط الدم الشرياني، ومن السمات المميزة انخفاض تركيز جزء المتمم C3 في الدم _، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بانخفاض تركيز C4 _. لا يُؤكد التشخيص إلا بخزعة الكلية.

لا يمكن التشخيص التفريقي لاعتلال الكلية IgA إلا على أساس دراسة خزعات الكلى باستخدام اختبار المناعة الفلورية وتحديد الرواسب الحبيبية الغالبة من IgA في الميزانجيوم.

بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الأمراض التي تحدث مع البول الدموي الخامل.

• يتجلى التهاب الكلية الوراثي (متلازمة ألبورت) في وجود بيلة دموية مستمرة متفاوتة الشدة، وغالبًا ما تكون مصحوبة ببيلة بروتينية. يتميز مرض الكلى بطابعه العائلي، حيث يُصاب الأقارب بالفشل الكلوي المزمن، وغالبًا ما يُلاحظ فقدان السمع الحسي العصبي. أكثر أنواع الوراثة شيوعًا هو الوراثة السائدة المرتبطة بالكروموسوم X، بينما نادرًا ما تكون الوراثة السائدة والوراثة المتنحية.
• مرض الغشاء القاعدي الرقيق. إلى جانب البيلة الدموية الخاملة، والتي غالبًا ما تكون وراثية، يُظهر فحص غشاء الكلية الإلكتروني ترققًا منتشرًا وموحدًا في الغشاء القاعدي الرقيق (<200-250 نانومتر في أكثر من 50% من الشعيرات الدموية الكبيبية). لا توجد رواسب من الغلوبولين المناعي أ (IgA) في غشاء الكبيبة، ولا يوجد توسع في مصفوفة غشاء الكبيبة، وهو ما يميز اعتلال الكلية بالغلوبولين المناعي أ.
• التهاب الكلية في التهاب الأوعية الدموية النزفية (داء شونلاين-هينوخ)، على عكس اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA)، يصاحبه أعراض سريرية خارج كلوية على شكل طفح نزفي متماثل، يظهر بشكل رئيسي على قصبة الساق، وغالبًا ما يترافق مع متلازمات بطنية ومفصلية. تتطابق التغيرات النسيجية المرضية في عينات خزعة الكلية، والتي تظهر على شكل رواسب IgA ثابتة في مسراق الكبيبة، مع تلك الموجودة في اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA). غالبًا ما يكون من الضروري استبعاد تلف الكلى في أمراض النسيج الضام الجهازية: الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، التهاب الشرايين العقدي، التهاب الأوعية الدموية المجهري، متلازمة ويجنر، إلخ. لتوضيح التشخيص، من الضروري تحديد علامات الأمراض الجهازية في الدم: عامل النخر الورمي (ANF)، والأجسام المضادة للحمض النووي (DNA)، والأجسام المضادة للسيتوبلازم (ANCA) (حول النواة والسيتوبلازم)، وعامل الروماتويد، وتركيز كسور المتمم، وخلايا LE، والرسبات البردية في الدم. يتم إجراء دراسة الأجسام المضادة لـ GBM و ANCA لتوضيح طبيعة RPGN وتبرير العلاج.

قد يكون مظهر التهاب الكلية الذئبي في صورته السريرية مشابهًا لاعتلال الكلية IgA، ومع ذلك، كقاعدة عامة، تتم إضافة المظاهر السريرية خارج الكلى الجهازية لاحقًا، ويلاحظ زيادة في عيار الأجسام المضادة للحمض النووي وانخفاض في تركيز مكونات نظام المكمل في الدم، ويتم الكشف عن مضادات التخثر الذئبية، والأجسام المضادة للكارديوليبين M و G، ويتم الكشف عن خلايا LE بشكل أقل.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]