تشخيص هشاشة العظام لدى الأطفال

التشخيص المختبري لهشاشة العظام عند الأطفال

توجد طرق بحثية التالية للتقييم الكيميائي الحيوي لكثافة المعادن في العظام:

• خصائص أيض الفوسفور والكالسيوم؛
• تحديد العلامات الكيميائية الحيوية لإعادة تشكيل العظام.

عند تقييم المعايير الكيميائية الحيوية، فإن طرق البحث الروتينية إلزامية - تحديد محتوى الكالسيوم (الجزء المؤين) والفوسفور في الدم، والإفراز اليومي للكالسيوم والفوسفور في البول، وكذلك إفراز الكالسيوم في البول على معدة فارغة فيما يتعلق بتركيز الكرياتينين في نفس الجزء من البول.

يثبت عدد كبير من الدراسات المخصصة لهشاشة العظام في مرحلة الطفولة أن المعايير الكيميائية الحيوية الروتينية لاستقلاب الفوسفور والكالسيوم في أغلب الأحيان لا تتغير أو تتغير بشكل طفيف وقصير الأمد، حتى في حالات هشاشة العظام الشديدة مع الكسر.

تشمل الطرق الدقيقة والحساسة لتشخيص هشاشة العظام تحديد مستوى هرمون الغدة جار الدرقية، والكالسيتونين، ومستقلبات فيتامين د النشطة في الدم. لهذه الطرق دواعي استعمال صارمة، ولم تنتشر بعد في الطب العملي. يُحدد هرمون الغدة جار الدرقية عند الاشتباه في أن فرط نشاط الغدة جار الدرقية (سواءً كان أوليًا أو ثانويًا) هو سبب هشاشة العظام؛ بينما تُستخدم المستقلبات النشطة لفيتامين د لتشخيص لين العظام الوراثي والكساح المعتمد على فيتامين د.

لتحديد حالة إعادة تشكيل العظام، تُدرس المؤشرات الكيميائية الحيوية عالية الحساسية لاستقلاب العظام في الدم والبول. في الحالات المرضية، تعكس هذه المؤشرات مدى انتشار ضعف تكوين العظام أو ارتشافها. تشمل مؤشرات تكوين العظام الفوسفاتاز القلوي الكلي (وخاصةً إيزوزيمه العظمي)، وبروببتيد الكولاجين البشري من النوع الأول، والأوستيوكالسين. يُعد هذا المؤشر الأخير الأكثر إفادة. مؤشرات ارتشاف العظام هي الفوسفاتاز الحمضي المقاوم للطرطرات في الدم، والأوكسيبرولين، وروابط الكولاجين المتصالبة : البيريدولين والديوكسي بيريدينولين في بول الصيام؛ والتيلوببتيد الطرفي الهيدروجيني في البول. أهم وأعلى مؤشرات ارتشاف العظام دقةً هي البيريدولين والديوكسي بيريدينولين في البول.

العلامات الكيميائية الحيوية لإعادة تشكيل العظام

مؤشرات نشاط تكوين العظام	مؤشرات نشاط ارتشاف العظام
نشاط الفوسفاتيز القلوية (الدم): إجمالي الفوسفاتيز القلوية فوسفاتيز العظام القلوية	أوكسي برولين (البول)
	روابط الكولاجين المتصالبة: بيريدينولين (البول)؛ ديوكسي بيريدينولين (البول)
أوستيوكالسين (الدم)	تيلوبيبتيد الطرفي الهيدروجيني (البول)
	مقاومة الطرطرات
بروببتيد الكولاجين البشري من النوع الأول (الدم)	الفوسفاتاز الحمضي (الدم)

يعد تحديد العلامات الكيميائية الحيوية لعملية التمثيل الغذائي للعظام مهمًا ليس فقط لتوصيف عملية التمثيل الغذائي للعظام، ولكن أيضًا لاختيار الدواء الذي يزيد من كثافة المعادن في العظام، ومراقبة فعالية العلاج، والوقاية المثلى من هشاشة العظام.

التشخيص الآلي لهشاشة العظام عند الأطفال

الطريقة الأكثر سهولة للتشخيص الآلي لهشاشة العظام هي التقييم البصري لأشعة العظام (في حالة هشاشة العظام الجلوكوكورتيكويدية - عظام العمود الفقري).

العلامات الشعاعية المميزة لانخفاض كثافة المعادن في العظام:

• زيادة "الشفافية"، وتغير في النمط الإسفنجي (اختفاء الإسفنج المستعرض، والخطوط الإسفنجية العمودية الخشنة)؛
• ترقق وزيادة تباين اللوحات النهائية؛
• انخفاض ارتفاع أجسام الفقرات، وتشوهها وفقا للنوع الإسفيني أو "شكل السمكة" (في الأشكال الشديدة من هشاشة العظام).

