تشخيص اضطرابات النمو الجنسي

المبدأ الأساسي للدراسات التشخيصية للأمراض الخلقية في التطور الجنسي هو تحديد الحالة التشريحية والوظيفية لجميع الروابط التي تشكل مفهوم الجنس.

فحص الأعضاء التناسلية. عند الولادة، يُحدد الطبيب جنس الطفل بناءً على بنية الأعضاء التناسلية الخارجية ("الجنس التوليدي"). في حالة عدم تكوّن الغدد التناسلية وتأنيث الخصية الكامل، تكون بنية الأعضاء التناسلية الخارجية دائمًا أنثوية، لذا يُحسم اختيار جنس المولود الأنثوي بشكل قاطع، بغض النظر عن الجنس الجيني والجنس التناسلي، والذي يكون في الحالة الأخيرة ذكرًا. في حالة متلازمة تأنيث الخصية، يُمكن في بعض الحالات تشخيص الحالة قبل البلوغ عند وجود خصيتين في "الشفرين الكبيرين" أو الفتق الإربي. يُتيح جس الخصيتين خارج البطن تحديد حجمهما وقوامهما، وافتراض احتمالية وجود تغيرات ورمية.

في حالة اختفاء الخصية البطنية عند الأولاد والأشكال الشديدة من الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية عند الأطفال ذوي الجنس الوراثي والتناسلي الأنثوي، قد يكون بنية القضيب طبيعية، مما يؤدي غالبًا إلى تقييم خاطئ للفتاة حديثة الولادة على أنها صبي مصاب باختفاء الخصية. في متلازمة كلاينفلتر ، تكون بنية الأعضاء التناسلية الخارجية عند الولادة ذكرًا طبيعيًا، مما لا يسمح بإجراء تشخيص بناءً على الفحص الروتيني. تتطلب البنية الخنثوية للأعضاء التناسلية الخارجية عند حديثي الولادة فحصًا أكثر تعمقًا لتحديد نوع المرض واختيار الجنس. يسمح لنا فحص المهبل (الجيب البولي التناسلي) بتحديد غيابه أو تقصيره الحاد في متلازمة تأنيث الخصية والتذكير غير المكتمل. يعد فحص المهبل ضروريًا في جميع حالات انقطاع الطمث الأولي لاستبعاد عدم تنسجها. يسمح الفحص الشرجي الرقمي بتحديد وجود الرحم وحجمه، والذي يُحدد في حالات عدم تكوّن الغدد التناسلية أو خلل تكوّنها، بالإضافة إلى الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية لدى الفتيات، والذي لا يظهر في حالات عدم اكتمال التذكير وتأنيث الخصيتين. يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية بتوضيح حالة الرحم والغدد التناسلية.

يشمل الفحص الجسدي تحديد العلامات المميزة لنمو الهيكل العظمي والجهاز العضلي والأنسجة الدهنية. يتيح الفحص، منذ الولادة، تحديد العلامات المميزة لمتلازمة شيريشيفسكي-تيرنر (قصر القامة، طيات الجلد الجناحية في الرقبة، قصر عظام مشط اليد والقدم، تورم الأطراف (الانسداد اللمفي)، إلخ).