مع ذلك، عند تحليل صور الأشعة السينية بالعين المجردة، يكاد يكون من المستحيل تقييم كثافة المعادن في أنسجة العظام كميًا. يمكن الكشف عن نزع المعادن من العظام بالأشعة السينية إذا انخفضت الكثافة بنسبة 30% على الأقل. تُعد دراسات الأشعة السينية ذات أهمية بالغة في تقييم التشوهات وتغيرات الضغط في الفقرات.

تُعدّ الطرق الكمية لتقييم كتلة العظام (قياس الكثافة، المشتق من كلمة كثافة بالإنجليزية ) أكثر دقة. يسمح قياس الكثافة بتحديد فقدان العظام في مراحله المبكرة بدقة تتراوح بين 2% و5%. تتوفر أيضًا طرق الموجات فوق الصوتية، والأشعة السينية، والنظائر (قياس كثافة أحادي وثنائي الطاقة، وقياس امتصاص أحادي وثنائي الفوتون، والتصوير المقطعي المحوسب الكمي).

تعتمد طرق قياس كثافة العظام بالأشعة السينية على نقل الأشعة السينية من مصدر خارجي عبر العظم إلى كاشف. يُوجَّه شعاع ضيق من الأشعة السينية إلى منطقة العظم المراد قياسها. ويُسجَّل نظام كاشف شدة الشعاع المارة عبر العظم.

المؤشرات الرئيسية التي تحدد كثافة المعادن في أنسجة العظام:

• محتوى المعادن في العظام، معبرًا عنه بالجرامات من المعادن في المنطقة التي تم فحصها؛
• كثافة المعادن في العظام، والتي يتم حسابها على أساس قطر العظام ويتم التعبير عنها بوحدة جم/ ^سم2 ؛
• معيار Z يتم التعبير عنه كنسبة مئوية من معيار العمر والجنس وقيم الانحراف المعياري عن المعيار النظري المتوسط (SD، أو سيجما).

المعياران الأولان هما مؤشران مطلقان لكثافة العظام في المنطقة المفحوصة، أما معيار Z فهو قيمة نسبية. عند الأطفال والمراهقين، يُستخدم هذا المؤشر النسبي لقياس الكثافة فقط.

عند المرضى البالغين، بالإضافة إلى معيار Z، يُحسب معيار T، والذي يُعبَّر عنه كنسبة مئوية من ذروة كتلة العظام لدى الأفراد من الجنس والعرق المناسبين في سن الأربعين (عندما يُعتبر التركيب المعدني للعظام مثاليًا)، وكذلك بقيم الانحراف المعياري. يُعد هذا المؤشر المؤشر الرئيسي لتقييم درجة فقدان المعادن من العظام وفقًا لمعايير منظمة الصحة العالمية لدى البالغين.

يُعبَّر عن كلا المعيارين (Z- وT-) بأرقام تحمل علامتي (+) أو (-). تُفسَّر قيمة سيجما من -1 إلى -2.5 على أنها هشاشة في العظام، مما يتطلب علاجًا وقائيًا ومراقبةً إلزامية، نظرًا لوجود خطر حقيقي للإصابة بالكسور.

عندما تنخفض كثافة العظام إلى قيم تتجاوز الانحراف المعياري بأكثر من ٢.٥، يزداد خطر الإصابة بالكسور، وتُفسر هذه الحالة على أنها هشاشة عظام. في حال وجود كسر (كسور) وتغير في معيار Z يتجاوز الانحراف المعياري بأكثر من ٢.٥ (على سبيل المثال، -٢.٦؛ -٣.١، إلخ)، يُشخَّص هشاشة عظام شديدة.

فئات تشخيصية "أدواتية" لانخفاض كثافة المعادن في العظام

النتيجة T أو معيار T	تشخبص	خطر الكسور
من +2.0 إلى -0.9	كثافة المعادن في العظام الطبيعية	قصير
من -1.0 إلى -2.49	هشاشة العظام	معتدل
من -2.5 أو أقل بدون كسور	هشاشة العظام	عالي
من -2.5 أو أقل مع الكسور	هشاشة العظام الشديدة	طويل جدًا

تقوم جميع الأجهزة بحساب معايير Z وT كنسب مئوية وقيم انحراف معياري من قيم سيجما القياسية.

وفقًا لدراسات حديثة حول كثافة المعادن في العظام لدى الأطفال (2003)، طُرحت معايير قياس كثافة أخرى لتقييم كثافة العظام. من الضروري تحديد "انخفاض كثافة العظام حسب العمر" أو "أقل من القيم المتوقعة للفئة العمرية" إذا كانت قيمة Z أقل من -2.0 انحراف معياري (مثل -2.1؛ -2.6 انحراف معياري، إلخ).