يُعد طول القامة في مرحلة البلوغ، مع تكوّن هيكل عظمي ذي أبعاد خصوية، أحد علامات قصور الغدد التناسلية. على العكس من ذلك، مع تشبع جسم الطفل المبكر بكمية غير كافية من الهرمونات الجنسية، يتشكل هيكل عظمي مميز: قصر العظام الأنبوبية للأطراف يُعطي انطباعًا بنسب "غضروفية". يُعد هذا الهيكل العظمي سمةً مميزةً للخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية. في مرحلة البلوغ، تكتسب طبيعة تطور الخصائص الجنسية الثانوية أهميةً خاصة. يؤكد الظهور المبكر للخصائص الجنسية الذكرية مع بنية غير محددة للأعضاء التناسلية الخارجية تشخيص الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية لدى الفتاة. يُعد غياب نمو الشعر الجنسي والحيض مع النمو المبكر للغدد الثديية وملامح الجسم الأنثوية سمةً مميزةً لمتلازمة تأنيث الخصية. يشير نقص نمو شعر العانة في حالات الخنوثة الذكورية الكاذبة إلى درجة قصور الوظيفة الأندروجينية للخصيتين (أو عدم حساسية الأنسجة للأندروجينات). يُعد نمو الغدد الثديية لدى الأولاد أمرًا شائعًا في متلازمة كلاينفلتر. تجدر الإشارة إلى أن بعض أشكال الأمراض الخلقية المرتبطة بالنمو الجنسي تصاحبها تشوهات مميزة في الأعضاء الداخلية. ففي متلازمة تأنيث الخصية، توجد تشوهات خلقية في نمو الكلى والحالبين، وفي متلازمة شيريشيفسكي-تيرنر، توجد تشوهات خلقية في القلب والأوعية الدموية والكلى.

يؤدي غياب الغدد التناسلية في حالة عدم التخلق، أو قصورها في حالة خلل التخلق منذ البلوغ، وفقًا لمبدأ "التغذية الراجعة"، إلى تنشيط الجهاز الوطائي النخامي، مما يؤدي غالبًا إلى ظهور أمراض الجهاز الوطائي من نوع "متلازمة الإخصاء" (خلل التوتر العضلي الوعائي الخضري، واضطرابات التمثيل الغذائي، ومتلازمة التغذية). لذلك، يحتاج هؤلاء المرضى إلى مراقبة منتظمة لتقلبات ضغط الدم، ووزن الجسم، وعلامات ظهور "خطوط" ضمورية على الجلد. عند الضرورة، يُنصح بإجراء تخطيط كهربية الدماغ. يُعدّ تطبيع الجهاز الوطائي النخامي مؤشرًا غير مباشر على تعويض نقص الهرمونات الجنسية.

الفحص الجيني ضروري، وهو أحد أهم طرق التشخيص في الفترة الوليدية. إن تطبيق فحص الكروماتين الجنسي (SC) عمليًا لجميع المواليد الجدد سيسمح بتحديد أمراض مثل متلازمة كلاينفلتر، وعدم تكوّن الغدد التناسلية النقي مع الجنس الوراثي الذكري، ومتلازمة تأنيث الخصية، ومتلازمة شيرشيفسكي-تيرنر عند الولادة، كما سيسمح بالتمييز بين الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية والتذكير داخل الرحم مجهول السبب للأعضاء التناسلية الخارجية لدى الفتيات (SC إيجابي) وهشاشة الخصية البطنية لدى الأولاد، وأشكال الخنوثة الذكرية الكاذبة (SC سلبي). تُمكّن دراسة الكروماتين Y بطريقة الفلورسنت من الكشف عن وجود الكروموسوم Y، وهو أمر بالغ الأهمية لحل مشكلة إزالة بدايات الغدد التناسلية الموجودة داخل الصفاق لدى مرضى متلازمة شيرشيفسكي-تيرنر (الشكل الفسيفسائي) وعدم التكوّن "الخالص" للغدد التناسلية، لأن بداياتها لدى مرضى النمط النووي XY تُشكّل خطورة بالغة على الأورام. في الحالات المشكوك فيها، من الضروري تحديد مجموعة الكروموسومات (النمط النووي).

فحص الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية. يسمح تصوير اليدين بالأشعة السينية الديناميكية مع مفاصل الرسغ بمراقبة معدل نمو الهيكل العظمي وتقييم مدى ملاءمة العلاج التعويضي، كما يكشف عن التشوهات المميزة في نمو الهيكل العظمي (قصر عظام مشط اليد، وتشوه مادلونغ، وغيرها). يسمح تصوير الجمجمة والسرج التركي بالأشعة السينية بتحديد حالة الغدة النخامية، وتحديد التهاب بطانة الرحم أو أعراض زيادة الضغط داخل الجمجمة، وهشاشة عظام الجمجمة. تُعد أساليب التباين بالأشعة السينية (تصوير الحوض الهوائي، وتصوير الجيوب الأنفية المهبلية، وتصوير الحويضة الوريدي) ضرورية لتوضيح حالة الأعضاء التناسلية واستبعاد التشوهات المصاحبة في الجهاز البولي. في الوقت نفسه، يُعد فحص الموجات فوق الصوتية مفيدًا للغاية.

يُعد الفحص الهرموني لمحتوى 17-كيتوستيرويد (17-KS) و17-هيدروكسي كورتيكوستيرويد (17-OCS) و17-هيدروكسي بروجسترون (17-OP) ضروريًا في حال الاشتباه في وجود خلل خلقي في قشرة الغدة الكظرية: يُشير ارتفاع مستوى 17-KS و11-OP مع مستوى طبيعي أو منخفض من 17-OCS إلى وجود هذه الحالة المرضية. يُتيح لنا اختبار تثبيط وظيفة قشرة الغدة الكظرية باستخدام ديكساميثازون والتحفيز المتزامن للغدد التناسلية باستخدام موجهة الغدد التناسلية المشيمية تحديد مصدرها (كظري أو غدد تناسلية)، وتقييم قدرة الغدد التناسلية على الاستجابة للتحفيز، كما يُوفر معلومات مُحددة لتشخيص الأورام في الغدد الكظرية أو الغدد التناسلية. ويُحدد النشاط الوظيفي للأخيرة بنتائج دراسة هرموني التستوستيرون والإستراديول.

تُمكّن دراسة مُوَجِّهات الغدد التناسلية (LH وFSH في الدم و/أو البول) من التمييز بين قصور الغدد التناسلية الناقص والناقص في مُوَجِّهات الغدد التناسلية وبين آفات الغدد التناسلية الأولية (عدم التكوُّن، خلل التكوُّن). في مرحلة البلوغ وما بعدها، تُعدّ زيادة مستوى مُوَجِّهات الغدد التناسلية، وخاصةً FSH، أمرًا طبيعيًا.

يُعد الفحص النسيجي للغدد التناسلية المرحلة النهائية من الفحص. من الضروري استبعاد التغيرات الورمية فيها، والتي غالبًا ما تُلاحظ في الأمراض الخلقية المرتبطة بالنمو الجنسي. يُعد هذا الفحص مهمًا بشكل خاص عند تحديد الكروموسوم Y لدى المرضى الذين يعانون من عدم تكوّن الغدد التناسلية "الخالص"، ومتلازمات شيرشيفسكي-تيرنر، والازدواجية الجنسية للغدد التناسلية، بالإضافة إلى جميع أشكال الخنوثة الذكرية الكاذبة مع وجود الغدد التناسلية داخل الصفاق. كما يُعطي هذا الفحص فكرة واضحة عن تشخيص النشاط الوظيفي للغدد التناسلية.

التشخيص التفريقي لاضطرابات النمو الجنسي

يتم إجراء التشخيص التفريقي لمتلازمة شيريشيفسكي-تيرنر مع متلازمة نونان المشابهة ظاهريًا، والتي تم وصفها في عام 1963، والتي تحدث عادةً دون أي تشوهات كروموسومية جسيمة. تحدث متلازمة نونان لدى المرضى من كلا الجنسين. كانت تسمى سابقًا متلازمة شيريشيفسكي-تيرنر لدى الرجال بمركب الأعراض المميز لدى المرضى الذكور. يُفترض أن المرض ناتج عن طفرة جينية جسمية تنتقل بطريقة سائدة. هناك ملاحظات على أشكال عائلية للمرض في عدة أجيال، ولا سيما مع انتقاله عبر الخط الذكوري. تتميز متلازمة نونان بجميع التشوهات في النمو الجسدي الملحوظة في متلازمة شيريشيفسكي-تيرنر، ومع ذلك، لا يتأثر النمو الجنسي لدى معظم المرضى. في بعض الأحيان قد يتم الحفاظ على الخصوبة. لدى بعض المرضى النمط النووي 46,XX/45,X أو 46,XY/45,X، وفي بعض الأحيان - حذف الذراع القصير للكروموسوم X. ويصاحب ذلك ظهور أعراض خلل تكوين المبيض أو الخصية بدرجات متفاوتة من الشدة، وعدم نزول الخصية، وما إلى ذلك.