تُعدّ أجهزة قياس كثافة العظام أحادية الفوتون وأحادية الطاقة ملائمةً لدراسات الفحص ومراقبة العلاج، إلا أنها لا تستطيع تحديد كثافة المعادن العظمية إلا في الأجزاء الطرفية من الهيكل العظمي (مثل عظم الكعبرة). باستخدام هذه الطريقة، يستحيل تقييم كتلة العظام في الجزء القريب من عظم الفخذ والفقرات. وتتميز أجهزة قياس كثافة العظام ثنائية الفوتون وثنائية الطاقة بإمكانيات أوسع بكثير.

تتمتع أجهزة قياس كثافة الطاقة الأحادية والمزدوجة (الأشعة السينية) بميزة على أجهزة قياس كثافة الفوتون، حيث أنها لا تتطلب استبدال مصدر النظائر، وتتمتع بدقة عالية، ولها حمولة إشعاعية أقل.

يتيح التصوير المقطعي المحوسب الكمي تحديد وقياس الطبقات القشرية والإسفنجية للعظام، لتمثيل الكثافة العظمية الحقيقية. تتميز هذه الطريقة بدقة عالية، إلا أن حمل الإشعاع يتجاوز بكثير حمل الطرق المذكورة أعلاه.

يعتمد قياس كثافة العظام بالموجات فوق الصوتية على قياس سرعة انتشار الموجات فوق الصوتية في العظام، ويُستخدم بشكل رئيسي كطريقة فحص.

ما هي منطقة العظام التي ينبغي لطبيب الأطفال اختيارها لإجراء فحص كثافة العظام الأكثر إفادة؟ لا توجد توصيات صارمة. يعتمد اختيار منطقة القياس على عدة عوامل. يحدث فقدان العظام في جميع مناطق الهيكل العظمي، ولكن بشكل غير متساوٍ. يُنصح بفحص العظام الأكثر عرضة للكسور. غالبًا ما يُجرى قياس كثافة العظام بالأشعة السينية في منطقة عظام الفخذ القريبة والعمود الفقري القطني. ويرجع ذلك إلى أن فقدان العظام غير متجانس، وهناك اختلافات بين نقطتي التحديد، مما يتطلب إجراء دراستين في وقت واحد.

بما أن العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات له تأثير أكبر على كثافة المعادن في العظام (BMD) في العمود الفقري مقارنةً بعظم الفخذ أو الساعد، يُنصح باستخدام قياس كثافة العظام بالأشعة السينية ثنائية الطاقة للفقرات القطنية للتشخيص المبكر لهشاشة العظام وتقييم فعالية علاجها. على الرغم من استخدامه في الممارسة السريرية، لا يُعتبر قياس كثافة العظام في الساعد طريقةً مقبولةً عمومًا، حيث تكفي بياناتها للتشخيص النهائي لهشاشة العظام.

يكشف قياس كثافة العظام عن عامل الخطر الأكثر موثوقية للكسور، وهو انخفاض كثافة المعادن في العظام. لذلك، ينبغي إدراج تحديده ضمن قائمة الدراسات الآلية عند الاشتباه بهشاشة العظام، ويُفضل استخدام قياس كثافة العظام ثنائي الطاقة لعظام العمود الفقري.

وفقًا للتوصيات الدولية، ينبغي إجراء قياس كثافة العظام (العمود الفقري، الجزء القريب من عظم الفخذ) باستخدام طرق قياس كثافة العظام لجميع المرضى البالغين المُخطط لهم تلقي علاج بـ GC بجرعة تزيد عن 7.5 ملغ/يوم لأكثر من 6 أشهر. ينبغي تكرار قياس كثافة العظام للمرضى الذين لا يتلقون علاجًا لهشاشة العظام كل 6 أشهر، ولمن يتلقون هذا العلاج مرة واحدة على الأقل سنويًا. يمكن تطبيق هذه التوصيات على الأطفال مع بعض التغييرات.

مع تراكم المواد البحثية حول هشاشة العظام، اتضح أنه قد توجد حالات يرتفع فيها كثافة المعادن في العظام (BMD) نتيجةً لعلاج هشاشة العظام، مع بقاء معدل الكسور مرتفعًا. أو، على العكس، لا يرتفع معدل كثافة المعادن في العظام (BMD) رغم العلاج النوعي، بينما ينخفض معدل الكسور بشكل ملحوظ. يُفترض أن هذا قد يكون ناتجًا عن تغيرات في جودة (بنية) العظم الدقيقة، والتي لا يمكن اختبارها بالطرق الحديثة. لهذا السبب، يصف بعض الباحثين قياس الكثافة بأنه طريقة "بديلة" لتحديد عامل خطر الكسور، على الرغم من خصوصية هذه الدراسة وحساسيتها العالية.