يجب أيضًا التمييز بين متلازمة تيرنر ومتلازمة خلل تكوين الخصية "التورنرويدية" من خلال وجود النمط النووي الذكري الطبيعي أو الفسيفساء 46،XY/45،X (وهو أمر نادر في متلازمة تيرنر)، والتطور المرضي للخصيتين، وكقاعدة عامة، الذكورة الأكثر وضوحًا للأعضاء التناسلية الخارجية.

يتم التمييز بين عدم تكوين الغدد التناسلية "الخالص" وقصور الغدد التناسلية ناقص الغدد التناسلية من خلال مستوى الغدد التناسلية (مرتفع في الشكل الأول ومنخفض في الشكل الثاني من المرض)، من الشكل الخصوي لمتلازمة خلل تكون الخصية والتذكير غير الكامل من خلال التطور المرضي للخصيتين، ومن متلازمة التذكير غير الكامل - أيضًا من خلال غياب مشتقات مولر في الأخير.

الطريقة الرئيسية للتشخيص والتشخيص التفريقي للخنوثة الحقيقية - الشكل الأكثر ندرة لأمراض التطور الجنسي - هي الدليل النسيجي على ازدواجية الغدد التناسلية.

يُجرى التشخيص التفريقي لمتلازمة الذكورة الناقصة مع متلازمة خلل تنسج الخصية والخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية. على عكس متلازمة خلل تنسج الخصية، في متلازمة الذكورة الناقصة، يكون الرحم غائبًا، ويكون المهبل كيسًا أعمى قصيرًا. على عكس الخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية لدى الفتيات، يكون لدى مرضى متلازمة الذكورة الناقصة كروماتين جنسي سلبي، ولا يوجد لديهم رحم أو مبايض، وفي سن البلوغ، لا يكون عمرهم العظمي أكبر من عمرهم الحقيقي، بل متأخرًا عنه، وتظهر لديهم خصائص جنسية ثانوية ذكورية.

يجب إجراء التشخيص التفريقي لمتلازمة تأنيث الخصية مع متلازمة الذكورة غير المكتملة، ومتلازمة خلل تنسج الخصية، وعدم التنسج الخلقي للمهبل والرحم (متلازمة روكيتانسكي-كوستر-ماير). في مرحلة ما قبل البلوغ، يستحيل سريريًا التمييز بين المتلازمتين الأوليين. ومع ذلك، في مرحلة البلوغ، وعلى عكس متلازمة الذكورة غير المكتملة، يتميز تأنيث الخصية بالنمو التلقائي للغدد الثديية. العلامة التشخيصية التفريقية الرئيسية لمتلازمة خلل تنسج الخصية هي غياب الرحم. في متلازمة روكيتانسكي-كوستر-ماير، يغيب المهبل والرحم، وتتطور الخصائص الجنسية الثانوية الأنثوية تلقائيًا وفي الوقت المناسب، ويكون الكروماتين الجنسي إيجابيًا والمبايض طبيعية.

يجب التمييز بين الذكورة الخلقية مجهولة السبب للأعضاء التناسلية الخارجية والخلل الخلقي في قشرة الغدة الكظرية لدى الفتيات: في كلتا الحالتين، يكون الجنس الجيني والتناسلي والأعضاء التناسلية الداخلية أنثوية، بينما تكون الأعضاء التناسلية الخارجية غير محددة الجنس. التشخيصات الهرمونية فقط (زيادة الأندروجينات الكظرية، 11-OP، ارتفاع مستويات 17-KS في البول)، وفي سن متقدمة، تسارع نضج الهيكل العظمي والنمو الجنسي المبكر لدى الذكور المغايرين جنسياً، تسمح بالتشخيص التفريقي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]