مع ذلك، يظل قياس كثافة العظام الطريقة الأكثر فعالية لتشخيص هشاشة العظام والوقاية من الكسور. التصنيف الأكثر شيوعًا لهشاشة العظام هو تصنيف منظمة الصحة العالمية، استنادًا إلى تقييم معيار T لقياس الكثافة (للأطفال - معيار Z).

يتضمن برنامج أجهزة قياس كثافة العظام مؤشرات قياسية لكثافة العظام في مختلف مناطق الهيكل العظمي، حسب الجنس والعمر والعرق، محسوبة بناءً على دراسات سكانية واسعة النطاق. في روسيا، صُممت برامج قياس كثافة العظام لفحص الأطفال من سن الخامسة. يُحظر إجراء قياس كثافة العظام لطفل دون سن الخامسة، ويُسمح به فقط من سن الخامسة باستخدام جهاز مُجهز ببرنامج مُخصص لهذا العمر.

في عدد من دراسات طب الأطفال، أولي اهتمام خاص لتحليل مؤشرات كثافة المعادن في العظام (BMD) مع مراعاة عمر العظام ومرحلة البلوغ، وفقًا لتانر. وعند إعادة حساب نتائج الفحص لاحقًا مع مراعاة المؤشرات المذكورة أعلاه، وُجدت فروق جوهرية. ويعود ذلك إلى التباين المتكرر بين العمر البيولوجي والعمر الرسمي للطفل المصاب بهشاشة العظام.

لا توجد توصيات موحدة بشأن الدراسات الكثافة السكانية عند الأطفال.

قد تكون مؤشرات قياس كثافة امتصاص الأشعة السينية ثنائية الطاقة في مرحلة الطفولة هي:

• الكسر(الكسور) الناتج عن السقوط من ارتفاع الوقوف دون تسارع؛
• العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات لمدة تزيد عن شهرين؛
• وجود عوامل خطر للإصابة بهشاشة العظام؛
• مراقبة علاج هشاشة العظام (ليس قبل مرور عام واحد على الأقل من بدء العلاج).

التشخيص التفريقي لهشاشة العظام عند الأطفال

لا يُمثل التشخيص التفريقي لهشاشة العظام لدى الأطفال أي صعوبات كبيرة. في حال وجود أعراض سريرية (انظر أعلاه)، يلزم إجراء فحص آلي (قياس كثافة العظام، وفي الحالات القصوى، تصوير عظام العمود الفقري بالأشعة السينية) لتأكيد الإصابة بهشاشة العظام، وإلا فلن يُؤكد التشخيص. مع الكشف الآلي عن انخفاض كثافة المعادن في العظام، يكون تشخيص هشاشة العظام واضحًا، ويكفي تحديد ما إذا كانت هشاشة العظام متلازمة أم مرضًا كامنًا.

عند الأطفال الصغار، يجب التمييز بين هشاشة العظام وتلين العظام، الذي يتميز فقط بفقدان المعادن وتليين العظام دون تغيير ملحوظ في تخليق البروتين في المصفوفة. ويرتكز تلين العظام على زيادة كمية الأنسجة العظمية غير المعدنية.

من الأمثلة التقليدية على لين العظام تلف الجهاز العظمي في الكساح الناتج عن نقص المعادن (في ذروته)، وهو نادر الحدوث في أمراض مجموعة لين العظام الوراثي. في الكساح، تشمل المظاهر السريرية، حسب العمر، تغيرات في شكل الجمجمة (انثناءات في الجمجمة، تسطيح عظام الجمجمة، وجود نتوءات أمامية وجدارية)، وانحناء على شكل حرف O في الساقين، وضعف توتر العضلات. تكشف الفحوصات المخبرية الروتينية عن انخفاض في مستوى الفوسفور (وأقل شيوعًا الكالسيوم)، وارتفاع في مستوى الفوسفاتاز القلوي في الدم. هذه التغيرات البيوكيميائية ليست من سمات هشاشة العظام.

في حال وجود انخفاض ملحوظ في كثافة المعادن العظمية لأسباب غير واضحة، تُعدّ خزعة أنسجة العظام والدراسات النسيجية والهستومورفومترية ذات أهمية بالغة في التشخيص التفريقي. إلا أن استخدام هذه الطريقة محدود (خاصةً لدى الأطفال في روسيا) نظرًا لطبيعتها الغزوية والصدمية، ولقلة المختبرات الباثومورفولوجية المجهزة بمعدات خاصة لقياس الهستومورفومترية.

[ 1 ]، [ 2 ]